Laporan kerja praktek di PT. Sukses Expamet - Widya Mandala Catholic University Surabaya Repository
LAMPIRAN
A. DATA RESPONDEN
Usia
Jenis Kelamin
Berat Badan
Tangan dominan
Apakah Anda ~ e r o k o k
Apakah Anda sering melakukan
B. DATA PEKERJAAN
Nama Perusahaan
Bagian di pabrik
Jam kerjalhari
Pengaturan Shift
Jenis pekerjaan sekarang
Banyaknya istirahat per shift
Pernah bekerja lembur
: 50
: Laki-laki
: k kg
: k Kanan
x
: cdya
olahraga :
ya
b. Perempuan
Tinggi Badan : 16? cm
b, Kiri (kidal)
tidak
jamlminggu dtidak
. . . ..Q.. .. Jam
,K Berubah-ubah
a. Tetap
Lama : .-r.
L'P--
a. Ya
b. Tidak
Ceritakan deskripsi pekerjaanttugas Anda secara detail (sebagai contoh : Anda merakit
kursi (proses mengambil, mengangkat, menempatkan, dan mengencangkan bagian-bagian
kursi) :
C.1. KUESIONER KELUHAN FISIK
Mohon jawab dengan memberikan tanda silang (X) pada kotak yang tersedia untuk masingmasing pertanyaan. Mohon jawab setiap pertanyaan meskipun Anda belum pernah mengalami
masalah dengan bagian tubuh Anda.
Untuk dijawab hanya oleh yang pernah
mengalami masalah
Pernahkah Anda selama
bekerja di pekerjaan
sekarang ini mengalami
masalah (sakit, tidak
nyaman) pada:
Pernahkan Anda selama
Pemahkah Anda
bekerja di pekerjaan
sekarang ini tidak dapat
mengalami masalah
selama 7 hari
mengerjakan pekcrjaan yang
tzrakhir?
normal Anda lakukan &bat
masala!~tersebut?
Leher
Ya
Bahu Kanan
Tidak
Ya
Tidak
I
/
Bahu Kiri
q Tidak
/
a Tidak
OYa
Tidak
I
I
[51 Ya
OYa
[iilYa
OTidak
I
/
I
Siku Kiri
Ya
UTidak
Punggung Bawah
Ya
q Tidak
I
Pergelangan Tangan
Kanan
Ya
Tidak
Pergelangan Tangan
Kiri
Ya
Tidak
Paha
/
q Ya
Tidak
Pergelangan Kaki
I
q Ya
Tidak
I
UYa
p 'I'idak
OYa
a Tidak
I
1
Ya
[B Tidak
q Ya
Tidak
OYa
Tidak
Ya
@ Tidak
UYa
Tidak
q Ya
Tidak
I
mya
C.2. DATA KELUHAN FISlK
I. Pernahkah Anda dirawat inap akibat masalah cedera otot diatas ?
a. Ya
XTidak
2. Pernahkah Anda harm berubah pekerjaanltugas akibat masalah cedera otot di atas?
g .fa
b. Tidak
3. Berapakah total waktu Anda mengalami masalah cedera otot selama 1 bulan terakhir?
a. 0 hari
b. 1-5 hari
% 6-15 hari
d. >15 hari
Jika jawaban Anda paah pertanyaan 3 adalah a(0 hari), lewatknnpertanyaan 3-7
4. Pernahkah masalah cedera otot tersebut membuat aktivitas Anda menjadi terbatas selama 1
bulan terakhir?
a. Ya
Tidak
5. Berapakah total waktu masalah cedera otot yang Anda alami hingga membuat Anda tidak
dapat mengerjakan pekerjaan normal Anda selama 1 bulan terakhir?
a. 0 hari
1-5 hari
c. 6-1 5 hari
d. >15 hari
6. Apakah Anda pernah didiagnosa menderita penyakit otot-rangka (seperti : nyeri pinggang,
nyeri otot punggung, rematik, dll) selama 1 bulan terakhir oleh seorang
dokterifisioterapislahli ?
a. Ya
k Tidak
7. Jika Ya, sebutkan nama penyakit yang didiagnosa ?
- Terima kasih atas partisipasi Anda dalam suwei ini -
A. DATA RESPONDEN
Usia
Jenis Kelamin
Berat Badan
Tangan dominan
Apakah Anda merokok
Apakah Anda sering melakukan
B. DATA PEKERJAAN
Nama Perusahaan
Bagian di pabrik
Jam kerjalhari
Pengaturan Shift
Jenis pekerjaan sekarang
Banyaknya istirahat per shift
Pernah bekerja lembur
$7
:
:@ Laki-laki
:So kg
:@ Kanan
:dya
olahraga : ya
b. Perempuan
Tinygi Badan : I!?
