FORMULIR BPP DN DOSEN 2017 1
FORMULIR PERMOHONAN
BEASISWA PENDIDIKAN PASCASARJANA
DALAM NEGERI UNTUK DOSEN
( BPP-DN )
TAHUN AKADEMIK 2017 / 2018
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN
TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
FORMULIR A
PERNYATAAN CALON
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama tanpa gelar
: …………………………………………………………………
Nama lengkap dgn gelar : …………………………………………………………………
Status Kepegawaian
: ……………………………… (Dosen Tetap PTN/ PTS/ DPK)
NIP/NIK/SK Yayasan
: …………………………………………………………………
Perguruan Tinggi
: …………………………………………………………………
NIDN
: …………………………………..
Nomor Pendaftaran BPP-DN online Dikti : …………………………
Menyatakan berminat mengikuti program:
[
] Magister (S2)
[
] Doktor (S3)
di Pascasarjana Universitas Padjadjaran
dengan biaya pendidikan dari BPP-DN Direktorat Jendral Pendidikan Tinggi, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan.
Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menandatangani surat perjanjian, berkenaan dengan
penerima biaya pendidikan tersebut.
………….………………….20…
Yang menyatakan,
Materai 6000,(…………………………)
*) Coret yang tidak perlu
FORMULIR B2a (Khusus Penugasan Kopertis/ PTS)
PERNYATAAN PENUGASAN
MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM PASCASARJANA
UNTUK MEMPEROLEH DANA BPP-DN
KEMENRISTEKDIKTI
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
: ………………………………………………………
Koordinator Kopertis
: ………………………………………………………
dengan persetujuan Rektor/Direktur/Ketua tempat yang bersangkutan bekerja, kami menugaskan
Saudara
: ………………………………………………………
Dosen Tetap Perguruan Tinggi
: ………………………………………………………
NIP/NIK/SK Yayasan
: ………………………………………………………
NIDN
: ………………………………………………………
Untuk mengikuti seleksi masuk program pendidikan pascasarjana pada:
Perguruan Tinggi
: Universitas Padjadjaran
Program Studi
: ………………………………………………………
Program
: Magister/ Doktor *)
Selama mengikuti program pendidikan pascasarjana yang bersangkutan dibebaskan dari tugas
akademik dan administrasi.
…………………, …………………2014
Rektor/Ketua/Direktur
Koordinator
Kopertis Wilayah ………..
(…………………………………)
(…………………………………)
*) Coret yang tidak perlu
FORMULIR B2b (Khusus Penugasan PTN Pemilik Dosen)
PERNYATAAN PEMBERIAN IJIN
MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM PASCASARJANA
UNTUK MEMPEROLEH DANA BPP-DN
KEMENRISTEKDIKTI
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
: ………………………………………………………
Rektor/Ketua/Direktur
Perguruan Tingi
: ………………………………………………………
mengijinkan
Saudara
: ………………………………………………………
Dosen Tetap Perguruan Tinggi
: ………………………………………………………
NIP
: ………………………………………………………
NIDN
: ………………………………………………………
untuk mengikuti seleksi masuk program pendidikan pascasarjana pada:
Perguruan Tinggi
: Universitas Padjadjaran
Program Studi
: ………………………………………………………
Program
: Magister/ Doktor *)
Selama mengikuti program pendidikan pascasarjana yang bersangkutan dibebaskan dari tugas
akademik dan administrasi.
…………………, …………………2014
Rektor/Ketua/Direktur
(…………………………………)
*) Coret yang Tidak Perlu
FORMULIR C
RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, PEKERJAAN DOSEN CALON PENERIMA
BPP-DN
RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap:
Tanggal lahir/Umur:
Tempat Lahir:
Jenis Kelami:
Agama:
Status Perkawinan:
Alamat Rumah:
Kelurahan/Desa:
Kecamatan:
Kabupaten/Kodya:
Propinsi:
Telepon/HP:
NPWP :
PENDIDIKAN
a. Pendidikan Sarjana (S1)
Universitas:
Institut:
Sekolah Tinggi:
Bidang Ilmu/jurusan:
b. Pendidikan Pascasarjana (S2)
Universitas:
Institut:
Sekolah Tinggi:
Bidang Ilmu/jurusan:
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
…………….……………………( dalam negeri/luar negeri)
…………………….……………( dalam negeri/luar negeri)
…………………………….……( dalam negeri/luar negeri)
….…………….tahun masuk (………),tahun lulus (……..)
…………………………..………( dalam negeri/luar negeri)
………………………………..…( dalam negeri/luar negeri)
…………………………….….…( dalam negeri/luar negeri)
….…………….tahun masuk (………),tahun lulus (……..)
Pekerjaan (isi menurut pendidikan program magister/doktor)
Mata Kuliah yang diasuh saat ini :
Menjabat/jabatan struktural sebagai :
Jabatan fungsional dosen :
Alamat kantor/tempat mengajar :
Jalan :
Propinsi :
Email/telepon :
………………………………………………………
………………………………………………………
…………….… Asisten Ahli/Lektor/Lektor Kepala)
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
Yang menyatakan
(……………………….)
