Dokumen KSO Billing System 2013

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RATU ZALECHA MARTAPURA
Jalan Menteri Empat Martapura

DOKUMEN PEMILIHAN
P E L AY A N A N K E R J A S A M A
OPERASIONAL(KSO)
Nomor : 01/Pokja-KSO/Billing/2013
Tanggal : 11 April 2013

PELAYANAN KERJASAMA OPERASIONAL (KSO)
BILLING SYSTEM

KEGIATAN PELAYANAN DAN PENDUKUNG PELAYANAN

TAHUN ANGGARAN
2012

Bab I. Pengumuman Pemilihan Pelayanan
Kerjasama Operasional (KSO)

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RATU ZALECHA MARTAPURA

Jalan Menteri Empat Martapura

PENGUMUMAN PEMILIHAN PELAYANAN
KERJA SAMA OPERASIONAL (KSO)
Nomor : 02/Pokja –KSO/ Billing /2013
Kegiatan Pelayan dan pendukung pelayanan pada RSUD Ratu Zalecha Martapura
akan melelangkan pekerjaaan kerjasama operasional sebagai berikut:
1. Paket Pelayanan KSO:
Nama paket Pemilihan

:

Pemilihan Pelayanan kerjasama operasional (KSO)
Billing System

Perkiraan Nilai Sewa
pakai perbulan

:

Rp.40.000.000,- ( Empat puluh juta rupiah)

Sumber pendanaan

:

BLUD Ratu Zalecha Martapura Tahun anggaran 2013

2. Persyaratan Peserta:
Pekerjaan ini terbuka untuk penyedia barang/ jasa yang memenuhi persyaratan
3. Jadwal Pelaksanaan Pemilihan :
Pendaftaran dan pengambilan Dokumen Pemilihan pelayanan KSO:
Pendaftaran dan pengambilan dokumen pemilihan pelayanan kerjasama operasional
(KSO) dapat diambil pada ruangan Bidang Pelayanan Penunjang RSUD Ratu Zalecha
Martapura Kabupaten Banjar Jalan Menteri Empat (lantai II) mulai Kamis tanggal 11
dengan Selasa 23 April 2013 jam 09.00 Wita
Penjelasan (aanwijzing): Rabu 17 April 2013. Jam 10.00 Wita

Pemasukan Dokumen Penawaran: Mulai Kamis tanggal 18 April sampai dengan Rabu

24 April 2013 jam 10.00 Wita
Ketua Pokja kerjasama operasional (KSO),

H. Muhammad Farid, SKM
NIP. 19670821 199102 1002

Bab II. Instruksi kepada Peserta Pemilihan Pelayanan
KSO

Instruksi kepada Peserta Pemilihan Pelayanan KSO (IKPP)
A. Umum
Dalam IKPP ini dipergunakan istilah-istilah dan singkatansingkatan sebagai berikut:
- HPS

(Harga Perkiraan Sendiri);

- IKPP

(Instruksi kepada Peserta Pelayanan KSO);

- KKN

(Korupsi, Kolusi dan Nepotisme);

- LDP

(Lembar Data Pemilihan Pelayanan KSO);

- Pokja KSO

(Kelompok kerja Kerjasama Operasional)
adalah tim / unit yang diangkat / dibentuk
oleh pengguna anggaran RSUD Ratu
Zalecha Martapura untuk melaksanakan
pemilihan pelayanan KSO ;

- Pejabat

- PPN

(Pajak Pertambahan Nilai);

- SPP

(Surat Penetapan Pemenang);

- MoU
1. Lingkup
Pemilihan
pelayanan KSO

Pengelola adalah pemilik pekerjaan yang
bertanggung jawab atas pelaksanaan
Pemilihan pelayanan KSO ;

1.1

Memory of Understanding / Nota kesepakatan

Pejabat Pengelola melalui Pokja mengundang para
peserta
Pemilihan
pelayanan
KSO
untuk
menyampaikan penawaran atas paket Pemilihan
pelayanan KSO dalam Spesifikasi Teknis..

1.2 peserta Pemilihan pelayanan KSO yang ditunjuk
berkewajiban untuk melaksana pelayanan KSO sesuai
dengan jangka waktu yang yang ditetapkan.
2. Sumber
Dana

2.1 Pelaksanaan pelayanan KSO ini dibiayai dari sumber
pendapatan pelayanan Rumah Sakit Daerah Ratu
Zalecha Martapura (BLUD).

3. Peserta
Pemilihan yang
Layak

3.1 peserta Pemilihan pelayanan KSO ini terbuka dan
dapat diikuti oleh semua peserta pelayanan KSO yang
terdiri dari orang perseorangan warga negara
Indonesia atau, badan usaha yang didirikan
berdasarkan hukum negara Republik Indonesia).
3.2 Untuk dapat mengikuti pemilihan pelayanan KSO ini,
Penyedia Barang tidak sedang dalam kondisi yang
dilarang.

4. Persyaratan

4.1 Semua Peserta pelayanan KSO harus memiliki atau

Kualifikasi
Peserta
Pemilihan

memenuhi kualifikasi sebagai berikut dan mengisikan
data kualifikasi yang sesuai dengan Persyaratan
Kualifikasi yang terdiri dari Surat Pernyataan Minat,
Pakta Integritas, dan Formulir Isian Kualifikasi yang
memuat keterangan mengenai kompetensi dan
kemampuan usaha Peserta Pemilihan sebagai berikut:
(a) memenuhi ketentuan peraturan perundangundangan untuk menjalankan usaha/kegiatan
sebagai penyedia barang; dan
(b) memiliki keahlian, pengalaman, kemampuan
teknis dan manajerial untuk melaksanankan KSO;
(c) tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit,
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan,
dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas
nama perusahaan tidak sedang menjalani sanksi
pidana; dan
(d) secara
hukum
mempunyai
kapasitas

menandatangani kontrak pelayanan KSO ; dan
(e) memiliki sumber daya manusia, modal, peralatan,
dan fasilitas lain yang diperlukan dalam
pelaksanaan KSO; dan
(f) tidak masuk dalam daftar hitam; dan
(g) memiliki alamat tetap dan jelas serta dapat
dijangkau dengan pos; dan
4.2 Dokumen Kualifikasi disampaikan bersamaan dengan
Dokumen Penawaran.

