FL019 Perpanjangan Sertifikat-rev

ERMOH FL 019/PB/PI/Rev.01
ONAN PENDAFTARAN
KOP PAKAN IKAN
Nomor
:
bulan, tahun)
Lampiran :
Perihal
: Perpanjangan Sertifikat Pendaftaran Pakan Ikan

(tanggal,

Yth.
Direktur Jenderal Perikanan Budidaya
Up. Direktur Produksi
di
JAKARTA
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami produsen/ importir/distributor *)
pakan ikan :
Nama Perusahaan
:

.............................................................................................
............
Alamat
: ...........................................................................................
..............
Sehubungan dengan berakhirnya masa berlaku Sertifikat Pendaftaran Pakan
Ikan, kami mengajukan permohonan perpanjangan sertifikat pendaftaran
pakan untuk merk/jenis pakan ikan sebagai berikut :
No

Merk

Jenis

Nomor Pendaftaran

Sebagai pertimbangan kami lampirkan dokumen persyaratan teknis :.
1. Merk, jenis pakan dan kode pakan ikan yang diproduksi dan atau diimpor,
Peruntukkan Pakan Ikan, Berat Bersih dalam kemasan, Kandungan gizi dan
persentasenya (sesuai form A);

2. Jenis bahan baku, pelengkap (feed supplement) dan imbuhan pakan (feed
additive) yang digunakan (Sesuai form B);
3. Surat keterangan mengenai bahan pakan yang dipergunakan untuk
menyusun formula pakan ikan tidak terkontaminasi oleh zat yang dapat
membahayakan bagi kesehatan manusia, ikan dan lingkungan (sesuai form
C);
4. Surat keterangan/publikasi dari pemerintah negara asal yang menyatakan
bahwa pakan ikan tersebut sudah dan masih diperdagangkan di negara
asal **);
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Pimpinan Perusahaan

FL 019/PB/PI/Rev.01

Cap dan ttd
(.....................................)

*) coret yang tidak perlu
**) untuk pakan impor

FL 019/PB/PI/Rev.01

Form A : Merek, Jenis, Kode, Peruntukkan, Berat Bersih, Kandungan Gizi Pakan Ikan

N
o

Nama
Dagang/Merek

Jenis Pakan
Sifat

Bent
uk

Ukur
an

pellet

Grow
er

Kod
e

Peruntu
kan

999
G

Lele

Kemasan dan Berat
Bersih

Rahas

Kandungan Gizi dan
Persentasenya

Bentuk

Volu
me

Prot
ein

Air

Abu

Lem
ak

Serat
Kasar

Kertas berlapis
plastik

40
Kg

28

12

13

5

8

Contoh pengisisan :
1.

GAMMA

Pimpinan Perusahaan
Cap dan ttd

FL 019/PB/PI/Rev.01

tengge
lam

(…………………………..)

FL 019/PB/PI/Rev.01

Form. B. Jenis Bahan Baku, Bahan Pelengkap dan Imbuhan Rahas
Pakan

No.

Nama Dagang/Merk

Pakan
Merek

Kode

Jenis Bahan
Baku

Present
ase
bahan

Jenis bahan
pelengkap dan
imbuhan
pakan

Presentas
e bahan

Contoh
pengisisan :
1.

GAMMA

999 G

Pimpinan Perusahaan
Cap dan ttd

FL 019/PB/PI/Rev.01

Fish Meal
Soyabean
Meal
Wheat Flour
Dedak
Corn Gluten
meal

Fish Oil

30
17
17
13
13
5

Dicalsium
phosphat
Aquamix

2
3

(………………………….)

KOP
Form. C.

SURAT PERNYATAAN
Nomor : …………………
. Direktur Jenderal Perikanan Budidaya
d
JAKART
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :
Nama
: ...........................................................................................
..............
Jabatan : ...........................................................................................
..............
Alamat
: ...........................................................................................
..............
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa bahan baku pakan yang
digunakan untuk penyusunan formula pakan ikan sebagaimana
tercantum dalam Form B tidak tercemari (terkontaminasi) oleh zat
yang dapat membahayakan bagi kesehatan manusia, ikan dan
lingkungan, seperti pada hasil uji laboratorium terlampir.
Demikian pernyataan ini untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, Tanggal, Bulan,
Tahun
Yang
pernyataan,

membuat

Cap dan ttd

(…………………………….)

FL 019/PB/PI/Rev.01