BEASISWA PENDIDIKAN PASCASARJANA
DALAM NEGERI UNTUK DOSEN
( BPP-DN )
TAHUN AKADEMIK 2017 / 2018
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN
TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
FORMULIR A
PERNYATAAN CALON
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama tanpa gelar
: …………………………………………………………………
Nama lengkap dgn gelar : …………………………………………………………………
Status Kepegawaian
: ……………………………… (Dosen Tetap PTN/ PTS/ DPK)
NIP/NIK/SK Yayasan
: …………………………………………………………………
Perguruan Tinggi
: …………………………………………………………………
NIDN
: …………………………………..
Nomor Pendaftaran BPP-DN online Dikti : …………………………
Menyatakan berminat mengikuti program:
[
] Magister (S2)
[
] Doktor (S3)
di Pascasarjana Universitas Padjadjaran
dengan biaya pendidikan dari BPP-DN Direktorat Jendral Pendidikan Tinggi, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan.
Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menandatangani surat perjanjian, berkenaan dengan
penerima biaya pendidikan tersebut.
………….………………….20…
Yang menyatakan,
Materai 6000,(…………………………)
*) Coret yang tidak perlu
FORMULIR B2a (Khusus Penugasan Kopertis/ PTS)
PERNYATAAN PENUGASAN
MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM PASCASARJANA
UNTUK MEMPEROLEH DANA BPP-DN
KEMENRISTEKDIKTI
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
: ………………………………………………………
Koordinator Kopertis
: ………………………………………………………
dengan persetujuan Rektor/Direktur/Ketua tempat yang bersangkutan bekerja, kami menugaskan
Saudara
: ………………………………………………………
Dosen Tetap Perguruan Tinggi
: ………………………………………………………
NIP/NIK/SK Yayasan
: ………………………………………………………
NIDN
: ………………………………………………………
Untuk mengikuti seleksi masuk program pendidikan pascasarjana pada:
Perguruan Tinggi
: Universitas Padjadjaran
Program Studi
: ………………………………………………………
Program
: Magister/ Doktor *)
Selama mengikuti program pendidikan pascasarjana yang bersangkutan dibebaskan dari tugas
akademik dan administrasi.
…………………, …………………2014
Rektor/Ketua/Direktur
Koordinator
Kopertis Wilayah ………..
(…………………………………)
(…………………………………)
*) Coret yang tidak perlu
FORMULIR B2b (Khusus Penugasan PTN Pemilik Dosen)
PERNYATAAN PEMBERIAN IJIN
MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM PASCASARJANA
UNTUK MEMPEROLEH DANA BPP-DN
KEMENRISTEKDIKTI
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
: ………………………………………………………
Rektor/Ketua/Direktur
Perguruan Tingi
: ………………………………………………………
mengijinkan
Saudara
: ………………………………………………………
Dosen Tetap Perguruan Tinggi
: ………………………………………………………
NIP
: ………………………………………………………
NIDN
: ………………………………………………………
untuk mengikuti seleksi masuk program pendidikan pascasarjana pada:
Perguruan Tinggi
: Universitas Padjadjaran
Program Studi
: ………………………………………………………
Program
: Magister/ Doktor *)
Selama mengikuti program pendidikan pascasarjana yang bersangkutan dibebaskan dari tugas
akademik dan administrasi.
…………………, …………………2014
Rektor/Ketua/Direktur
(…………………………………)
*) Coret yang Tidak Perlu
FORMULIR C
RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, PEKERJAAN DOSEN CALON PENERIMA
BPP-DN
RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap:
Tanggal lahir/Umur:
Tempat Lahir:
Jenis Kelami:
Agama:
Status Perkawinan:
Alamat Rumah:
Kelurahan/Desa:
Kecamatan:
Kabupaten/Kodya:
Propinsi:
Telepon/HP:
NPWP :
PENDIDIKAN
a. Pendidikan Sarjana (S1)
Universitas:
Institut:
Sekolah Tinggi:
Bidang Ilmu/jurusan:
b. Pendidikan Pascasarjana (S2)
Universitas:
Institut:
Sekolah Tinggi:
Bidang Ilmu/jurusan:
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
…………….……………………( dalam negeri/luar negeri)
…………………….……………( dalam negeri/luar negeri)
…………………………….……( dalam negeri/luar negeri)
….…………….tahun masuk (………),tahun lulus (……..)
…………………………..………( dalam negeri/luar negeri)
………………………………..…( dalam negeri/luar negeri)
…………………………….….…( dalam negeri/luar negeri)
….…………….tahun masuk (………),tahun lulus (……..)
Pekerjaan (isi menurut pendidikan program magister/doktor)
Mata Kuliah yang diasuh saat ini :
Menjabat/jabatan struktural sebagai :
Jabatan fungsional dosen :
Alamat kantor/tempat mengajar :
Jalan :
Propinsi :
Email/telepon :
………………………………………………………
………………………………………………………
…………….… Asisten Ahli/Lektor/Lektor Kepala)
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
Yang menyatakan
(……………………….)