5. Larangan
Korupsi, Kolusi,
dan Nepotisme
(KKN) serta
Penipuan

5.1

Peserta Pemilihan pelayanan KSO dan pihak yang
terkait dengan pelayanan KSO ini berkewajiban untuk

mematuhi etika Pemilihan dan tidak melakukan
tindakan-tindakan yang dilarang sebagai berikut:
(a) berusaha mempengaruhi PEJABAT PENGELOLA
atau anggota Pokja Pemilihan pelayanan KSO
dalam bentuk dan cara apapun, baik langsung
maupun tidak langsung untuk memenuhi
keinginannya;
(b) melakukan
persekongkolan
dengan
peserta
Pemilihan pelayanan KSO lain untuk mengatur
Harga Penawaran di luar prosedur pelaksanaan KSO
sehingga mengurangi/menghambat/memperkecil
dan/atau meniadakan persaingan yang sehat
dan/atau merugikan pihak lain;

5.2 Peserta Pemilihan pelayanan KSO yang menurut
penilaian Pokja
terbukti melakukan larangan-

larangan
berikut:

dapat

dikenakan

sanksi-sanksi

sebagai

(a) sanksi administrasi, yaitu sanksi yang dikenakan
oleh Pejabat Pengelola yang mendahului sanksi
berdasarkan peraturan perundang-undangan,
berupa digugurkan dari proses pemilihan
pelayanan KSO, dibatalkan sebagai Pemenang
pelayanan KSO, dibatalkan Kontraknya, dan
didaftarhitamkan; dan
(b) sanksi
berdasarkan
peraturan
perundangundangan, berupa dituntut ganti rugi/digugat
secara perdata, dan/atau dilaporkan untuk
diproses secara pidana.
5.3 Pengenaan sanksi administrasi dapat dilaporkan oleh
Pejabat Pengelola kepada:
pejabat yang berwenang mengeluarkan izin usaha
Peserta Pemilihan yang bermasalah.
6.
Pendayaguna
an Produksi
Dalam Negeri

7. Satu
Penawaran Tiap
Peserta
Pemilihan

6.1 Peserta Pemilihan pelayanan KSO berkewajiban untuk
menyampaikan penawaran yang mengutamakan
barang dan jasa terkait yang manufaktur, pabrikasi,
dan penyelesaian akhir pekerjaannya dilakukan di
Indonesia (produksi dalam negeri).
7.1 Setiap Peserta Pemilihan pelayanan KSO, baik atas
nama sendiri maupun sebagai anggota Kemitraan
hanya diperbolehkan untuk menyampaikan satu
penawaran. Peserta Pemilihan yang menyampaikan
lebih dari satu penawaran akan digugurkan,

B. Dokumen Pemilihan pelayanan KSO
8. Isi Dokumen
Pemilihan

8.1 Dokumen Pemilihan terdiri dari:
Bab

I

Pengumuman Pemilihan pelayanan KSO;

II

Instruksi kepada Peserta Pemilihan ;

III

Lembar Data Pemilihan pelayanan KSO;

IV

Bentuk Dokumen Penawaran Pelayanan
KSO:
Surat Penawaran, . ;

V.

Spesifikasi server;

VI

Daftar Kuantitas ;

VI

Rancangan kontrak:
Surat Perjanjian (MOU);

Adendum (jika ada).

9. Penjelasan
Dokumen
Pemilihan

8.2

Peserta Pemilihan pelayanan KSO berkewajiban
memeriksa keseluruhan instruksi, bentuk-bentuk
dokumen, syarat-syarat, dan spesifikasi dalam
Dokumen Pemilihan Pelayanan KSO. Kelalaian
menyampaikan keterangan yang disyaratkan dalam
Dokumen
Pemilihan
Pelayanan
KSO
atau
menyampaikan Dokumen Penawaran Pelayanan KSO
yang tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan
dalam
Dokumen
Pemilihan
Pelayanan
KSO
sepenuhnya merupakan resiko Peserta Pemilihan .

9.1

Pokja akan mengadakan acara penjelasan (aanwijzing)
pada tempat dan waktu yang ditentukan dalam LDP.

9.2 Penawaran Peserta Pelayanan KSO harus dibawah
harga perkiraan sewa pakai yang ada dalam dokumen
KSO, harga penawaran sama atau diatas harga
perkiraan sewa pakai dapat ditolak/digugurkan.
9.3 Dalam acara Penjelasan, Pokja
peserta Pemilihan mengenai:

menjelaskan kepada

(a) Dokumen Penawaran;
(b) metode pemasukan Dokumen Penawaran ;
(c) acara pembukaan penawaran
(d); metode evaluasi penawaran sistem gugur
(e) kontrak harga satuan yang akan digunakan;
(f) hal-hal yang menggugurkan penawaran;
(h) Surat Jaminan Penawaran.
9.4 Jika dipandang perlu, Pantia dapat memberikan
penjelasan lanjutan dengan cara melakukan
peninjauan lapangan. Semua biaya dan resiko Peserta
Pemilihan dalam peninjauan lapangan sepenuhnya
merupakan tanggungan Peserta Pemilihan .
9.5 Hasil acara penjelasan yang memuat pertanyaan
Peserta Pemilihan dan jawaban serta keterangan lain
dari Pokja akan dituangkan dalam Berita Acara
Penjelasan yang ditandatangani oleh Pokja
dan
sekurang-kurangnya 1 (satu) wakil Peserta Pemilihan
yang hadir, Berita Acara Penjelasan merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan dan
akan disampaikan kepada semua Peserta Pemilihan .

