6 11 SBD JASA LAINNYA DOKUMEN KUALIFIKASI

  Pemerintah Daerah Kabupaten Bantul

  

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan

Jasa Lainnya

  

[Dokumen Kualifikasi]

Pemerintah Kabupaten Bantul

  

Standar Dokumen Pengadaan

D O K U M E N K U A L I F I K A S I

  Nomor:11/TP-Keprotokolan/I/2016 Tanggal: 29 Januari 2016 untuk

  Pengadaan Tenaga Pendukung Keprotokolan

  Pejabat Pembuat Komitmen: Kegiatan Pendampingan Ketugasan Kepala Daerah/ Wakil Kepala Daerah

  Bagian Protokol Setda Kabupaten Bantul Tahun Anggaran: 2016

  DAFTAR ISI

  

  

  

  

  

  

  

  

Standar Dokumen Pengadaan

BAB I. UMUM A. Dokumen Kualifikasi ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta perubahannya. B. Dalam dokumen ini dipergunakan pengertian, istilah dan singkatan

  sebagai berikut:

• Jasa Lainnya : Jasa yang membutuhkan kemampuan tertentu yang mengutamakan keterampilan ( skillware) dalam suatu sistem tata kelola yang telah dikenal luas di dunia usaha untuk menyelesaikan suatu pekerjaan atau segala pekerjaan dan/atau penyediaan jasa selain Jasa Konsultansi, pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi dan pengadaan Barang;
• HPS : Harga Perkiraan Sendiri;
• LDK : Lembar Data Kualifikasi;
• Panitia : Terdiri dari Pejabat Pengadaan dan Tim Teknis Pengadaan Pengadaan yang berfungsi untuk melaksanakan

  Pengadaan Barang/Jasa sesuai ketentuang yang berlaku.

  C.

  I si Dokumen Kualifikasi meliputi :

  1. Umum;

  2. Pengumuman Prakualifikasi;

  3. Instruksi Kepada Peserta;

  4. Lembar Data Kualifikasi;

  5. Pakta Integritas;

  6. Formulir Isian Kualifikasi;

  7. Petunjuk Pengisian Formulir Isian Kualifikasi;

  8. Tata Cara Evaluasi Kualifikasi; dan

  D. Pengadaan melalui prakualifikasi ini dibiayai dari sumber pendanaan yang tercantum dalam LDK.

  E. Prakualifikasi ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua Peserta/Pelamar pengadaan yang memenuhi persyaratan.

  PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL SEKRETARIAT DAERAH BAGIAN PROTOKOL

  Jl. Robert WolterMonginsidi No.1 Bantul, KodePos 55711 Telp (0274) 367509, fax (0274) 368078

  E-mail : Website : http://www.ulp.bantulkab.go.id

  PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI TENAGA PENDUKUNG KEPROTOKOLAN Nomor: 12/TP-Keprotokolan/I/2016

  Panitia Pengadaan pada Bagian Protokol Setda Kabupaten Bantul akan melaksanakan Prakualifikasi untuk paket Pekerjaan Jasa Lainnya Perorangan sebagai berikut:

  1. Paket Pekerjaan Nama paket pekerjaan : Pengadaan Tenaga Pendukung Keprotokolan

  Lingkup pekerjaan : Pengadaan Tenaga Pendukung Keprotokolan sebanyak 1 orang dengan perikatan SPK Perorangan. Nilai total sub HPS pekerjaan/formasi: 1 (satu) orang Pria sebesar Rp. 16. 060.000,-

  (enam belas juta enam puluh ribu rupiah)selama 1 (satu) tahun dengan pembayaran per termin setiap bulannya Rp. 1.460.000,- (satu juta empat ratus enam puluh ribu rupiah)

  Sumber pendanaan : APBD Kabupaten Bantul Tahun Anggaran 2016

  2. Pelaksanaan Pengadaan Tempat dan alamat : Bagian Protokol Setda Kabupaten Bantul

  Kompleks Parasamya Bantul Telepon/Fax : (0274) 367509 pesawat 402 Website : www. ulp.bantulkab.go.id Pendaftaran Hari/tanggal : Jumat/29 Januari 2016 s.d. Selasa/02 Februari 2016 Akhir Pendaftaran : Selasa/02 Februari 2016 Pukul 15.00 sudah diterima

  Panitia Pengadaan melalui Pengiriman Pos Media Pendaftaran : Jasa Pengiriman Pos Media Pengumuman : Papan Pengumuman Resmi Masyarakat (sebelah selatan

  Bappeda Kabupaten Bantul) dan Website

  3. Ketentuan Umum Persyaratan Umum:

  1. 1 orang Pria 2. Warga Negara Republik Indonesia.

