6_Lamp_VI _SPTJM_Guru_Bantu_

LAMPIRAN VI : PENGUMUMAN KEPALA BKD PROVINSI DKI JAKARTA
NOMOR
05 TAHUN 2017
TANGGAL 10 APRIL 2017

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
GURU BANTU

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

:

NIGB

:

Tanggal Lahir

:

Pendidikan

:

Formasi Jabatan :
Tempat Tugas

:

Menyatakan bahwa saya sebagai guru bantu bertanggung jawab atas kebenaran data
yang saya pergunakan untuk persyaratan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil
telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dan peraturan perundang – undangan
yang berlaku.

Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data guru bantu tersebut ternyata tidak
benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara
administratif maupun pidana.

Demikian pernyataan ini

saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak

manapun.

Jakarta, ...........................................
Yang membuat pernyataan,
M aterai
Rp 6000,-

(………………………..........................)