Lampiran PER 71 PJ 2010
LAMPIRAN II
PERA TURA N DIRE KTUR JE NOERA L PAJ AK NOM OR
PER.7 1/PJJ20 10
PENATAUSAHAAN
TENTANG
TATA
CAM
PAJAK BUMI DAN BANGUNAN
PERT AMBANGAN MINYAK DAN GAS BUMI
KEMENTER IAN KEUA NGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
No. FormUlir
1 ail 1 1i I
Betl tanda sla ng pads kolcm yang sesuai
Ian
diarsr diisl oIeh Potu as
SURAT PEMB ERITAHUAN OBJ EK PAJAK OFF SHORE
PBB SEKTOR PERTAMBANGAN MINYAK BUMI DAN GAS BUMI TAHUN
.1=,,: 1----,-,-,
JENIS AREAL
a. Ar eal WK
b . Ar eal Non W K
0
D
5. WILAYAH KERJA (WK)
6. lUAS WKJNON WK
1
)
7. LOKASI OBJEK PAJAK:
PROPINSI 2 )
2
3
B. DATA WAJIB PAJAK
8. KONTRAKTOR
9. ALAMAT
NO. TELP
10. EMAIL
11. NPWP
DJCDJ ·CDJDCDJ -LDJ
C. DATA OPERATOR
12. OPERATOR
13. ALAMAT
14. NPWP
DJCDJCDJ ·DCDJ-LDJ
15. AREA L
1. Ar eal Produktif
2. Areal Belum Produktif
a. areal penyelidikan umum
b. areal ek sprorast
c. areal non producing open
d . areal non producing plug &
abandon
L..L_ L..L---.JL..-L---.J_L-'_-'---'-_L.-J
3. Ar eal Tldak Produktif
4. Ar eal Emplasemen
5. Ar eal Pengamanan
6. Ar eal Lalnnya 21
4
16. BA NGUNAN
1.
Bangunan Emplasemenl
Fasilitas Penunjang
a. Perka ntoran
b. Perumahan
c. GUdang
d. Bengkel
e. Portacamp
f. Sarana olah raga/rekreasi
g. Pohklinik
h. Landasan pesawat udara
I.
J.
Jalan cipe rkeras di lokasi
penambangan dan/atau
dalam kometek
Dermaga!jetty
k. Bangunan emplasemen
lainnya 21
DID
DID
DID
DID
DID
DID
DID
DID
DID
DID
DID
DID
DID
eteranaan
4
2. Bangun an Penambangan
a. Sumur (well)
b. Gathering testing
satellite (GTS)
c. Pabnk (plant)
d. Power plant
e. Water treatment plant
(WTP)
f. Gas boot
g. Condensate recovery
h. Condensate stabilization
unil (CS Uj
I.
Separator
J.
Scrubber
k.
Pumps
IT[]]
[[ill
[[ill
IT[]]
IT[]]
[[ill
IT[]]
IT[]]
IT[]]
[[ill
[[ill
ITlJJ
ITlJJ
ITlJJ
Cooler
m. Compresso r
n. Power generator
[[ill
o. Tangki (tank)
ITlJJ
p. Tank tower
[[ill
Q.
ITlJJ
Pipa
r. Suar baker (flare)
s. Oil metering
t. Single buoy mooring (Sa M)
u. Bangunan penambangan
lainnya 2)
3. Bangun an lalnnya
21
[[ill
[[ill
[[IT]
ITlJJ
ITlJJ
F. PERNYATAAN WAJIB PAJAK
Saya menyatakan bahwa informasl yang telah saya berikan da lam formulir ini term asuk lampirannya
ada lah ben ar, jelae. dan lengkap menurut ke adaan yang sebenamya .
sesuai dengan Pasal 9 ayat (2) Undang-Und ang Nomar 12 Ta hun 1985 tentang Pajak Bumi da n Bang unan
sebagaimana telah diubah deng an Undang-Undang Nemer 12 Tahun 1994
17. TAN GGA UBULANfTAHUN
18. TANDA TANG AN
19. NAMA LENGKAP
20. JABATAN
- Dalamhal ditandatangani oren kuasa. SPOP narus duampm dengan Sural xuasa xnusus atau sural kuasa.