10.
Perubahan
Dokumen
Pemilihan

10.1 Sebelum batas akhir waktu pemasukan penawaran,
Pokja dapat mengubah Dokumen Pemilihan dengan
menetapkan Adendum.
10.2 Setiap Adendum yang ditetapkan merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan
pelayanan KSO dengan Berita Acara Penjelasan
Pekerjaan atau paling lambat 4 (empat) hari kerja
setelah penjelasan pekerjaan dapat diambil pada poka
KSO

C. Penyiapan Penawaran
11.
Biaya
dalam
Penyiapan
Penawaran

11.1 Peserta Pemilihan menanggung semua biaya dan/atau
kerugian yang terjadi
dalam penyiapan dan
penyampaian penawaran.

12.
Dokumen
Penawaran

12.1 Penawaran yang disampaikan oleh Peserta Pemilihan
harus terdiri dari:
1. Surat Penawaran,
2. Daftar Kuantitas alat ,
a. Surat pernyataan memiliki hardware dan
software
b. Surat pernyataan memiliki ketersediaan
teknisi di Provinsi Kalmantan Selatan
c. Surat pernyataan sanggup melaksakan
pemeliharaan jaringan dan Software
d. Surat pernyataan sanggup menjaga
keamanan jaringan data
e. Referensi dari Rumah sakit pemerintah
atau swasta bahwa calon penyedia jasa
pelayanan
KSO
pernah/masih
melaksanakan pelayanan KSO Billing di
instansi diatas

13. Harga
Penawaran

13.1

Peserta pelayanan KSO berkewajiban untuk
mencantumkan harga satuan pemerikasaan tiap alat.
Dan harus memuat:
(1) Harga total sewa alat biling sistem;
(2) PPN;
(3) biaya personil dan biaya lainnya .

14.
Penawaran
dan Cara
Pembayaran

14.1 Semua harga dalam penawaran harus dalam bentuk
Rupiah dan metode pembayaran yang diinginkan

15. Masa
Berlaku

15.1 Masa berlaku penawaran sesuai dengan ketentuan

Penawaran
16. Surat
Jaminan
Penawaran

16.1 Peserta Pemilihan pelayanan KSO berkewajiban untuk
menyerahkan Surat Jaminan Penawaran diterbitkan
oleh bank umum (tidak termasuk bank perkreditan
rakyat) atau perusahaan asuransi yang mempunyai
program asuransi kerugian dan direasuransikan sesuai
dengan peraturan yang berlaku yang dengan nilai
nominal tidak kurang dari tercantum dalam LDP
.

17. Bentuk
Penawaran

17.1

Peserta pelayanan KSO berkewajiban untuk
menyampaikan 1 (satu) asli Dokumen Penawaran .
(a) masa berlaku tidak kurang dari masa berlaku
penawaran dengan batas akhir waktu pengajuan
tuntutan pencairan sekurang-kurangnya 28 (dua
puluh delapan) hari kalender setelah masa berlaku
penawaran; dan
(b) nama dan alamat Peserta Pemilihan sama dengan
yang tercantum dalam dalam Surat Penawaran.
(c) judul paket Pemilihan yang dijamin sama dengan
nama paket pekerjaan
(d) nama dan alamat pihak terjamin sama dengan
nama dan alamat PEJABAT PENGELOLA

17.3 Surat Jaminan Penawaran akan dikembalikan kepada
Peserta Pemilihan selambat-lambatnya pada batas
akhir waktu pengajuan sanggahan banding,
17.4 Surat Jaminan Penawaran dapat dicairkan jika:
(a) Peserta Pemilihan mengundurkan diri setelah
penawaran dimasukkan dan selama masa berlaku
Surat Penawaran; atau
18. Penanda
tanganan Surat
Penawaran

18.1 Surat
Penawaran
ditandatangani
oleh
pemimpin/direktur utama perusahaan atau penerima
kuasa dari direktur utama yang nama penerima
kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau
perubahannya, atau kepala cabang perusahaan yang
diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan
dokumen otentik, atau pejabat yang menurut
perjanjian kerjasama adalah yang berhak mewakili
perusahaan yang bekerjasama:

D. Pemasukan Penawaran
19.
Penyampulan
dan Penandaan
Sampul
Penawaran

21.1 Peserta Pemilihan memasukkan dokumen penawaran
asli dan direkat untuk menjaga kerahasiaan.
21.2 Pada setiap sampul ditulis:
(a) alamat Pokja dan
(b) kata-kata: “Dokumen Penawaran Pelayanan KSO
Billing system (dengan mencantumkan jenis
Pemilihan , tempat, hari, tanggal, bulan, tahun, jam
batas akhir waktu pemasukan penawaran).
21.3 Jika sampul tidak direkat dan diberi tanda
sebagaimana diatur di atas, Pokja tidak bertanggung
jawab atas salah penempatan atau pembukaan
penawaran sebelum waktu yang ditentukan.
22 Jika penawaran disampaikan melalui pos, sampul luar
dimasukkan lagi ke dalam 1 (satu) sampul yang pada
bagian luarnya hanya mencantumkan alamat Pokja serta
tempat, hari, tanggal, bulan, tahun, dan jam batas akhir
waktu pemasukan penawaran.
23 Dokumen Penawaran yang diterima oleh Pokja
dimasukkan ke dalam tempat/kotak tertutup, terkunci,
dan tersegel yang telah ditentukan. Khusus untuk
penyampaian penawaran melalui pos, Pokja mencatat
pada sampul luarnya tanggal dan jam Dokumen
Penawaran diterima.
24 Jika sampul tidak dilak dan diberi tanda sebagaimana
diatur di atas, Pokja tidak bertanggung jawab atas salah
penempatan atau pembukaan penawaran sebelum waktu
yang ditentukan.

