SK Dirjen Tentang Perguruan Tinggi Pelaksana Program Belajar Bekerja Terpadu FORM ISIAN PBBT

FORM ISIAN
Untuk diisi oleh Pejabat PTN/PTS Bidang Kemahasiswaan
Penandatangan Kontrak/ Kwitansi
Program Belajar Bekerja Terpadu Tahun 2017

1. Identitas Personal
Nama Lengkap
NIP
Jabatan
Alamat
No. Tlp/HP
Email Pribadi

:
:
:
:
:
:

2. Identitas Instansi

Kode PT
Nama Lengkap
Alamat Lengkap
No. Tlp/Fax/HP
Website
Email Kemahasiswaan
No. NPWP Institusi
(Lampirkan scan/fotocopy)

:
:
:
:
:
:
:

3. Data Bank Penerima Dana (wajib rekening Instansi bukan rekening pribadi)
Nama Lengkap
Alamat Lengkap

No. Tlp/Fax/HP
Nama Lengkap pemilik
pada rekening koran / buku
tabungan

:
:

Nomor Rekening Aktif
(Lampirkan scan/fotocopy)

:

:

....................,.....................2017

(.............................................)

Setelah mengisi form ini dengan lengkap dan melampirkan dokumen-dokumen yang dibutuhkan

(scan/fotocopy NPWP dan Rekening), mohon segera dikirim ke kk.ditmawa@ristekdikti.go.id
Contact Person :
(1) Arif Satria N : 085885898874, (2) Meiria Dwi S. : 085707371318