BBTPPI - Han
9.1.0.5, A/0
DAFTAR ISIAN PERMOHONAN
SERTIFIKASI PRODUK PENGGUNAAN TANDA SNI
I. KETERANGAN UMUM
1. Jenis Industri
2.a. Nama Pemohon
b. Alamat
Telepon/Fax
c. Kewarganegaraan
d. Jabatan pemohon dalam perusahaan
3. a. Nama Perusahaan
b. Bentuk Badan Hukum
c. Alamat kantor
Telepon/Fax
d. Alamat Pabrik
Telepon/Fax
e. Akte Notaris
f. Izin Industri dan atau Usaha
4. Keanggotaan dalam Asosiasi Produsen
II. PRODUK YANG DIMINTAKAN SERTIFIKAT PENGGUNAAN TANDA SNI
BAGIAN I - PRODUK
1. a. Komoditi
b. Tipe/Jenis Produk
c. Merk Dagang
(Lampirkan Surat Izin Merek Dagang,
atau Surat Pendaftaran Merek Dagang)
d. Kapasitas Produksi per tahun
e. Tahun mulai produksi
2. Standar yang digunakan
3. a. Apakah produksi perusahaan Saudara
dilakukan berdasarkan suatu lisensi ?
b. Lisensi dari mana ?
Ya
Tidak
BAGIAN 2 - ORGANISASI
1. Bagan organisasi Perusahaan
Terlampir
2. Penunjukkan Wakil Manajemen (jika ada)
BAGIAN 3 - BAHAN BAKU / BAHAN PENOLONG
1. Bahan baku/ Bahan Penolong
Terlampir
(Untuk kegiatan produksi 1 (satu) tahun
terakhir)
BAGIAN 4 - PRODUKSI
1. Proses produksi
Terlampir
2. Bagan/peta proses produksi
Terlampir
(termasuk tahap inspeksi atau pengujian)
3. Peralatan Produksi
Terlampir
BAGIAN 5 - PENGENDALIAN MUTU
1. Inspeksi dan Pengujian
Terlampir
2. Peralatan Inspeksi/Pengujian
Terlampir
1 dari 8
9.1.0.5, A/0
3.a.Apakah pengujian mutu produk
perusahaan sesuai persyaratan SNI
dapat dilakukan di laboratorium uji
perusahaan ?
b.Jika “Ya” lampirkan laporan hasil
pengujian
Ya
4.a.Jika jawaban 3.a. “Tidak”, apakah
Ya
perusahaan mengadakan kerjasama
pengujian mutu dengan laboratorium uji
independen ?
b.Jika “Ya”, sebutkan nama laboratorium
uji
BAGIAN 6 - DOKUMENTASI
1. Pedoman Mutu dan Prosedur Kerja untuk
Terlampir
sistem manajemen mutu perusahaan
2. Daftar Induk Dokumen sistem manajemen
Terlampir
mutu perusahaan
BAGIAN 7 - PEMBUBUHAN TANDA SNI
1. Ilustrasi dan cara pembubuhan tanda SNI
Terlampir
(misalnya label khusus, dicetak, dll.)
yang akan digunakan
III. TENAGA KERJA
1. Tenaga Kerja Total
1.a.Tenaga Kerja Langsung yang terlatih :
- Bidang Produksi
- Bidang Pengendalian Mutu
- Bidang Perawatan
b.Tenaga Kerja Tidak Langsung :
- Staf
- Bukan Staf
2. Tenaga Ahli :
- Indonesia
- Asing
IV. PEMASARAN
1. Volume produksi 3 (tiga) tahun terakhir
Tahun
Produksi
2. Daerah Pemasaran :
a. Lokal
b. Ekspor
- Ekspor ke negara-negara ASEAN
- Ekspor ke negara lain
3. Persyaratan Mutu yang dikehendaki pasar
Tidak
Tidak
Nilai
% dari jumlah pemasaran
% dari jumlah pemasaran
% dari jumlah ekspor
% dari jumlah ekspor
V LAIN – LAIN
2 dari 8
9.1.0.5, A/0
Apakah motivasi perusahaan mengajukan
permohonan sertifikat penggunaan tanda
SNI ?
a. Penghematan
b. Penyederhanaan
c. Menjamin Mutu
d. Karena diwajibkan peraturan
e. Lainnya
KETERANGAN TERSEBUT DI ATAS DIBUAT
DENGAN SESUNGGUHNYA
Bersama ini kami menyatakan kesanggupan untuk mematuhi ketentuan sebagaimana
tercantum dalam informasi sertifikasiI, apabila sertifikat produk disetujui.
