BA. Evaluasi Pengawas Rudin Bukit Galang

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
SEKRETARIAT JENDERAL
PUSAT PENGADAAN SECARA ELEKTRONIK

UNIT LAYANAN PENGADAAN DAERAH
KELOMPOK KERJA PROVINSI KEPULAUAN RIAU
KPKNL BATAM JALAN ENGKU PUTRI BATAM-CENTER
TELP (0778) 469796 FAX (0778) 469769

BERITA ACARA EVALUASI KUALIFIKASI
PEKERJAAN KONSULTAN PENGAWAS REHABILITASI RUMAH DINAS BUKIT GALANG
TAHUN ANGGARAN 2016
NOMOR : BAEK–14/ULPD/WII.10/2016
Padahari ini Rabu tanggal Delapan belas bulan Mei tahun Dua ribu enam belas pukul 08.00 WIB s/d
16.00 WIB,kami Pokja ULPD Kepulauan Riau telah menyelesaikan evaluasi kualifikasi paket pekerjaan
Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan Asrama2 Tahun Anggaran 2016 dengan nilai
paguanggaran Rp.275.294.400,- (dua ratus tujuh puluh lima juta dua ratus sembilan puluh empat ribu empat
ratus rupiah rupiah). Dengan hasil sebagai berikut :
A.

Pendaftaran, Pengambilan Dokumen Prakualifikasi dan PemasukanKualifikasi:

1. Penyedia yang mendaftar sejumlah 10 (Sepuluh) penyedia;
2. Penyedia yang memasukkan dokumen kualifikasi sejumlah 5 ( Lima) penyedia;

B.

Evaluasi Dokumen Kualifikasi dengan Metode evaluasi yang digunakan adalah metode system
gugur yaitu melakukan evaluasi berdasarkan pemenuhan syarat-syarat kualifikasi sebagai berikut:
1. Dokumen Kualifikasi yang akan dievaluasi harus memenuhi persyaratan sebagai berikut:
a. Menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa badan usaha yang bersangkutan dan
manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, dan tidak sedang
dihentikan kegiatan usahanya;
b. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha tidak masuk dalam daftar hitam;
c. Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahun
2015) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh
Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir (
bulan Februari th 2013 , Maret th 2013, dan April th 2013 ) dalam tahun berjalan. Peserta dapat
mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF);
d. Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas / peralatan / perlengkapan untuk melaksanakan
pekerjaan jasa konsultansi ini, yaitu:
- Alat Ukur

- Teodolit
- Laptop
- Soundir
- (Bukti kepemilikan)
2. Panitia Pengadaan Barang / Jasa memeriksa dan membandingkan persyaratan dan
Data isian peserta dalam Dokumen Kualifikasi dalam hal:
1. Kelengkapan Dokumen Kualifikasi; dan
2. Pemenuhan persyaratan kualifikasi
3. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka Panitia Pengadaan Barang /
Jasa dapat meminta peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara tertulis namun tidak boleh
mengubah substansi formulir isian kualifikasi.
4. Evaluasi kualifikasi sudah merupakan kompetisi, maka data yang kurang tidak dapat dilengkapi.

C. Penyedia yang menyampaikan dan dilakukan evaluasi kualifikasi :
a. CV. Abhista Konsultan
b. CV.Aska Perkasa Konsultan
c. CV KHASANAH CIPTA KONSULTAN
d. PT. Rancang Adhya Selaras
e. CV. Cipta Ganistama Consultan


D. Evaluasi Administrasi Kualifikasi :
a. CV. Abhista Konsultan (LULUS)
b. CV.Aska Perkasa Konsultan (LULUS)
c. CV KHASANAH CIPTA KONSULTAN (LULUS)
d. PT. Rancang Adhya Selaras (LULUS)
e. CV. Cipta Ganistama Consultan (LULUS)
E. Evaluasi Teknis Kualifikasi :

No.

NAMA PERUSAHAAN

(1)
1
2
3
4
5

(2)

CV. Abhista Konsultan
PT. Rancang Adhya Selaras
CV. Cipta Ganistama Consultan
CV. Aska Perkasa Konsultan
CV. Khasanah Cipta Konsultan

NILAI
PENGALAMAN
(45%)

NKPS
(40%)

(3)
23
45
23
26
10


(4)
40
40
37
40
16

DOMISILI
NILAI PENGALAMAN
PERUSAHAAN
SEJENIS PADA
INDUK (Tingkat
KABUPATEN/KOTA Prov/Kab/Kota, Kecuali
(10%)
Prov. DKI)
(5%)
(5)
10
5
0

5
5
5
5
5
5
5

TOTAL
(100%)

(6)
77,50
90,00
69,19
75,95
35,37

Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dapat diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.


