lampiran v pan 84

Lampiran V
Keputusan Menteri Pendidikan & Kebudayaan
Nomor : 025/O/1995
Tanggal : 8 Maret 1995

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PROSERS BELAJAR MENGAJAR
ATAU BIMBINGAN KONSELING
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama
NIP / Nomor Seri Karpeg
Pangkat / Golongan Ruang / Gaji
Jabatan
Nama dan Alamat Sekolah

:
:
:
:
:

Menyatakan

Nama
NIP / Nomor Seri Karpeg
Pangkat / Golongan Ruang / Gaji
Jabatan
Nama dan Alamat Sekolah

:
:
:
:
:

Telah melakukan proses Belajar Mengajar Bimbingan dan Konseling mulai
Tahun ................ sampai dengan tahun ........................
No

Kegiatan

1

2

Semester 1 Semester 2 Semester 1 Semester 2 Semester 1
3

1 Melaksanakan penyusunan program
pengajaran selama 5 semester

……….

2 Menyajikan program pengajaran
selama 5 semester

...... Jam

3 Melaksanakan evaluasi belajar
selama 5 semester

………..

4 Melaksanakan analisis hasil belajar
selama 5 semester

………..

5 Melaksanakan program perbaikan dan
pengayaan selama 5 semester

………..

4

5

6

7

KET
8

………… Bukti fisik ada pada
yang bersangkutan
.......Jam

.......Jam

.......Jam

.......Jam
………..

………..

………..

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
............., ............................
Kepala Sekolah

.............................................
NIP.