........................,...............................
Pemohon,
Meterai 6000,-
...............................
Jabatan
3 dari 8
9.1.0.5, A/0
PENGENDALIAN MUTU PRODUK
Nama Perusahaan
Nama Produk
Nomor dan Judul
SNI Yang digunakan
Karakteristik Mutu
Persyaratan SNI
Persyaratan
Standar Perusahaan
Keterangan
4 dari 8
9.1.0.5, A/0
PENGENDALIAN MUTU BAHAN BAKU / PENOLONG
Nama Perusahaan
Nama Bahan Baku/
Penolong (Nama Pembuat)
Mutu
Metode inspeksi
Penerimaan
Pemasok
5 dari 8
9.1.0.5, A/0
PROSES PRODUKSI DAN PENGENDALAN MUTU DALAM PROSES
Nama Perusahaan
Nama Proses
Produksi
Karakteristik Mutu
Persyaratan Standar
Perusahaan
Metode inspeksi
Pengujian
6 dari 8
9.1.0.5, A/0
PERALATAN INSPEKSI DAN PENGUJIAN
Nama
Perusaha
an
Jumlah
Kapasitas Nominal
Sistim Pemeliharaan
7 dari 8
9.1.0.5, A/0
Nama Peralatan
Inspeksi/
Pengujian
(Tipe dan Merk)
(Kapasitas, Presisi, dll)
Bagian yang
dikalibrasi
Frekuesi
Kali
bras
i
Status
Kalibr
asi
8 dari 8
9.1.0.5, A/0
PERALATAN PRODUKSI
Nama
Perusaha
an
Nama Peralatan
Produksi
(Tipe dan Merk)
Jumlah
Kapasitas Nominal
(Kapasitas, Presisi, dll)
Sistem Pemeliharaan
9 dari 8
9.1.0.5, A/0
10 dari 8
DAFTAR ISIAN PERMOHONAN
SERTIFIKASI PRODUK PENGGUNAAN TANDA SNI
I. KETERANGAN UMUM
1. Jenis Industri
2.a. Nama Pemohon
b. Alamat
Telepon/Fax
c. Kewarganegaraan
d. Jabatan pemohon dalam perusahaan
3. a. Nama Perusahaan
b. Bentuk Badan Hukum
c. Alamat kantor
Telepon/Fax
d. Alamat Pabrik
Telepon/Fax
e. Akte Notaris
f. Izin Industri dan atau Usaha
4. Keanggotaan dalam Asosiasi Produsen
II. PRODUK YANG DIMINTAKAN SERTIFIKAT PENGGUNAAN TANDA SNI
BAGIAN I - PRODUK
1. a. Komoditi
b. Tipe/Jenis Produk
c. Merk Dagang
(Lampirkan Surat Izin Merek Dagang,
atau Surat Pendaftaran Merek Dagang)
d. Kapasitas Produksi per tahun
e. Tahun mulai produksi
2. Standar yang digunakan
3. a. Apakah produksi perusahaan Saudara
dilakukan berdasarkan suatu lisensi ?
b. Lisensi dari mana ?
Ya
Tidak
BAGIAN 2 - ORGANISASI
1. Bagan organisasi Perusahaan
Terlampir
2. Penunjukkan Wakil Manajemen (jika ada)
BAGIAN 3 - BAHAN BAKU / BAHAN PENOLONG
1. Bahan baku/ Bahan Penolong
Terlampir
(Untuk kegiatan produksi 1 (satu) tahun
terakhir)
BAGIAN 4 - PRODUKSI
1. Proses produksi
Terlampir
2. Bagan/peta proses produksi
Terlampir
(termasuk tahap inspeksi atau pengujian)
3. Peralatan Produksi
Terlampir
BAGIAN 5 - PENGENDALIAN MUTU
1. Inspeksi dan Pengujian
Terlampir
2. Peralatan Inspeksi/Pengujian
Terlampir
1 dari 8
9.1.0.5, A/0
3.a.Apakah pengujian mutu produk
perusahaan sesuai persyaratan SNI
dapat dilakukan di laboratorium uji
perusahaan ?