  3. Beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.

  4. Setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia yang berdasarkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Republik Indonesia tahun1945.

  5. Berumur sekurang-kurangnya 19 (sembilan belas) tahun dan tidak lebih dari 30 (tiga puluh) tahun pada saat pendaftaran .

  6. Sehat jasmani dan rohani.

  7. Berkelakuan baik dibuktikan dengan SKCK dari pihak yang berwenang.

  8. Lulus seleksi. Persyaratan Khusus :

  1. Berijazah sekurang-kurangnya pendidikan D3 atau yang setara (diutamakan bahasa dan/atau sastra), dengan IPK minimal 2,75

  2. Memiliki tinggi badan sekurang-kurangnya 160 (seratus enam puluh) cm, serta memiliki berat badan proporsional menurut ketentuan yang berlaku.

  3. Berpenampilan sopan dan ramah, serta mampu berkomunikasi dengan baik

  4. Tidak bertato/bekas tato dan tidak ditindik/bekas tindik telinganya atau anggota badan lainnya, kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama/adat

  5. Memiliki ketrampilan mengoperasikan komputer (sekurang-kurangnya : Program MS Office), serta dapat mengakses internet.

  6. Bersedia mentaati segala ketentuan yang tercantum dalam kontrak kerja.

  7. Harus ada surat persetujuan dari orang tua/wali bagi yang belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun.

  8. Harus mengikuti pemeriksaan/pengujian yang diselenggarakan oleh Panitia Pengadaan , yang antara lain meliputi :

  a. Administrasi (kelengkapan administrasi)

  b. Jasmani (tinggi badan, berat badan)

  c. Akademik/ketrampilan (pengetahuan umum, computer, pengetahuan keprotokolan) d. Wawancara. URAIAN PEKERJAAN :

  1. Tugas Inti : Melaksanakan tugas sebagai Pembawa Acara dalam kegiatan keprotokolan di lingkup Pemerintah Kabupaten Bantul

  2. Tugas lain :

  a. Menyusun rencana kegiatan keprotokolan, terkait dengan tata upacara, tata tempat, tata penghormatan.

  b. Membuat surat-surat tata naskah dinas yang berhubungan dengan kegiatan keprotokolan c. Membantu persiapan dan penyelenggaraan rapat yang berhubungan dengan kegiatan keprotokolan d. Membantu menyiapkan tata tempat untuk kegiatan keprotokolan

  e. Melaksanakan kerjasama dengan seluruh karyawan/karyawati Bagian Protokol Setda Kabupaten Bantul dalam mendukung kesuksesan program/kegiatan keprotokolan.

  f. Melaksanakan ketugasan yang diberikan pimpinan sesuai kebutuhan organisasi. PERSYARATAN LAMARAN:

  1. Surat Lamaran ditulis dengan tulisan tangan sendiri menggunakan tinta warna hitam, ditujukan kepada Panitia Pengadaan Tenaga Pendukung Keprotokolan, dengan dilengkapi :

  a. Daftar Riwayat Hidup

  b. Fotokopi KTP dilegalisir pejabat yang berwenang

  c. Fotokopi ijazah terakhir dilegalisir pejabat yang berwenang

  d. Fotokopi transkrip nilai pendidikan terakhir dilegalisir pejabat yang berwenang e. Surat Keterangan Sehat dari dokter pemerintah

  f. SKCK dari Polsek atau Polres

  g. Surat Persetujuan dari orang tua/wali bagi yang belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun h. Pakta Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi sesuai contoh format dalam dokumen (dapat diunduh di website ulp.bantulkab.go.id) i. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm, sebanyak 2 lembar j. Foto berwarna 1 (satu) badan penuh, ukuran poscard

  2. Lamaran disampaikan melalui pos pada tanggal

  29 Januari 2016 sampai dengan

  02 Februari 2016 (melalui jasa pengiriman pos) sudah diterima Panitia Pengadaan tenaga pendukung keprotokolan paling lambat tanggal 02 Februari 2016 pukul 15.00 WIB

  3. Surat lamaran beserta dokumen persyaratan administrasi disampaikan dalam 1 (satu) amplop tertutup ditujukan kepada :

  PANITIA PENGADAAN TENAGA PENDUKUNG KEPROTOKOLAN Alamat : Bagian Protokol Sekretariat Daerah Kabupaten Bantul. Gedung Induk Lantai 1 Komplek Parasamya Bantul

