berita acara aanwijzing asuransi
POKJA UNIT LAYANAN PENGADAAN
SEKRETARIAT DPRD
KABUPATEN MANDAILING NATAL T.A. 2011
BERITA ACARA PENJELASAN DOKUMEN (AANWIJZING)
Nomor : 04 /POKJA-ULP/SEKWAN/2011
PA
Nama Paket
: Sekretaris Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Mandailing Natal
: Belanja Penunjang Operasional Pimpinan DPRD dalam hal Tunjangan
Kesehatan DPRD (ASKES) 40 Orang
Sumber Dana : APBD Kab. Mandailing Natal
Pagu Anggaran : Rp. 480.000.000,-( Empat ratus delapan puluh juta rupiah )
Pada hari ini, Selasa tanggal enam bulan September tahun dua ribu sebelas, Pokja Unit Layanan
Pengadaan pada Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Mandailing Natal,
Sesuai dengan SK Nomor : 050/141/SEKWAN/2011 tanggal 20 Mei 2011, telah melakukan
penjelasan Dokumen secara online melalui website : www.lpse.sumutprov.go.id dari jam 09.00
s/d 11.00 Wib, dengan uraian sebagai berikut :
Disini juga kami sampaikan dalam sampul dokumen nama Paket Pekerjaan Asuransi Kesehatan
Anggota DPRD dirubah menjadi Belanja Penunjang Operasional Pimpinan DPRD dalam hal
Tunjangan Kesehatan DPRD (ASKES) 40 Orang.
Pada BAB III Instruksi kepada peserta pengadaan (IKP),
Hurup C,angka 15.
c. Daftar Kuantitas, Manfaat dan Harga Satuan Premi
dirubah menjadi
c. Daftar Kuantitas dan Harga Premi
d. Daftar Rincian Premi per Peserta
dirubah menjadi
d. Daftar jenis dan manfaat Program
e. Daftar harga satuan premi untuk masing-masing manfaat satuan premi ditiadakan
f. Rekapitulasi Penawaran Premi ditiadakan
h. 9) Daftar Tenaga ahli bersertifikat AAAIJ sebanyak 13 (tiga belas) orang
dirubah menjadi
h. 9) Daftar Tenaga ahli bersertifikat AAAIJ /AAAK sekurang-kurangnya 5 (lima) orang.
Hurup E. angka 28.12. b). 2).
l) Daftar Tenaga ahli bersertifikat AAAIJ sebanyak 13 (tiga belas) orang
dirubah menjadi
l) Daftar Tenaga ahli bersertifikat AAAIJ /AAAK sekurang-kurangnya 5 (lima) orang
Pada BAB IV Lembar data Pemilihan (LDP),
Hurug G angka 1. Daftar Tenaga ahli bersertifikat AAAIJ sebanyak 13 (tiga belas) orang
dirubah menjadi
1. Daftar Tenaga ahli bersertifikat AAAIJ /AAAK sekurang-kurangnya 5 (lima) orang.
Pada BAB VI Bentuk Dokumen Penawaran
Huruf A .
2.
Daftar Kuantitas dan Harga Premi
3.
Daftar jenis dan manfaat Program
ditiadakan
4.
ditiadakan
5.
!
7. j.
"
#$ %
&'
(
Daftar Tenaga ahli bersertifikat AAAIJ /AAAK sekurang-kurangnya 5 (lima) orang.
Huruf C.
12.
'
"
)
!
"
#$ %
*
&'
Daftar Tenaga ahli bersertifikat AAAIJ/AAAK sekurang-kurangnya 5 (lima) orang
+ +,
DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA SATUAN
DAFTAR MANFAAT/FASILITAS ANGGOTA DPRD BESERTA ISTRI/SUAMI
A.
No.
1.
2.
MENINGGAL DUNIA
Asuransi kesehatan yang dijamin
Jangka Waktu Setahun
Harga
Resiko Meninggal Dunia
Resiko Meninggal Dunia Akibat Kecelakaan
Jumlah Penggantian Maksimum per tahun per orang
B.
No.
1.
2.
3.