b.Jika “Ya” lampirkan laporan hasil
pengujian
Ya
4.a.Jika jawaban 3.a. “Tidak”, apakah
Ya
perusahaan mengadakan kerjasama
pengujian mutu dengan laboratorium uji
independen ?
b.Jika “Ya”, sebutkan nama laboratorium
uji
BAGIAN 6 - DOKUMENTASI
1. Pedoman Mutu dan Prosedur Kerja untuk
Terlampir
sistem manajemen mutu perusahaan
2. Daftar Induk Dokumen sistem manajemen
Terlampir
mutu perusahaan
BAGIAN 7 - PEMBUBUHAN TANDA SNI
1. Ilustrasi dan cara pembubuhan tanda SNI
Terlampir
(misalnya label khusus, dicetak, dll.)
yang akan digunakan
III. TENAGA KERJA
1. Tenaga Kerja Total
1.a.Tenaga Kerja Langsung yang terlatih :
- Bidang Produksi
- Bidang Pengendalian Mutu
- Bidang Perawatan
b.Tenaga Kerja Tidak Langsung :
- Staf
- Bukan Staf
2. Tenaga Ahli :
- Indonesia
- Asing
IV. PEMASARAN
1. Volume produksi 3 (tiga) tahun terakhir
Tahun
Produksi
2. Daerah Pemasaran :
a. Lokal
b. Ekspor
- Ekspor ke negara-negara ASEAN
- Ekspor ke negara lain
3. Persyaratan Mutu yang dikehendaki pasar
Tidak
Tidak
Nilai
% dari jumlah pemasaran
% dari jumlah pemasaran
% dari jumlah ekspor
% dari jumlah ekspor
V LAIN – LAIN
2 dari 8
9.1.0.5, A/0
Apakah motivasi perusahaan mengajukan
permohonan sertifikat penggunaan tanda
SNI ?
a. Penghematan
b. Penyederhanaan
c. Menjamin Mutu
d. Karena diwajibkan peraturan
e. Lainnya
KETERANGAN TERSEBUT DI ATAS DIBUAT
DENGAN SESUNGGUHNYA
Bersama ini kami menyatakan kesanggupan untuk mematuhi ketentuan sebagaimana
tercantum dalam informasi sertifikasiI, apabila sertifikat produk disetujui.
........................,...............................
Pemohon,
Meterai 6000,-
...............................
Jabatan
3 dari 8
9.1.0.5, A/0
PENGENDALIAN MUTU PRODUK
Nama Perusahaan
Nama Produk
Nomor dan Judul
SNI Yang digunakan
Karakteristik Mutu
Persyaratan SNI
Persyaratan
Standar Perusahaan
Keterangan
4 dari 8
9.1.0.5, A/0
PENGENDALIAN MUTU BAHAN BAKU / PENOLONG
Nama Perusahaan
Nama Bahan Baku/
Penolong (Nama Pembuat)
Mutu
Metode inspeksi
Penerimaan
Pemasok
5 dari 8
9.1.0.5, A/0
PROSES PRODUKSI DAN PENGENDALAN MUTU DALAM PROSES
Nama Perusahaan
Nama Proses
Produksi
Karakteristik Mutu
Persyaratan Standar
Perusahaan
Metode inspeksi
Pengujian
6 dari 8
9.1.0.5, A/0
PERALATAN INSPEKSI DAN PENGUJIAN
Nama
Perusaha
an
Jumlah
Kapasitas Nominal
Sistim Pemeliharaan
7 dari 8
9.1.0.5, A/0
Nama Peralatan
Inspeksi/
Pengujian
(Tipe dan Merk)
(Kapasitas, Presisi, dll)
Bagian yang
dikalibrasi
Frekuesi
Kali
bras
i
Status
Kalibr
asi
8 dari 8
9.1.0.5, A/0
PERALATAN PRODUKSI
Nama
Perusaha
an
Nama Peralatan
Produksi
(Tipe dan Merk)
Jumlah
Kapasitas Nominal
(Kapasitas, Presisi, dll)
Sistem Pemeliharaan
9 dari 8
9.1.0.5, A/0
10 dari 8