UNDANGAN PEMBUKTIAN PUS. SEI. MANAU

POKJA I JASA KONSTRUKSI
UNIT LAYANAN PENGADAAN BARANG DAN JASA (ULP)
LINGKUP DINAS KESEHATAN KABUPATEN MERANGIN
Bangko, 6 Agustus 2014
Nomor
Lampiran
Kepada Yth,

: 03/POKJA - I/RHB-PKM/DINKES/2014
:CV. ALLIFINDO

DiTempat
Perihal

: Undangan Pembuktian dan Verifikasi Dokumen Kualifikasi Pekerjaan Rehabilitasi Berat
Puskesmas Sungai Manau Kecamatan Sungai Manau.

Sehubungan dengan telah selesainya Evaluasi Penawaran dan Evaluasi Kualifikasi yang dilakukan oleh Panitia Pengadaan pada
Dinas Kesehatan
sampaikan Undangan Pembuktian Kualifikasi dan Verifikasi untuk
Hari Kabupaten Merangin, dengan ini: kamiKamis

:
Tanggal
7-Aug-14
09.00 s/d 12.00 WIB
Pukul
:
Tempat
Pokja I Unit Layanan Pengadaan (ULP) Kabupaten Merangin
:
Lingkup Dinas Kesehatan Kab. Merangin
Keterangan

:

Pembuktian Kualifikasi dan Verifikasi ini harap dilakukan oleh
penandatangan dokumen kualifikasi atau penerima kuasa dari
penandatangan dokumen kualifikasi dengan membawa surat kuasa asli
(bermaterai, stempel/cap/ttd), serta copy tanda pengenal.

Data/Dokumen yang harus diperlihatkan dan disampaikan pada Panitia Pengadaan sbb :

Uraian
Keterangan
Surat Jaminan Penawaran
Asli diperlihatkan diserahkan pada
panitia
IUJK (sesuai Bidang untuk paket ini )
Asli
diperlihatkan, dan 1 set copy
diserahkan
padasda
panitia
SBU (Bidang&sub bidang yg sesuai untuk paket ini )
Akte Pendirian Badan Usaha
sda
Akte Perubahan Terakhir (Bila ada)
sda
NPWP Badan Usaha
sda
Bukti Laporan Pajak Tahunan (SPP)
sda

Bukti PPh Pasal 21 (3 bulan terakhir)
sda
Bukti PPh Pasal 23 (3 bulan terakhir)
sda
Bukti PPh Pasal 25Pasal 29 (3 bulan terakhir)
sda
Bukti PPn (3 bulan terakhir)
sda
Surat Keterangan Fiskal (Pengganti No. 10 s/d 14)
sda
sda
Kontrak (Lengkap dengan BA Serah Terima dll ) Pengalaman
padaKontrak
bidang dan
sub bidang
pekerjaan
yangTerima
sesuai dll )
sda
1Pekerjaan

(Satu) buah
(Lengkap
dengan
BA Serah
Pengalaman
Pekerjaan
penyedia
waktu
Ijazah
dan SKA/SKT
dansebagai
CV Personil
Inti jasa
yangdalam
akan kurun
ditempatkan
sda
secara
penuh
untuk

pekerjaan
ini
(sesuai
dengan
dokumen
sda
Bukti Kepemilikan Peralatan Minimal yang disediakan untuk
pekerjaan ini
(sesuai dengan
dokumen penawaran) dan
Mambawa
Dukungan
Bank Asli
sda
sda
Kontrak/SPMK Pekerjaan yang sedang dilaksanakan (Apabila
ada)
Apabila saudara tidak memenuhi
undangan pelaksanaan Pembuktian dan Verifikasi dokumen kualifikasi ini, maka perusahaan
saudara dinyatakan

Tidak
Pembuktian
Kualifikasi.
Demikian
disampaikan
atasLulus
perhatian
dan partisipasi
Saudara diucapkan terima kasih.
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

11
12
13
14
15
16
17
18

POKJA I JASA KONSTRUKSI
UNIT LAYANAN PENGADAAN BARANG DAN JASA
LINGKUP DINAS KESEHATAN KABUPATEN MERANGIN
1.
2.
3.
4
5

ISKANDAR, Am. Kl
Ketua

YANTI GUSNA, S.Pd
Sekretaris
BUDI SANTOSO, SP
Anggota 1
ALEX SANDER. MP,SH
Anggota 2
ANDRI SUCIPTO, S.ST
Anggota 3

1____________________
2_________________
3__________________
4_________________
5__________________

���������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������