20.
Batas
Akhir Waktu
Pemasukan
Penawaran

22.1 Penawaran harus disampaikan kepada atau harus
sudah diterima oleh Pokja dalam bentuk hardcopy dan
soft copy paling lambat 1 (satu) jam sebelum waktu
pembukaan sampul penawaran pada tempat dan
waktu yang ditentukan
22.2 Pokja
dapat mengundurkan batas akhir waktu
pemasukan penawaran dengan menetapkan Adendum
sehingga semua hak dan kewajiban PEJABAT
PENGELOLA, POkja, dan para Peserta Pemilihan
disesuaikan dengan batas akhir waktu pemasukan
penawaran yang baru.

21.
Penawaran
Terlambat

23.1 Setiap penawaran yang diterima oleh Pokja setelah
batas akhir waktu pemasukan penawaran akan ditolak
dan dikembalikan kepada Peserta Pemilihan yang
bersangkutan dalam keadaan tertutup (sampul tidak

dibuka).
23.2 Terhadap penawaran terlambat yang disampaikan
melalui pos, Pokja akan memberitahukan kepada
Peserta Pemilihan
yang bersangkutan untuk
mengambil kembali penawaran tersebut.
22.
Penarikan,
Penggantian,
Pengubahan,
dan
Penambahan
Penawaran yang
Telah Masuk

24.1 Penawaran yang telah diterima Pokja tidak dapat
ditarik/diganti/diubah/ditambah
oleh
Peserta
Pemilihan setelah batas akhir pemasukan penawaran.
24.2 Penarikan atau pengubahan Dokumen Penawaran
yang telah diterima oleh Pokja hanya dapat dilakukan
sebelum batas akhir waktu pemasukan penawaran.
Pengubahan atau penambahan harus disampaikan
secara tertulis beserta rekamannya dan disampul serta
diberikan tanda sesuai dengan Klausul 21 IKPP dengan
penambahan pencantuman kata “PENGUBAHAN /
PENAMBAHAN” sesuai dengan isi sampul.
24.3 Penarikan Dokumen Penawaran atau pengunduran
diri setelah batas akhir waktu pemasukan penawaran
akan dikenakan sanksi pencairan Surat Jaminan
Penawaran dan dimasukkan ke dalam daftar hitam.

E. Pembukaan dan Evaluasi Penawaran
23.
Pembukaan
Penawaran

24.
Kerahasiaan
Proses

23.1 Pokja mengadakan Rapat Pembukaan Penawaran yang
dihadiri oleh wakil Peserta Pemilihan pada tanggal
batas akhir waktu pemasukan penawaran dengan
waktu dan tempat yang ditetapkan dalam LDP. Wakil
Peserta Pemilihan diperbolehkan untuk menghadiri
rapat jika dapat menunjukkan surat penugasan dari
Peserta Pemilihan
yang bersangkutan dan
menandatangani Daftar Hadir yang disediakan oleh
Pokja .
24.1 Proses dan hasil evaluasi penawaran, keteranganketerangan lain yang terkait, dan usulan penetapan
pemenang yang keseluruhannya disimpulkan dalam
berita acara hasil pemilihan oleh Pokja bersifat rahasia
dan tidak diungkapkan kepada peserta Pemilihan atau
pihak lain yang tidak terkait dengan pelaksanaan
pemilihan sampai dengan saat penandatanganan MOU
24.2 Peserta Pemilihan dilarang untuk mempengaruhi
Pokja agar mengevaluasi penawaran atau menetapkan
usulan pemenang sesuai dengan kepentingannya..

25.
Klarifikasi
Dokumen
Penawaran

25.1 Jika dalam evaluasi penawaran terdapat hal-hal yang
kurang jelas atau meragukan dari paparan
administratif, teknis, harga, dan tidak mengubah
substansi penawaran.

26.
Evaluasi
Penawaran

26.1 Penawaran dievaluasi berdasarkan metode sistem
gugur.
26.2 Metode evaluasi, kriteria, dan tatacara selain yang
disebutkan dalam Klausul ini tidak diperbolehkan.
26.3 Evaluasi
administrasi.
Evaluasi
administrasi
menghasilkan dua kesimpulan, yaitu memenuhi atau
tidak memenuhi persyaratan administrasi. Penawaran
memenuhi persyaratan administrasi jika.
(a) persyaratan dalam Dokumen Pemilihan pelayanan
KSO dipenuhi dan diisi dengan keterangan yang
benar tanpa ada penyimpangan yang bersifat
penting/pokok atau penawaran bersyarat; dan
(b) Surat Penawaran:
1) ditandatangani oleh yang berhak; dan
2) masa berlaku penawaran ; dan
3) bertanggal dan bermeterai cukup.