' cm
b. Kiri (kidal)
tidak
jamlminggu dtidak
: % : . . . -8... . Jam
: $ Tetap
b. Berubah-ubah
Lama :. :
: \
:*Ya
b. Tidak
a-
Ceritakan deskripsi pekerjaadtugas Anda secara detail (sebagai contoh : Anda merakit
kursi (proses mengambil, mengangkat, menempatkan, dan mengencangkan bagian-bagian
kursi) :
C.1. KUESIONER KELUHAN FISlK
Mohon jawab dengan memberikan tanda silang (X) pada kotak yang tersedia untuk masingmasing pertanyaan. Mohon jawab setiap pertanyaan meskipun Anda belum pernah mengalami
masalah dengan bagian tubuh Anda.
I
/
Pernahkah Anda selama
bekej a di pekejaan
sekarang ini mengalami
masalah (sakit, tidak
nyaman) pada:
i
Untuk dijawab hanya oleh yang pernah
mengalami masalah
+-
Pernahkan Anda selama
bekerja di pekerjaan
Pemahkah Anda
sekarang ini tidak dapat
mengalami masalah
selama 7 hari
mengerjakan pekerjaan yang
terakhir?
normal Anda lakukan alubat
masalah tersebut?
Leher
F
)
/ a
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
q Ya
aTidak
Ya
rn Tidak
Ya
Tidak
Ya
Ya
Tidak
MYa
Tidak
OYa
Tidak
Bahu Kanan
Ya
Bahu Kiri
Ya
Tidak
I
OTidak
/
I
Siku Kanan
Ya
Siku Kiri
UTidak
Ya
OTidak
Punggung Atas
a Ya
Tidak
Punggung Bawah
Pergelangan Tangan
Kanan
q Ya
Tidak
Pergelangan Tangan
Kiri
q Ya
Tidak
Paha
a
Ya
@Ti&
I
I
U Y a @ Tidak
nYa
Tidak
EYa
Tidak
Tidak
OYa
Tidak
Ya
Tidak
OYa
Tidak
Ya
Tidak
nYa
Tidak
Ya
Tidak
OYa
a Tidak
1
Lutut
Ya
OTidak
Pergelangan Kaki
C.2. DATA KELUHAN FlSIK
1. Pernahkah Anda dirawat inap akibat masalah cedera otot diatas ?
a. Ya
Tidak
2. Pernahkah Anda harus berubah pekerjaadtugas akibat masalah cedera otot di atas?
a. Ya
Tidak
3. Berapakah total waktu Anda mengalami masalah cedera otot selama 1 bulan terakhir?
a. 0 hari
JQ 1-5 hari
c. 6-15 hari
d. > I 5 hari
Jika jawaba~zAnda pada pertanyaan 3 adalah a(O hari), lewatkan pertanyuan 4-7
4. Pernahkah masalah cedera otot tersebut membuat aktivitas Anda menjadi terbatas selama 1
bulan terakhir?
a. Ya
;tq Tidak
5. Berapakah total waktu masalah cedera otot yang Anda alami hingga membuat Anda tidak
dapat mengerjakan pekerjaan normal Anda selama 1 bulan terakhir?
a. 0 hari
I( 1-5 hari
c. 6-15 hari
d. >15 hari
6. Apakah Anda pernah didiagnosa menderita penyakir otot-rangka (seperti : nyeri pinggang,
nyeri otot punggung, rematik, dll) selama 1 bulan terakhir oleh seorang
dokter/fisioterapis/ahli ?
a. Ya
X Tidak
7. Jika Ya, sebutkan nama penyakit yang didiagnosa ?
- Terima kasih atas partisipasi Anda dalam suwei ini -
A. DATA RESPONDEN
Usia
: 40
Jenis Kelamin
: # Laki-laki
: p.kg
Berat Badan
:$ Kanan
Tangan dominan
:dya
Apakah Anda merokok
Apakah Anda sering melakukan olahraga : ya
B. DATA PEKERJAAN
Nama Perusahaan
Bagian di pabrik
Jam kerjdhari
Pengaturan Shift
Jenis pekerjaan sekarang
Banyaknya istirahat per shift
Pernah bekerja lembur
b. Perempuan
Tinggi Badan :I!? cm
b. Kiri (kidal)
tidak
j a d m i n g g u n tidak
5
9. . . . . .. . .. . Jam
5.Berubah-ubah
: a. Tetap
Lama :.....
