Form SK Pendebetan Rekening BCA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Pemilik Rekening
:…………………………………………………………….
Alamat
:…………………………………………………………….
No. KTP/SIM/Paspor
:…………………………………………………………….
dalam hal ini bertindak: *)
a. untuk diri sendiri, dalam hubungannya dengan Tertanggung selaku:
Suami/Istri
Ayah/Ibu
Anak
Kakak/Adik
Kakek/Nenek
b. dalam kedudukannya selaku ……………………………………dari dan oleh karena itu berhak bertindak untuk
dan atas nama serta sah mewakili PT………………………………………….
Selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”;
dengan ini memberikan kuasa kepada:
Nama
: PT SUN LIFE FINANCIAL INDONESIA
Alamat
: Menara Sun Life lantai 1, Jl. Dr. Ide Anak Agung Gde Agung
Blok 6.3 Kawasan Mega Kuningan , Jakarta Selatan 12950
Kode Perusahaan
: 0319/00361/SLFI
Selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”.
-------------------------------------------------------------KHUSUS-------------------------------------------------------Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa:
Mendebet rekening -rekening Pemberi Kuasa yang terdapat pada PT Bank Central Asia Tbk (“BCA”) sebagaimana
dimaksud pada data di bawah ini, untuk pembayaran premi Asuransi Jiwa sebagaimana data (-data) polis yang
disebutkan di bawah ini:
No.
Nomor Rekening
Nama Pemilik Rekening
Nama Tertanggung
No. SPAJ/No. Polis
Segala akibat yang timbul sepenuhnya sehubungan dengan pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi
Kuasa dan dengan ini Pemberi Kuasa membebaskan BCA dari segala macam tuntutan dan atau gugatan dari pihak
manapun.
Surat Kuasa ini tidak dapat dicabut tanpa persetujuan dari penerima Kuasa. Dalam hal terjadi perselisihan antara
Pemberi Kuasa dengan Penerima Kuasa, maka perselisihan tersebut akan diselesaikan oleh kedua belah pihak tanpa
melibatkan BCA.
Demikian Surat Kuasa Pendebetan Rekening ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
…………………, ………………………………
Kota/Tempat
tanggal dd/mm/yyyy
Pemberi Kuasa,
Materai Rp.6.000,-
_________________________
tanda tangan dan nama jelas
*) Pilih salah satu sesuai dengan status Pemberi Kuasa (perorangan/perseroan)
Penting untuk diketahui:
Tidak ada surat pemberitahuan jatuh tempo dan/atau kwitansi pembayaran yang diterbitkan untuk cara pembayaran
Pembayaran Pendebitan Otomatis Rekening. Namun demikian, PT. Sun Life Financial Indonesia akan mengirimkan
Anniversary Notice dan surat konfirmasi pembayaran premi pada setiap ulang tahun polis anda.
Diisi oleh Cabang Pemilik Kerja Sama
Tanggal :………………………….
Yang Memproses,
Custumer Service
Yang Memvalidasi
Mengetahui
Kabid/Kabag CSO
Pimpinan/Wapin
Diisi oleh PT. SUNLIFE FINANCIAL INDONESIA
Tanggal :………………………….
Diterima oleh,
Branch Admin/CSD
Diverifikasi oleh,
Mengetahui
Underwriting/B&C Head
UW Head/CSD Head
Lampiran
Photo copy KTP
Photo copy halaman depan buku tabungan
Photo copy kartu ATM
Surat Kuasa Pencabutan Kuasa
Nama Pemilik Rekening
:…………………………………………………………….
Alamat
:…………………………………………………………….
No. KTP/SIM/Paspor
:…………………………………………………………….
dalam hal ini bertindak: *)
a. untuk diri sendiri, dalam hubungannya dengan Tertanggung selaku:
Suami/Istri
Ayah/Ibu
Anak
Kakak/Adik
Kakek/Nenek
b. dalam kedudukannya selaku ……………………………………dari dan oleh karena itu berhak bertindak untuk
dan atas nama serta sah mewakili PT………………………………………….
Selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”;
dengan ini memberikan kuasa kepada:
Nama
: PT SUN LIFE FINANCIAL INDONESIA
Alamat
: Menara Sun Life lantai 1, Jl. Dr. Ide Anak Agung Gde Agung
Blok 6.3 Kawasan Mega Kuningan , Jakarta Selatan 12950
Kode Perusahaan
: 0319/00361/SLFI
Selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”.
-------------------------------------------------------------KHUSUS-------------------------------------------------------Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa:
Mendebet rekening -rekening Pemberi Kuasa yang terdapat pada PT Bank Central Asia Tbk (“BCA”) sebagaimana
dimaksud pada data di bawah ini, untuk pembayaran premi Asuransi Jiwa sebagaimana data (-data) polis yang
disebutkan di bawah ini:
No.
Nomor Rekening
Nama Pemilik Rekening
Nama Tertanggung
No. SPAJ/No. Polis
Segala akibat yang timbul sepenuhnya sehubungan dengan pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi
Kuasa dan dengan ini Pemberi Kuasa membebaskan BCA dari segala macam tuntutan dan atau gugatan dari pihak
manapun.
Surat Kuasa ini tidak dapat dicabut tanpa persetujuan dari penerima Kuasa. Dalam hal terjadi perselisihan antara
Pemberi Kuasa dengan Penerima Kuasa, maka perselisihan tersebut akan diselesaikan oleh kedua belah pihak tanpa
melibatkan BCA.
Demikian Surat Kuasa Pendebetan Rekening ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
…………………, ………………………………
Kota/Tempat
tanggal dd/mm/yyyy
Pemberi Kuasa,
Materai Rp.6.000,-
_________________________
tanda tangan dan nama jelas
*) Pilih salah satu sesuai dengan status Pemberi Kuasa (perorangan/perseroan)
Penting untuk diketahui:
Tidak ada surat pemberitahuan jatuh tempo dan/atau kwitansi pembayaran yang diterbitkan untuk cara pembayaran
Pembayaran Pendebitan Otomatis Rekening. Namun demikian, PT. Sun Life Financial Indonesia akan mengirimkan
Anniversary Notice dan surat konfirmasi pembayaran premi pada setiap ulang tahun polis anda.
Diisi oleh Cabang Pemilik Kerja Sama
Tanggal :………………………….
Yang Memproses,
Custumer Service
Yang Memvalidasi
Mengetahui
Kabid/Kabag CSO
Pimpinan/Wapin
Diisi oleh PT. SUNLIFE FINANCIAL INDONESIA
Tanggal :………………………….
Diterima oleh,
Branch Admin/CSD
Diverifikasi oleh,
Mengetahui
Underwriting/B&C Head
UW Head/CSD Head
Lampiran
Photo copy KTP
Photo copy halaman depan buku tabungan
Photo copy kartu ATM
Surat Kuasa Pencabutan Kuasa