MODUL TEORI DOKEP 2015 Hammad

Penyusun:

HAMMAD, S.Kep, Ns, M.Kep

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

POLTEKKES BANJARMASIN

TAHUN AKADEMIK 2017/2018

MODUL TEORI

DAFTAR ISI

VISI DAN MISI ... 3

KATA PENGANTAR ... 4

GAMBARAN MATA KULIAH ... 5

AREA KOMPETENSI ... 8

KONSEP DASAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN ... 9

TRENDS DAN PERUBAHAN TERKAIT KEPERAWATAN ... 24

MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN ... 28

DOKUMENTASI ASKEP GAWAT DARURAT ... 45

DOKUMENTASI TIMBANG TERIMA ... 69

DOKUMENTASI BERDASARKAN ... 86

PENDEKATAN SISTEM ... 86

LATIHAN SOAL ... 115

VISI DAN MISI

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

POLTEKKES BANJARMASIN

VISI PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN:

Menjadi institusi yang menghasilkan Perawat unggul dan Mandiri dalam Pelayanan Keperawatan Home Care di Tingkat Regional Tahun 2020

MISI PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN:

1. Menyelenggarakan pendidikan pendidikan keperawatan berbasis kompetensi dengan keunggulan di bidang home care

2. Menyelenggarakan penelitian yang berorientasi pada masalah keperawatan komprehensif

3. Meningkatkan kuantitas dan kualitas pengabdian masyarakat di bidang keperawatan.

4. Membina civitas Akademika yang selaras dengan lingkungan berdasarkan pertimbangan moral dan budaya

KATA PENGANTAR

Assalamulaikum Wr.wb.

Dengan Memanjatkan Syukur kehadirat Allah SWT maka selesailah Modul untuk Teori Dokumentasi Keperawatan sebagai bahan acuan bagi mahasiswa dalam mempelajari Teori dan Konsep Dokumentasi Keperawatan

Buku Modul Teori Dokumentasi Keperawatan, edisi 2014-2015 ini dibuat berdasarkan kompetensi dari ilmu dasar Keperawatan yang berisi tentangkonsep dokumentasi asuhan Keperawatan .Strategi pembelajaran yang diterapkan dalam mata kuliah ini adalah pembelajaran dengan Kurikulum 2006. Penyusun modul mengucapkan terima kasih atas terselesaikannya modul ini kepada:

1. Bapak Syamsul Firdaus, SKp., M.Kep., selaku Pimpinan Jurusan Keperawatan Poltekkes Banjarmasin yang telah memberikan arahan dalam penyusunan buku modul ini.

2. Ibu Endang SPN, Ns, M.Kep., Sp. KMB selaku Ketua Program Studi D3 Keperawatan POLTEKKES Banjarmasin.

3. Tim sejawat dan semua pihak yang telah terlibat, baik secara langsung maupun tidak langsung dalam penyusunan buku modul ini.

Kami menyadari masih banyak kekurangan dan kelemahan dalam buku modul ini. Kami mengharapkan masukan yang membangun agar modul ini bisa menjadi lebih baik. Semoga buku ini bermanfaat bagi mahasiswa, staf pengajar serta seluruh komponen terkait dalam proses pendidikan di Program Studi D3 Keperawatan POLTEKKES Banjarmasin.

Banjarbaru, Januari 2015

BAB I

GAMBARAN MATA KULIAH

1.1 Deskripsi Mata Kuliah

Mata ajaran ini membahas tentang konsep dokumentasi, perubahan dan masalah dokumentasi, aspek legal, etik dan teknik dokumentasi : pencatatan tindakan keperawatan yang meliputi pembuatan catatan berdasarkan masalah, pencatatan data, proses keperawatan secara sistematis dan penggunakan catatan klien untuk memantau kualitas keperawatan, pencatatan ditujukan pada kualitas informasi yang diperlukan dan evaluasi keperawatan klien secara berkala.

Kegiatan belajar mengajar di desain untuk meningkatkan kemampuan peserta didik dalam mencatat, mendokumentasikan dan menggunakan data informasi yang berhubungan dengan proses keperawatan baik di rumah sakit maupun di komunitas

Modul Mata Kuliah Dokumentasi Keperawatan merupakan mata kuliah di tahun pertama dari kurikulum 2006 D3 Keperawatan di Poltekkes Banjarmasin, menguraikan tentang konsep dasar dokumentasi keperawatan dan proses keperawatan yang mencakup : pengertian dokumentasi keperawatan, tujuan, prinsip-prinsip pentingnya dokumentasi keperawatan, manfaat dokumentasi, model dokumentasi keperawatan, tehnik dokumentasi asuhan keperawatan berdasarkan metode proses keperawatan, standard dokumentasi keperawatan, aspek legal serta manajemen resiko.

mahasiswa dilibatkan secara aktif dan dilatih pendokumentasian asuhan keperawatan serta menganalisa hasil asuhan keperawatan. kuliah, diskusi, penugasan dan praktek dokumentasi asuhan keperawatan.

Strategi pembelajaran yang diterapkan adalah metode kuliah, diskusi, penugasan dan praktik.

1.1.1Kuliah

Metode kuliah ceramah berbentuk penjelasan pengajar kepada mahasiswa dan biasanya diikuti dengan tanya jawab tentang isi pelajaran yang belum jelas. Hal yang perlu dipersiapkan pengajar daftar topik yang akan diajarkan dan media visual atau materi pembelajaran.

Kuliah merupakan media komunikasi antara peserta didik dengan para pengajar yang mempuntai kompetensi pada bidangnya untuk menjawab permasalahan yang muncul pada saat materi.Selama kuliah pakar seluruh dosen diwajibkan menggunakan pendekatan student centered learning (SCL). SCL adalah konsep pembelajaran dengan pendekatan :

a. Menyertakan mahasiswa dalam proses pembelajaran

b. Mendorong mahasiswa untuk memiliki pengetahuan yang lebih banyak, luas dan mendalam.

c. Membantu mahasiswa untuk menyelami kejadian pada kehidupan nyata d. Mendorong terjadinya pembelajaran secara aktif

e. Mendorong kemampuan mahasiswa untuk berfikir kritis

f. Mengarahkan mahasiswa untuk mengenali dan menggunakan berbagai macam gaya belajar

g. Memperhatikan kebutuhan dan latar belakang mahasiswa

h. Memberikan kesempatan untuk mengembangkan berbagai strategi assessment Beberapa topik kuliah yang akan diberikan akan dijadwalkan sesuai tujuan pembelajaran setiap minggu. Dalam kuliah ini mahasiswa juga diberikan kesempatan untuk menanyakan hal-hal yang belum jelas selama proses belajar mandiri.

1.1.2 Pembelajaran Praktikum (laboratorium activity)

Praktikum diberikan mahasiswa dalam rangka mencapai tujuan yang bersifat multi dimensi dalam proses pembelajaran yaitu mengaplikasikan keterampilan tertentu, biasanya keterampilan psikomotor dan afektif. Pencapaian keterampilan terdiri dari

keterampilan kognitif yang tinggi seperti berlatih agar dapat memahami teori dan mengintegrasikannya; keterampilan afektif (mahasiswa belajar merencakan kegiatan secara mandiri, kerjasama dan tukar informasi); keterampilan psikomotor (belajar memasang peralatan, memakai peralatan dan instrumen tertentu). Pada tahap pelaksanaan dan evaluasi praktikum laboratorium, dosen/instruktur akan :

a. Menginformasikan tujuan praktikum

b. Mengkomunikasikan tugas yang harus diselesaikan dalam praktikum

c. Menerangkan prosedur praktikum yaitu pembagian waktu praktikum, cara kerja (individu/kelompok), cara mendapatkan bimbingan praktikum dan penulisan buku harian/laporan praktikum (bila ada)

d. Membimbing pelaksanaan praktikum.

1.3 Small Group Discussion

Metode kuliah ini beebentuk kegiatan belajar kelompok, dimana mahasiswa akan membahas topik atau masalah tertentu, mempelajari dan menjalankan peran yang ditugaskan kepadanya dan memprakktikan berbagai model yang diterapkan dalam kelompok.umpan balik

BAB II

AREA KOMPETENSI

Kompetensi yang diharapkan dan harus dimiliki mahasiswa keperawatan D3 Poltekkes Banjarmasin diharapkan adalah sebagai berikut :

1. Kompetensi Utama :

Pada akhir mata kuliah ini mahasiswa mampu memahami dan melaksanakan :

a. Dokumentasi Asuhan Keperawatan pada berbagai Kelompok Pasien b. Dokumentasi pada Test Diagnostik

c. Dokumentasi pada Manajemen Keperawatan

2. Kompetensi Dasar : Mahasiswa mampu memahami :

a. Konsep dasar dokumentasi keperawatan

b. Model-model dan bentuk-bentuk dokumentasi keperawatan c. Standar dokumentasi keperawatan

d. Aspek Legal dokumentasi keperawatan e. Dokumentasi pada berbagai kelompok pasien f. Dokumentasi pada pemeriksaaan diagnostik

MATERI I

KONSEP DASAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Tujuan Pembelajaran

:

Setelah mengikuti pembelajaran mahasiswamampu

memahami konsep dokumentasi keperawatan

Kompetensi Dasar :

Peserta mampu memahami :

1.

Pengertian Dokumentasi Keperawatan

2.

Jenis Dokumentasi Keperawatan

3.

Manfaat dan Tujuan Dokumentasi Keperawatan

4.

Prinsip

–

prinsip dokumentasi keperawatan

URAIAN MATERI

A. Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi adalah suatu dokumen yang berisi data lengkap, nyata, dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan pasien tetapi juga jenis dan kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan. ( Fisbach, 1991 ).

Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh informasi yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, menyusun rencana keperawatan, melaksanakan dan mengevaluasi tindakan keperawatan yang disusun secara sistematis, valid, dan dapat dipertanggungjawabkan. (Zaidin Ali, 1998 ).

Dari beberapa definisi di atas, dapat disimpulkan bahwa pondokumentasian adalah sebagai berikut :

1. Informasi mencakup aspek biologis, psikologis, social, dan spiritual, yang terjadi pada setiap tahap proses keperawatan yang dicatat secara menyeluruh.

2. Informasi yang diperoleh menjadi dasar bagi penegakan diagnosis keperawatan, pembuatan rencana keperawatan, implementasi, dan evaluasi asuhan

keperawatan dan menjadi umpan balik selanjutnya.

3. Informasi disusun secara ssitematis, dalam suatu format yang telah disetujui dan dapat dipertanggungjawabkan baik secara moral maupun hukum.

