File Dokumen – STIE Kesuma Negara Blitar

SEKOLAH TINGGI ILMU EKONOMI “KESUMA NEGARA”
( STIEKEN ) BLITAR
STATUS : TERAKREDITASI
SEKRETARIAT / KAMPUS : JL. MASTRIP 59 BLITAR Telp.(0342) 802330 – Fax. (0342) 813788
Website : http://www.stieken.ac.id Email : info@stieken.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN SKRIPSI
NAMA
NIM
JURUSAN
JUDUL SKRIPSI

PEMBIMBING

:
:
:
:

___________________________________________________________
___________________________________________________________

___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
: ___________________________________________________________

No.

Kelengkapan Persyaratan

Rangkap

1
2.
3.
4.
5.
6.

7.
8.
9.

Surat Keterangan Lunas Administrasi Keuangan STIEKEN
Transkrip Sementara (IPK min. 2.0 & SKS min 138)
Kartu Bimbingan Skripsi
Lembar Persetujuan Skripsi
Surat Keterangan telah melakukan Penelitian
Abstraksi Skripsi
Skripsi
Cover Skripsi
Pas foto berwarna format jpg disimpan dalam CD
Foto berwarna ukuran 3x4
 Pria : background biru, memakai jas hitam, kemeja putih dan berdasi
 Wanita : background merah, bersanggul dan berkebaya
(bagi yang berjilbab harus membuat surat pernyataan bermaterai)
FC ijasah terakhir
FC Sertifikat TOEFL
Lembar pernyataan plagiarisme bermaterai Rp. 6.000,Mengisi lembar biodata kelulusan

No Telp Mahasiswa peserta ujian Skripsi

1
1
1
1
1
1
1
1
1

10.

11.
12.
13.
14.
10.

Cek ( V )
(Bag Pendaftaran)

5 lbr

1 lbr
1 lbr
1 lbr
1 lbr

Blitar, ______________________
Peserta Ujian,

Bagian Pendaftaran,

(__________________________)

(Regi Esa Sura Pratama, SPd )

Diisi oleh Bagian Pendaftaran :

Diserahkan Tanggal

: ________________________________

Catatan:
1. Kekurangan matakuliah yang belum diambil, sepenuhnya menjadi tanggung jawab
mahasiswa.
2. Untuk melihat daftar matakuliah yang belum diambil, bisa dilihat pada Sistem Informasi
Kampus (SIMAK).
3. Batas waktu pengumpulan Revisi Skripsi paling lambat 3 (tiga) minggu setelah Ujian Skripsi
berlangsung.

SEKOLAH TINGGI ILMU EKONOMI “KESUMA NEGARA”
( STIEKEN ) BLITAR
STATUS : TERAKREDITASI
SEKRETARIAT / KAMPUS : JL. MASTRIP 59 BLITAR Telp.(0342) 802330 – Fax. (0342) 813788
Website : http://www.stieken.ac.id Email : info@stieken.ac.id

FORMULIR BIODATA KELULUSAN
I.

II.

DATA SARJANA BARU
1. NAMA
2. NIM
3. TEMPAT/ TGL LAHIR
4. JENIS KELAMIN
5. AGAMA
6. STATUS
7. ALAMAT

:
:
:
:
:
:
:

8. NO TELP/ HP
9. NAMA ORANG TUA
10. PEKERJAAN ORANG TUA
11. ALAMAT ORANG TUA

:
:
:
:

RIWAYAT PENDIDIKAN
1. TAHUN MASUK STIEKEN
2. ASAL SEKOLAH/PT
3. TANGGAL LULUS KULIAH*)
4. GELAR YANG DIPEROLEH
5. JURUSAN
6. NOMOR IJASAH*)

:
:

:
:
:
:

_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
___________________ E-MAIL (WAJIB) : _______________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________
________________________________________________
SE
_______________________________________________
_______________________________________________

III. DATA AKHIR PENDIDIKAN
1. JUDUL SKRIPSI

2.
3.
4.
5.
6.

: ________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________

DOSEN PEMBIMBING
: ________________________________________________
NILAI SKRIPSI *)
: ________________________________________________
IP KUMULATIF *)
: ________________________________________________
PREDIKAT KELULUSAN*)
: ________________________________________________
KETERANGAN LAIN-LAIN*) : ________________________________________________
BLITAR, _______________________

_____________________________
*) Diisi oleh BAAK

(Mahasiswa yang bersangkutan)