26.4 Evaluasi teknis. Evaluasi teknis dilakukan terhadap
semua penawaran yang memenuhi persyaratan
administrasi. Evaluasi teknis menghasilkan dua
kesimpulan, yaitu memenuhi atau tidak memenuhi
persyaratan teknis:
(a) memenuhi spesifikasi teknis yang tertulis dalam
dokumen pemilihan pelayanan KSO ; dan
(b) memenuhi syarat teknis lainnya yang ditetapkan
dalam Dokumen Pemilihan
26.5 Evaluasi harga penawaran. Evaluasi harga penawaran
berdasarkan Daftar harga satuan pemeriksaan diisi
dengan lengkap oleh Peserta Pemilihan pelayanan KSO
dan dilakukan terhadap semua penawaran yang lulus
teknis.

26.6 Berdasarkan hasil keseluruhan evaluasi penawaran
Pokja akan menyusun urutan 2 (dua) penawaran
terendah yang responsif.

F. Penunjukan Pemenang Pemilihan
29.
Penilaian
dan Pembuktian
Kualifikasi

29.1 Terhadap 2 (dua) penawaran terendah yang responsif
dilakukan penilaian kualifikasi dengan cara memeriksa
data kualifikasi.
29.2 Terhadap calon Pemenang dan Pemenang Cadangan
yang akan diusulkan di atas dilakukan verifikasi atas
semua data kualifikasi dengan meminta rekaman atau
asli dokumen yang sah. Jika diperlukan dapat
dilakukan konfirmasi dengan instansi terkait.
29.3 . Terhadap calon Pemenang dan Pemenang Cadangan
yang
terbukti
melakukan
pemalsuan/penipuan/penyampaian informasi secara
tidak benar, maka yang bersangkutan digugurkan
penawarannya, dicairkan jaminan penawarannya,
dimasukkan dalam daftar hitam selama 2 (dua) tahun
dan dituntut secara perdata dan pidana

30.
Penetapan
Pemenang

30.1 pokja pelayanan KSO menetapkan calon Pemenang
Pemilihan pelayanan KSO
.

31.
Pengumuma
n Pemenang dan
Sanggahan

31.1 Pemenang Pemilihan yang ditetapkan sesuai dengan
akan diumumkan oleh Pokja
melalui papan
pengumuman dan/atau Website Portal SPSE Kabupaten
Banjar .
31.2 Peserta Pemilihan
yang berkeberatan terhadap
penetapan pemenang diberikan kesempatan untuk
mengajukan sanggahan secara tertulis kepada Pokja
selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja setelah
pengumuman pemenang.
31.3 Sanggahan hanya dapat diajukan jika terjadinya
penyimpangan prosedur, meliputi:
(a) Pokja dan/atau PEJABAT PENGELOLA/Pejabat
yang
berwenang
menyalahgunakan
wewenangnya; dan/atau
(b) pelaksanaan
Pemilihan
menyimpang
ketentuan Dokumen Pemilihan; dan/atau

dari

(c) terjadi praktik KKN di antara Peserta Pemilihan
dan/atau dengan anggota Pokja /PEJABAT
PENGELOLA/Pejabat yang berwenang; dan/atau
(d) terdapat rekayasa pihak-pihak tertentu sehingga
Pemilihan tidak adil, tidak transparan, dan tidak
terjadi persaingan yang sehat.

31.4 Terhadap sanggahan yang disampaikan, Poka KSO
memberikan jawaban tertulis tingkat pertama
selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja setelah
sanggahan diterima. Jika sanggahan diterima maka
PEJABAT PENGELOLA/Pejabat yang Berwenang dapat
memerintahkan evaluasi ulang atau pemilihan
pemenang diulang. Jika sanggahan ditolak maka
peserta Pemilihan
yang
menyanggah dapat
mengajukan sanggahan banding kepada Pejabat yang
Berwenang selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja
sejak diterimanya jawaban sanggahan tersebut, dan
Pejabat yang Berwenang wajib memberikan jawaban
selambat-lambatnya 15 (lima belas) hari kerja sejak
surat sanggahan banding diterima.
31.5 Jika
sanggahan
banding
diterima,
PEJABAT
PENGELOLA dapat memerintahkan evaluasi ulang atau
pelelangan ulang y.
31.6 Proses pemilihan pelayan KSO tetap dilanjutkan tanpa
menunggu jawaban atas sanggahan banding.
32.
Penunjukan
Penyedia Barang

32.1 Pokja menetapkan Pemenang Pelayanan KSO sebagai
pelaksana selambat-lambatnya:
(a) 6 (enam) hari kerja setelah pengumuman
pemenang jika tidak ada sanggahan; atau
(b) 1 (satu) hari kerja setelah jawaban tingkat pertama
atas semua sanggahan disampaikan.

33.
Hak
dan Kewajiban
Pejabat
Pengelola untuk
Menerima dan
Menolak
Penawaran

33.1 Terlepas dari diterbitkannya Surat penetapan
pemenang, Pejabat pengelola memiliki hak untuk
menerima atau menolak salah satu/semua penawaran
dan membatalkan proses pelayanan KSO pada setiap
tahapan
sampai
penandatanganan
Kontrak
berdasarkan alasan-alasan pelanggaran etika oleh
Pokja Maupun Peserta pelayanan KSO .
33.2 Sehubungan dengan keputusan penolakan atau
pembatalan di atas, PEJABAT PENGELOLA dan Pokja
tidak bertanggung jawab atas kerugian apapun yang
ditanggung oleh Peserta Pelayanan KSO .

34.
Pelelangan
Gagal dan
Pelelangan
Ulang

34.1 Pemilihan Pelayanan KSO gagal jika:
(a) Peserta pelayanan KSO yang tercantum dalam
daftar calon Peserta Pemilihan kurang dari 2
(Dua); atau
(b) Peserta yang memasukan penawaran pelayanan
KSO kurang dari 2 (Dua); atau
(c) tidak ada pesta yang lulus dalam evaluasi
penawaran; atau

(d) sanggahan dari peserta pelayanan KSO atas
terjadinya KKN oleh calon Pemenang urutan 1,
dan 2 ternyata benar; atau
(e) sanggahan dari peserta Pemilihan atas kesalahan
prosedur yang tercantum dalam Dokumen
Pemilihan ternyata benar; atau
(f) pengaduan masyarakat atas terjadinya KKN dalam
pelaksanaan lelang ternyata benar
34.2 Jika Pemilihan pelayanan KSO dinyatakan gagal maka
PEJABAT PENGELOLA akan memerintahkan Pemilihan
pelayanan KSO ulang dengan memperhatikan
ketentuan:
(a) jika dalam pelelangan ulang pesertanya hanya satu
(satu) maka:
(1) proses Pemilihan KSO dilanjutkan dengan
metode Penunjukan langsung jika peserta yang
memenuhi syarat hanya 1 (Satu); atau
(b) jika dalam pelaksanaan Pemilihan pelayanan KSO
ulang terjadi KKN maka PEJABAT PENGELOLA
wajib menghentikan proses Pemilihan .
35.
Penandatangana
n
Kontrak

35.1

35.2

Penandatanganan Kontrak atau Memory of
Understanding (MoU) dilakukan setelah tidak ada
sanggahan dari peserta lain selama 5 (lima) hari
sejak pengumuman pemenang pelayanan KSO:
Pemenang
pelayan
KSO
harus
langsung
melaksanakan pelayanan KSO sejak tanggal
dimulainya
kontark
atau
Memory
of
Understanding(MoU)

Bab III. Lembar Data Pemilihan
Pelayanan KSO (LDP)
Keterangan
Bab III Dokumen Pemilihan mengenai Lembar Data Pemilihan (LDP)
memuat keterangan-keterangan tambahan yang diperlukan untuk menjelaskan lebih
lanjut ketentuan-ketentuan dalam Instruksi kepada Peserta Pemilihan (IKPP).

Lembar Data Pemilihan (LDP)
Klausul-Klausul Acuan dalam Instruksi kepada Peserta Pemilihan
Nomor Klausul IKPP
[1.1]

Lingkup
Pemilihan

Perubahan dan Penambahan Ketentuan Klausul-Klausul
Instruksi kepada Peserta Pemilihan pelayanan KSO (IKPP)
Nama Pejabat Pengelola : Pejabat Pengelola Kegiatan
Pelayanan Kerjasama Operasional (KSO)
Alamat Pejabat Pengelola : Jalan Menteri Empat Martapura
Judul paket Pelayanan KSO : Pelayanan KSO Billing Sistem

[2.1]

Sumber Dana

Pemilihan ini dibiayai dari sumber pendanaan: BLUD
RSUD Ratu Zalecha Martapura

[3.1]

Peserta
Pemilihan yang
Layak

Pemilihan pelayan KSO ini terbuka untuk penyedia
Barang atau pemilik produk alat/program Billing Sistem

[4.1]

Persyaratan
Kualifikasi
Peserta
Pemilihan

a. Peserta Pemilihan yang berbadan usaha
memiliki surat izin usaha Perdagangan;

harus

b. memiliki kinerja baik di instansi/ pemerinta atau
swasta ;
c. sebagai wajib pajak sudah memenuhi kewajiban
perpajakan tahun terakhir, dibuktikan dengan
melampirkan fotokopi bukti tanda terima
penyampaian Surat Pajak Tahunan (SPT)untuk
Tahun 2012,
Pajak Penghasilan (PPh) tahun
terakhir dan fotokopi Surat Setoran Pajak (SSP) PPh
Pasal 29; untuk Bulan Deember 2012 , Januari 2013,
Pebruari 2013
e.

Rekening koran dari Bank pemerintah atau Bank
Swasta nasional minimal 3(tiga) bulan terakhir.

f. memiliki fasilitas / peralatan / perlengkapan untuk
pelaksanaan Pemilihan Pemilihan KSO ini , yaitu:
Program Biling dalam rangka menunjang pekerjaaan
Billing Sistem
g. Memiliki tenaga teknis Untuk menunjang pekerjaaan
Pelayanan KSO Billing Sistem

[9.1]

Penjelasan
Dokumen
Pemilihan

Penjelasan isi Dokumen Pemilihan pelayanan KSO Billing
Sistem (aanwijzing) akan dilaksanakan pada:
Hari
Tanggal
Pukul
Tempat

: Rabu
: 17 April 2013.
: Jam 10.00 Wita
: Aula RSUD Ratu Zalecha Martapura,
Jalan Menteri Empat Martapura

[15.1] Mata Uang
Penawaran dan
Cara
Pembayaran

Bentuk mata uang penawaran: Rupiah

[16.1] Masa Berlaku
Penawaran

Masa berlaku penawaran: 60 Hari Kalender sejak batas
akhir waktu pemasukan penawaran

[22.1] Batas Akhir
Waktu
Pemasukan
Penawaran

Batas akhir waktu pemasukan penawaran:
Hari
: Rabu
Tanggal : 24 April 2013
Pukul
: jam 10.00 Wita
Tempat
: Aula RSUD Ratu Zalecha Martapura,
Jalan Menteri Empat Martapura

[25.1] Pembukaan
Penawaran

Pembukaan penawaran akan dilaksanakan pada:
Hari
: Rabu
Tanggal : 24 April 2013
Pukul
: 11.00 Wita
Tempat
: Aula RSUD Ratu Zalecha Martapura,
Jalan Menteri Empat Martapura

Bab IV. Bentuk Dokumen Penawaran

BAB VI BENTUK DOKUMEN PENAWARAN
B.

BENTUK SURAT PENAWARAN

[KOP BADAN USAHA/KEMITRAAN(KSO)]
Nomor
:
Lampiran :

_______, _____________ 20___

Kepada Yth.:
Pokja ……………………….
di
Martapura
Perihal

: Penawaran Pekerjaan Pemilihan pelayanan KSO Billing Sistem

Sehubungan dengan pengumuman pendaftaran dan pengambilan Dokumen
Pemilihan
pelayanan
Kerja
sama
Operasional
(KSO)
nomor
:
..............................tanggal .............................. dan setelah kami pelajari dengan
saksama Dokumen Pemilihan, [dan adendum Dokumen Pemilihan], dengan ini
kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Pelayanan Kerja sama (KSO) sebesar
Rp. ____________ ( ________________ ).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum
dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan
pekerjaan selama ................ tahun
Penawaran ini berlaku selama ____ (________________) hari kalender sejak
tanggal surat penawaran ini.
Sesuai dengan persyaratan Dokumen Pengadaan, bersama Surat Penawaran ini kami
lampirkan:
1. Surat Penawaran,
2. Daftar Kuantitas alat
3. Surat pernyataan
a. Surat pernyataan memiliki hardware dan software
b. Surat pernyataan memiliki ketersediaan teknisi di Provinsi Kalmantan Selatan
c. Surat pernyataan sanggup melaksakan pemeliharaan jaringan dan Software
d. Surat pernyataan sanggup menjaga keamanan jaringan data
e. Referensi dari Rumah sakit pemerintah atau swasta bahwa calon penyedia jasa
pelayanan KSO pernah/masih melaksanakan pelayanan KSO Billing di instansi
diatas

4. Data Kualifikasi;

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan
akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
PT/CV/Firma/Kemitraan (KSO)/Peserta Perorangan
___________________

[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

..........................

Lampiran B Bentuk:
Dokumen Kualifikasi

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

C.

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: __________[nama wakil sah jika badan usaha]
Jabatan

: __________[diisi sesuai jabatan dalam akte notaris]

Bertindak
untuk
dan atas nama

: PT/CV/Firma/Koperasi ____________________[pilih

Alamat

: __________

Telepon/Fax

: __________

Email

: __________

yang sesuai dan cantumkan nama badan usaha]

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak
berdasarkan Surat __________ [sesuai akte pendirian/perubahannya/surat

kuasa,
disebutkan
secara
jelas
nomor
dan
tanggal
akte
pendirian/perubahan/surat kuasa. Jika kemitraan maka ditambah Surat
Perjanjian Kemitraan/KSO];
2. saya bukan sebagai pegawai SKPD [bagi pegawai SKPD yang sedang cuti
diluar tanggungan SKPD ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai
SKPD yang sedang cuti diluar tanggungan SKPD”];
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan
para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses
pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak
masuk dalam Daftar Hitam;
7. data-data saya/ badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi
1.

Nama (PT/CV/Firma/
Koperasi)

:

__________

2. Status

:

Pusat

Alamat Kantor Pusat
3. No. Telepon
No. Fax

:
:
:

__________
__________
__________

Cabang

E-Mail
Alamat Kantor Cabang
No. Telepon
4.
No. Fax
E-Mail

:
:
:
:
:

__________
__________
__________
__________
__________

B. Izin Usaha
1. No. Surat Izin Usaha ________
2. Masa berlaku izin usaha
3. Instansi pemberi izin usaha
C. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]
1. No. Surat Izin ____________
2. Masa berlaku izin
3. Instansi pemberi izin

: _______Tanggal ______
: __________
: __________

: _______Tanggal ______
: __________
: __________

D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi
a. Nomor Akte
: __________
b. Tanggal
: __________
c. Nama Notaris
: __________
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akte
: __________
b. Tanggal
: __________
c. Nama Notaris
: __________

E. Pengurus
1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)
No.

Nama

No. KTP

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha
No.
Nama
No. KTP

Jabatan dalam Badan
Usaha
Jabatan dalam Badan
Usaha

F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan
CV/Firma)
No.
Nama

Saham

(untuk

No. KTP

PT)/Susunan

Pesero

Persentase

(untuk

2. Pajak
__________

1. Nomor Pokok Wajib Pajak

:

2. Bukti laporan
terakhir

: No.______tanggal _______

Pajak

Tahun

3. Bukti Laporan bulanan (tiga
bulan terakhir):
1) PPh Pasal 21;
2) PPh Pasal 23;
3) PPh Pasal 25/Pasal 29;
4) PPN

:
:
:
:
:

No. ________tanggal ______
No. ________tanggal ______
No. ________tanggal ______
No. ________tanggal ______

4. [Surat
Keterangan
Fiskal
(sebagai pengganti huruf b : No. ________tanggal ______
dan c)]

G. Data Pengalaman Perusahaan

Bidang/
Nama
Sub
Paket
No.
Bidang
Pekerjaan
Pekerjaan

1

2

3

Lokasi

Pemberi Tugas/
Pejabat
Pembuat
Komitmen
Nama

4

5

Tanggal Selesai
Menurut

Kontrak

Alamat/
No/
Nilai Kontrak
Telepon Tanggal
6

7

8

9

BA
Serah
Terima
10

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya
sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya
wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman
dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana
kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
[tempat],
[tanggal]
[bulan] 20 _____ [tahun]
PT/CV/Firma/Koperasi
____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[rekatkan meterai Rp 6.000,tanda tangan]
(nama lengkap wakil sah badan usaha )
[jabatan dalam badan usaha]

Lampiran C Bentuk:
Dokumen Usulan Teknis
Keterangan
Penyedia Barang berkewajiban untuk mencantumkan dan menjelaskan
secara rinci dalam Dokumen Usulan Teknis ini keterangan mengenai spesifikasi
barang dan jasa terkait (jika ada), karakteristik/kinerja barang, metode pelaksanaan
pemasokan/Pemilihan barang, personil, peralatan, dan hal lain yang dipandang
perlu. Keterangan yang disediakan oleh Penyedia Barang dalam Dokumen Usulan
Teknis ini akan dijadikan dasar penilaian kesesuaian penawaran Penyedia Barang
dengan spesifikasi dan jadwal pengiriman barang dan jadwal penyelesaian jasa
terkait untuk paket Pemilihan ini.

