LPSE Kementrian Sosial
KELOMPOK KERJA UNIT LAYANAN PENGADAAN II
PANTI SOSIAL BINA NETRA“TAN MIYAT” BEKASI
Jalan H.Moeljadi Djojomartono No.19 Telp/Fax.021-8800478 Bekasi 17113
E-Mail : psbntanmiyat@kemsos.go.id
BERITA ACARA EVALUASI DOKUMEN KUALIFIKASI DAN UJI MUTU BARANG
PELELANGAN SEDERHANA PEKERJAAN PENGADAAN
BAHAN PERMAKANAN PENERIMA MANFAAT PSBN “TAN MIYAT” BEKASI
TAHUN 2016
Nomor : 006/POKJA-ULP II/PSBN/BRG/01/2016
Pada hari ini Jumat tanggal Delapan bulan Januari tahun Dua ribu lima belas, Pokja ULP II PSBN
“Tan Miyat” Bekasi telah melakukan evaluasi dokumen kualifikasi dan uji mutu barang Pekerjaan Pengadaan
Bahan Permakanan Penerima Manfaat Panti Sosial Bina Netra ″Tan Miyat″ Bekasi Tahun 2016, dengan
materi evaluasi terhadap satu perusahaan yang dinyatakan telah lulus evaluasi administrasi, teknis dan harga.
Adapun hasil evaluasi dokumen kualifikasi dan uji mutu barang ini, kami buat dalam Berita Acara sebagai
berikut :
I. Perusahaan yang dievaluasi.
Perusahaan yang dievaluasi dokumen kualifikasi dan uji mutu barang ada satu perusahaan yaitu :
Perusahaan : PT. ANDINI CIPTA PERSADA
NPWP
: 02.248.853.0-039.000
Alamat
: Jl. Asem Raya Rt.008 Rw.008, Kel. Duri Kepa, Kec. Kebon Jeruk
Jakarta Barat.
Dengan hasil penilaian kualifikasi sebagai berikut :
a. Evaluasi Dokumen Kualifikasi
No
Item Kualifikasi
1
2
3
4
Akte Perusahaan dan perubahan ;
Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) KBLI 4633
Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)/ Perusahaan
Kena Pajak (PKP)
Surat Keterangan domisili perusahaan.
Surat Pelunasan Pajak Tahunan (tahun 2014) bukti
setor 2015
Surat Pernyataan Tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak bangkrut,tidak sedang dihentikan
usahanya.
Surat Pernyataan Tidak masuk dalam daftar hitam
Pakta Integritas.
5
6
7
8
9
PT.
Andini Cipta
Persada
Asli
√
√
√
√
√
√
√
√
√
Tidak Asli
Ket
b. Uji mutu barang
No Nama Barang
Spesifikasi
Merk
PT.
Andini Cipta
Persada
Sesuai
1
Minyak goreng
2
Kornet besar
3
Mie Instan
4
Susu kental manis
Bahan kelapa sawit, warna kuning
cerah ukuran per-kantong 2 liter
Daging sapi, tidak kadarluasa,
ukuran 340 gr, Setara Pronas
Produk pabrikan, tidak
kadalauarsa, isi 48 buah, Setara
Indomie
Bentuk cairan kental, warna putih,
ukuran 385 gr, Setara Bendera
Filma
√
Pronas
√
Indomie
√
Bendera
√
Ket :
Tidak
Sesuai
Sesuai
II. Berdasarkan hasil evaluasi kualifikasi dan uji mutu barang, maka diputuskan :
Perusahaan
NPWP
: PT. ANDINI CIPTA PERSADA
: 02.248.853.0-039.000
Harga Penawaran : Rp. 657.801.000,( Enam ratus lima puluh tujuh juta delapan ratus satu ribu rupiah )
Alamat
: Jl. Asem Raya Rt.008 Rw.008, Kel. Duri Kepa, Kec. Kebon Jeruk
Jakarta Barat.
Dinyatakan Memenuhi Syarat.
Perusahaan tersebut dapat menunjukkan dokumen yang asli serta hasil uji mutu barang dinyatakan
telah sesuai berdasarkan spesifikasi yang dicantumkan dalam RAB, sehingga diputuskan memenuhi
persyaratan berdasarkan hasil evaluasi kualifikasi.