  Jl. RW. Monginsidi Nomor 1 Bantul. Kode Pos 55711

  4. Lamaran dianggap sebagai bagian dari penawaran yaitu dokumen kualifikasi sebagaimana ketentuan. TAHAPAN SELEKSI :

  NO TAHAPAN JADWAL

  1 Pengumuman dan Pendaftaran Pengadaan Tenaga

  29 Januari 2016 s.d 03 Pendukung Keprotokolan Februari 2016

  2 Pemeriksaan berkas administrasi/dokumen

  03 Februari 2016 kualifikasi

  3 Pengumuman Hasil Kualifikasi sekaligus Undangan 04 Februari 2015

  3 Pemeriksaan jasmani

  05 Februari 2016

  4 Seleksi akademik

  05 Februari 2016 Pemeriksaan dan evaluasi jasmani dan akademik

  08 Februari 2016 Pengumuman hasil seleksi jasmani dan akademik

  08 Februari 2016

  5 Wawancara

  09 Februari 2016

  6 Pengumuman akhir hasil seleksi calon Tenaga

  10 Februari 2016 Pendukung Keprotokolan Keterangan :

  1. Seleksi dilaksanakan dengan sistem gugur dengan penilaian skor menggunakan ambang batas (passing grade)

  2. Hasil seleksi setiap tahapan akan diumumkan lewat pengumuman resmi Pemerintah Kabupaten Bantul di sebelah selatan Gedung/Kantor Bappeda Bantul. Jl. RW Monginsidi Nomor 1 Bantul dan melalui pengumuman berita di website www.ulp.bantulkab.go.id .

  Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian.

  Bantul, 29 Februari 2016 Mengetahui Panitia Pengadaan Kepala Bagian Protokol Tenaga Pendukung Keprotokolan Setda Kabupaten Bantul ttd ttd

BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA/PELAMAR (IKP) A. UMUM

  1. Lingkup

  1.1 Penyedia menyampaikan penawaran atas paket Pekerjaan Pengadaan Jasa Lainnya sebagaimana tercantum dalam LDP.

  1.2 Nama paket dan uraian singkat lingkup pekerjaan sebagaimana tercantum dalam LDP.

  2. Sumber Dana Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan sebagaimana tercantum dalam LDP.

  3. Larangan Penyedia dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini Korupsi, Kolusi, berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan dan Nepotisme dengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut: (KKN) serta

  a. berusaha mempengaruhi Panitia Pengadaan dalam Penipuan bentuk dan cara apapun, untuk memenuhi keinginan penyedia yang bertentangan dengan Dokumen

  Pengadaan, dan/atau peraturan perundang- undangan; b. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi persyaratan dalam Dokumen Pengadaan ini.

  4. Larangan

  4.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi, dan Pertentangan perannya, menghindari dan mencegah Kepentingan pertentangan kepentingan baik secara langsung maupun tidak langsung.

  4.2 Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksud pada angka 4.1 antara lain meliputi:

  a. pengurus koperasi pegawai dalam suatu K/L/D/I

  atau anak perusahaan pada BUMN/BUMD yang mengikuti Pengadaan, merangkap sebagai Panitia Pengadaan atau PPK

b. PPK dan/atau Panitia Pengadaan, baik langsung

  maupun tidak langsung mengendalikan atau menjalankan perusahaan penyedia.

  4.3 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi penyedia kecuali cuti diluar tanggungan K/L/D/I.

  4.1 Setiap peserta, merupakan perorangan atas nama 5. Satu Dokumen sendiri hanya diperbolehkan untuk menyampaikan Kualifikasi Tiap satu Dokumen Kualifikasi.

  Pserta/ Pelamar B. DOKUMEN KUALIFIKASI

  1. Isi Dokumen

  5.1 Peserta/Pelamar berkewajiban memeriksa Kualifikasi keseluruhan isi Dokumen Kualifikasi. Kelalaian menyampaikan keterangan yang disyaratkan dalam

  Dokumen Kualifikasi sepenuhnya merupakan risiko peserta.

  5.2 Peserta/Pelamar dapat meminta penjelasan mengenai isi Dokumen Kualifikasi melalui telepon.

  5.3 Panitia Pengadaan wajib menanggapi setiap permintaan penjelasan yang diajukan Peserta/Pelamar.

  2. Bahasa Dokumen Kualifikasi beserta seluruh korespondensi tertulis Dokumen dalam proses kualifikasi menggunakan Bahasa Indonesia.

