Surat Keterangan Mahasiswa

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS DIPONEGORO
F A K U LTA S S A I N S D A N M AT E M AT I K A
Jalan Prof. Soedarto, SH Tembalang Semarang 50275
Telepon (024) 7474754; Fax. (024) 76480690; E-mail : fsm@undip.ac.id

SURAT KETERANGAN MAHASISWA

AK.007

Nomor : ……….. /UN7.5.8.5/PP/2017

Dekan Fakultas Sains dan Matematika Universitas Diponegoro menerangkan bahwa :
Nama

: ……………………………………………………

Tempat / Tanggal Lahir

: ……………………………………………………

Al amat

: ……………………………………………………
……………………………………………………

pada tahun akademik …………./……….. terdaftar sebagai mahasiswa Fakultas Sains
dan Matematika (FSM) Universitas Diponegoro.
Departemen / Prodi /Jenjang

: ……………………………………………………

NIM

: ……………………………………………………

Semester

: …….… (………………………………………)

Keterangan ini diberikan untuk

: ……………………………………………………

…………………………………………………………………………………………..
.
Semarang, ………………… 2017
an. Dekan,
Wakil Dekan I,
u.b. Kepala Bagian Tata Usaha,

Dra. Sri Harumaningsih, M.Si
NIP. 196504071992032001