• Balas waktu pen gemb alian SPOP selam bat-Iambatnva 30 [t iga puluh) hari seteteb diterim a ole n subjek pajak sesuat de ngan
Pasal9 avat 121Undang-Undang Nom ar 12 lahun 1985 ten ta ng Pajak Bum i dan Bangun an sebagaimana tetaf diu bah dengan 1994
Undang-Undang Nom or 121ahu n
Keteraogan :
' , corel yang ｾ
pertu
' ) Pada kOlOm ｫ ｾ ｲ･ ｧｮ｡
ｮ｡ Ｎ 1'WI'C1p ､ ｵ｢･ｾ
ｮ｡ｫｬ
Ｑｃｾ
ilfeCIICltau bClnglllan dfll'lCllo,s.ud J'" ter
PERA TURA N DIRE KTUR JE NOERA L PAJ AK NOM OR
PER.7 1/PJJ20 10
PENATAUSAHAAN
TENTANG
TATA
CAM
PAJAK BUMI DAN BANGUNAN
PERT AMBANGAN MINYAK DAN GAS BUMI
KEMENTER IAN KEUA NGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
No. FormUlir
1 ail 1 1i I
Betl tanda sla ng pads kolcm yang sesuai
Ian
diarsr diisl oIeh Potu as
SURAT PEMB ERITAHUAN OBJ EK PAJAK OFF SHORE
PBB SEKTOR PERTAMBANGAN MINYAK BUMI DAN GAS BUMI TAHUN
.1=,,: 1----,-,-,
JENIS AREAL
a. Ar eal WK
b . Ar eal Non W K
0
D
5. WILAYAH KERJA (WK)
6. lUAS WKJNON WK
1
)
7. LOKASI OBJEK PAJAK:
PROPINSI 2 )
2
3
B. DATA WAJIB PAJAK
8. KONTRAKTOR
9. ALAMAT
NO. TELP
10. EMAIL
11. NPWP
DJCDJ ·CDJDCDJ -LDJ
C. DATA OPERATOR
12. OPERATOR
13. ALAMAT
14. NPWP
DJCDJCDJ ·DCDJ-LDJ
15. AREA L
1. Ar eal Produktif
2. Areal Belum Produktif
a. areal penyelidikan umum
b. areal ek sprorast
c. areal non producing open
d . areal non producing plug &
abandon
L..L_ L..L---.JL..-L---.J_L-'_-'---'-_L.-J
3. Ar eal Tldak Produktif
4. Ar eal Emplasemen
5. Ar eal Pengamanan
6. Ar eal Lalnnya 21
4
16. BA NGUNAN
1.
Bangunan Emplasemenl
Fasilitas Penunjang
a. Perka ntoran
b. Perumahan
c. GUdang
d. Bengkel
e. Portacamp
f. Sarana olah raga/rekreasi
g. Pohklinik
h. Landasan pesawat udara
I.
J.
Jalan cipe rkeras di lokasi
penambangan dan/atau
dalam kometek
Dermaga!jetty
k. Bangunan emplasemen
lainnya 21
DID
DID
DID
DID
DID
DID
DID
DID
DID
DID
DID
DID
DID
eteranaan
4
2. Bangun an Penambangan
a. Sumur (well)
b. Gathering testing
satellite (GTS)
c. Pabnk (plant)
d. Power plant
e. Water treatment plant
(WTP)
f. Gas boot
g. Condensate recovery
h. Condensate stabilization
unil (CS Uj
I.
Separator
J.
Scrubber
k.
Pumps
IT[]]
[[ill
[[ill
IT[]]
IT[]]
[[ill
IT[]]
IT[]]
IT[]]
[[ill
[[ill
ITlJJ
ITlJJ
ITlJJ
Cooler
m. Compresso r
n. Power generator
[[ill
o. Tangki (tank)
ITlJJ
p. Tank tower
[[ill
Q.
ITlJJ
Pipa
r. Suar baker (flare)
s. Oil metering
t. Single buoy mooring (Sa M)
u. Bangunan penambangan
lainnya 2)
3. Bangun an lalnnya
21
[[ill
[[ill
[[IT]
ITlJJ
ITlJJ
F. PERNYATAAN WAJIB PAJAK
Saya menyatakan bahwa informasl yang telah saya berikan da lam formulir ini term asuk lampirannya
ada lah ben ar, jelae. dan lengkap menurut ke adaan yang sebenamya .
sesuai dengan Pasal 9 ayat (2) Undang-Und ang Nomar 12 Ta hun 1985 tentang Pajak Bumi da n Bang unan
sebagaimana telah diubah deng an Undang-Undang Nemer 12 Tahun 1994
17. TAN GGA UBULANfTAHUN
18. TANDA TANG AN
19. NAMA LENGKAP
20. JABATAN
- Dalamhal ditandatangani oren kuasa. SPOP narus duampm dengan Sural xuasa xnusus atau sural kuasa.
• Balas waktu pen gemb alian SPOP selam bat-Iambatnva 30 [t iga puluh) hari seteteb diterim a ole n subjek pajak sesuat de ngan
Pasal9 avat 121Undang-Undang Nom ar 12 lahun 1985 ten ta ng Pajak Bum i dan Bangun an sebagaimana tetaf diu bah dengan 1994
Undang-Undang Nom or 121ahu n
Keteraogan :
' , corel yang ｾ
pertu
' ) Pada kOlOm ｫ ｾ ｲ･ ｧｮ｡
ｮ｡ Ｎ 1'WI'C1p ､ ｵ｢･ｾ
ｮ｡ｫｬ
Ｑｃｾ
ilfeCIICltau bClnglllan dfll'lCllo,s.ud J'" ter