CONTOH ADMINISTRASI LOMBA PESTA SIAGA LENGKAP DENGAN SKU

ADMINISTRASI
PESTA SIAGA

KWARTIR CABANG CILACAP
TAHUN 2016

SABTU, 14 FEBRUARI 2016
GERAKAN PRAMUKA
Gudep Cilacap 14. 045 14. 046
SD NEGERI JENANG 06
Jl. Pisang No. 35 Tlp (0280) 623006 Majenang 53257 Cilacap

DAFTAR ISI

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

8.
9.

Sampul administrasi
Daftar isi
Logo Pesta Siaga 2015
Surat Mandat
Biodata Peserta
Biodata Pendamping
Biodata Pinkon
Biodata Ka Mabigus
Copy KTA Peserta, Pembina
Pendamping, Pinkon
10. Surat ijin orang tua /wali
11. CopySurat Kelahiran
12. Copy Buku Tabungan
13. Surat Keterangan lulus SKU dari Gudep
untuk tiap peserta

GERAKAN PRAMUKA

GUDEP CILACAP 11014 045-046
SD NEGERI JENANG 06
Sekretariat : Jl. Psiang No. 35 Tlp (0280) 623006 Majenang 53257 Cilacap

SURAT MANDAT
Nomor : 045/GDP/I/ TAHUN 2016
Pertimbangan
Dasar

: Dalam rangka pembinaan dan pengembangan kreatifitas dan karakter
anggota Siaga maka perlu untuk mengikuti kegiatan Pesta Siaga di tingkat
Kwartir.
: Edaran Kwarran Majenang Nomor : 03 / 110114 – C
Tanggal 23 Januari 2015

MENUGASKAN
Kepada
Penggalang
No.

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

: Putra
Nama

Tempat Lahir

Fatih Mi’rojul Affan

Cilacap

14-08-2005

Alamat Sekolah
SDN Jenang 06
SDN Jenang 06
SDN Jenang 06
SDN Jenang 06
SDN Jenang 06
SDN Jenang 06

Cahya Kasyabani
Gilang Setyo Nugroho

Cilacap
Cilacap

27-09-2005
29-02-2007

SDN Jenang 06

SDN Jenang 06

Pembina Pendamping : Putra
No..
Nama
Tempat Lahir
1
Daryanto, S.Pd.
Cilacap

Tanggal Lahir

Tanggal Lahir
01-01-1982

Alamat Sekolah
SDN Jenang 06

Untuk mengikuti dan mendampingi Kegiatan Pesta Siaga Kwartir Cabang Cilacap Tahun 2016
pada :

 Hari/tanggal
: Sabtu, 13 Februari 2016
 Waktu
: Pukul 07.00 s.d 16.00 WIB
 Tempat
: Alun – alun Kecamatan Majenang.
Lain-lain: Setelah selesai untuk segera menyampaikan laporan hasil kegiatan.
Dikeluarkan di : Majenang
Pada tanggal
: 10 Februari 2016
Majelis Pembimbing Gugusdepan
Ketua,

SUMARNI, S.Pd.
Tembusan :
1. Kepala UPT Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Kecamatan Majenang
2. Kwartir Ranting Majenang

3. Pertinggal

GERAKAN PRAMUKA
BIODATA PESERTA
PESTA SIAGA KWRTIR RANTING 110114 MAJENANG

TAHUN 2016
Data diri
Nama lengkap
Nama panggilan sehari-hari dirumah
Nomor Tanda Anggota
Tempat dan Tanggal lahir
Agama
Islam
Golongan darah :
Nama orang tua/ wali
Pekerjaan orang tua/ wali
Alamat rumah
Anak ke :
Jumlah saudara kandung :
kakak
: adik

Tanda Kecakapan Khusus yang dimiliki
No
Jenis
Bidang
Tingkat
1
Penabung
Agama, mental, moral
Siaga
2
Shalat
Agama, mental, moral
Siaga
3
Pembantu Ibu
Sosial, Perikemanusiaan
Siaga
Hal-hal yang perlu diperhatikan
Kebiasaan yang baik
Kebiasaan yang buruk

Sakit yang pernah diderita
Bahasa asing yang dikuasai
No.
1
2

Kegiatan

Membantu orang tua

Pengalaman dalam kepramukaan
Tahun

Lain-lain

Majenang, 11 Februari 2016
Peserta
Foto 4 x 6

sebagai

GERAKAN PRAMUKA
BIODATA PEMBINA PENDAMPING
PESTA SIAGA KWRTIR RANTING 110114 MAJENANG

TAHUN 2016
Data diri
Nama lengkap

Daryanto, S.Pd.

Nomor Tanda Anggota

110114045000161

Nomor Polis Asuransi
Tempat dan Tanggal lahir

Cilacap, 1 Januari 1982

Agama

Islam

Golongan darah :

Nama Istri

Lismawati

Pekerjaan

PNS

Alamat rumah

Dusun Legok Nyenah Desa Bener

Nomor HP

0819 0342 5325
Kursus kepramukaan yang pernah diikuti

No

Jenis

1

KOS

2

KMD

3

KML

4

KPD

5

KPL

Tempat
SMA N Majenang

Tahun
2013

Pengalaman Membina Gugus Depan
No

Nama Gudep

Tahun

Sebagai

1

SMP Islam

2004 – 2006

Pembina

2

SDN Padangsari 01

2006 – 2011

Pembina

3

SDN Jenang 06

2011 – sekarang

Pembina

4
Pengalaman Kegiatan Kepramukaan
No.

Kegiatan

Tahun

1
2
3
4
Lain-lain :
Majenang, 11 Februari 2016
Pembina Pendamping
Foto 4 x 6

DARYANTO, S.Pd.

sebagai

GERAKAN PRAMUKA
BIODATA PIMPINAN KONTINGEN
PESTA SIAGA KWRTIR RANTING 110114 MAJENANG

TAHUN 2016
Data diri
Nama lengkap

Annisa Rofingatul Jannah, S.Pd.