KECELAKAAN
Asuransi kesehatan yang dijamin
Jangka Waktu Setahun
Harga
Cacat Tetap total akibat kecelakaan
Cacat Tetap sebagian akibat kecelakaan
Biaya Pengobatan perawatan di rumah sakit
Jumlah Penggantian Maksimum per tahun per orang
C. RAWAT INAP
No.
1.
Asuransi kesehatan yang dijamin
Biaya Kamar dan Makan perhari (Min. 90
hari/perawatan)
2.
Unit Perawatan Intensif (ICU) Per Hari
(Min 10 hari/perawatan)
3.
Biaya Aneka Perawatan Rumah
sakit/perawat
4.
Biaya Pembedahan
4.a. Biaya Dokter Bedah
- Operasi Khusus
- Operasi Besar
- Operasi Sedang
- Operasi Kecil
4.b. Biaya Dokter Anestesi
- Operasi Khusus
- Operasi Besar
- Operasi Sedang
- Operasi Kecil
4.c. Biaya Kamar bedah (termasuk biaya obat
dan peralatan bedah)
- Operasi Khusus
- Operasi Besar
- Operasi Sedang
- Operasi Kecil
5.
Kunjungan Dokter R.S perhari (Min.60
hari perawatan)
6.
Biaya Konsultasi dengan dokter ahli
perperawatan
Jangka Waktu
Setahun
Harga
7.
Biaya pengobatan sebelum dan sesudah
perawatan di Rumah Sakit per perawatan
(min 7 hari sebelum dan 30 hari setelah
perawatan)
8.
Biaya Ambulan Perperawatan
9.
Perawatan gigi darurat karena kecelakaan
per tahun
10. Operasi tanpa rawat inap
Jumlah Penggantian Maksimum per tahun per orang
D. RAWAT JALAN
No.
Asuransi kesehatan yang dijamin
Jangka Waktu Setahun
Harga
1.
Biaya Konsultasi dengan Dokter
Umum/kunjungan (maks 1 X kunjungan
perhari)
2.
Biaya Konsultasi dengan Dokter
Spesialis/kunjungan (maks 1 X kunjungan
perhari)
3.
Biaya pembelian obat-obatan sesuai
dengan resep dokter pertahun
4.
Biaya penunjangan dagnosis atas perintah
Dokter per tahun
5.
Biaya Dokter Konsultasi dengan Dokter
(maks. 1 X Kunjungan/hari)
6.
Fisioterapi berkunjungan (min. 1 X
Kunjungan/hari)
7.
Kunjungan per hari Medical check Up
Jumlah Penggantian Maksimum per tahun per orang
E. GENERAL CHECK UP
No.
1.
Asuransi kesehatan yang dijamin
Jangka Waktu Setahun
Harga
General Check-Up
Jumlah Penggantian Maksimum per tahun per orang
F. RAWAT GIGI
No.
1.
Asuransi kesehatan yang dijamin
Jangka Waktu Setahun
Perawatan umum per tahun (seperti
tambal, cabut, roentgen, obat)
Perawatan gusi per tahun
Perawatan pencegahan per tahun
Perawatan Komplek per gigi
Perawatan perbaikan per gigi
Gigi palsu pertahun
Jumlah Penggantian Maksimum per tahun per orang
Harga
DAFTAR MANFAAT UNTUK ANAK ANGGOTA DPRD
NO.
1.
2.
3.
4.
5.
MANFAAT
Jangka Waktu
Setahun
Harga
Rawat inap (minimal 365 hari/tahun
termasuk min 30 hari ICU
ICU (min. 30 hari/tahun)
Rawat Inap Rumah sakit luar Negeri
akibat kecelakaan
Pembedahan
- Minor
- Intermediate
- Major
- Complex
Santunan Meninggal Dunia/Cacat
Jumlah Penggantian Maksimum per tahun per orang
Dirubah Menjadi
DAFTAR JENIS DAN MANFAAT PROGRAM
DAFTAR MANFAAT/FASILITAS ANGGOTA DPRD BESERTA ISTRI/SUAMI
B.
No.
1.
2.
MENINGGAL DUNIA
Asuransi kesehatan yang dijamin
Resiko Meninggal Dunia
Resiko Meninggal Dunia Akibat Kecelakaan
Besar Jaminan
( Rp )
100.000.000.