:
1
: a. Ya
p
x Tidak
Ceritakan deskripsi pekerjaadtugas Anda secara detail (sebagai contoh : Anda merakit
kursi (proses mengambil, mengangkat, menempatkan, dan mengencangkan bagian-bagian
kursi) :
C.1. KUESIONER KELUHAN FISIK
Mohon jawab dengan rnernberikan tanda silang (X) pada kotak yang tersed~auntuk masingmasing pertanyaan Mohon jawab setlap pertanyaan rneskipun Anda belum pernah rnengalami
masalah dengan bagian tubuh Anda
-
r
-,
Ic
1
Untuk dijawab hanya oleh yang pernah
mengalami masalah
Pernahkah Anda selama
bekerja dl pekeqaan
sekarang In1 mengalam1
masalah (sak~t.hdak
I
n~ aman) pada
I
:
1
Pemahkan Anda selama
beker~adl pekerjaan
Pemahkah Anda
sekarang In1 t~dakdapat
mcngalam~masalah
mengerjakan pekerjaan yang
selama 7 han
normal Anda lakukan ak~bat
terakhir?
masalah tersebut?
Tidak
q Ya
OTidak
UYa
Tidak
OTidak
Ya
17Tldak
a Y a
Tidak
E3 Ya
EiTldak
@Ya
Tidak
Tidak
Ya
Bahu Kanan
El Ya
--
Bahu Kiri
Ya
TI&
Ya
Tidak
q Ya
Tldak
q Ya
HT~dak
UYa
OYa
OT~dak
OYa
Tidak
Ya
El T~dak
OYa
Tidak
q Ya
T~dak
nYa
Tidak
Ya
OT~dak
OYa
Tidak
I
Tiyak&
~a
•
Ya
=Ti&
O Y a @ Tidak
5
Tidak
Punggung Bawah
Ya
Tidak
Pergelangan Tangan
Kanan
Ya
Tidak
Pergelangan Tangan
Ya
a
Tidak
Ya
OTidak
q Ya
Tidak
0 Y a
Tidak
q Ya
a Tidak
Ya
Tidak
OYa
Tidak
Ya
Tidak
OYa
Tidak
Pergelangan Kaki
Ya
HTidak
C.2. DATA KELUHAN FISlK
1 Pernahkah Anda dirawat inap akibat masalah cedera otot diatas 7
a Ya
;1Q Tidak
2 Pernahkah Anda hams berubah pekerjaanltugas akibat masalah cedera otot di atas?
b Tidak
3 erapakah
ya
total waktu Anda mengalami masalah cedera otot selama 1 buian terakhir?
a 0 hari
% 1-5 hari
c 6-15 hari
d >15 hari
5
Jika jabahail A~ndapaclnperfcll?yuan
3 adalah a(0 hari), Iewatkalz pertanjaaii 1-7
4. Pernahkah masalah cedera otot tersebut membuat aktivitas Anda menjadi terbatas selama 1
bulan terakhir?
&. Tidak
a. Ya
5. Berapakah total waktu masalah cedera otot yang Anda alami hingga membuat Anda tidak
dapat mengerjakan pekerjaan normal Anda selama 1 bulan terakhir?
a. 0 hari
$, 1-5 hari
c. 6-15 hari
d. >15 hari
6. Apakah Anda pernah didiagnosa menderita penyakit otot-rangka (seperti : nyeri pinggang,
nyeri otot punggung, rematik, dll) selama 1 bulan terakhir oleh seorang
dokter/fisioterapis/ahli ?