B. Komponen Dokumentasi Keperawatan

Peran perawat sebagaimana kita ketahui adalah salah satunya dokumentasi sebagai pertanggungjawaban keperawatan, Akan tetapi akhir-akhir ini tanggung jawab perawat tehadap dokumentasi sudah berubah, Akibatnya, isi dan fokus dari

dokumentasi telah dimodifikasi. Oleh karena perubahan tersebut ,maka perawat perlu menyusun suatu model dokumentasi yang baru, lebih efisien dan lebih bermakna dalam pencatatan dan penyimpanannya. Komponen yang digunakan mencakup tiga aspek :

1. Komunikasi

Kapan saja perawat melihat pencatatan kesehatan, perawat memberi dan menerima pendapat dan pemikiran, Untuk lebih efektif penyaluran ide tersebut, perawat memerlukan keterampilan dalam menulis, Dalam kenyataannya, dengan semakin kompleknya pelayanan keperawatan dan peningkatan kualitas keperawatan, perawat tidak hanya dituntut untuk meningkatkan mutu pelayanan, tetapi dituntut untuk dapat mendokumentasikan secara benar.

Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk

mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang dan yang akan dikerjakan oleh perawat.

Kegunaan komunikasi :

1) Dapat digunakan ulang untuk keperluan yang bermanfaat

2) Mengkomunikasikan kepada tenaga perawat lainnya dan tenaga kesehatan apa yang telah terjadi dan diharapkan terjadi

3) Manfaat dan data pasien yang akurat dapat dicatat 4) Penulisan catatan menggambarkan sesuatu yang kreatif 2. Proses Keperawatan

Perawat memerlukan keterampilan dalam mencatat proses keperawatan, Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan yang sistematis, problemasolving dan riset lebih lanjut, format proses keperawatan merupakan kerangka atau dasar keputusan dan tindakan termasuk juga pencatatan hasil berfikir dan tindakan keperawatan. Dokumentasi adalah bagian integral proses, bukan sesuatu yang berbeda dari metode problema-solving. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, tindakan, Perawat kemudian mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.

Pengkajian ulang dan evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan medis dapat sebagai petunjuk dan kesinambungan dalam proases keperawatan,dan dapat

sebagai petunjuk adanya perubahan dari setiap tahap. Pendokumentasian Proses Keperawatan yang efektif adalah :

1) Penggunaan standar terminologi (Pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi),

2) Data yang bermanfaat dan relevan dikumpulkan kemudian dicatat sesuai dengan prosedur dalam catatan yang permanen,

3) Diagnosa keperawatan disusun berdasarkan klasifikasi dan analisa data yang akurat

4) Rencana tindakan keperawatan ditulis dan dicatat sebagai bagian dari catatan yang permanen

5) Observasi dicatat secara akurat, lengkap dan sesuai urutan waktu

6) Evaluasi dicatat sesuai urutan waktunya, meliputi selama dirawat, dirujuk, pulang ataupun perubahan keadaan klien ,

7) Rencana tindakan keperawatan yang direvisi berdasarkan hasil yang diharapkan dari klien.

c. Standar Dokumentasi

Perawat memerlukan suatu standar dokumentasi untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.

Fakta tentang kemampuan perawat dalam pendokumentasian ditunjukkan pada keterampilan menuliskan sesuai dengan standar dokumentasi yang konsisten, pola yang efektif, lengkap dan akurat.

Penggunaan Pola Standar Dokumentasi yang Efektif meliputi :

1. Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang ditetapkan oleh profesi atau pemerintah

2. Standar profesi keperawatan dituliskan ke dalam catatan kesehatan, Data yang ada menjabarkan apa yang dilakukan pearawat, Perawat mempunyai kewenangan untuk merumuskan diagnosa keperawatan dan intervensi keperawatan terhadap respon klien terhadap masalah kesehatan klien actual dan resiko/potensial.

3. Peraturan tentang praktik keperawatan dapat dilihat pada catatan pelayanan kesehatan. Data yang tertulis menunjukan kegiatan perawat yang independen dan interdependen. Diagnosa keperawatan tidak secara khusus mempunyai ijin mendiagnosa masalah medis sebaliknya diagnosa medis tidak terdapat pada catatan keperawatan, tetapi diagnosa keperawatan dituliskan pada catatan, keperawatan.

4. Pedoman akreditasi harus diikuti, Penekanan yang khusus pada data tentang kegiatan observasi dan evaluasi. Tahap pada proses keperawatan adalah dituliskannya data setiap klien pada waktu masuk rumah sakit sampai pulang.

C. Tujuan Dokumentasi Keperawatan

Sebagai dokumen rahasia yang mencatat semua pelayanan keperawatan klien, catatan tersebut dapat diartikan sebagai suatu catatan bisnis dan hukum yang mempunyai banyak manfaat dan penggunaannya.

Tujuan utama dari pendokumentasian adalah untuk :

1. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi tindakan, 2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika. Hal ini juga

menyediakan :

- Bukti kualitas asuhan keperawatan

- Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada klien - Informasi terhadap perlindungan individu

- Bukti aplikasi standar praktik keperawatan

- Sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan - Pengurangan biaya informasi

- Sumber informasi untuk data yang harus dimasukan - Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan - Informasi untuk murid

- Dokumentasi untuk tenaga profesional dan tanggung jawab etik dan mempertahankan kerahasiaan informasi klien

- Suatu data keuangan yang sesuai

- Data perencanaan pelayanan kesehatan di masa akan datang, Selain itu, dokumentasi juga diperlukan untuk :

- menghindari kesalahan, tumpang tindih dan ketidaklengkapan informasi dalam asuhan keperawatan

- terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antara sesama perawat atau pihak lain melalui komunikasi tulisan.

- Meningkatkan efisiensi dan efektifitas tenaga keperawatan - Terjaminnya kualitas asuhan keperawatan

- Perawat mendapat perlindungan secara hukum

- Memberikan data bagi penelitian, penulisan karya ilmiah, dan penyempurnaan standar asuhan keperawatan. ( Zaidin Ali, 1999 )

d. Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek :

1. Hukum

Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum, Bila terjadi suatu masalah (minconduct) yang berhubungan dengan profesi keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu, Dokumentasi tersebut dapat

dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan, Oleh karena itu, data-data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, obyektif dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan (perawat), tanggal dan perlunya dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan interprestasi yang salah.

2. Jaminan Mutu (Kualitas Pelayanan )

Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan member kemudahan bagi

mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat, Hal ini akan membantu meningkatkan mutu pelayanan keparawatan.

3. Komunikasi

Dokumentasi keadaan klien merupakan alat “perekam” terhadap masalah yang

berkaitan dengan klien, Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.

4. Keuangan

Dokumentasi dapat bernilai keuangan, Semua tindakan keperawatan yang belum, sedang dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi klien.

5. Pendidikan

Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai pendidikan ,karena isinya menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.

6. Penelitian

Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang terdapat

didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bagian atau obyek riset dan pengembangan profesi keperawatan.

7. Akreditasi

Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Dengan demikian akan dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan keperawatan yang diberikan, guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut. Hal ini selain bermanfaat bagi peningkatan mutu sendiri, juga bagi individu perawat dalam mencapi tingkat kepangkatan yang lebih tinggi.

Dokumentasi kepeawatan mempunyai 3 prinsip yaitu: Brevity, Legibility, dan

Accuracy (Carpenitto, 1991) Prinsip-perinsip tersebut di atas dapat dijelaskan sebagai berikut:

1. Brevity

Dalam melakukan pendokumentasian setiap petugas/perawat harus brevity, Brevity sendiri adalah ringkas, jadi kita dalam mencatat isi dokumentasi keperawatan harus ringkas dan tidak perlu memasukan kata-kata atau kalimat yang tidak penting dan mempunyai makna yang tidak sesuai.

Misal :

- Intervensi: Berikan cairan infus RL 4 tetes/menit (ringkas/brevity)

- Intervensi: Berikan cairan infus ringer laktat 4 tetes per menit karena di sarankan oleh dokter bedah yaitu dr. AA Sp.D. yang jaga sihf pagi.( tidak brevity).

Dengan menuliskan catatatan yang ringkas dan mengenai inti masalah maka catatan dokumentasi akan mudah di pahami dan tidak memakan ruang dalam lembar yang tersedia.

2. Legidibility

Legidibility yaitu dimana dalam penulisan/pencatatan dokumentasi keperawatan harus mudah dibaca dan di pahami oleh perawat lain atau profesi lain yang ikut dalam proses pendokumentasian. Misal :

- Perawat harus menuliskan catatan yang jelas yang bisa dibaca dan di mengerti oleh perawat lain, dan tidak menuliskan istilah-istilah yang tidak di pahami oleh orang lain. Semisal ada istilah baru maka harus segera di diskusikan ke semua tim untuk menggunakan istilah tersebut.

3. Accuracy

Accuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada klien. Jadi kita harus memasukan data pada dokementasi keperawatan harus benar dan sesuai dengan data baik

identitas, laboratorium dan radiologi pada setiap klien. Ini adalah aspek yang sangat vital dan tidak boleh salah atau tertukar dengan klien lain. Misal :

- Dalam memasukan data pemberian obat perawat harus teliti dan tidak boleh salah, obat yang resepkan untuk Tn. A tidak boleh di berikan kepada Tn. C.

Hal yang pokok dalam prinsip-prinsip dokumentasi adalah :

1. Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama dilakukan, demikian juga pada setiap langkah kegiatan keperawatan

2. Bila memungkinkan, catat setiap respon pasien / keluarganya tentang informasi / data yang penting tentang keadaannya

3. Pastikan kebenaran setiap data data yang akan dicatat

4. Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat, dalam hal ini perawat mencatat apa yang dilihat dari respon pasien pada saat merawat pasien mulai dari pengkajian sampai evaluasi

5. Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-hal sebagai berikut : adanya perubahan kondisi atau munculnya masalah baru, respon pasien terhadap bimbingan perawat

6. Harus dihindari dokumentais yang baku sebab sifat individu /Pasien adalah unik dan setiap pasien mempunyai masalah yang berbeda.

7. Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan yang dicatat, harus disepakati atas kebijaksanaan institut setempat

8. Data harus ditulis secara syah dengan menggunakan tinta dan jangan menggunakan pinsil agar tidak mudah dihapus.

9. Untuk merubah atau menutupi kesalahan apabila terjadi salah tulis, coret dan diganti dengan yang benar kemudian ditanda tangani.

10. Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu tanda tangan dan nama jelas penulis

11. Wajib membaca setiap tulisan dari anggota lain kesehatan yang lain sebelum menulis data terakhir.

12. Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap

f. Proses Dokumentasi Keperawatan 1. Pengkajian

- Mengumpulkan Data - Validasi data

- Organisasi data - Mencatat data

2. Diagnosa Keperawatan - Analisa data

- Identifikasdi masdalah - Formulasi diagnosa 3. Perencanaan / Intervensi - Prioritas Masalah - Menentukan tujuan

- Memilih strategi keperawatan

- Mengembangkan rencana keperawatan 4. Pelaksanaan / implementasi

- Melaksanakan intervensi keperawatan - Mendokumentasikan asuhan keperawatan - Memberikan laporan secara verbal

- Mempertahankan rencana asuhan 5. Evaluasi

- Mengidentifikasikan kriteria hasil - Mengevaluasi pencapaian tujuan - Memodifikasi rencana keperawatan

E. Teknik Pencatatan Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Dalam pendokumentasian ada 3 teknik, yaitu : Teknik Naratif dan Teknik Flow sheet dan checklist. Teknik tersebut dapat di jelaskan sebagai berikut:

1. Naratif

Bentuk naratif adalah merupakan pencatatan tradisional dan dapat bertahan paling lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. Karena suatu catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi maka sering dirujuk sebagai

Sumber atau asal dokumentasi dapat di peroleh dari siapa saja, atau dari petugas kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan informasi. Setiap narasumber memberikan, hasil observasinya, menggambarkan aktifitas dan evaluasinya yang unik. Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologisnya. Biasanya kebijakan institusi menggariskan siapa yang mencatat/melaporkan apa, bagaimana sesuatu akan dicatat dan harus dicatat dimana.

Ada lembaga yang menetapkan bahwa setiap petugas kesehatan harus mencatat di formulir yang telah dirancang khusus, misalnya catatan dokter, catatan perawat atau fisioterapi atau petugas gizi.

Ada juga institusi yang membuat rancangan format yang dapat dipakai untuk semua jenis petugas kesehatan dan semua catatan terintegrasi dalam suatu catatan.

Berhubung sifat terbukanya catatan naratif (orientasi pada sumber data) sehingga dapat digunakan pada setiap kondisi klinis. Tidak adanya struktur yang harus diakui memungkinkan perawat mendokumentasikan hasil observasinya yang relevan dan kejadian secara kronologis.

Keuntungan dan kelemahan pedokumentasian secara naratif Keuntungan catatan naratif :

- Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan dari kejadian dari asuhan/tindakan yang dilakukan

- Memberi kebebasan kepada perawat untuk mencatat menurut gaya yang disukainya

- Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian perubahan, intervensi, rekasi pasien dan outcomes

Kelemahan catatan naratif :

- Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus, tumpang tindih dan sebenarnya catatannya kurang berarti

- Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan atau sebagian besar catatan tersebut

- Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui gambaran klinis pasien secara menyeluruh

- Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntun

pertimbangan hati-hati untuk menentukan informasi yang perlu dicatat setiap pasien - Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena informasi yang bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat yang sama

- Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu 2. Flowsheet (bentuk grafik)

Flowsheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif, termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu), berat badan, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat. Flow sheet yang selain untuk mencatat vital sing biasanya juga dipakai untuk catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan catatan harian tentang asuhan keperawatan. Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flow sheet. Oleh karena itu flow sheet lebih sering digunakan di unit gawat darurat, terutama data fisiologis.

Lembar alur yang unik, berupa kesimpulan penemuan, termasuk flowsheet instruksi dokter/perawat, grafik, catatan pendidikan dan catatan pemulangan klien. Rangkaian informasi dalam sistem pendekatan orientasi masalah. Catatan ini dirancang dengan format khusus pendokumentasian informasi mengenai setiap nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar.

Flowsheet sendiri berisi hasil observasi dan tindakan tertentu. Beragam format mungkin digunakan dalam pencatatan walau demikian daftar masalah, flowsheet dan catatan perkembangan adalah syarat minimal untuk dokumentasi pasien yang

adekuat/memadai. 3. Checklist adalah

Suatu format pengkajian yang sudah dibuat dengan pertimbang-pertimbangan dari standar dokumentasi keperawatan sehingga memudahkan perawat untuk mengisi dokumentasi keperawatan, karena hanya tinggal mengisi item yang sesuai dengan keadaan pasien dengan mencentang. Jika harus mengisi angka itupun sangat ringkas

misal pada data vital sign.

Keuntungan model flowsheet dan checklist : - Mudah dalam pengisian dan lebih cepat

- Alur sudah ada tinggal mengisikan dan tidak terputus-putus

- Mudah dalam mencari informasi per item pengkajian dan catatatan lain Kelemahan model ini adalah :

- Tidak dapat menjabarkan pengkajian sesuai yang kita inginkan - Harus mengikuti alur dalam pengisian flowsheet dan checklist.

h. Standar Dokumentasi Keperawatan

Merupakan kebijakan / garis penetuan terhadap tindakan keperawatan yang diberikan atau ukuran / model terhadap hal yang sama tepat dengan akurat, yang berguna untuk mengorganisasikan kwalitas karateristik dan penampilan kerja dalam praktek

keperawatan. - Standar I.

Pengumpulan data NCP sistematis tentang status kesehatan klien data yang diperoleh dibicarakan lalu ditulis / direkam.

- Standar 2.

Diagnosa keperawatan untuk didapat dari data status kesehatan. - Standar 3.

Rencanan keperawatan dan hasil yang diharapkan diperoleh dari diagnosa keperawatan.

- Standar 4.

Rencana keperawatan secara media termasuk pendekatan secara medis untuk mengukur kemajuan penyakit yang didapat di diagnosa keperawatan.

- Standar 5.

Sikap perawat terhadap pasien sangat diperlukan bagi proses penyembuhan. - Standar 6.

Sikap perawatan menolong pasien untuk meningkatkan kemampuan terhadap kesehatan.

- Standar 7.

Kemajuan dan kemunduran kesehatan klien ditentukan oleh klien dan perawat. - Standar 8.

Kemajuan dan kemunduran dicatat dan didokumentasi serta revisi untuk rencanan keperawatan selanjutnya.

F. Aspek Legal Dokumentasi Asuhan Keperawatan

1. Komponen umum data menurut hukum. - Kondisi fisik, ental dan emosi.

- Prilaku.

- Program pengobatan / perawatan. - Respon pasien terhadap perawatan. 2. Pedoman pencatatan data menurut hukum.

- Memahami dasar hukum dari tuntunan mal praktek bagi perawat yang terlibat. - Memberikan informasi kondisi pasien secara tepat.

- Memperlihatkan fakta secara tepat dan akurat mengenai penggunaan proses keperawatan.

- Perhatikan terhadap situasi perawatan pasien.

Misalnya : Pasien dengan masalah yang konplek, situasi perawatan pasien yang membutuhkan intervensi care, perawatan klien penyakit akut.

3. Metode pencatatan data. a. Penggunaan tinta

- Tinta hitam / biru.

- Tidak dibenarkan memakai pensil – mudah dihapus – mudah dimodifikasi. b. Tanda tangan.

- masing-masing catatan pada setiap kegiatan ditanda tangani oleh pembuatannya ( nama jelas dan gelar ).

c. Kesalahan.

- dicoret, lalu diatasnya ditulis salah kemudian ditanda tangani. - Tidak boleh dihapus / dihilangkan.

d. Waktu.

- masing-masing catatan pad setiap kegiatan harus mencatat waktu / hari kapan tindakan tersebut akan telah dilakukan.

4. Situasi yang memberikan kecendrungan pada tuntunan pengadilan. - Kesalahan administrasi pengobatan.

- Kelemahan dalam supervisi pasien secara dan pengunaan alat. - Kelainan dalam mengangkat /mengecek benda asing setelah operasi. - Mengakibatkan pasien mengalami luka bakar.

- Pemberhentian obat oleh perawat.

- Tidak melakukan tekhnik antiseptik yang diharuskan. - Tidak mengikuti peraturan dan prosedur yang diharuskan. - Kelalaian tugas.

5. Hubungan etika dalam legalitas dokumentasi keperawatan - Menjaga kerahasian dan privacy catatan pasien.

- Kewajiban moral sehat dengan pencatatan elemen-elemen informed concent. - Menjaga kerahasian pernyataan / keterangan saksi.

- Menjaga kerahasian hak pilih pasien.

6. Pertanggung jawaban pelayanan keperawatan melalui dokumentasi keperawatan. - Berpegang pada kode etik.

- Memberikan prioritas terhadap kebutuhan / masalah pasien. - Menggunakan standar dalam mencatat.

- Menggunakan kebijaksanaan standar.

- Melaksanakan kegiatan yang berhubungan dengan kerja perawat secara luas dan prefesional.

MATERI II

TRENDS DAN PERUBAHAN TERKAIT KEPERAWATAN

1.Tujuan Pembelajaran :

Setelah mengikuti pembelajaran mahasiswa mampu

memahami berbagai perubahan di masyarakat yang

berkaitan dengan kompetensi perawat dalam dokumentasi

keperawatan

2.KompetensiDasar :

Pesertamampumemahami :

a. Trend dan perubahan waktu terkait dokumentasi

keperawatan

b. Masalah – masalah dalam dokumentasi keperawatan c. Peran dan tanggung jawab perawat dalam aplikasi

URAIAN MATERI

Trend dan perubahan yang terjadi dalam sistem pelayanan kesehatan berpengaruh terhadap dokumentasi keperawatan dan masalah-masalah kegiatan pencatatan oleh perawat dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari. Masalah yang timbul perlu diperhatikan dan dipertimbangkan sebelum penyelesaian masalah yang dapat ditemukan dalam dokumentasi. Masalah-masalah dokumentasi dan perubahan yang mempengaruhi pentingnya pendokumentasian keperawatan adalah sebagai berikut : 1) Praktik Keperawatan

Dengan terjadinya perubahan dalam sistem pelayanan kesehatan di Indonesia, maka peran perawat dalam praktik keperawatan profesional juga mengalami perubahan. Revisi atau perubahan tersebut meliputi penemuan kasus penyakit yang baru, pendidikan kesehatan, konseling, dan intervensi keperawatan dan medis terhadap respon klien aktual atau potensial.

2) Lingkup Praktik Keperawatan

Perubahan dalam lingkup praktik keperawatan, berdampak terhadap pendokumentasian. Dengan berkembangnya lingkup praktik keperawatan

berdasarkan tren praktik keperawatan di Indonesia, persyaratan akreditas, peraturan pemerintah, perubahan sistem pendidikan keperawatan, meningkatnya masalah klien yang semakin komplek, serta meningkatnya praktik keperawatan secara mandiri dan kolaborasi.

3) Data Statistik Keperawatan

Pencatatan yang lengkap dan akurat sangat bermanfaat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien, data statistik yang sangat bermanfaat dalam penelitian atau pengembangan pelayanan kesehatan serta penentuan jasa pelayanan

4) Intensitas Pelayanan Keperawatan dan Kondisi Penyakit

Pencatatan yang lengkap dan akurat tentang tingkat keparahan penyakit dan tipe atau jumlah tindakan yang diperlukan sebagai dasar pertimbangan pemberian asuhan

keperawatan

5) Keterampilan Keperawatan

Tren meningkatnya justifikasi perawat dalam akurasi perumusan masalah dan tindakan keperawatan pada pendekatan proses keperawatan, terutama perubahan keadaan klien yang cepat akan sangatbermanfaat dalam pencatatan.

