UJI PUBLIK PENGUMUMAN HONORER KII PROV. KALTIM nadton hermawan

Samarinda, …………………….. 2013
Kepada Yth.
Gubernur Kalimantan Timur
Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Prov. Kaltim
Jl. M. Yamin No. 1, Samarinda
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama

:

2. NIP / NRP
(Bila ada agar dicantumkan)

:

3. Pangkat / Gol. Ruang*

:

4. Jabatan*

:

5. Alamat Rumah

:

6. Nomor HP (aktif)

:

7. No. Tanda Pengenal (KTP)

:

Menyampaikan keberatan terhadap Data Tenaga Honorer Kategori II di lingkungan
Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur yang telah diumumkan, atas nama :
1. Nama

:

2. Instansi

:

dengan didukung dan melampirkan bukti-bukti nyata, sebagai berikut :
1)
2)
3)
4)
5)

…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………

Alasan Sanggahan
………………………………………………………………………………………………………......
…………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
Demikian penyampaian saya sesungguhnya. Untuk menjadi bahan pertimbangan Bapak
sebagaimana mestinya.

Matera
i 6000

Nama ……………………………
NIP/NRP
Catatan:
Badan Kepegawaian Daerah Prov. Kaltim tidak memproses sanggahan tanpa bukti otentik
yang jelas.