PENILAIAN PORTOFOLIO RADIOGRAFER AHLI MADYA (FINAL BUKU)

  FORM PENILAIAN UJI PORTOFOLIO INDIVIDU UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL RADIOGRAFER AHLI MUDA KE JENJANG AHLI MADYA A.

IDENTITAS PEMANGKU JABATAN FUNGSIONAL

  Nama : Nomor Ujian : NIP : Jenis Jabatan Fungsional : RADIOGRAFER AHLI Nomor SK Jabfung terakhir : Tanggal SK Jabfung terakhir : Jenjang yang akan dipangku : AHLI MUDA Alamat Rumah : Instansi Kerja/ Rumah Jabatan : Unit Kerja : No HP dan Alamat E-mail :

  B. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN a.

  Pendidikan

NO Pendidikan Hasil Keterangan

Sesuai Tidak Sesuai

  1 Setara SLTA

  2 Diploma I

  3 Diploma II

  4 Diploma III

  5 Diploma IV

  6 Sarjana 1

  7 Magister

  8 Dan seterusnya

  b. Pelatihan/Workshop/Seminar

  No Komeponen Hasil Verifikasi Bobot Hasil memadai valid asli terkini

  Nilai Kelulusan

  1 Komponen Utama 80%

   Lulus √ √ √ √

  Kegiatan pelayanan Radiologi

   Tidak

  2. Komponen Tambahan Relevan Tidak Relevan 20% Lulus

  a. Sertifikat Pelatihan √

  b. Karya Pengembangan Profesi

  c. Penghargaan yang relevan bidang kesehatan 100%

• *Batas kelulusan meinimeal 70% dari nilai total keseluruhan dengan komeposisi 80% dari komeponen utamea dan 20% dari komeponen tamebahan *komeponen utamea wajib di lakukan dan komeponen tamebahan dapat meemeilih diantara 3 pilihan (a dan/atau, b dan/atau c)

  Dengan ini saya menyatakan bahwa penilaian yang saya lakukan sesuai dengan kondisi peserta yang sebenarnya, dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya beresedia mempertanggung jawabkannya.

  ………………., ……………, 2017 Penguji,

  Ketua Tim Penguji, (Nama)

  (Nama)

  4. Jenjang jabatan fungsioal sekarang : Ahli Muda

  5. Jenis Kelamin :

  6. Tempat, tanggal lahir :

  7. Pendidikan terakhir :

  8. Instansi Bekerja

  a. Nama Instansi Kerja :

  b. Unit Kerja :

  c. Alamat instansi kerja :

  d. Kabupaten /Kota :

  e. Provinsi :

  f. Nomor telp instansi kerja : Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio terlampir ini benar – benar hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata pernyatan dan bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang – undangan yang berlaku.

  ……………………………..,……………2018 Peserta Uji Kompetensi (…………………………………..)

  Mengetahui,

  Materai 6000

  Komeponen Portooolio

A. KOMPONEN UTAMA No Kewenangan Klinis/butir-butir kegiatan Bukti Fisik Σ Portooolio Validasi

  M V A T UNIT KOMPETENSI TEKNIS AHLI MUDA

  1 Melakukan Tindakan Pemeriksaan CT Scan Non Kontras 1) Rahang Atas (maxilaris) 2) Rahang Bawah (mandibularis) 3) Untuk Tindakan Radioterapi (CT planning)

  Dokumen berupa LogBook (catatan harian) yang telah diverifikasi oleh atasan

  160

  2 Melakukan Tindakan Pemeriksaan MRI Non Kontras

1) Art genu rupture meniscus

  2) Art genu rupture PCL 3) Art genu rupture ACL 4) Crista Iliaca 5) Pelvis 6) Orbita

  Melakukan Tindakan Pemeriksaan MRI Dengan Kontras 1) Kepala 2) Nasopharing 3) Alat Gerak Atas (exremity superior) 4) Alat Gerak Bawah (exremity inferior) 5) Pedis Kasus OA

6) Art. genu rupture meniscus

  7) Art. genu rupture PCL 8) Art. genu rupture ACL 9) Crista Iliaca 10) Nasopharing

  3 Melakukan Tindakan Pemeriksaan USG Non Kontras 1) Paraaorta dengan Doppler 2) Thyroid dengan Doppler 3) Obgyn Trimester I dengan Doppler 4) Obgyn Trimester II dan III Dengan doppler

  6) Superfisial mass dengan Doppler 7) Transvaginal dengan Doppler 8) Transrectal dengan Doppler 9) Trans cranial dengan Doppler 10) Mammae dengan Doppler 11) Vasculer Carotis 12) Vasculer Carotis dengan Doppler 13) Vasculer Ektremitas Atas 14) Vasculer Ektremitas Atas dengan Doppler 15) Vasculer Ektremitas Bawah 16) Vasculer Ektremitas Bawah dengan Doppler 17) Liver 4D 18) Kandungan Empedu 4D 19) Pancreas 4D 20) Spleen 4D 21) Ginjal 4D 22) Vesica Urinaria 4D 23) Prostat 4D 24) Uterus dan Adnexa 4D 25) Obgyn Trimester I 4D

  4 Melakukan Persiapan Radioterapi 1) Simulasi Penyinaran Pasien dengan Imobilisator

  Traksi 2) Membuat Rekayasa Alat Bantu Khusus untuk

  Kebutuhan Teknik Penyinaran 3) Ct Planning pada Pasien dengan Fiksasi Masker di

  Pesawat CT/ CT Simulator 4) CT Planning pada Pasien dengan fiksasi vacuum bag

  (bogyfix) di Pesawat CT/CT Simulator 5) CT Planning Menggunakan Kontras Media dengan

  Pesawat CT/CT Simulator 6) Transfer Data Ct Planning untuk back up/Copy

  Dalam Media Film/CD/DVDV/LAN Melakukan Radioterapi Eksternal

  1) Verifikasi set up Penyinaran dengan Perangkat Foto Portal Elektronik (EPID)

  2) Penyinaran dengan Penggunaan Kompensator Khusus (ZIG)

  Melakukan Quality Assurance (QA) dan/Quality Control (QC) 1) Melakukan Quality Assurance (QA) dan/Quality

  Control (QC) Harian Alat Radioterapi

  2) Melakukan Pengecekan Hasil Penghitungan (Rekalkulasi) Dosis Lapangan Penyinaran Pra QA/QS 5 1). Static a) Liverscan

  b) Dacrio Scintigraphy

  c) Hepatobiliary Scintigraphy

  d) Venography 2). Sidik Perkusi Miokardial dengan Tc 99 Mo Sestamibi Sidik Perkusi Miokardial dengan TI 3). Sidik Infark Miokard Akut 4). SPECT gamma camera

  a) Cysternography

  b) Brain scan

  c) Renografi Captropil

  d) Renografi Dieresis

  e) Renogram ERPF

  f) Pharatiroid Sestamibi

  g) Whole body dengan TC-Sestamibi

  h) Thyroid scan i) Sistography

  5). SPECT – CT

  a) Thyroid scan

  b) Mamoscintigraphy

  c) Meckelscan

  d) Brain scan

  e) Lymphoscintigraphy

  f) Bloodpool

UNIT KOMPETENSI TEKNIS AHLI MADYA

  Melakukan Tindakan Pemeriksaan CT Scan Non Kontras 1 1) Cone beam CT dental 2) Biopsi thorax Dokumen

  40 3) Biopsi Abdomen 4) Densitometer 5) Perfusi 6) Urologi

  Melakukan Tindakan Pemeriksaan CT Scan dengan Kontras 2) Cone beam CT dental 3) Pembuluh Darah Jantung (CT cardiac) 4) Pembuluh Darah Otak 5) Angiografi Extremitas Atas 6) Angiografi Extremitas Bawah 7) Angiografi Arteri Pulmonalis 8) Angiografi Aorta Abdominalis 9) Angiografi Carotia 10) Biopsi Thorax 11) Biopsi Abdomen 12) Bronkoskopi 13) Perfusi 14) Urologi 15) Myelografi 16) Colonoscopy

  3 Melakukan Tindakan Pemeriksaan MRI Non Kontras

  a. Mastoid

  b. Choclea Melakukan Tindakan Pemeriksaan MRI Dengan Kontras : 4 1) Hipophise pada Kasus Microadenoma

  2) Hipophise Pada Kasus Macroadenoma 3) Roedenoma 4) Pelvis 5) Payudara

  7) Lidah 8) Angiografi thorax 9) Angiografi carotis 10) Angiografi abdominal 11) Angiografi ektremitas atas 12) Angiografi ektremitas bawah 13) Spectroscopy brain multi voxel 14) Spectroscopy brain single voxel 15) Spectroscopy payudara multi voxel 16) Spectroscopy payudara single voxel 17) Liver dynamic 18) CP (Cholangio Pancreografi) 19) Arthrography wrist joint 20) Venography Ektremitas Atas 21) Venography Ektremitas Bawah 22) Arthrography elbow 23) Arthrography shoulder 24) Arthrography genu 25) Arthrography ankle 26) Whole body difusion 27) Whole spine 28) Arteriografi otak 29) Venografi otak TOF 30) Pedis kasus plantar kapitis 31) Cochlea 32) Brain perfusi 33) Jantung 34) Jantung perfusi 35) Jantung coroner 36) Jantung stress/rest 37) Payudara dengan kontras 38) Venography ektremitas atas

39) Venography ektremitas bawah

  Melakukan Tindakan Pemeriksaan USG Non Kontras

  2) Testis 4d 3) Vasculer vertebralis dengan Doppler 4) Common bile duct dengan Doppler 5) Jantung (echochardiografi) 6) Endobronchial

  Melakukan Pelayanan Radioterapi Set up Penyinaran Total Body Iradiation (TBI) Sebagai Persiapan Radioterapi Melakukan Tindakan Radioterapi Ekternal

  

1) Verifikasi set up Penyinaran dengan Perangkat cone

2) Koreksi set up Penyinaran Berdasarkan Analisa Hasil

  Verifikasi Portal

  

3) Penyinaran dengan Blok MLC atau Tanpa Blok Sama

  Sekali

  4) Penyinaran dengan Individual Blok 5) Penyinaran dengan Penggunaan Blok Standar

  /Manual

  

6) Penyinaran dengan Menggunakan Aplikator Electron

7) Penyinaran dengan Menggunakan wedge filter 8) Penyinaran dengan Menggunakan Bolus Keras

  Brakhioterapi Membuat Radiografi Aplikator Brachioterapi Dalam Proses Lokalisasi Target Dengan Pesawat Simulator Melakukan :

  1) Quality Assurance (QA) dan/Quality Control (QC) Bulanan Alat Radioterapi

  2) Pengukuran Paparan Radiasi Lingkungan Radioterapi (survey radiasi)

  Melakukan Pemeriksaan Kedokteran Nuklir 1) Static: Blaadpool

  2) Bone scan dinamik three phase

  3) SPECT – CT 4) KNF Mibi 5) Sentinel node 6) Sistografi 7) Hepatobiliaris 8) Parathyroid

  9) Cysternografi 10) PET – CT

  Jumlah Portofolio 200

  Keterangan :

  1. Bukti fisik

a. Lampirkan dokumen, berupa log book (kegiatan harian ), berupa rekapan bulanan dan tahunan.

  b. Jika peserta uji tidak mengerjakan butir kegiatan sesuai dengan jenjang nya Karena alasan yang dapat diterima , maka peserta uji memperlihatkan sertifikat pelatihan /workshop tekhnis yang terkait dengan butir kegiatan tersebut.

  2. Jumlah kegiatan/ Dokumen :

  a. Jumlah kegiatan yang harus dipenuhi adalah 200 kegiatan, terdiri dari 160 kegiatan pada jenjang yang sedang di pangku dan 40 kegiatan pada jenjang yang akan di pangku.

  

b. Jumlah kegiatan yang di laporkan pada log book sedapat mungkin lebih dari satu butir kegiatan.

3. Validasi

  a. M (Memadai) : Jumlah kegiatan yang dilaporkan sesuai dengan yang ditetapkan

  b. V (Valid) : Dokumen (logbook) yang dinilai telah diverifikasi oleh atasan langsung, ditandai dengan tanda tangan atasan langsung dan cap basah instansi/unit kerja.

  c. A (Asli) : Adanya Logbook / Lembar kegiatan Individu yang di tanda tangani oleh atasan langsung, jika sertifikat harus memperlihat yang asli d. T (Terkini ) : Kegiatan yang dilaporkan dikerjakan dalam kurun waktu kurang dari 5 Tahun terhitung dari SK jabfung terakhir

4. Cara penilaian portofolio : Jumlah kegiatan x 80% = …. (Batas kelulusan minimal 70%) Jumlah target

B. KOMPONEN TAMBAHAN

  Komponen tambahan adalah dimana setiap pejabat fungsional memilih salah satu komponen saja, bisa sertifikat pelatihan atau karya pengembangan profesi atau penghargaan yang relavan. Dengan kriteria sebagai berikut :

  1. Sertifikat Pelatihan Tuliskan sertifikat keahlian/keterampilan yang pejabat fungsional kesehatan peroleh pada tabel berikut :

  No Nama Sertifikat Tahun Jumlah Lembaga yang Penilaian Skor Keahlian Waktu Jam mengeluarkan (Relevan/Tidak

  Perolehan Pelatihan Relevan)

  1

• Lampirkan fotocopy sertifikat yang tertulis diatas
• Total skor untuk komponen tambahan sertifikat pelatihan

  a. Nama jurnal, koran, majalah

  b. Lingkup pemakaian

  a. Sasaran/pemakai

  3 Modul/Diklat

  c. Penerbit dan tahun terbit

  b. Nomor ISBN

  a. Judul buku

  2 Buku

  b. Volume/bulan/tahun terbit

  1 Artikel

  2

  Relevan) Skor

  Keterangan Penilaian (Relevan/Tidak

  No Karya Tulis Berupa

  2. Karya Pengembangan Profesi Apabila pejabat fungsional kesehatan mempunyai karya tulis yang berupa artikel yang dimuat pada jurnal ilmiah dana tau tulisan ilmiah popular yang dimuat pada majalah, tabloid, koran, news letter, bulletin, tuliskan dalam tabel berikut :

  100

   Internasional : 50  Nasional : 30  Provinsi : 20  Kabupaten/Kota : 10

  Skor Penilaian Sertifikat Pelatihan yang Relevan berdasarkan Lemebaga yang meengeluarkan

  3 Keterangan :

  c. Tahun terbit b. Tahun

  c. Status (ketua/anggota)

  5 Karya Teknologi

  a. Nama Karya tepat guna b. Tahun

  c. Deskripsi singkat tentang karya yang dihasilkan Keterangan :

   Untuk artikel lampirkan naskah asli yang dipublikasikan  Untuk buku lampirkan buku asli  Untuk modul/diklat tuliskan siapa pengguna modul diklat yang diterbitkan, dan terangkan keluasan pengguna modul diklat  Untuk laporan penelitian lampirkan naskah asli laporan hasil penelitian secara utuh dan dikatahui pimpinan instansi 

  Untuk karya teknologi tepat guna lampirkan keterangan dari lembaga/institusi yang memberikan pengakuan terhadap karya teknologi yang dilegalisasi oleh pejabat dari lembaga/institusi yang mengeluarkan surat keterangan tersebut.

  Skor Penilaian Karya Pengemebangan Prooesi yang Relevan berdasarkan kualifikasi sbb :

Jenis Karya Keterangan Kriteria Penilaian Skor

Tulis

  a. Jurnal terakreditasi

  Artikel  Nama jurnal, koran, majalah

  Jurnal tdk terakreditasi

   Volume/bulan/tahun terbit b.

  100

  Penghargaan Pemberi

  50

  40

  30

  20

  10

  3. Penghargaan yang relevan Bidang Kesehatan No Jenis

  Penghargaan Tingkat Tahun Penilaian

  d. Kabupaten/Kota

  (Relevan/Tidak Relevan)

  Skor

  1

  2 Dst

  Skor Penghargaan yang relevan bidang kesehatan berdasarkan Lemebaga yang meengeluarkan

   Internasional : 50  Nasional : 30  Provinsi : 20  Kabupaten/Kota : 10

  e. Tingkat Instansi

  c. Provinsi

  Buku

   Lingkup pemakaian  Tahun terbit

   Judul buku  Nomor ISBN  Penerbit dan tahun terbit

  a. Internasional

  b. Nasional

  c. Provinsi

  d. Kabupaten/Kota

  Modul/Diktat  Sasaran/pemakai

  a. Kualitas Modul Baik

  b. Nasional

  b. Kualitas Kurang Baik

  Laporan Penelitian

   Judul  Tahun  Status (ketua/anggota

  a. Sebagai ketua

  Karya Teknologi tepat guna

   Nama Karya  Tahun  Deskripsi singkat tentang karya yang dihasilkan

  a. Internasional

• Lampirkan fotocopy sertifikat/piagam/surat keterangan yang tertulis pada tabel diatas