6) Konsumsi

Tren dan perubahan penggunaan layanan kesehatan oleh konsumen berpengaruh terhadap pendokumentasian. Waktu rawat inap yang pendek, biaya yang terjangkau, dan adanya home care bagi klien yang tidak memerlukan perawatan maksimal

merupakan tren perubahan pelayanan di masa depan. Perubahan tersebut memerlukan suatu pembenahan tentang pencatatan yang lengkap dan akurat khususnya waktu klien masuk rumah sakit, tingkat asuhan keperawatan dan keahlian dalam pemberian pelayanan.

7) Biaya

Tren dan perubahan biaya layanan berdampak terhadap pendokumentasian.

Pencatatan yang baik akan memberikan gambaran tentang pengeluaran biaya yang harus ditanggung oleh klien.

8) Kualitas Asuransi dan Audit Keperawatan

Pendokumentasian juga dipengaruhi oleh prosedur kendali mutu, terutama tentang audit catatan pelayanaan kesehatan. Data tantang keadaan klien sebelum masuk RS, pertanyaan dan wawancara dengan klien merupakan sumber utama audit data. 9) Akreditas Kontrol

Perubahan terhadap standar pelayanan kesehatan yang disusun oleh institusi yang berwenang, membawa pengaruh terhadap pendokumentasian. Pada waktu dulu klasifikasi klien hanya didasarkan pada diagnosa medis, pelayanan klinik atau tipe pelayanan. Saat ini dalam keperawatan, klien diklasifikasikan berdasarkan

DRG.(Diagnosis Related Group). Sedang informasi tentang daftar kode memberikan gambaran kebutuhan klien, asuhan yang telah diterima harus ada di catatan

keperawat.

Tren dan perubahan dalam sistem pembayaran berdampak terhadap dokumentasi. Prospekti pembayaran merujuk pada sistem pembayaran terhadap asuhan

keperawatan yang di terima oleh semua klien khususnya pada waktu klien masuk RS.

11) Resiko Tindakan

Ketergantungan terhadap dokumentasi yang komprehensif berarti mengurangi dan mencegah terjadinya faktor resiko manajemen atau pengelolahan. Manajemen Resiko adalah pengukuran keselamatan klien untuk melindungi klien dan profesi

keperawatan aspek legal serta melindungi perawat dari tindakan kelalaian.

Manajemen resiko ditekankan pada keadaan klien yang mempunyai resiko terjadinya perlukaan atau kecatatan. Pencatatan yang penting meliputi : catatan tentang kejadian, perintah verbal atau non verbal, informet consent, dan catatan penolakan klien

MATERI III

MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

1.

Tujuan Pembelajaran

:

Setelah mengikuti pembelajaran mahasiswa

mampu

memahami

berbagai

model

dalam

dokumentasi keperawatan

2.

Kompetensi Dasar

:

Pesertamampu memahami Pendekatan dalam

Pencatatan Keperawatan Berbasis Model :

a.

SOR

b.

POR

c.

PIE

d.

CBE

URAIAN MATERI

Model Pendokumentasian adalah merupakan cara menggunakan dokumentasi dalam penerapan proses asuhan. Ada beberapa model pendokumentasian yaitu model pendokumentasian secara POR (Problem Oriented Record), SOR (Source Oriented Record), CBE (Charting By Exception), Kardeks dan Komputer.

A. POR (PROBLEM ORIENTED RECORD)

Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada masalah klien, dapat menggunakan multi disiplin dengan mengaplikasikan

pendekatan pemecahan masalah, mengarahkan ide-ide dan pikiran anggota tim. Pendekatan ini pertama kali dikenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari Amerika Serikat. Dalam format aslinya pendekatan berorientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegrasi, dengan sistem ini semua petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah.

1. Pengertian

Model ini memusatkan data tentang klien dan didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.

2. Komponen

Model dokementasi ini terdiri dari empat komponen yaitu :

a. Data Dasar

1) Data dasar berisi kumpulan dari data atau semua informasi baik subyektif maupun obyektif yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk Rumah Sakit atau pertama kali diperiksa

2) Data dasar mencakup : a) Pengkajian keperawatan b) Riwayat penyakit/ kesehatan c) Pemeriksaan fisik

d) Pengkajian ahli gizi

e) Data penunjang ( hasil laboratorium)

3) Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana mengidentifikasi masalah dan mengembangkan daftar masalah klien

b. Daftar Masalah

Daftar masalah merupakan suatu daftar inventaris masalah yang sudah dinomori menurut prioritas. Untuk memudahkan mencapainya daftar masalah ini berada didepan dari catatan medik. Daftar masalah ini bisa mencerminkan keadaan pasien, masalah-masalah ini diberi nomor sehingga akan memudahkan bila perlu dirujuk ke masalah tertentu dalam catatan klinik tersebut. Bila masalah sudah teratasi juga diberi catatan dan diberi tanggal kapan masalah tersebut teratasi juga diberi catatan dan diberi tanggal kapan masalah tersebut teratasi dan petugas yang mengidentifikasi masalah tersebut untuk pertama kalinya. Dengan demikian daftar masalah ini berfungsi sebagai indeks maupun gambaran dari klien tersebut.

1) Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar, kemudian disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah.

2) Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab.

3) Daftar masalah dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis, sosiokultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan.

4) Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut.

c. Daftar Awal Rencana

Rencana asuhan merupakan hasil yang diharapkan tindak lanjut dikembangkan untuk masalah yang terindentifikasi. Rencana asuhan harus mencakup instruksi untuk memperoleh data tambahan, untuk intervensi terapeutik dan penyuluhan untuk pasien. Setiap masalah yang ada dimaksudkan kebutuhan akan asuhan, dilaksanakan oleh siapa, frekuensi pelaksanaan dan hasil yang diharapkan, tujuan jangka pendek dan jangka panjang. Batas waktu ditentukan untuk evaluasi respon pasien terhadap intervensi maupun kemajuan terhadap pencapaian tujuan.

1) Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. Dokter menulis instruksinya, sedang perawat atau bidan menulis instruksi menulis instruksi rencana asuhan

2) Perencanaan awal terdiri dari 3 ( tiga ) bagian : a) Diagnostik

Dokter mengidentifikasi apa pengkajian diagnostik yang perlu dilakukan terlebih dahulu. Menetapkan prioritas untuk mencegah duplikasi tindakan dan memindahkan pemenuhan kebutuhan klien. Koordinasi pemeriksaan untuk menegakkan diagnostik sangat penting.

b) Usulan Terapi

Dokter menginstruksikan terapi khusus berdasarkan masalah. Termasuk pengobatan, kegiatan yang tidak boleh dilakukan, diit, penanganan secara khusus, observasi yqng harus dilakukan. Jika masalah awal diagnosa kebidanan, bidan dapat menyusun urutan usulan tindakan asuhan kebidanan

c) Pendidikan klien

mengidentifikasi jenis informasi atau keterampilan yang diperlukan oleh klien untuk beradaptasi terhadap masalah yang berkaitan dengan kesehatan

d. Catatan Perkembangan (Proses Note )

Catatan perkembangan membentuk rangkaian informasi dalam sistem pendekatan berorientasi masalah. Catatan ini dirancang sesuai dengan format khusus untuk mendokumentasikan informasi mengenai setiap nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar. Catatan ini menyediakan suatu rekaman kemajuan pasien dalam mengatasi masalah khusus, perencanaan dan evaluasi. Catatan perkembangan biasanya

ditampilkan dalam tiga bentuk, yaitu flow sheet berisi hasil observasi dan tindakan tertentu, catatan perawat/ keterpaduan memberi tempat untuk evaluasi kondisi pasien dan kemajuan dalam mencapai tujuan, catatan pulang dan ringkasan asuhan dan memudahkan follow up waktu pasien pulang.

1) Catatan perkembangan berisikan catatan tentang perkembangan tiap–tiap masalah yang telah dilakukan tindakan, dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama.

2) Beberapa acuan catatan perkembangan dapat digunakan antara lain : a) SOAP : Subyektif data, Obyektif Data, Assesment, Plan

b) SOAPIER : SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi. c) PIE : Problem, Intervensi Evaluasi

3. Keuntungan dan Kerugian dalam Penggunaan POR

a. Keuntungan

1). Pencatatan sistem ini berfokus atau lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi.

2). Pencatatan tentang kontinuitas atau kesinambungan dari asuhan kebidanan. 3). Evaluasi masalah dan pemecahan masalah didokumentasikan dengan jelas,

susunan data mencerminkan masalah khusus. Data disusun berdasarkan masalah yang spesifik. Keduanya ini memperlihatkan penggunaan logika untuk pengkajian dan proses yang digunakan dalam pengobatan pasien.

4). Daftar masalah, setiap judul dan nomor merupakan “checklist“ untuk diagnosa

kebidanan dan untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut membantu

mengingatkan bidan untuk masalah-masalah yang meminta perhatian khusus . 5). Daftar masalah bertindak sebagai daftar isi dan mempermudah pencarian data dalam proses asuhan.

6). Masalah yang membutuhkan intervensi (yang teridentifikasi dalam data dasar) dibicarakan dalam rencana asuhan.

b. Kerugian

1) Penekanan pada hanya berdasarkan masalah, penyakit, ketidakmampuan dan ketidakstabilan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan dan tindakan yang negatif.

2) Sistem ini sulit digunakan apabila daftar tidak dimulai atau tidak secara terus menerus diperbaharui dan konsensus mengenai masalah belum disetujui, atau tidak ada batas waktu untuk evaluasi dan strategi untuk follow up belum disepakati atau terpelihara.

3) Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru.

4) Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah.

5) SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat.

6) Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia.

7) P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan.

8) Tidak ada kepastian mengenai perubahan pencatatan distatus pasien, kejadian yang tidak diharapkan misalnya pasien jatuh, ketidakpuasan mungkin tidak lengkap

pencatatannya. Dalam praktek catatan serupa mungkin tidak tertulis, bila tidak hubungannya dengan catatan sebelumnya.

9) Kadang-kadang membingungkan kapan pencatatan dan tanggung jawab untuk follow up.

B. SOR (SOURCE ORIENTED RECORD)

1. Pengertian

Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan jadi satu. Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa tergantung anggota tim kesehatan yang lain. Misalnya, kumpulan dokumentasi yang bersumber dari dokter, bidan, perawat, fisioterapi, ahli gizi, dan lain-lain. Dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan

penyakit. Bidan menggunakan catatan kebidanan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.

2. Komponen

Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen yaitu a. Lembar penerimaan berisi biodata

b. Lembar order dokter

c. Lembar riwayat medik atau penyakit. d. Catatan bidan

3. Keuntungan dan Kerugian Penggunaan SOR

a. Keuntungan

1) Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi

2) Memudahkan perawat untuk cesara bebas bagaimana informasi akan dicatat. 3) Format Dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan intervensi dan respon klien atau hasil.

b. Kerugian

1) Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena tidak berdasarkan urutan waktu.

2) Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumhya, tanpa harus mengulang pada awal.

3) Superficial pencatatan tanpa data yang jelas. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien.

4) Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien.

5) Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak.

6) Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa. 7) Perlkembangan klien sulit di monitor.

C. CBE (CHARTING BY EXCEPTION )

Dimulai sejak tahun 1983 di St Luke Medikal Center In Milkwankee.

1. Pengertian

Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.

2. Komponen

CBE mengintegrasikan tiga komponen kunci yaitu :

a. Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan indikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter dan bidan, grafik, catatan pendidiikan dan pencatatan pemulangan pasien

b. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan , sehingga mengurangi pencatatan tentansg hal rutin secara berulang kali. Oleh karena itu standar harus cukup spesifik dan menguraikan praktik keperawatan yang sebenarnya serta harus dilakukan oleh perawat di bangsal , walaupun ada juga standar khusus yang disusun sesuai unit masing- masing.

c. Formulir dokumentasi yang diletakkan ditempat tidur pasien

3. Format CBE meliputi :

a. Data dasar (riwayat dan pemriksaan fisik) b. Intervensi flow sheet

c. Grafik record

d. Catatan bimbingan pasien e. Catatan pasien pulang

f. Format catatan perawatan (menggunakan format SOAPIER) g. Daftar diagnosa

h. Diagnosa dengan standar rencana tindakan perawatan dasar i. Profil perawatan pasien dengan sistem kardeks

4. Keuntungan dan Kerugian metode pendokumentasian CBE

a. Keuntungan

1) Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi. 2) Data yang tidak normal nampak jelas.

3) Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.

4) Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain. 5) Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan. 6) Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.

7) Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya. 8) Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien. 9) Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.

10) Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen. b. Kerugian

1) Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada checklist. 2) Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.

3) Pencatatan rutin sering diabaikan.

4) Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan. 5) Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain.

6) Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian.

D. KARDEKS

1. Pengertian

Model dokumentasi Charting by Exception (CBE) ini dibuat pada tahun 1983 oleh

staf perawat di St. Luke’s Hospitalndi MIdwaukee, Wisconsin. Model ini dianggap

dapat mengatasi masalah pendokumentasian dengan membuat catatan tentang pasien manjadi lebih nyata, menghemat waktu dan mengakomodir adanya informasi terbaru. Model ini dinilai lebih efektif dan efisien untuk mengurangi adanya duplikasi dan pengulangan dalam memasukan data. Merupakan metode pencatatan singkat dan berbeda dari dokumen pada umumnya.

Model dokumentasi CBE mempunyai beberapa elemen inti, yaitu: lembar alur, dokumentasi berdasarkan referensi standar praktik, protocol, dan instruksi incidental, data dasar keperawatan, rencana perawatan berdasarkan diagnosis dan catatan

perkembangan SOAP. Bagi pembaca yang ingin mendapatkan informasi tambahan mengenai model dokumentasi CBE< dirujuk ke Burke and Murphy (1988, cit. Iyer and Champ, 2005).

2. Komponen

1. Lembar alur

Model dokumentasi CBE menggunakan beberapa jenis format termasuk lembar alur instruksi dokter/perawat , catatan grafik, catatan penyuluhan dan catatan

pemulangan pasien. Lembar alur keperawatan / instruksi dokter bersifat unik. Bagian depan format digunakan untuk mendokumentasikan pengkajian fisik serta

implementasi instruksi dokter dan perawat. Pengkajian system tubuh yang spesifik dilakukan berdasarkan kondisi pasien dan protocol. Bagian belakang lembar alur menggarisbawahi unsur pengkajian fisik yang harus dilengkapi. Model CBE menggunakan serangkain symbol yang spesifik, antara lain:

√ tanda centang : pengkajian telah diselesaikan dan tidak ada hasil abnormal yang ditemukan.

* tanda bintang : hasil abnormal yang signifikan ditemukan dan dijelaskan pada bagian bawah lembar alur.

→ anak panah : status pasien tidak berubah dari data sebelumnya (dari data yang bertanda bintang).

Lembar alur instruksi dokter/ keperawatan juga digunakan untuk

mendokumentasikan penyelesaian instruksi dokter dan keperawatan yang tidak

termasuk dalam standar praktik. Kolom yang berjudul “Nsg Dx” berisi diagnosis

keperawatan yang berhubungan dengan intervensi keperawatan tertentu. Daftar diagnosis keperawatan juga digunakan hamper sama dengan daftar masalah dalam POR SOAP. Singkatan DO dituliskan dalam kolom Nsg Dx jika instruksi dokter didokumentasikan dalam lembara alur keperawatan / instruksi dokter.

Contoh instruksi keperawatan yang dimasukkan kedalam lembar alur adalah “

bantu pasien berjalan dari tempat tidur kekursi dua kali sehari.” Penyelesaian instruksi ini didokumentasikan menggunakan symbol yang sama pada pengkajian, yaitu:

√ tanda centang : pengkajian telah diselesaikan dan tidak ada hasil abnormal yang ditemukan.

* tanda bintang : hasil abnormal yang signifikan ditemukan dan dijelaskan pada bagian bawah lembar alur.

→ anak panah : status pasien tidak berubah dari data sebelumnya (dari data yang bertanda bintang).

Selebihnya, lembar alur juga meliputi catatan penyuluhan pasien dan catatan

pemulangan pasien. Catatan grafik berbeda karena terdapat ruang bagi perawat untuk memeriksa apakah standar praktik telah diikuti atau tidak.

2. Standar Praktik

Pada model dokumentasi CBE, standar praktik merupakan aspek penting dari praktik keperawatan yang digunakan di area klinis. Kepatuhan terhadap standar praktik akan menghilangkan pendokumentasia intervensi keperawatan rutin, seperti perawatan oral, membantu mengubah posisi, perawatan intravena, perawatan kateter foley, atau perawatan selang nasogastrik. Tanda centang (√) digunakan untuk

mendokumentasikan kelengkapan standar, dan tanda bintang (*) menunjukan bahwa tidak semua standar profesi sudah diikuti. Adanya penyimpangan harus dijelaskan dalam catatan perawat.

3. Protokol dan intruksi incidental

Dalam model dokumentasi CBE, protokol / pedoman praktik memperjelas intervensi keerawatan berkaitan dengan perjalanan klinis yang diharapkan dari populasi pasien tertentu, seperti pasin preoperative, dan pascaoperatif. Protokol menguraikan

intervensi keperawatan, pengobatan dan frekuensi pengkajian fisik.

Lembar alur keperawatan / interuksi dokter digunakan untuk mendokumentasikan implementasi protocol. Intruksi incidental digunakan jika intervensi keperawatan diperlukan untuk melanjutkan intervensi keperawatan khusus yang melewati tenggang waktu jika diperlukan intervensi keperawatan yang berjangka waktu.

4. Data dasar keperawatan

Data dasar keperawatan mempunyai bagian yang berisi riwayat kesehatan dan pengkajian fisik. Bagian pengkajian fisik menggunakan parameter normal sama dengan lembar alur keperawatan / instruksi dokter. Hasil normal setiap system tubuh dicetak dikolom kiri bawah halaman. Jika hasil pengkajian fisik sitem tubuh normal, perawat harus membari tanda centang (√) pada kotak yang sesuai. Hasil yang

abnormal dijelaskan pada sisi kanan halaman.

5. Rencana perawatan berdasarkan diagnosis keperawatan

Model dokumentasi CBE menggunakan rencana erawatan yang standar bersifat individu untuk setiap pasien. Rencana perawatan standar ini berfokus pada diagnosisi

keperawatan yang spesifik dan mencakup factor yang berhubungan atau factor resiko, karakteristik penjelas, data pengkajian yang mendukung munculnya diagnosis

keperawatan, hasil yang diharapkan dan intervensi.

6. Catatan perkembangan SOAP

Catatan perkembangan didokumentasikan secara teratur dengan metode SOAP atau SOAPIE. Karena lembar alur keperawatan / instruksi dokterdan lembar alur lainnya terdiri dari banyak dokumentasi, biasanya muncul dalam catatan perkembangan. Oleh karena itu penggunaan catatan SOAP dalam system CBE sangat terbatas pada situasi berikut ini (Burke and Murphy, 1988):

a. Ketika diagnosis keperawatan diientifikasi, diingatkan kembali dinonkatifkan atau diselesaikan.

b. Ketika hasil yang diharapkan dievaluasi. c. Ketika ringkasan pemulangan dituliskan. d. Ketika revisi besar terhdah rencana dituliskan.

Dalam metode dokumentasi CBE, bentuk narasi digunakan tersendiri untuk menggambarkan hasil pemeriksaan normal maupun adanya penemuan abnormal. Bentuk flowsheet bias digunakan untuk menuliskan hasil pengkajian rutin, sesuai jenis pengkajian yang dilakukan, misalnya : GI assessment, integumentary

assessment. Pada kasus akut atau klien yang butuh perawatan cukup lama, model pendokumentasi CBE ini bias digunakan.

Data yang bisa didokumentasikan menggunakan model CBE ini antara lain: data dasar (riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik), intervensi (menggunakan bentuk flowsheet) , catatan bimbingan pada klien, catatan pulang (menggunakan format SOAPIER), daftar diagnosis keperawatan, diagnosis keperawatan disertai rencana keperawatan dan profil perawatan (menggunakan system KARDEX).

Contoh penggunaan model dokumentasi CBE, adalah: 1. Pengkajian penggunaan sistem respiratori jam 14.00:

Pernafasan normal rata-rata20kali permenit, suara nafas dikedua paru bersih, tidak batuk dan tidak ada sputum.

Warna kulit merah muda, kulit hangat dan kering, tidak ditemukan gangguan nafas 2. Penemuan signifikan:

3. Jam 10.00 ditemukan adanya ronchi lobus kanan bawah.

Sistem atau model dokumentasi CBE ini mempunyai banyak keuntungan, antara lain:

1. Data terbaru tersedia disamping tempat tidur, siap diakses oleh pemberi perawatan yang berinteraksi dengan pasien.

2. Keberadaan embar alur menghilangkan kebutuhan akan lembar kerja atau kertas coretan lain untuk mencatatat informasi tantang pasien. Data segara dicatat dalam catatan permanen.

3. Panduan pada bagian belakang format menjadi referensi yang mudah didapat dan sangat berguna bagi perawat.

4. Status pasien cenderung mudah dilihat dari lembar alur. Informasi pengakjian diatur berdasarkan sistem tubuh dan mudah dicari.

5. Hasil yang normal diidentifikasi dengan tepat sehingga terdapat kesepakatan terhadap adanya pengkajian normal.

6. Bayak menghilangkan catatan naratif berulang tentang perawatan rutin. Referensi tentang standar praktik dapat menyingkirkan pencatatan naratif informatif.

7. Mudah didapatkan pada pendokumentasian alur klinis dan mengurangi waktu yang dipergunakan perawat untuk mencatat sebesar 67%.