a. Ya
Tidak
7. Jika Ya, sebutkan nama penyakit yang didiagnosa ?
- Terima kasih atas partisipasi Anda dalam sumei ini -
A. DATA RESPONDEN
Usia
Jenis Kelamin
Berat Badan
Tangan dominan
Apakah Anda merokok
Apakah Anda sering melakukan
B. DATA PEKERJAAN
Nama Perusahaan
Bagian di pabrik
Jam kerj alhari
Pengaturan Shift
Jenis pekerjaan sekarang
Banyaknya istirahat per shift
Pernah bekerja lembur
: 31
: ,dLaki-laki
: dr. kg
b. Perempuan
Tinggi Badan : I?. cm
b. Kiri (kidal)
d tidak
jadminggu dtidak
A Kanan
ya
olahraga :
:
ya
Jvv~ccn @Wa-t
: . . . . .8... . Jam
: a. Tetap
g Berubah-ubah
Lama :.:
:
k'p-
:yd;Ya
b. Tidak
Ceritakan deskripsi pekerjaadtugas Anda secara detail (sebagai contoh : Anda merakit
kursi (proses mengambil, mengangkat, menempatkan, dan mengencangkan bagian-bagian
kursi) :
C.1. KUESIONER KELUHAN FISlK
Mohon jawab dengan memberikan tanda silang (X) pada kotak yang tersedia untuk masingmasing pertanyaan. Mohon jawab setiap pertanyaan meskipun Anda belum pernah mengalami
masalah dengan bagian tubuh Anda.
1
Pernahkab Anda selama
bekerja di pekerjaan
sekarang ini mengalami
masalah (sakit, tidak
nyaman) pada:
Unrvk dijawab hanya oleh yang pornah
mengalami masalah
Pemahkan Anda sclama
bekerja di pekerjaan
Pemahkah Anda
sekarang ini tidak dapat
mengalami masalah
mengerjakan pekerjaan yang
selama 7 hari
normal Anda lakukan akibat
terakhir?
masalah tersebut?
Leher
Ya
&/Tidak
Bahu Kanan
q Ya
MTidak
UYa
Tidak
I
/
a Ya 5Tidak
4 Ya
-
DTidak
aYa
Ya
UTidak
oYa
q
@ Tidak
Ya
@Ti&
OYa
a Tidak
q Ya
aTidak
Punggung Atas
q Ya
Tidak
OYa
Tidak
a Ya
5 Ya
Tidak
QYa
Tidak
Ya
Tidak
nYa
Tidak
Bahu Kiri
I
Ya
I
Tidak
/
Tidak
Tidak
[
Siku Kanan
0Ya
Siku Kiri
Tidak
Punggung Bawah
I Pergelangan Tangan
I
Kanan
Ya
Tidak
Pergelangan Tangan
Kiri
Ya @ Tidak
Paha
Ya
1
/
Ya
q Ya
Tidak
( Lutut
Ya
Tidak
Pergelangan Kaki
/
QTidak
O Y a H Tidak
4 Tidak
OYa
I
Tidak
I
Ya
Tidak
O Y a [iil Tidak
C.2. DATA KELUHAN FISIK
1. Pernahkah Anda dirawat inap akibat masalah cedera otot diatas ?
a. Ya
Tidak
2. Pernahkah Anda hams berubah pekerjaanltugas akibat masalah cedera otot di atas?
b. Tidak
Ya
3 . erapakah
total waktu Anda mengalami masalah cedera otot selama 1 bulan terakhir?
a. 0 hari
b. 1-5 hari
6-15 hari
d. >15 hari
x.
5
Jika jawabatz Anda pada pertaryai? 3 adalah a(0 hari), lewatkarz pertailyuan 4-7
4. Pernahkah masalah cedera otot tersebut membuat aktivitas Anda menjadi terbatas selama 1
bulan terakhir?
a. Ya
Tidak
5. Berapakah total waktu masalah cedera otot yang Anda alami hingga membuat Anda tidak
dapat mengerjakan pekerjaan normal Anda selama 1 bulan terakhir?
a. 0 hari
%. 1-5 hari
c. 6-15 hari
d. > I 5 hari
6. Apakah Anda pernah didiagnosa menderita penyakit otot-rangka (seperti : nyeri pinggang,
nyeri otot punggung, rematik, dll) selama I bulan terakhir oleh seorang
dokter/fisioterapis/ahli ?