Unit Layanan Pengadaan Daerah
Kelompok Kerja Provinsi Kepulauan Riau
No
1

Pokja ULPD Kemenkeu Provinsi Kepualauan Riau
Leryfardiyan
Ketua merangkap Anggota

2

Novvy Setiadi
Sekretaris merangkap Anggota

3

Agung Hadi Susilo
Anggota

4


Fitra Fitriyanto
Anggota

5

Abdul Rochim
Anggota

Tanda Tangan

Lampiran 1
Evaluasi Administrasi Kualifikasi
Nomor
: BAEK– 14/ULPD/WII.10/2016
Tanggal
: 18 Mei 2016
EVALUASI ADMINISTRASI KUALIFIKASI
KEGIATAN
LOKASI PEKERJAAN

SUMBER DANA
THN ANGGARAN
HPS
JENIS EVALUASI

:
:
:
:
:
:

JASA KONSULTAN PENGAWAS REHABILITASI RUMAH DINAS BUKIT GALANG
KANTOR WILAYAH DJBC KHUSUS KEPULAUAN RIAU, KAB KARIMUN
DIPA KANTOR WILAYAH DJBC KHUSUS KEPULAUAN RIAU T.A 2016
2016
Rp
213.510.000
EVALUASI ADMINISTRASI


Memiliki surat izin usaha sesuai dengan
peraturan perundang-undangan

Memenuhi kewajiban perpajakan

AKTA PERUSAHAAN

TDP

SIUJK

Memperoleh paling sedikit 1 Memiliki kemampuan
Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas
Salah satu
Perusahaanyang bersangkutan
(satu) pekerjaan sebagai
pada Bidang
dan peralatan yang
dan/atau semua
dan manejemennya tidak

penyedia jasa konsultansi Pengawas Rekayasa diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan Menyampaikan
Sertifikat Badan
pengurus dan
daftar perolehan
Laporan Bulanan
dalam pengawasan
dalam kurun waktu 4
(RE-201) Sub
Memiliki
Usaha (SBU) Bidang
badan usahanya
pekerjaan yang
(empat) tahun terakhir, baik
Bidang Jasa
NPWP SPT
Pengawas Rekayasa pengadilan, tidak pailit, tidak tidak masuk
sedang
di lingkungan pemerintah Pengawas Pekerjaan
Tahun
(RE-201) Sub Bidang bangkrut dan tidak sedang
dikerjakan
dalam
dihentikan kegiatan usahanya
maupun swasta termasuk
Konstruksi
2015
Jasa Pengawas
daftar hitam
pengalaman subkontrak Bangunan Gedung
Pekerjaan Konstruksi
Jan-16 Feb-16 Mar-16
Alat Ukur Teodholit Laptop Kamera
Bangunan Gedung

1

CV. Abhista Konsultan





































Lulus

2

PT. Rancang Adhya Selaras





































Lulus

3

CV. Cipta Ganistama Consultan





































Lulus

4

CV. Aska Perkasa Konsultan





































Lulus

5

CV. Khasanah Cipta Konsultan





































Lulus

No

Nama Perusahaan

Keterangan
Lulus / Tidak Lulus

Lampiran2
Evaluasi Pengalaman Pekerjaan Sejenis
Nomor
: BAEK– 14/ULPD/WII.10/2016
Tanggal
: 18 Mei 2016

EVALUASI TEKNIS KUALIFIKASI
KEGIATAN
LOKASI PEKERJAAN
SUMBER DANA
HPS

PENILAIAN EVALUASI

No.

NAMA PERUSAHAAN

(1)
1
2
3
4
5

(2)
CV. Abhista Konsultan
PT. Rancang Adhya Selaras
CV. Cipta Ganistama Consultan
CV. Aska Perkasa Konsultan
CV. Khasanah Cipta Konsultan

:
:
:
:
:

JASA KONSULTAN PENGAWAS REHABILITASI RUMAH DINAS BUKIT GALANG
KANTOR WILAYAH DJBC KHUSUS KEPULAUAN RIAU, KAB KARIMUN
DIPA KANTOR WILAYAH DJBC KHUSUS KEPULAUAN RIAU T.A 2016
213.510.000,00
PENGALAMAN PADA PEKERJAAN SEJENIS
Bobot 45%

JUMLAH PAKET
PENGALAMAN
SEJENIS

BOBOT (55%)