  Kualifikasi

  3. Perubahan

  7.1 Sebelum batas akhir waktu penyampaian Dokumen Dokumen Kualifikasi, Panitia Pengadaan dapat mengubah Kualifikasi Dokumen Kualifikasi dengan menetapkan Adendum.

  7.2 Setiap Adendum yang ditetapkan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Dokumen Kualifikasi dan disampaikan kepada semua peserta.

  7.3 Panitia Pengadaan dapat mengundurkan batas akhir waktu penyampaian Dokumen Kualifikasi apabila ada Adendum Dokumen Kualifikasi.

  4. Berlakunya Kualifikasi ini hanya berlaku untuk paket pekerjaan yang Kualifikasi disebut dalam LDK.

  5. Biaya

  9.1 Peserta/Pelamar sepenuhnya menanggung biaya Kualifikasi untuk mengikuti kualifikasi ini.

  9.2 Panitia Pengadaan tidak bertanggung jawab atas kerugian apapun yang ditanggung oleh peserta.

  C. PENYIAPAN DOKUMEN

  ISIAN KUALIFIKASI

  6. Pengisian

  10.1 Peserta/Pelamar berkewajiban untuk mengisi dan Dokumen melengkapi Pakta Integritas dan Formulir Isian Isian Kualifikasi.

  Kualifikasi

  10.2 Pakta Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi harus ditandatangani oleh penyedia/pelamar

  7. Pakta Integritas

  11.1 Pakta Integritas berisi ikrar untuk mencegah dan tidak melakukan dan akan melaporkan terjadinya kolusi, korupsi, dan nepotisme (KKN).

  11.2 Pakta Integritas dimasukkan dalam Dokumen Isian Kualifikasi dan menjadi bagian Dokumen Penawaran.

  D. PEMASUKAN DOKUMEN

  ISIAN KUALIFIKASI

  8. Bentuk Dokumen Isian Kualifikasi

  Dokumen Isian Kualifikasi disampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap, yang terdiri dari: dokumen asli 1 (satu) rangkap serta dilengkapi dengan persyaratan isian sesuai pengumuman. Jika terdapat ketidaksesuaian antara dokumen asli yang dikirimkan ke Bagian Adminstrai Pembangunan dengan dokumen data di arsip pribadi penyedia/pelamar maka dokumen asli di Panitia Pengadaan yang berlaku/digunakan.

  9. Pemasukan Dokumen Isian Kualifikasi

  13.1 Peserta/Pelamar menyampaikan Dokumen Isian Kualifikasi melalui pos/jasa pengiriman dengan ketentuan sudah diterima Panitia Pengadaan sesuai jadwal yang ditetapkan dalam LDK.

  13.2 Panitia diperkenankan melakukan addendum/perubahan jadwal jika hasil kajian bersama SKPD mengharuskan perubahan waktu.

  14. Dokumen Isian Kualifikasi Terlambat

  14.1 Setiap Dokumen Isian Kualifikasi yang diterima oleh Panitia Pengadaan setelah batas akhir waktu penyampaian Dokumen Isian Kualifikasi ditolak. Pengembalian dokumen yang ditolak bukan menjadi kewajiban Panitia Pengadaan. Panitia Pengadaan memberitahukan/ mengumumkan kepada Peserta/Pelamar sesuai jadwal pengumuman. Seluruh Dokumen Isian Kualifikasi menjadi berkas dan hak Bagian Protokol Setda Kabupaten Bantul.

  14.2 Dalam hal Dokumen Isian Kualifikasi terkendala pos/jasa pengiriman, maka segala risiko keterlambatan dan kerusakan dokumen menjadi risiko peserta.

  E. EVALUASI KUALIFIKASI

  15. Kerahasiaan Proses

  Informasi yang berkaitan dengan evaluasi kualifikasi tidak boleh diungkapkan kepada para Peserta/Pelamar atau pihak lain hingga hasil kualifikasi diumumkan.

  16. Evaluasi

  16.1 Evaluasi kualifikasi dilakukan dengan Persyaratan menggunakan metode penilaian sistem gugur Kualifikasi menggunakan penilaian skor dengan ambang batas/passing grade .

  16.2 Pakta Integritas telah diisi dan ditandatangani oleh Peserta/Pelamar sebelum dilakukan evaluasi.

  16.3 Tata Cara Evaluasi Kualifikasi dilakukan sesuai dengan Bab VIII Dokumen Kualifikasi ini.

  16.4 Apabila Peserta/Pelamar yang lulus evaluasi kualifikasi, kurang dari 2 (dua), maka lelang/seleksi pegawai dinyatakan gagal.