100.000.000.
Jumlah Penggantian Maksimum per tahun per orang
B.
No.
Keterangan
200.000.000
KECELAKAAN
Asuransi kesehatan yang dijamin
1.
Cacat Tetap total akibat kecelakaan
Besar Jaminan
( Rp )
90.000.000
2.
3.
Cacat Tetap sebagian akibat kecelakaan
Biaya Pengobatan perawatan di rumah sakit
5.000.000
5.000.000
Jumlah Penggantian Maksimum per tahun per orang
Keterangan
Contoh : Nilai besar
Jaminan setiap manfaat
/Perkasus Seperti
Jantung, Paru2, Darah
Tinggi, Liver,
Munmen, Demam
Tinggi, Stroke, Kanker,
DBD, Radang Otak
Sda
Sda
100.000.000
C. RAWAT INAP
No.
Asuransi kesehatan yang dijamin
1.
Biaya Kamar dan Makan perhari (Min.
365 hari/perawatan)
2.
Unit Perawatan Intensif (ICU) Per Hari
(Min 10 hari/perawatan)
3.
Biaya Aneka Perawatan Rumah
sakit/perawat
4.
Biaya Pembedahan
4.a. Biaya Dokter Bedah
- Operasi Khusus
- Operasi Besar
- Operasi Sedang
- Operasi Kecil
4.b. Biaya Dokter Anestesi
- Operasi Khusus
- Operasi Besar
- Operasi Sedang
- Operasi Kecil
4.c. Biaya Kamar bedah (termasuk biaya obat
dan peralatan bedah)
- Operasi Khusus
- Operasi Besar
- Operasi Sedang
- Operasi Kecil
5.
Kunjungan Dokter R.S perhari (Min.60
hari perawatan)
6.
Biaya Konsultasi dengan dokter ahli
perperawatan
7.
Biaya pengobatan sebelum dan sesudah
perawatan di Rumah Sakit per perawatan
(min 7 hari sebelum dan 30 hari setelah
perawatan)
8.
Biaya Ambulan Perperawatan
9.
Perawatan gigi darurat karena kecelakaan
per tahun
10. Operasi tanpa rawat inap
Keterangan
Besar Jaminan
( Rp )
250.000
sda
500.000
Sda
4.500.000
Sda
10.000.000
6.666.666
4.433.333
2.966.666
Sda
Sda
Sda
Sda
10.000.000
6.666.666
4.433.333
2.966.666
Sda
Sda
Sda
Sda
10.000.000
6.666.666
4.433.333
2.966.666
200.000
Sda
Sda
Sda
Sda
Sda
100.000
Sda
500.000
Sda
200.000
200.000
Sda
Sda
500.000
Sda
D. RAWAT JALAN
No.
Keterangan
Besar Jaminan
( Rp )
Asuransi kesehatan yang dijamin
1.
Biaya Konsultasi dengan Dokter
Umum/kunjungan (maks 1 X kunjungan
perhari)
100.000
sda
2.
Biaya Konsultasi dengan Dokter
Spesialis/kunjungan (maks 1 X kunjungan
perhari)
Biaya pembelian obat-obatan sesuai
dengan resep dokter pertahun
Biaya penunjangan dagnosis atas perintah
Dokter per tahun
Fisioterapi berkunjungan (min. 1 X
Kunjungan/hari)
Kunjungan per hari Medical check Up
100.000
Sda
500.000
Sda
100.000
Sda
100.000
Sda
100.000
Sda
3.
4.
5.
6.
Jumlah Penggantian Maksimum per tahun per orang
1.000.000
E. GENERAL CHECK UP
No.
1.
Asuransi kesehatan yang dijamin
General Check-Up
Keterangan
Besar Jaminan
( Rp )
500.000
Jumlah Penggantian Maksimum per tahun per orang
Sda
500.000
F. RAWAT GIGI
No.
1.