NILAI PENGALAMAN

KETERANGAN

(3)
21
42
21
24
9

(4)
45%
45%
45%
45%
45%

(5)
22,50
45,00
22,50
25,71
9,64

(6)
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus

Lampiran 3
Evaluasi NKPS
Nomor
: BAEK– 14/ULPD/WII.10/2016
Tanggal
: 18 Mei 2016

EVALUASI TEKNIS KUALIFIKASI
KEGIATAN
LOKASI PEKERJAAN
SUMBER DANA
HPS
PENILAIAN EVALUASI

:
:
:
:
:

0
No.
(1)
1
2
3
4
5

NAMA PERUSAHAAN
(2)
CV. Abhista Konsultan
PT. Rancang Adhya Selaras
CV. Cipta Ganistama Consultan
CV. Aska Perkasa Konsultan
CV. Khasanah Cipta Konsultan

JASA KONSULTAN PENGAWAS REHABILITASI RUMAH DINAS BUKIT GALANG
KANTOR WILAYAH DJBC KHUSUS KEPULAUAN RIAU, KAB KARIMUN
DIPA KANTOR WILAYAH DJBC KHUSUS KEPULAUAN RIAU T.A 2016
213.510.000,00

NILAI KESESUAIAN PEKERJAAN SEJENIS
-

NILAI PENGALAMAN
TERTINGGI
(3)
Rp
267.795.000
Rp
2.555.799.000
Rp
99.715.000
Rp
554.180.000
Rp
43.100.000

Bobot (35 %)
(4)
40%
40%
40%
40%
40%

Nilai 40%

NILAI KESESUAIAN
PEKERJAAN SEJENIS
(5)
40,00
40,00
36,93
40,00
15,96

KETERANGAN
(6)
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus

Lampiran 4
Evaluasi Pengalaman Pekerjaan Pada Lokasi Sama
Nomor
: BAEK– 14/ULPD/WII.10/2016
Tanggal
: 18 Mei 2016

EVALUASI TEKNIS KUALIFIKASI
KEGIATAN
LOKASI PEKERJAAN
SUMBER DANA
HPS

:
:
:
:

PENILAIAN EVALUASI

:

JASA KONSULTAN PENGAWAS REHABILITASI RUMAH DINAS BUKIT GALANG
KANTOR WILAYAH DJBC KHUSUS KEPULAUAN RIAU, KAB KARIMUN
DIPA KANTOR WILAYAH DJBC KHUSUS KEPULAUAN RIAU T.A 2016
213.510.000,00

PENGALAMAN PEKERJAAN PADA LOKASI YANG SAMA PADA TINGKAT KABUPATEN/KOTA
Nilai 10%

No.

NAMA PERUSAHAAN

(1)

(2)
1 CV. Abhista Konsultan
2 PT. Rancang Adhya Selaras
3 CV. Cipta Ganistama Consultan
4 CV. Aska Perkasa Konsultan
5 CV. Khasanah Cipta Konsultan

JUMLAH PAKET
PENGALAMAN SEJENIS
PADA KABUPATEN/KOTA

Bobot (10 %)

NILAI PENGALAMAN
SEJENIS PADA
KABUPATEN/KOTA

(3)
21
0
10
11
10

(4)
10%
10%
10%
10%
10%

(5)
10,00
0,00
4,76
5,24
4,76

KETERANGAN

(6)
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus

Lampiran 5
Evaluasi Domisili Perusahaan Induk
Nomor
: BAEK– 14/ULPD/WII.10/2016
Tanggal
: 18 Mei 2016

EVALUASI TEKNIS KUALIFIKASI
KEGIATAN
LOKASI PEKERJAAN
SUMBER DANA
HPS

:
:
:
:

PENILAIAN EVALUASI

:

JASA KONSULTAN PENGAWAS REHABILITASI RUMAH DINAS BUKIT GALANG
KANTOR WILAYAH DJBC KHUSUS KEPULAUAN RIAU, KAB KARIMUN
DIPA KANTOR WILAYAH DJBC KHUSUS KEPULAUAN RIAU T.A 2016
213.510.000,00

DOMISILI PERUSAHAAN INDUK (Tingkat Prov/Kab/Kota, Kecuali Prov. DKI)
Nilai 5%

No.

NAMA PERUSAHAAN

(1)
1
2
3
4
5

(2)
CV. Abhista Konsultan
PT. Rancang Adhya Selaras
CV. Cipta Ganistama Consultan
CV. Aska Perkasa Konsultan
CV. Khasanah Cipta Konsultan

DOMISILI PERUSAHAAN
INDUK (Tingkat
Prov/Kab/Kota, Kecuali Prov.
DKI)

Bobot (10 %)

NILAI PENGALAMAN
SEJENIS PADA
KABUPATEN/KOTA

(3)
1
1
1
1
1

(4)
5%
5%
5%
5%
5%

(5)
5,00
5,00
5,00
5,00
5,00

KETERANGAN

(6)
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus