Evaluasi Kualifikasi

NO

-

-

-

-

-

-

-

-

√

-

-

-

√

-

-

-

-

√

-

√

-

-

-

X

-

X

X

-

-

-

-

-

-

-

-

MEMILIKI SURAT KETERANGAN DUKUNGAN KEUANGAN DARI BANK

-

-

-

√

-

√

√

-

-

-

-

-

16

PEMERINTAH/SWASTA UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN PEKERJAAN

KONSTRUKSI PALING KURANG 10% (SEPULUH PERSERATUS) DARI NILAI
PAKET

KETERANGAN

- Gugur di evaluasi administrasi

HASIL EVALUASI ( MS / TMS )

21

-

- Gugur di evaluasi teknis

SISA KEMAMPUAN PAKET

20

-

- Gugur di evaluasi teknis

- Tidak bisa menunjukkan asli SKA

-

PAKTA INTEGRITAS

19

-

-

-

TMS

- Tidak bisa menunjukkan asli SKA

4

TMS

- Tidak bisa menunjukkan asli SKA

- Gugur di evaluasi teknis

4

TMS

- Gugur di evaluasi teknis

-

4

-

- Gugur di evaluasi teknis

-

-

-

- Gugur di evaluasi teknis

-

-

- Gugur di evaluasi teknis

-

-

- Gugur di evaluasi teknis

-

-

-

18

-

-

-

√

-

√

√

-

-

-

-

-

17

-

-

-

√

-

√

√

-

-

-

-

-

MEMILIKI KEMAMPUAN DASAR (KD) PADA PEKERJAAN YANG SEJENIS
DAN KOMPLESITAS YANG SETARA (HANYA UNTUK USAHA NON KECIL)

EVALUASI KUALIFIKASI

-

-

-

-

-

√

√

-

-

MENYAMPAIKAN DAFTAR PEROLEHAN PEKERJAAN YANG SEDANG
DIKERJAKAN

Lampiran Berita Acara Evaluasi Penawaran Nomor : BA-030/WKN.04/KNL.05/PAN.PBJ/2012

-

-

-

√

-

√

√

-

-

-

NAMA PERUSAHAAN

-

-

-

√

-

-

√

-

-

-

-

SKA DAN SKT

15

-

-

-

√

-

√

-

-

-

-

-

-

MEMILIKI KEMAMPUAN MENYEDIAKAN FASILITAS PERALATAN DAN
PERSONIL UNTUK MELAKSANAKAN PEKERJAAN

14

-

-

-

√

-

√

√

-

-

-

-

-

BUKTI 4 TAHUN TERAKHIR PERNAH MEMILIKI PENGALAMAN
MENYEDIAKAN BARANG/JASA

13

CV. ASBINCO

-

-

√

-

√

√

-

-

-

-

-

FOTO COPY PELUNASAN PAJAK TAHUN 2011 (SPT/PPH) SERTA
MEMILIKI LAPORAN BULANAN PPh Psl 21, PPh Psl 23 (Bila Ada
Traksaksi), PPh Psl 25/Psl 29 dan PPN (Bagi Pengusaha Kena Pajak)
SEKURANGNYA 3 Bln TERAKHIR atau Surat Keterangan Fiskal (SKF)

12

1

CV. PUTRA AMOR

-

√

-

√

√

-

-

-

-

-

SURAT KUASA (JIKA DIKUASAKAN)

11

2

CV. JUSTITIA

√

-

√

√

-

-

-

-

-

Surat Pernyataan Salah Satu dan/atau Semua Pengurus dan Badan
Usahanya atau Peserta Perorangan Tidak Masuk Dalam Daftar Hitam

10

3

CV. PAROSAI

-

√

√

-

-

-

-

-

Surat Keterangan yang dikeluarkan oleh Pengadilan Negeri.