Ada beberapa kerugian dan masalah yang berkaitan dengan sistem atau model dokumenasi CBE ini, antara lain:

1. Duplikasi pencatatan terjadi pada model CBE, misalnya diagnosis keperawatan dalam daftar masalah tertulis juga dalam rencana perawatan. Contoh lain adalah, hasil yang abnormal atau signifikan dijabarkan dalam lembar alur perawat / dokter. Jika hasil abnormal ini memerlukan intervensi, maka dalam catatn perkembangan SOAP juga harus ditulis kembali. Bagian data subjektif dan data objektif pada SOAP memuat lagi infomasi yang ditulis dalam lembar alur. Akhirnya pengkajian dan perencanaan SOAP bisa sama dengan rencana perawatan.

2. CBE dibuat disemua rumah sakit yang perawatnya yang terdaftar (Register Nurse,

RN). Unsur pengkajian fisik perlu ditinjau berdasarkan lingkup praktik perawat yang telah mempunyai lisensi praktik (Licensed Practical Nurse, LPN). Beberapa rumah sakit yang menerapkan sistem CBE sedang tidak semua perawatnya RN, mengubah sisitem pembarian asuhan keperawatan sedemikian rupa dengan mengakomodasi tanggung jawab RN, untuk pengkajian. Meskipun LPN bisa ditugaskan untuk merawat pasien, RN harus menyelesaikan pengkajian fisik dalam 8 atau 24 jam sekali.

3. Implementasi lengkap memerlukan perubahan besar dalam system

pendokumentasian organisasi karena memerlukan perubahan format pada berbagai alat dokumentasi.

4. Memerlukan pendidikan khusus untuk bisa mengimplementasi system CBE. Perawat di St. Luke mengalami kesulitan untuk belajar mendokumentasikan hanya hasil yang

abnormal saja pada lembar alur keperawatan / instruksi dokter dan kesultan mentaati standar praktik.

5. Sistem CBE berdampak pada masalah penggantian biaya sampai system ini lebih luas diterima.

6. Dasar hukum CBE masih diperdebatkan. Meskipun pengacara St. Luke telah meninjau sistem CBE dan menyetujui adanya kepatuhan system terhadap prinsip-prinsip legal(hukum), namun hakim tetap akan memakai peraturan tentang validitasi dokumentasi unuk setiap kasus. Pencatatan yang intermiten gagal member tanda bahaya secara continu yang membutuhkan intervensi dini dari dokter. CBE tidak mendefinisikan kasus dengan jelas, meskpun standar profesi telah menggambarkan dengan cukup jelas untuk kelangsungan pemberian perawatan. Tiga hal yang harus diperhatikan dalam penerapan system CBE:

a. Standar untuk pengkajian keperatan dan intervensi harus didevinisikan dengan jelas b. Kebijakan dan prosedur CBE harus diikuti secara jelas

c. Tidak ada system dokumenasi yang akan melindungi profesi kesehatan dari pengadilan yang buruk

E. Sistem Komputerisasi

Teknik pendokumentasian dengan komputerisasi adalah system computer yang berperan dalam menyimpulkan, menyimpan proses, memberikan informasi yang diperlukan dalam kegiatan pelayanan kebidanan, penelitian dan pendidikan. Secara umum dokumentasi dengan system komputerisasi mempunyai beberapa keuntungan, antara lain: meningkatkan pelayanan pada pasien, meningkatkan pengembangan protocol, meningkatkan penatalaksanaan data dan komunikasi dan meningkatkan proses edukasi dan konseling pada pasien.

Keuntungan dokumentasi dengan system komputerisasi secara spesifik, antara lain: akurasi lebih tinggi, menghemat biaya, meningkatkan kepuasan pasien,

memperbaiki komunikasi antar bagian/anggota tim kesehatan, menambah kesempatan untuk belajar, meneliti dan jaminan kualitas, meningkatkan moral kinerja petugas. Beberapa kelemahan dokumentasi dengan system komputerisasi, adalah: malfunction, impersonal effect, privacy, informasi tidak akurat, kosa kata terbatas, penyimpanan bahan cetakan dan biaya yang harus disediakan cukup besar untuk pengadaan beberapa unit computer.

Aplikasi system komputerisasi dalam system informasi dirumah sakit, meliputi seluruh kegiatan untuk mendokumentasikan keberadaan pasien sejak pasien masuk rumah sakit sampai pulang, sejak registrasi pasien, pengkajian data pasien, rencana pengobatan, rencana perawatan, rencana asuhan dan KIE, pengobatan dan

pelaksanaan asuhan, laporan hasil pengobatan, klasifikasi pasien dan catatan perkembangan pasien.

Hal-hal yang harus diperhatikan dalam penyediaan system komputerisasi ini, antara lain: perencanaan perlunya system computer, pemilihan produk, pelatihan petugas pengguna, pemakaian system computer, keamanan data, legalitas data (perlunya tanda tangan dokter), kebutuhan perangkat dan evaluasi keuntungan sitem computer bagi pengguna, klien dan administrasi.

Pencatatan dengan system komputerisasi merupakan salah satu tren yang paling diminati dalam pendokumentasian asuhan keperawatan termasuk asuhan kebidanan. Banyak institusi membuat atau membeli system informasi komputerisasi yang menunjang praktik keperawatan/kebidanan. Berbagai kelompok dalam industry pelayanan kesehatan menggunakan istilah computer dengan berbagai cara, salah satunya adalah Catatan Pasien Berbasis Komputer (computer based patient records, CPR).

Penggunaan catatan pasien berbasis computer (CPR)

Pengguna CPR didorong oleh beberapa factor berikut ini:

1. Jumlah data mengenai kondisi kesehatan pasien sangat banyak, harus dikumpulkan, disimpan dan diorganisasikan dengan system yang lebih efisien daripada system berbasis kertas. Mencari data dalam catatan pasien merupakan hal yang sangat menghabiskan waktu. Semakin banyak catatan tersebut, semakin sulit untuk mencari informasi intinya.

2. Pencatatan informasi secara electronic dibuat sedemikian rupa dan tidak dapat dilakukan oleh system pencatatan berbasis kertas. Semua catatan yang berhubungan dengan aspek khusus dalam perawatan dapat disusun dan dicetak. System pencatatan berbasis kertas tidak dapat diorganisasi ulang dengan cara tersebut dan juga tidak dapat digabungkan dengan catatan dari fasilitas atau institusi lain.

3. Penggunaan CPR dapat berkembang menjadi metode penyampaian informasi yang lebih efisien dari satu pemberi asuhan kesehatan ke pemberi asuhan kesehatan yang lain. Dalam metode pendokumentasian manual, pemeriksaan pasien dan

pengumpulan data yang berulang-ulang dapat terjadi jika pasien pindah dari satu fasilitas ke fasilitas lain.

4. Penghematan biaya dan reformasi pelayanan kesehatan mengharuskan dilakukannya efisiensi manajemen data asuhan kesehatan termasuk asuhan kebidanan.

Sedikitnya terdapat 5 kunciutama prasyarat CPR, termasuk hal-hal berikut ini yang diperlukan untuk menunjang CPR (Adrew, Dick, 1995a cit. Iyer and Champ, 2005):

1. Kamus data klinis. Diperlukan kamus data klinis yang substansial dan fleksibel, yang akan mendefinisikan semua unsure data untuk informasi klinis yang akan disimpan 2. Tempat penyimpanan data klinis. Harus terdapat tempat penyimpanan data klinis

yang arsitekyurnya dirancang dengan baik, guna memenuhi kebutuhan semua anggota tim pemberi perawatan kesehatan. Permintaan informasi media mengenai pesien tertentu harus dipenuhi dalam beberapa detik.

3. Kemampuan input yang fleksibel. Harus tersedia perlengkapan yang tepat (seperti mouse, keyboard, pengenal suara, touch screen, pen light).

4. Presentasi data yang ergonomis. Presentasi data harus sesuai dengan kebutuhan individu.

5. Dukungan system otomatis. System harus mengantisipasi dan mendukung proses klinis serta berfikir melalui system pendukung. Hal ini harus mencakup akses ke system ahli, data dasar pengetahuan, literature medis, umpan balik hasil, dan masukkan kualitas/biaya semua yang akan digunakan dalam pembuatan keputusan klinis.

Set data minimum dan elemen data kesehatan inti

Banyak hal yang perlu dilakukan sebelum penggunaan CPR meluas.

Pembuatan kamus data klinis, yang sangat berguna di banyak area, termasuk sector pemerintah dan swasta merupakan bagian dari set data minimum. Set data minimum

didefinisikan sebagai ‘rangkaian minimum poin-poin informasi dengan definisi dan katagori yang sama, berkaitan dengan aspek atau dimensi tertentu dari system pelayanan kesehatan, berguna untuk memenuhi kebutuhan penting dari berbagai

pengguna’ (Mc. Cormick et al, 1997 cit. Iyer and Champ,2005)

Set data minimum yang paling banyak digunakan di Amerika dan Canada adalah Uniform Hospital Discharge data set, Financial Uniform Minimum Data Set, dan Long Term Healt Care Minimum Data Set. Luasnya penggunaan set data tersebut mendorong dikeluarkannya mandate dari Healt Care Financing Aministration kepada Medicare dan Medicaid Healt Insurance Portability and Accountability Act 1996, yang mengharuskan pemakaian set data standar nasional untuk berbagai transaksi layanan kesehatan administrative dan financial. Pemerintah setempat

merekomendasikan sebagai unsure data untuk pasien yang dirawat dirumah, unit gawat darurat, dan unit rawat jalan (Mc Cornick et al,1997 cit.Iyer and Champ, 2005).

Pengenalan computer pada fasilitas pelayanan kesehatan

Jika CPR atau rekaman elektronik menampakan visi masa depan pelayanan kesehatan, maka pencacatan elektronik adalah realita sekarang yang sudah ada difasilitas pelayanan kesehatan. Untuk mengetahui evolusi rekaman elektronik, seorang harus melihat dulu proses pengenalan system komputerisasi di sebuah fasilitas pelayanan kesehatan.

Pada umumnya, penggunaan computer pertama kali oleh fasilitas pelayanan kesehatan adalah untuk melacak penerimaan, pemulangan dan pemindahan pasien. Jenis aplikasi ini member informasi demografi pasien secara sederhana terkait juga dengan keadaan financial pasien. Pertengahan tahun 1980an produsen software mulai membuat software yang dapat digunakan untuk pendokumentasian asuhan

keperawatan/kebidanan. Dua puluh tahun terakhir, semakin banyak produk

dikeluarkan oleh produsen untuk memenuhi kebutuhan industry pelayanan kesehatan. Pembuatan system komputerisasi disebuah fasilitas pelayanan kesehatan

murupakan sebuah tantangan karena harus bisa diterapkan bersama-sama oleh masing-masing unit pelayanan. Jika software dan hardware yang dibeli suatu unit berbeda dengan unit yang lain di sebuah fasilitas pelayanan kesehatan, hal ini hanya akan menimbulkan frustasi dan keterbatasan pemakaian system. Untuk mengatasi permasalahan ini, umumnya perusahaan pembuat software akan menggunakan bahasa computer yang sama.

Awal pemakaian fungsi klinis system komputerisasi dirumah sakit, sekedar mengirimkan hasil pemeriksaan laboraturium atau hasil pemeriksaan lainnya ke unit perawatan pasien. Beberapa system kompeter memiliki kemampuan aktivasi sinyal, seperti tanda kedipan pesan masuk pada layar monitor di unit perawatan. Jika hasil pemeriksaan menunjukkan hasil tidak normal maka bisa segera diatasi.

Hambatan pengenalan system komputerisasi

Keperawatan dan kebidanan sering menjadi unit terakhir yang membeli dan menggunakan software. Beberapa hambatan untuk mengembangkan dan

menggunakan system komputerisasi. Dalam pelayanan kebidanan/keperawatan antara lain:

1. Bagian administrasi merasa tidak yakin bahwa komputerisasi informasi kebidanan/keperawatan akan memberikan hasil nyata.

3. Unit pelayanan informasi computer kadang merasa terancam untuk berbagi informasi dengan unit lain dan khawatir kekuatannya akan hilang bila melibatkan orang lain dalam proses pengambilan keputusan.

4. Dahulu program software hanya sedikit tersedia. Beberapa diantaranya dirancang untuk perawat atau bidan ahli computer yang tidak memiliki pengalaman

keperawatan.

5. Banyak software yang dirancang untuk fungsi tunggal seperti ketenagaan dan penjadwalan, rencana perawatan/klasifikasi pasien.

6. Kurangnya keseragaman bahasa keperawatan/kebidanan menghambat perkembangan dan penggunaan system informasi computer

7. Rasa takut termasuk anggapan bahwa komputerisasi terlalu sulit, bahwa teknologi tersebut akan menggantikan bidan/perawat,bahwa computer akan langsung

mengarahkan dan mendikte asuhan dan bahwa kerahasiaan pasien akan dilanggar. 8. Komputerisasi sangat mahal.hardware,software,pendidikan staf dan computer

tambahan menunjang kontribusi staf untuk mengembangkan system komputerisasi.

Keuntungan dan kerugian dokumentasi terkomputerisasi

Beberapa keuntungan dari dokumentasi terkomputerisasi secara umum adalah sbb:

1. Catatan dapat di baca 2. Catatan yang siap tersedia

3. Produktivitas bidan/perawat membaik 4. Mengurangi kerusakan catatan

5. Menunjang penggunaan proses asuhan kebidanan/keperawatan 6. Mengurangi dokumentasi yang berlebihan

7. Saran, pengingat dan peringatan klinis

8. Catatan keperawatan/kebidanan lebih terorganisasi 9. Laporan tercetak secara otomatis

10. Dokumentasi sesuai standar profesi

12. Peningkatan pengetahuan tentang hasil 13. Ketersediaan data

14. Pencegahan kesalahan pemberian obat 15. Mempermudah penetapan biaya 16. Mencetak instruksi pemulangan

Meskipun keuntungan menggunakan lebih banyak daripada kerugiannya, dibeberapa tempat terdapat masalah berkaitan dengan pemakaian computer untuk dokumentasi. Beberapa permasalahan dari dokumentasi terkomputerisasi adalah sbb: 1. Keuntungan pencatatan dengan kertas. Pencatatan kertas sudah dikenal, mudah

dibawa dan dapat dibawa ke ruang perawatan pasien, tidak terjadi downtime, fleksibilitas dalam pencatatan data, memudahkan pencatatan data subjektif dan naratif, dapat dicari dan diperiksa dengan cepat.

2. Masalah keamanan dan kerahasiaan informasi pasien. Perlunya menjaga privasi, kerahasiaan dan keamanan catatan medis pasien yang terkomputerisasi.

Rekomendasi pemilihan system komputerisasi

Perubahan yang cepat di bidang pelayanan kesehatan, mengubah beberapa peraturan lama pemilihan system informasi computer. Menurut Pasternack (1998, cit. lyer and champ, 2005), perubahan peraturan tersebut adalah:

1. Peraturan lama: cari daftar client yang besar ; peraturan baru: besar bukan berate lebih baik.

2. Peraturan lama: membelisoftware dalam jumlah besar ; peraturan baru: beli software hanya yang diperlukan saja.

3. Peraturan lama: cari sesuatu yang baru dan popular ; peraturan baru: sesuatu yang sedang populer tidak berarti akan populer selamanya.

4. Peraturan lama: beli yang terbaik, baru kemudian diintegrasikan ; peraturan baru: tetap bersama beberapa produsen.

5. Peraturan lama: beli yang tersedia dan biarkan produsen mengurusnya ; peraturan

baru: cari produsen yang akan berbagi risiko dan keuntungan.

6. Peraturan lama: membeli software yang mahal sebanding dengan fungsi yang tinggi ; peraturan baru: membeli berdasarkan nilai barang.

MATERI IV

DOKUMENTASI ASKEP GAWAT DARURAT

1.

Tujuan Pembelajaran

:

Setelah mengikuti pembelajaran mahasiswa mampu

membuat dokumentasi keperawatan Askep Bedah

dan Gawat Darurat

2.

KompetensiDasar

:

Peserta mampu memahami dan membuat :

a.

Dokumentasi Pengkajian Askep Askep Bedah dan

Gawat Darurat

b.

Dokumentasi Analisa data dan Perencanaan Askep

Bedah dan Gawat Darurat

c.

Dokumentasi Implementasi dan Evaluasi Askep

Bedah dan Gawat Darurat

URAIAN MATERI

A. Dokumentasi Pada Pasien Gawat Darurat

1. Keperawatan Gawat Darurat

Keperawatan gawat darurat bersifat cepat dan perlu tindakan yang tepat, serta memerlukan pemikiran kritis tingkat tinggi. Perawat gawat darurat harus mengkaji pasien mereka dengan cepat dan merencanakan intervensi sambil berkolaborasi dengan dokter gawat darurat. Dan harus mengimplementasikan rencana pengobatan, mengevaluasi efektivitas pengobatan, dan merevisi perencanaan dalam parameter waktu yang sangat sempit. Hal tersebut merupakan tantangan besar bagi perawat, yang juga harus membuat catatan perawatan yang akurat melalui pendokumentasian.

Di lingkungan gawat darurat, hidup dan mati seseorang ditentukan dalam hitungan menit. Sifat gawat darurat kasus memfokuskan kontribusi keperawatan pada hasil yang dicapai pasien, dan menekankan perlunya perawat mencatat kontribusi profesional mereka.

2. Standar keperawatan

Standar keperawatan merupakan tingkat pelaksanaan yang perawatnya memegang tanggung jawab, dan didefinisikan sebagai cara seorang perawat yang bijaksana akan memberikan peratawan lingkungan yang sama atau serupa. Pada tahun 1983, emergency nurses association (ENA) membuat standar keperawatan untuk semua perawat profesional yang bekerja di lingkungan gawat darurat. Selanjutnya standar tersebut berfungsi sebagai rujukan untuk menentukan apakah kelalaian perawat gawat darurat menyebabkan atau berperan terhadap hasil pasien yang merugikan.

Tanggung jawab setiap perawat profesional berlisensi adalah mengetahui kebijakan rumah sakit atau standar internal berkaitan dengan perawatan pasien. Mengikuti kebijakan dan prosedur institusi tidak mengurangi tanggung jawab RN (perawat terdaftar) untuk berfungsi di

tingkat yang lebih tinggi dari yang diset oleh institusi. Pembahasan tentang kebijakan dan prosedur institusi setidaknya merupkan titik awal pemahaman perawat tentang dokumentai yang tepat, karena standar internal merinci harapan tertentu yang harus dipenuhi RN.

3. Rekam Medik

Catatan rekam medik memiliki 3 manfaat utama:

a) Rekam medis gawat darurat adalah catatan penting informasi pasien yang berguna untuk diagnosis dan pengobatan.

b) Rekam medis digunakan untuk mempermudah pengantian biaya untuk intitusi. Dalam hal ini catatan harus mencerminkan pengobatan apa yang telah diindikasikan, bagaimana hasilnya, dan apakah intervensi lebih lanjut. Dokumentasi erdampak lansung pada kelangsungan hidup institusi pelayanan kesehatan dan kehidupan ratusan karyawannya. c) Rekam medis gawat darurat merupakan catatan legal tentang pasien.

Beberapa informasi mungkin saja diperlukan tidak dalam kaitannya dengan perjalan klinis, seperti untuk investigasi forensik yang melibatkan pernyataan korban, mekanisme cedera, pola luka dan sebagainya.

4. Pentingnya Dokumentasi

Melakukan dokumentasi secara akurat dalam rekam medis adalah salah satu cara terbaik bagi perawat klinis untuk membela diri dari tuntutan hukum karena kelalaian dalam pemberian perawatan

Pemahaman perawat dalam tanggung jawab profesionalnya yang dicapai dengan pembelajaran standar spesialis nasional, akan meningkatkan apresiasi mereka terhadap nilai dokumentasi sebagai alat pembuktian bahwa perawat telah memenuhi tugas-tugasnya.

Nilai kemanusian merupakan ide mendasar di balik peran perawat gawat darurat sebagai advokat pasien. Penunjukan rasa hormat terhadap martabat manusia, menghormati nilai kemanusian salah satu aspek dari tugas perawat sebagai advokat klien. Melindungi kerahasian dan keselamatan pasien dan juga melindungi dari praktik medik yang tidak aman, seperti intruksi yang membahayakan dan seuatu respon obat yang tidak tepat. Kesempatan dan tanggung jawab perawat pada area ini menjadi hal sangat penting dalam tuntutan kelalaian rumah sakit dan untuk menjaga lisensi perawat professional.

6. Pengunaan Diagnosis Keperawatan di Unit Gawat Darurat

Pasien UGD sering mengalami gejala yang dramatis dari sebab itu perawat mempunyai tantangan besar untuk menentukan diagnosi keperawatan.

Berdasakan fakta bahwa diagnosis keparawatan adalah koponen dari proses keperawatan, daftar diagnosis yang disetujui north american nursing diagnosis assocation (NANDA) dan digabungkan dalam ENA core Curriculum pada 1987. Berikut contoh diagnosis keperawatan di UGD:

Contoh: Pasien berusia 65 tahun dengan riwayat gagal jantung kongestif, menunjukkan gejala sesak nafas. Hasil penkajian perawat adalah adanya ronchi dan mengi, kaki kardia batuk dengan sputum berbuih serta cemas dan gelisah.

Diagnosa Keperawatan:

a) Ketidakefektifan pembersihan jalan nafas berhubungan dengan kongeti pulmonal.

b) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kongeti pulmonal.

