BA. PEMBUKTIAN DOKUMEN KUALIFIKASI PENGADAAN BKB KIT TA. 2014

BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : 7118/KU.806/J/2014
Tanggal 20 November 2014
Pekerjaan : Pengadaan BKB KIT TA. 2014
Nilai Total HPS : 318.000.000,- (Tiga Ratus Delapan Belas Juta Rupiah).
Pada hari ini Kamis tanggal dua puluh bulan November tahun dua ribu empat belas (20 -112014), yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pengadaan BKB KIT TA. 2014 Telah
melakukan Pembuktian Kualifikasi dan Klarifikasi untuk Pekerjaan Pengadaan BKB KIT Tahun
Anggaran 2014.
Berdasarkan Pembuktian Kualifikasi dan Klarifikasi terhadap perusahaan Saudara/I diperoleh
hasil sebagai berikut :
1. Perusahaan : CV. SURYA PRINTING
Alamat
: Jl. Taruna Jaya No. 12 RT.002/005 Kel. Ciracas Kec. Ciracas- Jakarta Timur
13720
NO

1

2
3

4

5

6

6

PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

AKTA, SIUP, TDP, Keterangan Domisili,
NPWP, PKP (Asli)

Bukti pelunasan pajak tahunan terakhir (SPT
Tahunan) tahun 2013 (Asli)
Bukti pelunasan pajak 3 bulan terakhir,
Agustus, September, Oktober (Asli)
surat pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- (enam
ribu rupiah) berisi tentang tunduk kepada
peraturan presiden RI No. 54 tahun 2010

tentang pengadaan barang/jasa pemerintah
yang terakhir diubah dengan Peraturan
Presiden No. 70 Tahun 2012 beserta petunjuk
teknisnya dan yang telah ditetapkan dalam
Dokumen Pengadaan (Asli)
surat pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- (enam
ribu rupiah) tentang sanggup menyerahkan
barang secara keseluruhan dalam keadaan
baik 100% dan baru, tidak rusak lengkap
selambat-lambatnya 10 (sepuluh) hari kalender
sejak penanda tanganan kontrak ditempat
penerimaan barang/jasa (Asli)
surat pernyataan berisi tentang kesanggupan
diuji/diperiksa baik kuantitas ataupun kualitas
dari barang yang diserahkan, oleh panitia
penerimaan/pemeriksaan yang dinyatakan
dalam berita acara penerimaan/pemeriksaan
barang (Asli)
Kontrak pengalaman kerja sesuai bidang yang
ditampilkan di dokumen Lelang (Asli)

Nama
Jabatan

HASIL
PEMBUKTIAN

Tidak
Memenuhi
Syarat

KETERANGAN
Domisili perusahaan
sudah
berubah/berpindah (tidak
sesuai dengan
keterangan domisili yang
sudah di unggah di
aplikasi SPSE)

Memenuhi
Syarat
Memenuhi
Syarat

Memenuhi
Syarat

Memenuhi
Syarat

Memenuhi
Syarat

Memenuhi
Syarat

: Joebadi Matinu Adli N.
: Staf Marketing

Perwakilan Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional Provinsi Banten
(Kawasan Pusat Pemerintahan Provinsi Banten) Jl. Raya Palima – Pakupatan No.2 Serang 42171

Telp : (0254) 7038650, 267048 Fax : (0254) 267018 Website : http://banten.bkkbn.go.id

2. Perusahaan CV. SUKSES BOZESA
Alamat
: Kokan ANggatra Jln. Raya Bogor KM 18 No. 1 PP. 14 Lt. 2 Kel/Kec. Kramat Jati
Jaktim

NO
1
2
3

4

5

6

PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
AKTA, SIUP, TDP, Keterangan Domisili,
NPWP, PKP (Asli)
Bukti pelunasan pajak tahunan terakhir (SPT
Tahunan) tahun 2013 (Asli)
Bukti pelunasan pajak 3 bulan terakhir,
Agustus, September, Oktober (Asli)
surat pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- (enam
ribu rupiah) berisi tentang tunduk kepada
peraturan presiden RI No. 54 tahun 2010
tentang pengadaan barang/jasa pemerintah
yang terakhir diubah dengan Peraturan
Presiden No. 70 Tahun 2012 beserta petunjuk
teknisnya dan yang telah ditetapkan dalam
Dokumen Pengadaan (Asli)
surat pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- (enam
ribu rupiah) tentang sanggup menyerahkan
barang secara keseluruhan dalam keadaan
baik 100% dan baru, tidak rusak lengkap

selambat-lambatnya 10 (sepuluh) hari kalender
sejak penanda tanganan kontrak ditempat
penerimaan barang/jasa (Asli)
surat pernyataan berisi tentang kesanggupan
diuji/diperiksa baik kuantitas ataupun kualitas
dari barang yang diserahkan, oleh panitia
penerimaan/pemeriksaan yang dinyatakan
dalam berita acara penerimaan/pemeriksaan
barang (Asli)

HASIL
PEMBUKTIAN
Memenuhi
Syarat
Memenuhi
Syarat
Memenuhi
Syarat

KETERANGAN

Memenuhi
Syarat

Memenuhi
Syarat

Memenuhi
Syarat

Perusahaan baru berdiri
(18 – 01 – 2012), sesuai
dengan perpres 70
tahun 2012 pasal 19
ayat 1 huruf d.
(ketentuan
7

Kontrak pengalaman kerja sesuai bidang yang
ditampilkan di dokumen Lelang (Asli)

Nama
Jabatan

-

sebagaimana
dimaksud pada huruf
c,
dikecualikan bagi
Penyedia Barang/Jasa
yang baru
berdiri kurang dari 3
(tiga) tahun;)

: Bonanzo
: Direktur

Demikian Berita Acara Pembuktian Kualifikasi dan Klarifikasi ini dibuat dengan penuh rasa
tanggungjawab dan telah disetujui/diterima oleh pihak-pihak yang hadir pada acara pembuktian

kualifikasi ini untuk dipergunakan seperlunya.
Demikian pembuktian kualifikasi ini di buat.
Panitia Pengadaan BKB KIT. TA. 2014
DTO