9

4

CV. WAHYU SEJATI

√

√

-

-

-

-

-

Surat Pernyataan Tidak Dalam Pengawasan Pengadilan, Tidak Bangkrut
dan Tidak Sedang Dihentikan Kegiatan Usahannya

8

5

CV. PUTRA PUBIAN

√

-

-

-

-

-

Memiliki Izin Usaha Akte Pendirian dan Perubahan

7

6

CV. NUSA INDAH

-

-

-

-

-

Memiliki Izin Usaha Fotocopy SBU

6

7

CV. BUNGO PADI

-

-

-

-

Memiliki Izin Usaha Fotocopy SIUP dan SIUJK

5

8

CV. PUTRA AMOR NUSANTARA

-

-

-

4

9

CV. KRESNA GAMA MULIA

-

-

3

10

PT. TERMIN TIGA JAYA

-

2

11

CV. BUMI PRATAMA

1

12

Formulir Isian Kualifikasi Ditandatangani Oleh Yang Berhak Sesuai
Ketentuan Dokumen Kualifikasi

NO

1

13

14

SKA DAN SKT

15

MENYAMPAIKAN DAFTAR PEROLEHAN PEKERJAAN YANG SEDANG
DIKERJAKAN
MEMILIKI SURAT KETERANGAN DUKUNGAN KEUANGAN DARI BANK

√

16

PEMERINTAH/SWASTA UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN PEKERJAAN
KONSTRUKSI PALING KURANG 10% (SEPULUH PERSERATUS) DARI NILAI
PAKET

SISA KEMAMPUAN PAKET

20

MS

PAKTA INTEGRITAS

19

4

18

√

17

√

5. Yudi Afirta
(Anggota)

MEMILIKI KEMAMPUAN DASAR (KD) PADA PEKERJAAN YANG SEJENIS
DAN KOMPLESITAS YANG SETARA (HANYA UNTUK USAHA NON KECIL)

HASIL EVALUASI ( MS / TMS )

EVALUASI KUALIFIKASI

MEMILIKI KEMAMPUAN MENYEDIAKAN FASILITAS PERALATAN DAN
PERSONIL UNTUK MELAKSANAKAN PEKERJAAN

Lampiran Berita Acara Evaluasi Penawaran Nomor : BA-030/WKN.04/KNL.05/PAN.PBJ/2012

NAMA PERUSAHAAN
BUKTI 4 TAHUN TERAKHIR PERNAH MEMILIKI PENGALAMAN
MENYEDIAKAN BARANG/JASA

13

-

FOTO COPY PELUNASAN PAJAK TAHUN 2011 (SPT/PPH) SERTA
MEMILIKI LAPORAN BULANAN PPh Psl 21, PPh Psl 23 (Bila Ada
Traksaksi), PPh Psl 25/Psl 29 dan PPN (Bagi Pengusaha Kena Pajak)
SEKURANGNYA 3 Bln TERAKHIR atau Surat Keterangan Fiskal (SKF)

12

√

SURAT KUASA (JIKA DIKUASAKAN)

11

√

Surat Pernyataan Salah Satu dan/atau Semua Pengurus dan Badan
Usahanya atau Peserta Perorangan Tidak Masuk Dalam Daftar Hitam

10

√

Surat Keterangan yang dikeluarkan oleh Pengadilan Negeri.

9

√

Surat Pernyataan Tidak Dalam Pengawasan Pengadilan, Tidak Bangkrut
dan Tidak Sedang Dihentikan Kegiatan Usahannya

8

-

Memiliki Izin Usaha Akte Pendirian dan Perubahan

7

√

Memiliki Izin Usaha Fotocopy SBU

6

√

Memiliki Izin Usaha Fotocopy SIUP dan SIUJK

5

√

4

√

3

√

3. ………ttd……..............

4. ………ttd……..............

Panitia Pengadaan Barang/Jasa KPKNL Metro
Paket Pekerjaan Pengadaan Jasa Konstruksi
Pembangunan Gedung KPKNL Metro Tahap II
Tahun Anggaran 2012

3. Ferdi Marzuli, ST
(Anggota)

4. Andhi Wicaksono
(Anggota)

2

√

1. ………ttd……..............

√

1. Apit Pitman Darmawan
(Ketua / Anggota)

2. ………ttd……..............

CV. MARGASAKA

2. Bahtiar Hari Murti
(Sekretaris / Anggota)

Formulir Isian Kualifikasi Ditandatangani Oleh Yang Berhak Sesuai
Ketentuan Dokumen Kualifikasi

21

KETERANGAN

5. ………ttd……..............