Asuransi kesehatan yang dijamin
Perawatan umum per tahun (seperti
tambal, cabut, roentgen, obat)
Perawatan gusi per tahun
Perawatan pencegahan per tahun
Perawatan Komplek per gigi
Perawatan perbaikan per gigi
Gigi palsu pertahun
Besar Jaminan (
Rp )
Keterangan
100.000
Sda
100.000
100.000
100.000
100.000
100.000
Sda
Sda
Sda
Sda
Sda
Jumlah Penggantian Maksimum per tahun per orang
500.000
DAFTAR MANFAAT UNTUK ANAK ANGGOTA DPRD
NO.
1.
2.
3.
4.
5.
MANFAAT
Rawat inap (minimal 365 hari/tahun
termasuk min 30 hari ICU
ICU (min. 30 hari/tahun)
Rawat Inap Rumah sakit luar Negeri
akibat kecelakaan
Pembedahan
- Minor
- Intermediate
- Major
- Complex
Santunan Meninggal Dunia/Cacat
Besar Jaminan
( Rp )
Keterangan
100.000
Sda
200.000
200.000
Sda
Sda
500.000
1.500.000
1.000.000
1.000.000
4.500.000
Sda
Sda
Sda
Sda
Sda
Jumlah Penggantian Maksimum per tahun per orang
5.000.000
DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA PREMI
NO.
URAIAN
KEGIATAN
SATUAN KUANTITAS
1.
Anggota DPRD
Orang
40
2.
Suami/Istri Anggota
DPRD
Orang
40
3.
Anak Anggota
DPRD
Orang
80
HARGA
SATUAN
PREMI (Rp)
TOTAL
HARGA
PREMI
(Rp)
TOTAL HARGA PREMI
Demikian Berita Acara ini dibuat dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari dokumen
pelelangan Nomor : 03/POKJA-ULP/SEKWAN/2011.
Pokja Unit Layanan Pengadaan
Sekretariat DPRD
Kabupaten Mandailing Natal T.A. 2011
NO.
NAMA
JABATAN
TANDA
TANGAN
Ketua
Dto
1.
JUFRI ANTONI, ST, M.Si
2.
ABDUL MALIK HARAHAP,
SP
Sekretaris
Dto
3.
YAMNAHUZZAKIRIN
NASUTION
Anggota
Dto
SEKRETARIAT DPRD
KABUPATEN MANDAILING NATAL T.A. 2011
BERITA ACARA PENJELASAN DOKUMEN (AANWIJZING)
Nomor : 04 /POKJA-ULP/SEKWAN/2011
PA
Nama Paket
: Sekretaris Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Mandailing Natal
: Belanja Penunjang Operasional Pimpinan DPRD dalam hal Tunjangan
Kesehatan DPRD (ASKES) 40 Orang
Sumber Dana : APBD Kab. Mandailing Natal
Pagu Anggaran : Rp. 480.000.000,-( Empat ratus delapan puluh juta rupiah )
Pada hari ini, Selasa tanggal enam bulan September tahun dua ribu sebelas, Pokja Unit Layanan
Pengadaan pada Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Mandailing Natal,
Sesuai dengan SK Nomor : 050/141/SEKWAN/2011 tanggal 20 Mei 2011, telah melakukan
penjelasan Dokumen secara online melalui website : www.lpse.sumutprov.go.id dari jam 09.00
s/d 11.00 Wib, dengan uraian sebagai berikut :
Disini juga kami sampaikan dalam sampul dokumen nama Paket Pekerjaan Asuransi Kesehatan
Anggota DPRD dirubah menjadi Belanja Penunjang Operasional Pimpinan DPRD dalam hal
Tunjangan Kesehatan DPRD (ASKES) 40 Orang.
Pada BAB III Instruksi kepada peserta pengadaan (IKP),
Hurup C,angka 15.
c. Daftar Kuantitas, Manfaat dan Harga Satuan Premi
dirubah menjadi
c. Daftar Kuantitas dan Harga Premi
d. Daftar Rincian Premi per Peserta
dirubah menjadi
d. Daftar jenis dan manfaat Program
e. Daftar harga satuan premi untuk masing-masing manfaat satuan premi ditiadakan
f. Rekapitulasi Penawaran Premi ditiadakan
h. 9) Daftar Tenaga ahli bersertifikat AAAIJ sebanyak 13 (tiga belas) orang
dirubah menjadi
h. 9) Daftar Tenaga ahli bersertifikat AAAIJ /AAAK sekurang-kurangnya 5 (lima) orang.