a. Ya
$! Tidak
7. Jika Ya, sebutkan nama penyakit yang didiagnosa ?
- Terima kasih atas partisipasi Anda dalam survei ini -
A. DATA RESPONDEN
Usia
Jenis Kelamin
Berat Badan
Tangan dominan
Apakah Anda ~ e r o k o k
Apakah Anda sering melakukan
B. DATA PEKERJAAN
Nama Perusahaan
Bagian di pabrik
Jam kerjalhari
Pengaturan Shift
Jenis pekerjaan sekarang
Banyaknya istirahat per shift
Pernah bekerja lembur
: 50
: Laki-laki
: k kg
: k Kanan
x
: cdya
olahraga :
ya
b. Perempuan
Tinggi Badan : 16? cm
b, Kiri (kidal)
tidak
jamlminggu dtidak
. . . ..Q.. .. Jam
,K Berubah-ubah
a. Tetap
Lama : .-r.
L'P--
a. Ya
b. Tidak
Ceritakan deskripsi pekerjaanttugas Anda secara detail (sebagai contoh : Anda merakit
kursi (proses mengambil, mengangkat, menempatkan, dan mengencangkan bagian-bagian
kursi) :
C.1. KUESIONER KELUHAN FISIK
Mohon jawab dengan memberikan tanda silang (X) pada kotak yang tersedia untuk masingmasing pertanyaan. Mohon jawab setiap pertanyaan meskipun Anda belum pernah mengalami
masalah dengan bagian tubuh Anda.
Untuk dijawab hanya oleh yang pernah
mengalami masalah
Pernahkah Anda selama
bekerja di pekerjaan
sekarang ini mengalami
masalah (sakit, tidak
nyaman) pada:
Pernahkan Anda selama
Pemahkah Anda
bekerja di pekerjaan
sekarang ini tidak dapat
mengalami masalah
selama 7 hari
mengerjakan pekcrjaan yang
tzrakhir?
normal Anda lakukan &bat
masala!~tersebut?
Leher
Ya
Bahu Kanan
Tidak
Ya
Tidak
I
/
Bahu Kiri
q Tidak
/
a Tidak
OYa
Tidak
I
I
[51 Ya
OYa
[iilYa
OTidak
I
/
I
Siku Kiri
Ya
UTidak
Punggung Bawah
Ya
q Tidak
I
Pergelangan Tangan
Kanan
Ya
Tidak
Pergelangan Tangan
Kiri
Ya
Tidak
Paha
/
q Ya
Tidak
Pergelangan Kaki
I
q Ya
Tidak
I
UYa
p 'I'idak
OYa
a Tidak
I
1
Ya
[B Tidak
q Ya
Tidak
OYa
Tidak
Ya
@ Tidak
UYa
Tidak
q Ya
Tidak
I
mya
C.2. DATA KELUHAN FISlK
I. Pernahkah Anda dirawat inap akibat masalah cedera otot diatas ?
a. Ya
XTidak
2. Pernahkah Anda harm berubah pekerjaanltugas akibat masalah cedera otot di atas?
g .fa
b. Tidak
3. Berapakah total waktu Anda mengalami masalah cedera otot selama 1 bulan terakhir?
a. 0 hari
b. 1-5 hari
% 6-15 hari
d. >15 hari
Jika jawaban Anda paah pertanyaan 3 adalah a(0 hari), lewatknnpertanyaan 3-7
4. Pernahkah masalah cedera otot tersebut membuat aktivitas Anda menjadi terbatas selama 1
bulan terakhir?
a. Ya
Tidak
5. Berapakah total waktu masalah cedera otot yang Anda alami hingga membuat Anda tidak
dapat mengerjakan pekerjaan normal Anda selama 1 bulan terakhir?
a. 0 hari
1-5 hari
c. 6-1 5 hari
d. >15 hari
6. Apakah Anda pernah didiagnosa menderita penyakit otot-rangka (seperti : nyeri pinggang,
nyeri otot punggung, rematik, dll) selama 1 bulan terakhir oleh seorang
dokterifisioterapislahli ?
a. Ya
k Tidak
7. Jika Ya, sebutkan nama penyakit yang didiagnosa ?
- Terima kasih atas partisipasi Anda dalam suwei ini -
A. DATA RESPONDEN
Usia
Jenis Kelamin
Berat Badan
Tangan dominan
Apakah Anda merokok
Apakah Anda sering melakukan
B. DATA PEKERJAAN
Nama Perusahaan
Bagian di pabrik
Jam kerjalhari
Pengaturan Shift
Jenis pekerjaan sekarang
Banyaknya istirahat per shift
Pernah bekerja lembur
$7
:
:@ Laki-laki
:So kg
:@ Kanan
:dya
olahraga : ya
b. Perempuan
Tinygi Badan : I!?
' cm
b. Kiri (kidal)
tidak
jamlminggu dtidak
: % : . . . -8... . Jam
: $ Tetap
b. Berubah-ubah
Lama :. :
: \
:*Ya
b. Tidak
a-
Ceritakan deskripsi pekerjaadtugas Anda secara detail (sebagai contoh : Anda merakit
kursi (proses mengambil, mengangkat, menempatkan, dan mengencangkan bagian-bagian
kursi) :
C.1. KUESIONER KELUHAN FISlK
Mohon jawab dengan memberikan tanda silang (X) pada kotak yang tersedia untuk masingmasing pertanyaan. Mohon jawab setiap pertanyaan meskipun Anda belum pernah mengalami
masalah dengan bagian tubuh Anda.
I
/
Pernahkah Anda selama
bekej a di pekejaan
sekarang ini mengalami
masalah (sakit, tidak
nyaman) pada:
i
Untuk dijawab hanya oleh yang pernah
mengalami masalah
+-
Pernahkan Anda selama
bekerja di pekerjaan
Pemahkah Anda
sekarang ini tidak dapat
mengalami masalah
selama 7 hari
mengerjakan pekerjaan yang
terakhir?
normal Anda lakukan alubat
masalah tersebut?
Leher
F
)
/ a
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
q Ya
aTidak
Ya
rn Tidak
Ya
Tidak
Ya
Ya
Tidak
MYa
Tidak
OYa
Tidak
Bahu Kanan
Ya
Bahu Kiri
Ya
Tidak
I
OTidak
/
I
Siku Kanan
Ya
Siku Kiri
UTidak
Ya
OTidak
Punggung Atas
a Ya
Tidak
Punggung Bawah
Pergelangan Tangan
Kanan
q Ya
Tidak
Pergelangan Tangan
Kiri
q Ya
Tidak
Paha
a
Ya
@Ti&
I
I
U Y a @ Tidak
nYa
Tidak
EYa
Tidak
Tidak
OYa
Tidak
Ya
Tidak
OYa
Tidak
Ya
Tidak
nYa
Tidak
Ya
Tidak
OYa
a Tidak
1
Lutut
Ya
OTidak
Pergelangan Kaki
C.2. DATA KELUHAN FlSIK
1. Pernahkah Anda dirawat inap akibat masalah cedera otot diatas ?
a. Ya
Tidak
2. Pernahkah Anda harus berubah pekerjaadtugas akibat masalah cedera otot di atas?
a. Ya
Tidak
3. Berapakah total waktu Anda mengalami masalah cedera otot selama 1 bulan terakhir?
a. 0 hari
JQ 1-5 hari
c. 6-15 hari
d. > I 5 hari
Jika jawaba~zAnda pada pertanyaan 3 adalah a(O hari), lewatkan pertanyuan 4-7
4. Pernahkah masalah cedera otot tersebut membuat aktivitas Anda menjadi terbatas selama 1
bulan terakhir?
a. Ya
;tq Tidak
5. Berapakah total waktu masalah cedera otot yang Anda alami hingga membuat Anda tidak
dapat mengerjakan pekerjaan normal Anda selama 1 bulan terakhir?
a. 0 hari
I( 1-5 hari
c. 6-15 hari
d. >15 hari
6. Apakah Anda pernah didiagnosa menderita penyakir otot-rangka (seperti : nyeri pinggang,
nyeri otot punggung, rematik, dll) selama 1 bulan terakhir oleh seorang
dokter/fisioterapis/ahli ?
a. Ya
X Tidak
7. Jika Ya, sebutkan nama penyakit yang didiagnosa ?
- Terima kasih atas partisipasi Anda dalam suwei ini -
A. DATA RESPONDEN
Usia
: 40
Jenis Kelamin
: # Laki-laki
: p.kg
Berat Badan
:$ Kanan
Tangan dominan
:dya
Apakah Anda merokok
Apakah Anda sering melakukan olahraga : ya
B. DATA PEKERJAAN
Nama Perusahaan
Bagian di pabrik
Jam kerjdhari
Pengaturan Shift
Jenis pekerjaan sekarang
Banyaknya istirahat per shift
Pernah bekerja lembur
b. Perempuan
Tinggi Badan :I!? cm
b. Kiri (kidal)
tidak
j a d m i n g g u n tidak
5
9. . . . . .. . .. . Jam
5.Berubah-ubah
: a. Tetap
Lama :.....
:
1
: a. Ya
p
x Tidak
Ceritakan deskripsi pekerjaadtugas Anda secara detail (sebagai contoh : Anda merakit
kursi (proses mengambil, mengangkat, menempatkan, dan mengencangkan bagian-bagian
kursi) :
C.1. KUESIONER KELUHAN FISIK
Mohon jawab dengan rnernberikan tanda silang (X) pada kotak yang tersed~auntuk masingmasing pertanyaan Mohon jawab setlap pertanyaan rneskipun Anda belum pernah rnengalami
masalah dengan bagian tubuh Anda
-
r
-,
Ic
1
Untuk dijawab hanya oleh yang pernah
mengalami masalah
Pernahkah Anda selama
bekerja dl pekeqaan
sekarang In1 mengalam1
masalah (sak~t.hdak
I
n~ aman) pada
I
:
1
Pemahkan Anda selama
beker~adl pekerjaan
Pemahkah Anda
sekarang In1 t~dakdapat
mcngalam~masalah
mengerjakan pekerjaan yang
selama 7 han
normal Anda lakukan ak~bat
terakhir?
masalah tersebut?
Tidak
q Ya
OTidak
UYa
Tidak
OTidak
Ya
17Tldak
a Y a
Tidak
E3 Ya
EiTldak
@Ya
Tidak
Tidak
Ya
Bahu Kanan
El Ya
--
Bahu Kiri
Ya
TI&
Ya
Tidak
q Ya
Tldak
q Ya
HT~dak
UYa
OYa
OT~dak
OYa
Tidak
Ya
El T~dak
OYa
Tidak
q Ya
T~dak
nYa
Tidak
Ya
OT~dak
OYa
Tidak
I
Tiyak&
~a
•
Ya
=Ti&
O Y a @ Tidak
5
Tidak
Punggung Bawah
Ya
Tidak
Pergelangan Tangan
Kanan
Ya
Tidak
Pergelangan Tangan
Ya
a
Tidak
Ya
OTidak
q Ya
Tidak
0 Y a
Tidak
q Ya
a Tidak
Ya
Tidak
OYa
Tidak
Ya
Tidak
OYa
Tidak
Pergelangan Kaki
Ya
HTidak
C.2. DATA KELUHAN FISlK
1 Pernahkah Anda dirawat inap akibat masalah cedera otot diatas 7
a Ya
;1Q Tidak
2 Pernahkah Anda hams berubah pekerjaanltugas akibat masalah cedera otot di atas?
b Tidak
3 erapakah
ya
total waktu Anda mengalami masalah cedera otot selama 1 buian terakhir?
a 0 hari
% 1-5 hari
c 6-15 hari
d >15 hari
5
Jika jabahail A~ndapaclnperfcll?yuan
3 adalah a(0 hari), Iewatkalz pertanjaaii 1-7
4. Pernahkah masalah cedera otot tersebut membuat aktivitas Anda menjadi terbatas selama 1
bulan terakhir?
&. Tidak
a. Ya
5. Berapakah total waktu masalah cedera otot yang Anda alami hingga membuat Anda tidak
dapat mengerjakan pekerjaan normal Anda selama 1 bulan terakhir?
a. 0 hari
$, 1-5 hari
c. 6-15 hari
d. >15 hari
6. Apakah Anda pernah didiagnosa menderita penyakit otot-rangka (seperti : nyeri pinggang,
nyeri otot punggung, rematik, dll) selama 1 bulan terakhir oleh seorang
dokter/fisioterapis/ahli ?
