FORM 1 - Surat ran

Form 1
...................., bulan, tahun
Hal :  Permohonan untuk Mengikuti
Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan 
Tinggi Pratama

Kepada
Yth. Gubernur DIY
melalui 
Ketua Panitia Seleksi Terbuka
Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama
di
YOGYAKARTA

Sehubungan   dengan   Pengumuman   Panitia   Seleksi   Terbuka   Nomor
………………  tentang Seleksi Terbuka  Jabatan  Pimpinan Tinggi  Pratama,
saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Lengkap (beserta gelar) :
Jenis Kelamin

:

NIP

:

Pangkat / Golongan Ruang

:

Tempat, Tanggal Lahir

:

Pekerjaan

:

Jabatan Saat Ini

:

Instansi / Unit Kerja

:

Alamat

:

No. Telepon (HP)

:

Alamat e­mail

:

mengajukan   diri   untuk   mengikuti   Seleksi   Terbuka   Jabatan
Pimpinan Tinggi  Pratama Kepala………(tulis jabatan yang akan dilamar) dan
saya   akan   menaati   seluruh   ketentuan   yang   ditetapkan   oleh   Panitia

Seleksi.
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan penuh kesadaran
dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun. 
Atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih. 
Hormat saya,
Materai
Rp 6.000,(Nama Lengkap dan Gelar)
(NIP)