Hurup E. angka 28.12. b). 2).
l) Daftar Tenaga ahli bersertifikat AAAIJ sebanyak 13 (tiga belas) orang
dirubah menjadi
l) Daftar Tenaga ahli bersertifikat AAAIJ /AAAK sekurang-kurangnya 5 (lima) orang
Pada BAB IV Lembar data Pemilihan (LDP),
Hurug G angka 1. Daftar Tenaga ahli bersertifikat AAAIJ sebanyak 13 (tiga belas) orang
dirubah menjadi
1. Daftar Tenaga ahli bersertifikat AAAIJ /AAAK sekurang-kurangnya 5 (lima) orang.
Pada BAB VI Bentuk Dokumen Penawaran
Huruf A .
2.
Daftar Kuantitas dan Harga Premi
3.
Daftar jenis dan manfaat Program
ditiadakan
4.
ditiadakan
5.
!
7. j.
"
#$ %
&'
(
Daftar Tenaga ahli bersertifikat AAAIJ /AAAK sekurang-kurangnya 5 (lima) orang.
Huruf C.
12.
'
"
)
!
"
#$ %
*
&'
Daftar Tenaga ahli bersertifikat AAAIJ/AAAK sekurang-kurangnya 5 (lima) orang
+ +,
DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA SATUAN
DAFTAR MANFAAT/FASILITAS ANGGOTA DPRD BESERTA ISTRI/SUAMI
A.
No.
1.
2.
MENINGGAL DUNIA
Asuransi kesehatan yang dijamin
Jangka Waktu Setahun
Harga
Resiko Meninggal Dunia
Resiko Meninggal Dunia Akibat Kecelakaan
Jumlah Penggantian Maksimum per tahun per orang
B.
No.
1.
2.
3.
KECELAKAAN
Asuransi kesehatan yang dijamin
Jangka Waktu Setahun
Harga
Cacat Tetap total akibat kecelakaan
Cacat Tetap sebagian akibat kecelakaan
Biaya Pengobatan perawatan di rumah sakit
Jumlah Penggantian Maksimum per tahun per orang
C. RAWAT INAP
No.
1.
Asuransi kesehatan yang dijamin
Biaya Kamar dan Makan perhari (Min. 90
hari/perawatan)
2.
Unit Perawatan Intensif (ICU) Per Hari
(Min 10 hari/perawatan)
3.
Biaya Aneka Perawatan Rumah
sakit/perawat
4.
Biaya Pembedahan
4.a. Biaya Dokter Bedah
- Operasi Khusus
- Operasi Besar
- Operasi Sedang
- Operasi Kecil
4.b. Biaya Dokter Anestesi
- Operasi Khusus
- Operasi Besar
- Operasi Sedang
- Operasi Kecil
4.c. Biaya Kamar bedah (termasuk biaya obat
dan peralatan bedah)
- Operasi Khusus
- Operasi Besar
- Operasi Sedang
- Operasi Kecil
5.
Kunjungan Dokter R.S perhari (Min.60
hari perawatan)
6.
Biaya Konsultasi dengan dokter ahli
perperawatan
Jangka Waktu
Setahun
Harga
7.
Biaya pengobatan sebelum dan sesudah
perawatan di Rumah Sakit per perawatan
(min 7 hari sebelum dan 30 hari setelah
perawatan)
8.
Biaya Ambulan Perperawatan
9.
Perawatan gigi darurat karena kecelakaan
per tahun
10. Operasi tanpa rawat inap
Jumlah Penggantian Maksimum per tahun per orang
D. RAWAT JALAN
No.
Asuransi kesehatan yang dijamin
Jangka Waktu Setahun
Harga
1.
Biaya Konsultasi dengan Dokter
Umum/kunjungan (maks 1 X kunjungan
perhari)
2.
Biaya Konsultasi dengan Dokter
Spesialis/kunjungan (maks 1 X kunjungan
perhari)
3.
Biaya pembelian obat-obatan sesuai
dengan resep dokter pertahun
4.