  17. Pembuktian

  17.1 Pembuktian kualifikasi terhadap Peserta/Pelamar Kualifikasi yang memenuhi persyaratan kualifikasi dilakukan setelah evaluasi kualifikasi.

  17.2 Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihat dokumen asli atau dokumen yang sudah dilegalisir oleh yang berwenang.

  17.3 Panitia Pengadaan melakukan klarifikasi dan/atau verifikasi kepada penerbit dokumen, apabila diperlukan.

  17.4 Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuan data, maka Peserta/Pelamar digugurkan, dan dapat dimasukkan dalam Daftar Hitam.

  17.5 Apabila tidak ada penawaran yang lulus pembuktian kualifikasi, maka lelang/seleksi pegawai dinyatakan gagal.

  17.6 Untuk berat badan dan tinggi badan pembuktian kualifikasi pada saat seleksi jasmani.

  F. HASIL KUALIFIKASI

  18. Penetapan

  18.1 Semua Peserta/Pelamar yang lulus dimasukkan Hasil oleh Panitia Pengadaan ke dalam daftar Kualifikasi Peserta/Pelamar yang lulus kualifikasi.

  18.2 Apabila Peserta/Pelamar yang lulus kualifikasi tidak ada maka lelang/seleksi pegawai dinyatakan gagal.

  19. Pengumuman Hasil kualifikasi setelah ditetapkan oleh Panitia Pengadaan Hasil disampaikan kepada semua Peserta/Pelamar kualifikasi Kualifikasi melalui media pengumuman oleh Panitia Pengadaan melalui website sebagaimana tercantum dalam LDP dan papan pengumuman resmi untuk masyarakat.

  20. Sanggahan

  20.1 Peserta/Pelamar dapat menyampaikan sanggahan kepada panitia pengadaan, tertulis atas penetapan hasil kualifikasi kepada Panitia Pengadaan dalam waktu maksimal 1 (satu) hari kalender setelah pengumuman hasil kualifikasi atau sebelum pelaksanaan tahapan seleksi berikutnya, disertai bukti terjadinya penyimpangan, dengan tembusan kepada PPK, PA/KPA dan APIP.

  20.2 Sanggahan diajukan oleh Peserta/Pelamar baik secara sendiri-sendiri maupun bersama-sama dengan Peserta/Pelamar lain apabila terjadi penyimpangan prosedur meliputi: a. penyimpangan terhadap ketentuan dan prosedur yang diatur dalam Peraturan Presiden No. 54

  Tahun 2010 beserta perubahannya dan yang telah ditetapkan dalam Dokumen Kualifikasi; b. rekayasa tertentu sehingga menghalangi terjadinya persaingan usaha yang sehat; dan/atau

  c. penyalahgunaan wewenang oleh Panitia Pengadaan dan/atau pejabat yang berwenang lainnya.

  20.3 Panitia Pengadaan wajib memberikan jawaban tertulis atas semua sanggahan paling lambat 5 (lima) hari kerja setelah menerima surat sanggahan.

  20.4 Apabila sanggahan dinyatakan benar, maka Panitia Pengadaan menyatakan pelelangan/seleksi pegawai gagal.

  20.5 Sanggahan yang disampaikan bukan kepada Panitia Pengadaan atau disampaikan diluar masa sanggah, dianggap sebagai pengaduan dan tetap harus ditindaklanjuti.

  20.6 Tidak ada sanggahan banding dalam proses prakualifikasi.

  21. Kualifikasi

  21.1 Apabila Peserta/Pelamar yang lulus kualifikasi Ulang tidak ada atau menurut kajian SKPD dibutuhkan, maka dilakukan pengumuman ulang prakualifikasi untuk mencari Peserta/Pelamar baru selain Peserta/Pelamar yang telah lulus penilaian kualifikasi. Peserta/Pelamar yang sudah lulus penilaian kualifikasi tidak perlu dilakukan penilaian kembali, kecuali ada perubahan Dokumen Kualifikasi.

  21.2 Jika setelah kualifikasi ulang ternyata Peserta/Pelamar yang lulus kualifikasi masih tidak ada maka Panitia Pengadaan dapat melanjutkan proses pelelangan/seleksi pegawai dengan pengadaan langsung .