Nomor Tanda Anggota

110106101900725

Nomor Polis Asuransi

-

Tempat dan Tanggal lahir

Cilacap, 6 Juni 1989

Agama

Islam

Nama Istri/suami

-

Pekerjaan

Guru

Alamat rumah

Jl. Cempaka No, 17 RT. 02/08 Mulyasari - Majenang

Nomor HP

087839513767

Golongan darah : A

Kursus kepramukaan yang pernah diikuti
No

Jenis

Tempat

Tahun

1

KOS

2

KMD

Wates

2010

3

KML

Majenang

2014

4

KPD

5

KPL
Pengalaman Membina Gugus Depan

No

Nama Gudep

Tahun

Sebagai

1
2
3
4
Pengalaman Kegiatan Kepramukaan
No.

Kegiatan

Tahun

Sebagai

1
2
3
4
Lain-lain :

Majenang, 11 Februari 2016
PIMPINAN KONTINGEN
Foto 4 x 6

ANNISA ROFINGATUL JANNAH, S.Pd.

GERAKAN PRAMUKA
BIODATA KETUA MABIGUS
PESTA SIAGA KWRTIR RANTING 110114 MAJENANG

TAHUN 2016
Data diri
Nama lengkap

Sumarni, S.Pd.

Nomor Tanda Anggota

11011400013

Nomor Polis Asuransi

-

Tempat dan Tanggal lahir

Purworejo, 29 Agustus 1969

Agama

Katolik

Golongan darah :

Nama Suami

Riswanto

Pekerjaan

PNS

Alamat rumah

Jl. Pendidikan No. 70 RT. 01 RW. 13 Jenang

Nomor HP
Kursus kepramukaan yang pernah diikuti
No

Jenis

Tempat

Tahun

1

KOS

Majenang

2

KMD

Kulonprogo

1987

3

KML

Cilacap

2007

4

KPD

Semarang

2009

5

KPL
Pengalaman Membina Gugus Depan

No

Nama Gudep

Tahun

Sebagai

1

SDN Jenang 04

1995 – 2011

Pembina

2

SDN Mulyasari 01

2011 – 2012

Kamabigus

3

SDN Jenang 06

2012 - sekarang

Kamabigus

4
Pengalaman Kegiatan Kepramukaan
No.

Kegiatan

Tahun

sebagai

1

Jambore Daerah

2005

Binda damping

2

Pesta siaga binwil

2010

Juri

3

Pesta siaga kwarcab

2012

Juri

4

Andalan ranting

1997 - sekarang

Pengurus

Lain-lain :

Majenang, 11 Februari 2016
KETUA MABIGUS
Foto 4 x 6

SUMARNI, S.Pd.
NTA

GERAKAN PRAMUKA
FOTO COPY KARTU TANDA ANGGOTA

Surat ijin orang tua /wali
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama

: .......................................................................

Alamat

: .......................................................................

Orang tua / wali dari :
Nama

: .......................................................................

Tempat, Tanggal Lahir

: .......................................................................

Kelas

: .......................................................................

Dengan ini memberikan ijin kepada anak saya untuk mengikuti kegiatan Pesta Siaga
yang diselenggarakan oleh Kwartir Cabang Cilacap pada Tanggal 13 Febaruari 2015 di
Alun-Alun Majenang.
Demikian surat Ijin Orang Tua / wali ini kami buat sebagai bentuk dukungan terhadap
anak kami untuk maju dan berkembang bersama Gerakan Pramuka Gugus Depan SD
Negeri Jenang 06.
Majenang, 12 Februari 2016
Orang Tua / Wali

(........................................)

Copy Surat Kelahiran

Copy Buku Tabungan

GERAKAN PRAMUKA

GUDEP CILACAP 11014 045-046
SD NEGERI JENANG 06
Sekretariat : Jl. Psiang No. 35 Tlp (0280) 623006 Majenang 53257 Cilacap

Surat Tanda Lulus Kecakapan Umum
No. : 046/ GDP/I/ TAHUN 2016
Sesuai Keputusan Gugus Depan XI011445 Nomor : 020/GDP/XII/2014 telah diadakan pengujian
syarat-syarat Kecakapan Umum dengan hasuil baik, maka :
Nama

: Rizky Firdaus Kharisna

Tempat, Tanggal Lahir

: Cilacap, 20-06-2004

Golongan

: Siaga

Tingkat

: Mula

Dinyatakan

: LULUS

dan berhak mendapat serta mengenakan Tanda Kecakapan Umum

SIAGA BANTU
Dilantik pada :
Hari, Tanggal

: Sabtu, 31 Januari 2015

Tempat

: SD Negeri Jenang 06

Pukul `

: 16.00 WIB

Yang melantik :
Nama

: SUMARNI, S.Pd.

Jabatan

: MABIGUS

THB

:-

Demikian tanda lulus ini ditetapkan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Pembina Gugus Depan

Majenang,
Gugus Depan SD Negeri Jenang 06
Pembina

SUMARNI, S.Pd.

DARYANTO, S.Pd.