7. Pengkajian dan komunikasinya

Berdasarkan standar praktik ENA, perawat gawat darurat harus memberlakuka triase untuk semua pasien yang masuk ke IGD dan

menentukan prioritas perawatan berdasarkan kebutuhan fisik dan psikologis, dan juga faktor-faktor lain yang memengaruhi pasien sepanjang sistem tersebut (ENA 1995).

a. Proses triase

Prosses triase mencakup dokumentasi hal-hal berikut: 1) Waktu dan datangnya alat komunikasi

2) Keluhan utama

3) Penentuan pemberi perawatan kesehatan yang tepat 4) penempatan di area yang tepat, dll

b. Wawancara triase yang ideal

Wawancara dan dokumentasi triase yang ideal mencakup hal-hal berikut: 1) Nama, usia, jenis kelamin, dan cara kedatangan

2) Keluhan utama 3) Riwayat singkat 4) Pengobatan 5) Alergi

6) Tanggal imunisasi tetanus terakhir

7) Tanggal menstruasi terkhir bagi wanita usia subur (jika perlu) 8) Pengkajian TTV dan berat badan

9) Klasifikasi pasien dan tingkat keakutan

Menurut standar praktek ENA yang berkaitan dengan pengkajian

“perawat gawat darurat harus melakukan pengkajian yang akurat dan

kontinu terhadap masalah fisik dan psiksosial pasien di UGD. a) Keragaman menghadirkan gejala khusus

Unit gawat darurat harus selalu dalam keadaan siaga. Individu dari berbagai usia dengan masalah pada satu atau semua system tubuh dapat datang kapan saja ke UGD. Perawat gawat darurat harus siap mengenali adanya abnormalisasi pada system dan berpatisipasi tepat uutk pengobatan dan pembedahan umum, maupun pediatri, remaja, dan geriatric.

b) Prioritas pengkajian saat dating

Prioritas pengkajian berkenaan dengan pasien trauma. Pemeriksaan utama pada ABCD (status airway/jalan nafas, breathing/pernapasan, circulation/sirkulasi, disability-neurological/kerusakan-neurologi).

c) Pemantauan

Pada standar perawatan dicantumkan bahwa tanda vital di UGD harus dikaji setiap 4 jam dan lebih sering lagi sesuai kondisi klinis.

8. Perencanaan dan Kolaborasi

Sumber praktik ENA yang berkaitan dengan perencanaan menyatakan perawat gawat darurat harus merumuskan rencana asuhan keperawatan yang komprehensif untuk pasien UGD dan berkolaborasi dalam perumusan keseluruhan rencana perawatan pasien (ENA 1995).

9. Langkah- Langkah di Unit Gawat Darurat a. Kesiapan

Elemen penting dari perencanaan adalah kesiapan. Perawat gawat darurat harus siap diri untuk hal-hal yang tidak diharapkan, yaitu krisis yang pasti akan terjadi di lingkungan ini. Perawat harus melakukan hal berikut diawal setaiap jam yaitu dengan memeriksa brangkar, senter, alat pacu jantung ekternal, pelaratan gawat darurat pediatri, dan alat isap, mereka harus memestikan alat-alat berfungsi dengan baik.(hal ini harus di dokumentasikan untuk referensi selanjutnya).

b. Keselamatan

Salah satu standar keperawatan gawat darurat adalah bahwa perawat gawat darurat harus mempertahankan lingkungan yang aman bagi sesama staf, pasien, diri sendiri, dan orang lain yang ada di UGD tersebut.

10. Implementasi

Standar praktik ENA yang berkaitan dengan implementasi menyatakan,perawat gawat darurat harus mengimplementasikan rencana perawatan berdasarkan data pengkajian, diagnosis keperawatan dan diagnosis medis (ENA 1995)

Berikut ini beberapa contoh tindakan perawat gawat darurat dalam pendokumentasian:

a. Pemberian obat

Perawat harus mencatat lokasi injeksi IM, jumlah dan jenis obat. b. Selang nasogastrik

Harus di dokumentasikan pemasangan dan pemeriksaan termasuk warna dan jumlah haluaran.

c. Akses IV

Ketika pemasangan IV perawat harus mendokumentasikan bahwa teknik aseptik sudah di gunakan,darah belum di ambil, tidak ada pembengkakan atau kemerahan yang terjadi pada daerah penusukan jarum.

d. Pembelatan dan Ace wraps

Perawat harus mencatat jenis alat, lokasi, dan status sirkulasi setealah pembelatan.

e. Pengunaan restrein

Dokumentasi harus mencakup upaya untuk mengadakan hubungan dengan pasien dan instruksikan pada pasien alternative lain selain restrein, dan minta keluarga agar tetap beradasi samping pasien.

11. Evaluasi dan Komunikasi

Pernyataan standar ENA yang berkaitan dengan evaluasi,perawatgawat darurat harus mengevaluasi dan memodifikasi rencana perawatan berdasarkan respon pasien yang dapat diopservasi dan pencapaian tujuan pasien (ENA 1995).

a. menggunakn teknik pengkajian yg tepat untuk mengumpulkan data-data penting

b. Melibatkan keluarga klien, teman dekat klien, & petugas kesehatan lainnya jika perlu untuk mengumpulkan data

c. Menggunakn proses pengumpulan data yg sistematik & kontinu d. Mendokumentasikan data yang relevan dengan cara yang mudah

ditinjau kembali

e. Mendokumentasikan data klien tanpa melihat kondisi klien saat sakit 47.Data yg terkumpul harus lengkap pada dokumentasi keperawatan pola

Gordon . Hal ini berguna untuk ?

a) Menghindari kesalahan perawat dalam mengkaji b) Memudahkan perawat mengumpulkan data c) Membantu mengatasi masalah klien yang adekuat d) Memudahkan perawat mengkaji klien secara spontan

48.Menurut Doenges (1998) tujuan sistem dokumentasi adalah untuk : 1) Memfasilitasi pemberian perawatan pasien yang berkualitas

2) Dokumentasi untuk tenaga professional, tanggung jawab etik, dan menjaga kerahasiaan informasi klien

3) Memastikan dokumentasi kemajuan yang berkenaan dengan hasil yang berfokus pada pasien

4) Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum, dan etika

49.Dokumentasi kepearawatan pola Doengos terdiri dari 5 tahapan yang spesifik dan 13 divisi, yang termasuk 13 divisi yang terdapat pada dokumentasi keperawatan pola Doengos yaitu?

1) Aktivitas istirahat 2) Eliminasi

3) Neurologi 4) Musculoskletal

50.Berikut ini adalah yang termasuk dalam format dokumentasi keperawatan head to toe kecuali?

1) IDENTITAS KLIEN 2) RIWAYAT SOSIAL 3) KEBUTUHAN DASAR

4) PENGKAJIAN HEAD TO TOE

51. Perawat : Adakah makanan pantangan/alergi dari Tn.X?

Jawaban: Iya suster,yang saya tahu beliu alergi makan telur ayam ras suster Dari dialog diatas menurut model dokumentasi keperawatan pola Gordon dapat disimpulkan bahwa perawat mendapatkan sumber data klien dari? a) Sumber data lainnya

b) Sumber data tersier c) Sumber data primer d) Sumber data sekunder

52.Yang termasuk dalam petunjuk penulisan pengkajian pada pola system yaitu, kecuali?

1) Gunakan format yang belum tersusun untuk pencatatan pengkajian 2) Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data dari perawat 3) Tulis data sesuai berdasarkan asumsi perawat

4) Jelaskan observasi dan temuan secara sistematis, termasuk definisi karakteristiknya

53.Yang termasuk prinsip umum pemberian asuhan keperawatan pada unit gawat darurat yaitu, kecuali?

1) Tindakan keperawatan dapat diberikan untuk mengatasi masalah kerabat klien

2) Monitoring kondisi kerabat klien

3) Sistem dokumentasi dapat digunakan secara perlahan dan sedikit rumit 4) Asuhan diberikan menyeluruh (triase, proses resusitasi, stabilisasi,

kematian, dan penanganan bencana

54.Berikut ini yang termasuk Prioritas Kegawatan di Gawat Darurat (mengancam kehidupan) yaitu?

1) Multipel fraktur akibat penurunan kesadaran 2) Nyeri dada akibat multipel injuri berat

3) Nyeri karena gangguan paru akibat luka bakar 4) Henti jantung (cardiac arrest) akibat keracunan

55.Melakukan pemeriksaan terhadap bebasnya jalan nafas, adekuat tidaknya pernafasan serta adekuat tidaknya jantung dan sirkulasi tubuh klien merupakan proses dalam Keperawatan Gawat Darurat yaitu pada tahap?

a) Evaluasi b) Intervensi c) Emplementasi d) Pengkajian

56.Jika klien mengalami masalah bersihan jalan nafas tidak efektif, maka tindakan keperawatan yang dapat kita lakukan sesuai dengan format dokumentasi keperawatn gawat darurat bagian pertama yaiu?

1) Melakukan fisioterapi dada jika tidak ada kontra indikasi 2) Melakukan head tilt – chin lift

3) Mengobservasi tanda – tanda distres pernapasan: penggunaan otot bantu, retraksi interkosta, napas cuping hidung

4) Membersihkan jalan napas

KUNCI JAWABAN

1. E 2. C 3. A 4. C 5. B 6. D 7. E 8. A

9. C 10.A 11.A 12.E 13.B 14.C 15.A 16.B 17.B 18.D 19.E 20.D 21.C 22.B 23.C 24.B 25.A 26.C 27.D 28.B 29.A 30.D 31.A 32.E 33.B 34.D 35.A 36.A 37.D 38.C

39.B 40.C 41.C 42.B 43.C 44.A 45.E 46.C 47.D 48.C 49.A 50.E 51.C 52.B 53.A 54.E 55.D 56.D 57.A 58.C 59.D 60.C

DAFTAR PUSTAKA

1.Nursalam, M.Nurs (Hons), 2008. Proses dan Dokumentasi Keperawatan: Konsep dan Praktik;Jakarta : Salemba Medika.

2.Marelli T.M, 2008. Buku Saku Dokumentasi Keperawatan, Jakarta : EGC 3.Isti Handayaningsih, 2009. Dokumentasi Keperawatan, DAR; Jogjakarta :

Mitra Cendikia Press.

4.Dalami Ermawati, TIM, 2011. Dokumentasi Keperawatan Dengan Kurikulum Berbasis Kompetensi; Jakarta : Penerbit Buku Kesehatan, Perpustakaan Nasional : Katalog Dalam Terbitan.

5.Dinarti, 2015. Dokumentasi Keperawatan; Jakarta : Trans Info Media, Perpustakaan Nasional: Katalog Dalam Terbitan.

6.NANDA Internasional, 2014-2014. Diagnosis Keperawatan, Definisi dan Klasifikasi; Jakarta : EGC