  22. Undangan Jika tidak ada sanggahan atau sanggahan ditolak maka kepada Peserta/Pelamar yang masuk dalam daftar Peserta/Pelamar Peserta/Pelam yang lulus kualifikasi diundang mengikuti proses ar Kualifikasi selanjutnya. yang Lulus

BAB IV. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK) Lembar Data Kualifikasi (LDK) A. Lingkup Kualifikasi Nama Panitia Pengadaan : Panitia Pengadaan Tenaga Pendukung Keprotokolan Alamat Panitia Pengadaan : Bagian Protokol Sekretariat Daerah Kabupaten Bantul. Gedung Induk Lantai 1 Komplek Parasamya Bantul, Jl. RW. Monginsidi Nomor 1 Bantul. Kode Pos 55711 Nama paket pekerjaan: Pengadaan Tenaga Pendukung Keprotokolan B. Sumber Dana Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan: APBD Tahun Anggaran 2016 C. Penyampaian Dokumen Kualifikasi Hari Tanggal Pukul Cara/metode Tempat

  Dokumen Pengadaan Standar

  : Jumat s.d Selasa : 29 Januari 2016 s.d 02 Februari 2016 : 08.00 WIB s.d 15.00 WIB : Jasa Pengiriman Pos : Bagian Protokol Sekretariat Daerah

  Kabupaten Bantul. Gedung Induk Lantai 1 Komplek Parasamya Bantul, Jl. RW. Monginsidi Nomor 1 Bantul. Kode Pos 55711

  D. Persyaratan Kualifikasi

  1. formulir kualifikasi ditandatangani oleh: peserta/pelamar

  2. Peserta/Pelamar harus memiliki persyaratan sesuai yang dipersyaratkan dalam dokumen antara lain : a. Daftar Riwayat Hidup

  b. Fotokopi KTP dilegalisir pejabat yang berwenang

  c. Fotokopi ijazah terakhir dilegalisir pejabat yang berwenang d. Fotokopi transkrip nilai pendidikan terakhir dilegalisir pejabat yang berwenang e. Surat Keterangan Sehat dari dokter pemerintah

  f. Berkelakuan baik dibuktikan dengan SKCK dari Polsek atau Polres

  g. Surat Persetujuan dari orang tua/wali bagi yang belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun h. Pakta Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi sesuai contoh format dalam dokumen (dapat diunduh di website ulp.bantulkab.go.id) i. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm, sebanyak 2 lembar j. Foto berwarna 1 (satu) badan penuh, ukuran poscard k. 1 orang Pria Warga Negara Republik Indonesia. l. Beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa. m. Setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia yang berdasarkan Pancasila dan Undang-Undang

  Dasar Republik Indonesia tahun1945. n. Berumur sekurang-kurangnya 19 (sembilan belas) tahun dan tidak lebih dari 30 (tiga puluh) tahun pada saat pendaftaran . o. Sehat jasmani dan rohani. p. Berijazah sekurang-kurangnya pendidikan D3 atau yang setara (diutamakan bahasa dan/atau sastra), dengan IPK minimal 2,75 q. Memiliki tinggi badan sekurang-kurangnya 160

  (seratus enam puluh) cm, serta memiliki berat badan proporsional menurut ketentuan yang berlaku. r. Berpenampilan sopan dan ramah, serta mampu berkomunikasi dengan baik s. Tidak bertato/bekas tato dan tidak ditindik/bekas tindik telinganya atau anggota badan lainnya, kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama/adat t. Memiliki ketrampilan mengoperasikan komputer

  (sekurang-kurangnya : Program MS Office), serta dapat mengakses internet. u. surat persetujuan dari orang tua/wali bagi yang belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun.

BAB V. PAKTA INTEGRITAS

  [Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan/Tanpa Kemitraan] PAKTA INTEGRITAS

  Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : __________ [nama peserta/pelamar] No. Identitas : __________

  [diisi nomor KTP/SIM/ID] Formasi : I / II * ( pilih salah satu; I untuk Pria atau II untuk wanitia) Bertindak untuk : Calon Penyedia Jasa Lainnya Perorangan Tenaga dan atas nama Pendukung Keprotokolan dalam rangka pengadaan Tenaga Pendukung Keprotokolan pada Bagian Protokol Sekretariat Daerah Pemerintah Kabupaten Bantul dengan ini menyatakan bahwa: 1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN); 2. akan melaporkan kepada APIP Inspektur Inspektorat Kabupaten Bantul yang bersangkutan dan/atau LKPP pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;

  3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

  4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

  Bantul, __ [tanggal] __________[bulan] 20__[tahun] Penyedia Perseorangan [tanda tangan], [nama lengkap]

  

