SK Dirjen Tentang Perguruan Tinggi Pelaksana Program Belajar Bekerja Terpadu FORM ISIAN PBBT
FORM ISIAN
Untuk diisi oleh Pejabat PTN/PTS Bidang Kemahasiswaan
Penandatangan Kontrak/ Kwitansi
Program Belajar Bekerja Terpadu Tahun 2017
1. Identitas Personal
Nama Lengkap
NIP
Jabatan
Alamat
No. Tlp/HP
Email Pribadi
:
:
:
:
:
:
2. Identitas Instansi
Kode PT
Nama Lengkap
Alamat Lengkap
No. Tlp/Fax/HP
Website
Email Kemahasiswaan
No. NPWP Institusi
(Lampirkan scan/fotocopy)
:
:
:
:
:
:
:
3. Data Bank Penerima Dana (wajib rekening Instansi bukan rekening pribadi)
Nama Lengkap
Alamat Lengkap
No. Tlp/Fax/HP
Nama Lengkap pemilik
pada rekening koran / buku
tabungan
:
:
Nomor Rekening Aktif
(Lampirkan scan/fotocopy)
:
:
....................,.....................2017
(.............................................)
Setelah mengisi form ini dengan lengkap dan melampirkan dokumen-dokumen yang dibutuhkan
(scan/fotocopy NPWP dan Rekening), mohon segera dikirim ke kk.ditmawa@ristekdikti.go.id
Contact Person :
(1) Arif Satria N : 085885898874, (2) Meiria Dwi S. : 085707371318
Untuk diisi oleh Pejabat PTN/PTS Bidang Kemahasiswaan
Penandatangan Kontrak/ Kwitansi
Program Belajar Bekerja Terpadu Tahun 2017
1. Identitas Personal
Nama Lengkap
NIP
Jabatan
Alamat
No. Tlp/HP
Email Pribadi
:
:
:
:
:
:
2. Identitas Instansi
Kode PT
Nama Lengkap
Alamat Lengkap
No. Tlp/Fax/HP
Website
Email Kemahasiswaan
No. NPWP Institusi
(Lampirkan scan/fotocopy)
:
:
:
:
:
:
:
3. Data Bank Penerima Dana (wajib rekening Instansi bukan rekening pribadi)
Nama Lengkap
Alamat Lengkap
No. Tlp/Fax/HP
Nama Lengkap pemilik
pada rekening koran / buku
tabungan
:
:
Nomor Rekening Aktif
(Lampirkan scan/fotocopy)
:
:
....................,.....................2017
(.............................................)
Setelah mengisi form ini dengan lengkap dan melampirkan dokumen-dokumen yang dibutuhkan
(scan/fotocopy NPWP dan Rekening), mohon segera dikirim ke kk.ditmawa@ristekdikti.go.id
Contact Person :
(1) Arif Satria N : 085885898874, (2) Meiria Dwi S. : 085707371318