a. Ya
Tidak
7. Jika Ya, sebutkan nama penyakit yang didiagnosa ?
- Terima kasih atas partisipasi Anda dalam sumei ini -
A. DATA RESPONDEN
Usia
Jenis Kelamin
Berat Badan
Tangan dominan
Apakah Anda merokok
Apakah Anda sering melakukan
B. DATA PEKERJAAN
Nama Perusahaan
Bagian di pabrik
Jam kerj alhari
Pengaturan Shift
Jenis pekerjaan sekarang
Banyaknya istirahat per shift
Pernah bekerja lembur
: 31
: ,dLaki-laki
: dr. kg
b. Perempuan
Tinggi Badan : I?. cm
b. Kiri (kidal)
d tidak
jadminggu dtidak
A Kanan
ya
olahraga :
:
ya
Jvv~ccn @Wa-t
: . . . . .8... . Jam
: a. Tetap
g Berubah-ubah
Lama :.:
:
k'p-
:yd;Ya
b. Tidak
Ceritakan deskripsi pekerjaadtugas Anda secara detail (sebagai contoh : Anda merakit
kursi (proses mengambil, mengangkat, menempatkan, dan mengencangkan bagian-bagian
kursi) :
C.1. KUESIONER KELUHAN FISlK
Mohon jawab dengan memberikan tanda silang (X) pada kotak yang tersedia untuk masingmasing pertanyaan. Mohon jawab setiap pertanyaan meskipun Anda belum pernah mengalami
masalah dengan bagian tubuh Anda.
1
Pernahkab Anda selama
bekerja di pekerjaan
sekarang ini mengalami
masalah (sakit, tidak
nyaman) pada:
Unrvk dijawab hanya oleh yang pornah
mengalami masalah
Pemahkan Anda sclama
bekerja di pekerjaan
Pemahkah Anda
sekarang ini tidak dapat
mengalami masalah
mengerjakan pekerjaan yang
selama 7 hari
normal Anda lakukan akibat
terakhir?
masalah tersebut?
Leher
Ya
&/Tidak
Bahu Kanan
q Ya
MTidak
UYa
Tidak
I
/
a Ya 5Tidak
4 Ya
-
DTidak
aYa
Ya
UTidak
oYa
q
@ Tidak
Ya
@Ti&
OYa
a Tidak
q Ya
aTidak
Punggung Atas
q Ya
Tidak
OYa
Tidak
a Ya
5 Ya
Tidak
QYa
Tidak
Ya
Tidak
nYa
Tidak
Bahu Kiri
I
Ya
I
Tidak
/
Tidak
Tidak
[
Siku Kanan
0Ya
Siku Kiri
Tidak
Punggung Bawah
I Pergelangan Tangan
I
Kanan
Ya
Tidak
Pergelangan Tangan
Kiri
Ya @ Tidak
Paha
Ya
1
/
Ya
q Ya
Tidak
( Lutut
Ya
Tidak
Pergelangan Kaki
/
QTidak
O Y a H Tidak
4 Tidak
OYa
I
Tidak
I
Ya
Tidak
O Y a [iil Tidak
C.2. DATA KELUHAN FISIK
1. Pernahkah Anda dirawat inap akibat masalah cedera otot diatas ?
a. Ya
Tidak
2. Pernahkah Anda hams berubah pekerjaanltugas akibat masalah cedera otot di atas?
b. Tidak
Ya
3 . erapakah
total waktu Anda mengalami masalah cedera otot selama 1 bulan terakhir?
a. 0 hari
b. 1-5 hari
6-15 hari
d. >15 hari
x.
5
Jika jawabatz Anda pada pertaryai? 3 adalah a(0 hari), lewatkarz pertailyuan 4-7
4. Pernahkah masalah cedera otot tersebut membuat aktivitas Anda menjadi terbatas selama 1
bulan terakhir?
a. Ya
Tidak
5. Berapakah total waktu masalah cedera otot yang Anda alami hingga membuat Anda tidak
dapat mengerjakan pekerjaan normal Anda selama 1 bulan terakhir?
a. 0 hari
%. 1-5 hari
c. 6-15 hari
d. > I 5 hari
6. Apakah Anda pernah didiagnosa menderita penyakit otot-rangka (seperti : nyeri pinggang,
nyeri otot punggung, rematik, dll) selama I bulan terakhir oleh seorang
dokter/fisioterapis/ahli ?
a. Ya
$! Tidak
7. Jika Ya, sebutkan nama penyakit yang didiagnosa ?
- Terima kasih atas partisipasi Anda dalam survei ini -