Biaya penunjangan dagnosis atas perintah
Dokter per tahun
5.
Biaya Dokter Konsultasi dengan Dokter
(maks. 1 X Kunjungan/hari)
6.
Fisioterapi berkunjungan (min. 1 X
Kunjungan/hari)
7.
Kunjungan per hari Medical check Up
Jumlah Penggantian Maksimum per tahun per orang
E. GENERAL CHECK UP
No.
1.
Asuransi kesehatan yang dijamin
Jangka Waktu Setahun
Harga
General Check-Up
Jumlah Penggantian Maksimum per tahun per orang
F. RAWAT GIGI
No.
1.
Asuransi kesehatan yang dijamin
Jangka Waktu Setahun
Perawatan umum per tahun (seperti
tambal, cabut, roentgen, obat)
Perawatan gusi per tahun
Perawatan pencegahan per tahun
Perawatan Komplek per gigi
Perawatan perbaikan per gigi
Gigi palsu pertahun
Jumlah Penggantian Maksimum per tahun per orang
Harga
DAFTAR MANFAAT UNTUK ANAK ANGGOTA DPRD
NO.
1.
2.
3.
4.
5.
MANFAAT
Jangka Waktu
Setahun
Harga
Rawat inap (minimal 365 hari/tahun
termasuk min 30 hari ICU
ICU (min. 30 hari/tahun)
Rawat Inap Rumah sakit luar Negeri
akibat kecelakaan
Pembedahan
- Minor
- Intermediate
- Major
- Complex
Santunan Meninggal Dunia/Cacat
Jumlah Penggantian Maksimum per tahun per orang
Dirubah Menjadi
DAFTAR JENIS DAN MANFAAT PROGRAM
DAFTAR MANFAAT/FASILITAS ANGGOTA DPRD BESERTA ISTRI/SUAMI
B.
No.
1.
2.
MENINGGAL DUNIA
Asuransi kesehatan yang dijamin
Resiko Meninggal Dunia
Resiko Meninggal Dunia Akibat Kecelakaan
Besar Jaminan
( Rp )
100.000.000.
100.000.000.
Jumlah Penggantian Maksimum per tahun per orang
B.
No.
Keterangan
200.000.000
KECELAKAAN
Asuransi kesehatan yang dijamin
1.
Cacat Tetap total akibat kecelakaan
Besar Jaminan
( Rp )
90.000.000
2.
3.
Cacat Tetap sebagian akibat kecelakaan
Biaya Pengobatan perawatan di rumah sakit
5.000.000
5.000.000
Jumlah Penggantian Maksimum per tahun per orang
Keterangan
Contoh : Nilai besar
Jaminan setiap manfaat
/Perkasus Seperti
Jantung, Paru2, Darah
Tinggi, Liver,
Munmen, Demam
Tinggi, Stroke, Kanker,
DBD, Radang Otak
Sda
Sda
100.000.000
C. RAWAT INAP
No.
Asuransi kesehatan yang dijamin
1.
Biaya Kamar dan Makan perhari (Min.
365 hari/perawatan)
2.
Unit Perawatan Intensif (ICU) Per Hari
(Min 10 hari/perawatan)
3.
Biaya Aneka Perawatan Rumah
sakit/perawat
4.
Biaya Pembedahan
4.a. Biaya Dokter Bedah
- Operasi Khusus
- Operasi Besar
- Operasi Sedang
- Operasi Kecil
4.b. Biaya Dokter Anestesi
- Operasi Khusus
- Operasi Besar
- Operasi Sedang
- Operasi Kecil
4.c. Biaya Kamar bedah (termasuk biaya obat
dan peralatan bedah)
- Operasi Khusus
- Operasi Besar
- Operasi Sedang
- Operasi Kecil
5.
Kunjungan Dokter R.S perhari (Min.60
hari perawatan)
6.
Biaya Konsultasi dengan dokter ahli
perperawatan
7.
Biaya pengobatan sebelum dan sesudah
perawatan di Rumah Sakit per perawatan
(min 7 hari sebelum dan 30 hari setelah
perawatan)
8.
Biaya Ambulan Perperawatan
9.
