BA Hasil Pembuktian kualifikas i

PANITIA PENGADAAN BARANG/ JASA
PENGADILAN NEGERI SIBOLGA
JALAN PADANGSIDIMPUAN NO. 6 SIBOLGA

BERITA ACARA HASIL EVALUASI DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : W2.U9/ 07 / PL.03.06/ IX/ 2012

Pekerjaan
: Rehab Gedung Kantor Pengadilan Negeri Sibolga
Sumber Dana
: APBN
Tahun Anggaran : 2012

Pada hari ini Jumat tanggal Tujuh bulan September tahun Dua ribu dua belas (7-09-2012),
kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pengadaan Barang/Jasa Kantor Pengadilan
Negeri Sibolga, telah melakukan Evaluasi dan Pembuktian Kualifikasi meliputi :
1. SBU, SIUJK, TDP, SITU/HO (Asli)
2. Bukti Setoran Pajak Tahun Terakhir dan PPh Tiga Bulan Terakhir (Asli)
3. Data Kepemilikan Peralatan (Asli)
4. Data Personil Tenaga Ahli, KTP, Ijazah (Asli) dan Sertifikat SKT/ SKA (Asli)
5. Kontrak Pengalaman Pekerjaan Perusahaan sesuai bidang yang ditampilkan dalam Dokumen

Kualifikasi (Asli)
6. Surat Keterangan Dukungan Keuangan dari Bank (Asli)
Berdasarkan hasil Evaluasi dan Pembuktian Kualifikasi terhadap data kualifikasi perusahaan
maka Panitia Pengadaan Barang/Jasa Kantor Pengadilan Negeri Sibolga berkesimpulan bahwa
perusahaan tersebut dibawah ini memenuhi syarat kualifikasi :
1. Nama Perusahaan
Alamat

:
:

CV. TAMBUN
Jalan Tanjung M oraw a No. 29 Kompleks Perumahan Pemda Kab.

NPWP
Kekurangan

:
:

02.178.055.6-125.000
Bukti Perlatan Tidak lengkap
Tidak Membawa KTP asli

Deli Serdang

2. Nama Perusahaan
: CV. KARYA NYATA
Alamat
: Jln. Balige No. 17 Tarutung
NPWP
: 02.269.564.7-127.000
Tidak Menghadiri Pembuktian kualifikasi
3. Nama Perusahaan
Alamat
NPWP
Harga Penawaran

:
:

:
:

CV. NAYANA PERSADA
Jalan Surau gang Dame no.7 M edan

31.397.407.3-124.000
Rp. 777.000.000,- (Tujuh ratus tujuh puluh tujuh juta rupiah)

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA
KANTOR PENGADILAN NEGERI SIBOLGA
NO.

NAMA

JABATAN

T. TANGAN

Ketua

dto

1.

Salamat Harahap
Nip. 040047469

2.

Sri Wahyuni,SH
Nip. 197810172007042001

Sekretaris

dto

3.

Lisber Sinaga
Nip. 196201071985031003

Anggota

dto

4.

Ojahan Sibatuara
Nip. 040036121

Anggota

Dto

dto
5.

Risdianto,SH
Nip. 198509262007041001

Anggota

WAKIL PERUSAHAAN
NO.

1.

NAMA PERUSAHAAN

CV.TAMBUN

JABATAN

TANDA TANGAN

Wakil Direktur II

Dto

2.

CV. KARYA NYATA

Tidak hadir

3

CV. NAYANA PERSADA

Wakil Direktur
dto