2016 09 14 1473836556 SAYEMBARA LOGO DIPAKAI

SAYEMBARA LOGO
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
TAHUN 2016
I.

Dalam rangka pembuatan logo RS. Jiwa Prof. HB.Saanin Padang, diadakan
sayembara pada tanggal 14 - 17 September 2016.
VISI DAN MISI RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Visi : “Pusat Unggulan Kesehatan Jiwa di Indonesia”
Misi:

II.

1. Memberikan Pelayanan Kesehatan Jiwa
2. Melaksanakan Pelayanan Kesehatan Umum yang menunjang Kesehatan
Jiwa Prima.
3. Meningkatkan Kemandirian Rumah Sakit.

KETENTUAN DAN KRITERIA

1.

2.
3.
4.

Sayembara terbuka untuk umum (yang memiliki KTP),
Peserta sayembara tidak dipungut biaya (gratis),
Karya orisinil dan belum pernah dipublikasikan sebelumnya,
Logo mempunyai keterkaitan dengan visi dan misi RS. Jiwa Prof. HB.Saanin
Padang dan mengandung arti/makna.
5. Logo simpel, menarik, indah dan rapi,
6. Setiap peserta mengirimkan maksimal 3 ( tiga ) hasil desain logo.
7. Logo dikirim dalam bentuk soft copy (cd) dan hard copy (hasil print),
8. Total hadiah sebesar Rp 5000.000,- ( Lima Juta Rupiah ),Pajak ditanggung oleh
pemenang
9. Logo yang ditetapkan sebagai pemenang menjadi hak milik RS. Jiwa Prof.
HB.Saanin Padang.
10. Keputusan Juri mutlak dan tidak dapat diganggu gugat,
11. Peserta wajib menyertakan identitas diri (dengan melampirkan fotocopy/scan KTP)
dan nomor telepon yang bisa dihubungi.
12. Logo sudah diterima paling lambat tanggal 17 September (sesuai hari kerja dan

jam kerja)
13. Formulir dapat diambil langsung di RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang (Sub
Bagian Kepegawaian, Humas, Organisasi & Hukum )atau Formulir bisa di
download di website rsjhbsaanin.sumbarprov.go.id
14. Pengembalian Formulir Pendaftaran dan Pemasukan Logo sayembara dapat
dikirim ke alamat e-mail : rsjhbsaanin@yahoo.co.id atau dapat dikirim /diantar
langsung ke
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang (Sub Bagian Kepegawaian, Humas, Organisasi
dan Hukum).
15. Pengumuman
Pemenang
dapat
dilihat
pada
website
rsjhbsaanin.sumbarprov.go.id & papan pengumuman RS. Jiwa Prof. HB. Saanin
Padang
Padang, 14 September 2016
Direktur,
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dto
dr. Lily Gracediani. M.Kes
NIP.19640728 199101 2 002

FORMULIR PENDAFTARAN
SAYEMBARA DESAIN LOGO RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
TAHUN 2016
Saya yang bertanda tangan dibawah ini mendaftarkan diri untuk mengikuti Sayembara
Desain Logo RS. Jiwa Prof. HB.Saanin Padang :

Nama Peserta

:

Alamat

:

Tempat /Tgl Lahir :
Pekerjaan

:

No. Telepon / HP :
E-mail

:
......., …………………………......... 2016
Ttd

(.............Nama Peserta.......)
Keterangan:
1. Formulir Pendaftaran, fotokopi/scan KTP, Gambar Logo beserta Penjelasannya dan
Surat Pernyataan dimasukkan dan diserahkan secara bersamaan dalam 1 (satu)
amplop.

Lampiran 1
Contoh : Fotokopi/Scan KTP Peserta

KARTU TANDA PENDUDUK

(KTP)

.........., ………………………2016

Ttd

Nama Peserta
…………………………………………

Lampiran 2
Contoh :
I. Gambar Logo

Gambar Logo

II. Makna/Arti dan Penjelasan Logo

1.
2.
3.

4.

.................................................
.................................................
.................................................
Dst.........................................
.............., …………………2016
Ttd

Nama Peserta
………………………………………

Lampiran 3
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: ……………………………………………………………………

Tempat / Tgl Lahir

: ……………………………………………………………………

Alamat

: ……………………………………………………………………

Telp / Hp.

: ……………………………………………………………………

Pekerjaan

: ……………………………………………………………………

Identitas No. KTP

: ……………………………………………………………………

Dengan ini bahwa :

1. Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Desain Logo beserta
penjelasannya yang saya sampaikan merupakan karya saya sendiri dan bukan hasil
penjiplakan atau meniru (plagiat) atau bertentangan dengan HAKI dan belum
pernah diikutsertakan dalam lomba, kompetisi, sayembara dan lainnya.
2. Saya bersedia menyerahkan hasil karya sebagaimana dimaksud pada point 1
sebagai milik RS. Jiwa Prof. HB.Saanin Padang.
3. Jika dikemudian hari pernyataan saya tersebut terbukti tidak benar, maka saya
bersedia dituntut secara hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku di
Indonesia.
Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya.
.........., …………………………......... 2016
Ttd
Nama Peserta
…………………………………………………
……..