Perawatan gigi darurat karena kecelakaan
per tahun
10. Operasi tanpa rawat inap
Keterangan
Besar Jaminan
( Rp )
250.000
sda
500.000
Sda
4.500.000
Sda
10.000.000
6.666.666
4.433.333
2.966.666
Sda
Sda
Sda
Sda
10.000.000
6.666.666
4.433.333
2.966.666
Sda
Sda
Sda
Sda
10.000.000
6.666.666
4.433.333
2.966.666
200.000
Sda
Sda
Sda
Sda
Sda
100.000
Sda
500.000
Sda
200.000
200.000
Sda
Sda
500.000
Sda
D. RAWAT JALAN
No.
Keterangan
Besar Jaminan
( Rp )
Asuransi kesehatan yang dijamin
1.
Biaya Konsultasi dengan Dokter
Umum/kunjungan (maks 1 X kunjungan
perhari)
100.000
sda
2.
Biaya Konsultasi dengan Dokter
Spesialis/kunjungan (maks 1 X kunjungan
perhari)
Biaya pembelian obat-obatan sesuai
dengan resep dokter pertahun
Biaya penunjangan dagnosis atas perintah
Dokter per tahun
Fisioterapi berkunjungan (min. 1 X
Kunjungan/hari)
Kunjungan per hari Medical check Up
100.000
Sda
500.000
Sda
100.000
Sda
100.000
Sda
100.000
Sda
3.
4.
5.
6.
Jumlah Penggantian Maksimum per tahun per orang
1.000.000
E. GENERAL CHECK UP
No.
1.
Asuransi kesehatan yang dijamin
General Check-Up
Keterangan
Besar Jaminan
( Rp )
500.000
Jumlah Penggantian Maksimum per tahun per orang
Sda
500.000
F. RAWAT GIGI
No.
1.
Asuransi kesehatan yang dijamin
Perawatan umum per tahun (seperti
tambal, cabut, roentgen, obat)
Perawatan gusi per tahun
Perawatan pencegahan per tahun
Perawatan Komplek per gigi
Perawatan perbaikan per gigi
Gigi palsu pertahun
Besar Jaminan (
Rp )
Keterangan
100.000
Sda
100.000
100.000
100.000
100.000
100.000
Sda
Sda
Sda
Sda
Sda
Jumlah Penggantian Maksimum per tahun per orang
500.000
DAFTAR MANFAAT UNTUK ANAK ANGGOTA DPRD
NO.
1.
2.
3.
4.
5.
MANFAAT
Rawat inap (minimal 365 hari/tahun
termasuk min 30 hari ICU
ICU (min. 30 hari/tahun)
Rawat Inap Rumah sakit luar Negeri
akibat kecelakaan
Pembedahan
- Minor
- Intermediate
- Major
- Complex
Santunan Meninggal Dunia/Cacat
Besar Jaminan
( Rp )
Keterangan
100.000
Sda
200.000
200.000
Sda
Sda
500.000
1.500.000
1.000.000
1.000.000
4.500.000
Sda
Sda
Sda
Sda
Sda
Jumlah Penggantian Maksimum per tahun per orang
5.000.000
DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA PREMI
NO.
URAIAN
KEGIATAN
SATUAN KUANTITAS
1.
Anggota DPRD
Orang
40
2.
Suami/Istri Anggota
DPRD
Orang
40
3.
Anak Anggota
DPRD
Orang
80
HARGA
SATUAN
PREMI (Rp)
TOTAL
HARGA
PREMI
(Rp)
TOTAL HARGA PREMI
Demikian Berita Acara ini dibuat dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari dokumen
pelelangan Nomor : 03/POKJA-ULP/SEKWAN/2011.
Pokja Unit Layanan Pengadaan
Sekretariat DPRD
Kabupaten Mandailing Natal T.A. 2011
NO.
NAMA
JABATAN
TANDA
TANGAN
Ketua
Dto
1.
JUFRI ANTONI, ST, M.Si
2.
ABDUL MALIK HARAHAP,
SP
Sekretaris
Dto
3.
YAMNAHUZZAKIRIN
NASUTION
Anggota
Dto