Demikian Berita Acara ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
POKJA ULP II
PSBN “Tan Miyat” Bekasi
PANTI SOSIAL BINA NETRA“TAN MIYAT” BEKASI
Jalan H.Moeljadi Djojomartono No.19 Telp/Fax.021-8800478 Bekasi 17113
E-Mail : psbntanmiyat@kemsos.go.id
BERITA ACARA EVALUASI DOKUMEN KUALIFIKASI DAN UJI MUTU BARANG
PELELANGAN SEDERHANA PEKERJAAN PENGADAAN
BAHAN PERMAKANAN PENERIMA MANFAAT PSBN “TAN MIYAT” BEKASI
TAHUN 2016
Nomor : 006/POKJA-ULP II/PSBN/BRG/01/2016
Pada hari ini Jumat tanggal Delapan bulan Januari tahun Dua ribu lima belas, Pokja ULP II PSBN
“Tan Miyat” Bekasi telah melakukan evaluasi dokumen kualifikasi dan uji mutu barang Pekerjaan Pengadaan
Bahan Permakanan Penerima Manfaat Panti Sosial Bina Netra ″Tan Miyat″ Bekasi Tahun 2016, dengan
materi evaluasi terhadap satu perusahaan yang dinyatakan telah lulus evaluasi administrasi, teknis dan harga.
Adapun hasil evaluasi dokumen kualifikasi dan uji mutu barang ini, kami buat dalam Berita Acara sebagai
berikut :
I. Perusahaan yang dievaluasi.
Perusahaan yang dievaluasi dokumen kualifikasi dan uji mutu barang ada satu perusahaan yaitu :
Perusahaan : PT. ANDINI CIPTA PERSADA
NPWP
: 02.248.853.0-039.000
Alamat
: Jl. Asem Raya Rt.008 Rw.008, Kel. Duri Kepa, Kec. Kebon Jeruk
Jakarta Barat.
Dengan hasil penilaian kualifikasi sebagai berikut :
a. Evaluasi Dokumen Kualifikasi
No
Item Kualifikasi
1
2
3
4
Akte Perusahaan dan perubahan ;
Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) KBLI 4633
Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)/ Perusahaan
Kena Pajak (PKP)
Surat Keterangan domisili perusahaan.
Surat Pelunasan Pajak Tahunan (tahun 2014) bukti
setor 2015
Surat Pernyataan Tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak bangkrut,tidak sedang dihentikan
usahanya.
Surat Pernyataan Tidak masuk dalam daftar hitam
Pakta Integritas.
5
6
7
8
9
PT.
Andini Cipta
Persada
Asli
√
√
√
√
√
√
√
√
√
Tidak Asli
Ket
b. Uji mutu barang
No Nama Barang
Spesifikasi
Merk
PT.
Andini Cipta
Persada
Sesuai
1
Minyak goreng
2
Kornet besar
3
Mie Instan
4
Susu kental manis
Bahan kelapa sawit, warna kuning
cerah ukuran per-kantong 2 liter
Daging sapi, tidak kadarluasa,
ukuran 340 gr, Setara Pronas
Produk pabrikan, tidak
kadalauarsa, isi 48 buah, Setara
Indomie
Bentuk cairan kental, warna putih,
ukuran 385 gr, Setara Bendera
Filma
√
Pronas
√
Indomie
√
Bendera
√
Ket :
Tidak
Sesuai
Sesuai
II. Berdasarkan hasil evaluasi kualifikasi dan uji mutu barang, maka diputuskan :
Perusahaan
NPWP
: PT. ANDINI CIPTA PERSADA
: 02.248.853.0-039.000
Harga Penawaran : Rp. 657.801.000,( Enam ratus lima puluh tujuh juta delapan ratus satu ribu rupiah )
Alamat
: Jl. Asem Raya Rt.008 Rw.008, Kel. Duri Kepa, Kec. Kebon Jeruk
Jakarta Barat.
Dinyatakan Memenuhi Syarat.
Perusahaan tersebut dapat menunjukkan dokumen yang asli serta hasil uji mutu barang dinyatakan
telah sesuai berdasarkan spesifikasi yang dicantumkan dalam RAB, sehingga diputuskan memenuhi
persyaratan berdasarkan hasil evaluasi kualifikasi.
Demikian Berita Acara ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
POKJA ULP II
PSBN “Tan Miyat” Bekasi