Dokumen Pengadaan Standar

BAB VI. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

  ##Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ________________

  [penyedia perseorangan/pelamar] Formasi : I / II * ( pilih salah satu; I untuk Pria atau II untuk wanitia) Bertindak untuk : Calon Penyedia Jasa Lainnya Perorangan Tenaga dan atas nama Pendukung Keprotokolan Alamat : __________ Telepon/Fax : __________ Email : __________ menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. saya adalah Warga Negara Indonesia dan secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Nomor KTP :

  …………….. 2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I

  [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”];

  3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

  5. saya tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan tidak pernah dihentikan dengan hormat oleh pemberi tugas/pekerjaan;

  6. saya Beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; 7. saya Setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia yang berdasarkan

  Pancasila dan Undang-Undang Dasar Republik Indonesia tahun1945;

  8. Saya Berpenampilan sopan dan ramah, serta mampu berkomunikasi dengan baik;

  9. Saya menyatakan tidak akan menuntuk sebagai pegawai negeri sipil (PNS).

  10. Data-data saya adalah sebagai berikut: A.DATA KETERANGAN PERORANGAN

  1. Nama Lengkap : __________

  2. Tempat/Tgl Lahir : __________

  3. Nomor KTP : __________

  Wanita

  4. Jenis Kelamin : Pria

  5. Agama : __________

  belum nikah

  6. Status Perkawinan : Menikah Alamat Rumah : __________ 7. No. Telepon : __________ No. Fax : __________ E-Mail : __________ Keterangan Badan Tinggi (cm), Berat Badan (kg) : ____ , _____

  ____ , _____ Rambut, Bentuk Muka : 8.

  ____ , _____ Warna kulit, Ciri Khas :

  ____ , _____ Cacat tubuh, Penyakit dalam/luar :

  ___________ Tatto/tindik :

  9. Kegemaran (hobby) : __________

  B. PENDIDIKAN

  1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri N Tingkat Nama Jurusan STTB/Tanda Tempat Nama Kepala

  Pendid Lulus/Ij Sekola/D ikan asah ekan Tahun Promotor

  2. Kursus/latihan di dalam dan di luar negeri N Nama Lamanya tgl Ijasah/Tanda Tempat Keterangan

  Kursus/ bln th s.d lulus/Keter Latihan tgl bln th angan

  C. RIWAYAT PENGALAMAN PEKERJAAN Pemberi Tugas/

  Tanggal Selesai Pejabat

  Kontrak Pekerjaan Pembuat

  Berdasarkan Nama

  Komitmen No. Pekerjaan/ Lokasi

  BA Jabatan

  Alamat/ No/ Serah Nama Nilai Kontrak

  Telepon Tanggal Terim a D. TANDA JASA PENGHARGAAN

• – N Nama Jabatan Mulai Nama Surat Keterangan Bintang sampai Instansi/Per Keputu usahaan san

  E. PENGALAMAN KELUAR NEGERI N Negara Tujuan Kunjungan Lamanya Yang membiayai

  A. KETERANGAN KELUARGA

  1. Isteri / Suami N Nama Tempat Tanggal Tanggal Pekerjaan Keterangan

  Lahir Lahir Menikah

  2. Anak N Nama Tempat Tanggal Tanggal Pekerjaan Keterangan

  Lahir Lahir Menikah

  3. Bapak dan Ibu Kandung N Nama Tempat Tanggal Tanggal Pekerjaan Keterangan

  Lahir Lahir Menikah

  4. Bapak dan Ibu Mertua N Nama Tempat Tanggal Tanggal Pekerjaan Keterangan

  Lahir Lahir Menikah

  5. Saudara Kandung N Nama Tempat Tanggal Tanggal Pekerjaan Keterangan

  Lahir Lahir Menikah

  B. KETERANGANORGANISASI

  1. Semasa mengikuti Pendidikan SLTA kebawah N Nama Kedudukan Dari Tahun Tempat Nama

  Organisasi dalam s.d. Tahun Pimpinan Organisasi Organisasi

  2. Semasa mengikuti Pendidikan pada Perguruan Tinggi N Nama Kedudukan Dari Tahun Tempat Nama

  Organisasi dalam s.d. Tahun Pimpinan Organisasi Organisasi

  3. Sesudah selesai Pendidikan dan atau menjadi pegawai/pekerja N Nama Kedudukan Dari Tahun Tempat Nama

  Organisasi dalam s.d. Tahun Pimpinan Organisasi Organisasi

  C. KETERANGANLAIN-LAIN N Nama Keterangan Surat Keterangan

  Pejabat Nomor Tanggal

  1 Keterangan Lain dianggap perlu Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. [tempat], [tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun] PenyediaJasa Lainnya Perorangan pekerjaan Tenaga Pendukung Keprotokolan [rekatkan meterai Rp 6.000,- tanda tangan] ( nama lengkap pelamar)

  BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN ISIAN FORMULIR KUALIFIKASI Isian Formulis Kualifikasi agar diisi sebenarnya dan tidak ada pemalsuan data

BAB VIII. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI

A. Dokumen Kualifikasi yang akan dievaluasi harus memenuhi persyaratan sebagai berikut : 1. formulir isian kualifikasi ditandatangani oleh:

  a. peserta/pelamar

  2. Peserta/Pelamar harus memiliki persyaratan sesuai yang dipersyaratkan dalam dokumen antara lain : a. Daftar Riwayat Hidup

  b. Fotokopi KTP dilegalisir pejabat yang berwenang

  c. Fotokopi ijazah terakhir dilegalisir pejabat yang berwenang

  d. Fotokopi transkrip nilai pendidikan terakhir dilegalisir pejabat yang berwenang e. Surat Keterangan Sehat dari dokter pemerintah

  f. Berkelakuan baik dibuktikan dengan SKCK dari Polsek atau Polres

  g. Surat Persetujuan dari orang tua/wali bagi yang belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun

  h. Pakta Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi sesuai contoh format dalam dokumen (dapat diunduh di website ulp.bantulkab.go.id) i. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm, sebanyak 2 lembar j. Foto berwarna 1 (satu) badan penuh, ukuran poscard k. Formasi I adalah 1 orang Pria dan Formasi II adalah 1 orang

  Wanita l. Warga Negara Republik Indonesia. m. Beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa. n. Setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia yang berdasarkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Republik

  Indonesia tahun1945. o. Berumur sekurang-kurangnya 19 (sembilan belas) tahun dan tidak lebih dari 30 (tiga puluh) tahun pada saat pendaftaran p. Sehat jasmani dan rohani. q. Berijazah sekurang-kurangnya pendidikan D3 atau yang setara

  (diutamakan bahasa dan/atau sastra), dengan IPK minimal 2,75 r. Memiliki tinggi badan sekurang-kurangnya 160 (seratus enam puluh) cm, serta memiliki berat badan proporsional menurut ketentuan yang berlaku. s. Berpenampilan sopan dan ramah, serta mampu berkomunikasi dengan baik t. Tidak bertato/bekas tato dan tidak ditindik/bekas tindik telinganya atau anggota badan lainnya, kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama/adat u. Memiliki ketrampilan mengoperasikan komputer (sekurang- kurangnya : Program MS Office), serta dapat mengakses internet.

  

Standar Dokumen Pengadaan v. surat persetujuan dari orang tua/wali bagi yang belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun.

  B. Data yang kurang dapat dilengkapi paling lambat sebelum batas akhir pemasukan Dokumen Kualifikasi.

  

Standar Dokumen Pengadaan

  CONTOH :

  Kepada Yth. Ketua Panitia/Pejabat Pengadaan Tenaga Pendukung Keprotokolan pada Bagian Protokol Sekretariat Daerah Kabupaten Bantul Di - Bantul

  Sehubungan dengan pengumuman Pengadaan Tenaga Pendukung Keprotokolan pada Bagian Protokol Sekretariat Daerah Kabupaten Bantul Tahun 2016, saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat/Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : Status Perkawinan : Agama : E-mail : Alamat : mengajukan diri untuk mendaftar sebagai calon Tenaga Pedukung Keprotokolan pada Bagian Protokol Sekretariat Daerah Kabupaten Bantul Tahun 2016 dan akan mengikuti seluruh ketentuan yang ditetapkan oleh Panitia Pengadaan.

  Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh dokumen persyaratan yang ditentukan. Demikian saya sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

  …………………………., ……………………………. 2016 Hormat saya

  Nama lengkap

  

Standar Dokumen Pengadaan

Jasa Lainnya

  CONTOH :

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI

  Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat/Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : Agama : Alamat : selaku orang tua/wali dari : Nama : Tempat/Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : Agama : Alamat : Menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan masih berumur dibawah 21 (dua puluh satu) tahun dan saya menyetujui yang bersangkutan untuk mendaftar dan mengikuti seleksi Pengadaan Tenaga Pendukung Keprotokolan pada Bagian Protokol Sekretariat Daerah Kabupaten Bantul Tahun 2016.

  …………………………., ……………………………. 2016 Hormat saya

  Nama lengkap

  

Standar Dokumen Pengadaan

Jasa Lainnya