Surat Jaminan Penawaran (Unconditional)
__________[nama dan alamat bank/asuransi Penjamin]
Terjamin: __________[nama dan alamat proyek/satuan kerja Pejabat Pembuat Komitmen]
Tanggal: __________
SURAT JAMINAN PENAWARAN No.: __________
Kami telah diberitahu bahwa __________[nama Peserta Pemilihan atau jika
Kemitraan cantumkan nama semua anggota: ”Kemitraan yang terdiri dari __________]

(selanjutnya disebut “Peserta Pemilihan ”) telah menyampaikan penawaran kepada Terjamin
pada tanggal __________ (selanjutnya disebut ”Penawaran”) untuk pelaksanaan paket
Pemilihan __________[judul dan uraian ringkas paket Pemilihan ] sesuai dengan
Pengumuman Pemilihan No. __________.
Selanjutnya, kami memahami bahwa sesuai dengan persyaratan Terjamin, setiap
Penawaran harus disertai dengan Surat Jaminan Penawaran.

Berdasarkan permohonan Peserta Pemilihan , kami __________[nama
bank/asuransi] bersama ini dengan tidak dapat ditarik kembali menyetujui untuk membayar
kepada Terjamin sejumlah uang yang secara keseluruhan tidak melebihi __________[nilai
dalam angka] (__________) [nilai dalam huruf]. Sejumlah uang tersebut harus segera
dibayarkan kepada Terjamin pada saat kami menerima permintaan pertama Terjamin secara
tertulis beserta pernyataan tertulis mengenai wanprestasi atau cidera janji Peserta Pemilihan
terhadap persyaratan Penawaran dalam hal Peserta Pemilihan :
(a) telah menarik Penawarannya selama masa berlaku Penawaran yang ditentukan
oleh Peserta Pemilihan dalam Surat Penawaran; atau
(b) setelah disampaikan Surat Penunjukan Penyedia Barang oleh Pejabat Pembuat
Komitmen selama masa berlaku Penawaran (i) gagal atau menolak untuk
menandatangani Surat Perjanjian, atau (ii) gagal atau menolak untuk
menyerahkan Surat Jaminan Pelaksanaan sesuai dengan ketentuan Instruksi
kepada Peserta Pemilihan .
Surat Jaminan ini akan berakhir: (a) jika Peserta Pemilihan merupakan Pemenang
Pemilihan , pada saat kami terima salinan Kontrak yang ditandatangani oleh Peserta
Pemilihan dan Surat Jaminan Pelaksanaan telah diterbitkan kepada Terjamin; dan (b) jika
Peserta Pemilihan bukan merupakan Pemenang Pemilihan maka yang mana yang lebih
dahulu: (i) pada saat kami terima pengumuman Pemenang Pemilihan ; atau (ii) 28 (dua
puluh delapan) hari kalender setelah masa berlaku Penawaran. Setiap permohonan
pencairan Surat Jaminan ini harus sudah kami terima di kantor kami tersebut di atas pada
atau sebelum akhir masa berlaku Surat Jaminan ini.
Kami setuju untuk tidak mensyaratkan Terjamin menagihkan terlebih dahulu
kerugian yang dialami atas wanprestasi atau cidera janji Peserta Pemilihan sebelum
Terjamin dapat mengajukan permohonan pencairan Surat Jaminan ini.
Menyimpang dari ketentuan Pasal 1831 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata,
kami mengabaikan hak preferensi kami atas harta benda milik Peserta Pemilihan yang
berkenaan dengan penyitaan dan penjualan harta benda tersebut untuk melunasi utangnya
sebagaimana ditentukan dalam Pasal 1832 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata.

[materai yang dibubuhi tanda tangan dan cap perusahaan]
Penjamin

BAB V SPESIFIKASI SERVER

Platform
Processor Type
#1 Processor Onboard

Dual CPU Tower Server
Intel Xeon Processor
Intel® Xeon® Processor E5-2407 4C (Quad Core),
10M Cache,
2.20 GHz, 6.40 GT/s Intel® QPI

Chipset

Intel C600 Server Chipset

Standard Memory

4GB (1x4GB) ECC DDR3-10600 RDIMM 1333MHz

Max. Memory
#1 Controller

192 GB (12 DIMM)
Support Raid 0, 1, 10, 5, 50

#1 Hard Drive

500GB 7.2K 3.5" HDD SATA Hotplug

#2 Hard Drive

500GB 7.2K 3.5" HDD SATA Hotplug

#1 Optical Drive
Standard Bays
Slot Provided

DVD±RW
Four Dell proprietary hot-plug drive bays
6x PCIe
o
o
o
o

Networking
Chassis Form Factor
Power Supply Type
Keyboard Type

Two x16 slots with x16 bandwidth, full-length, fullheight
Two x8 slots with x4 bandwidth, half-length, fullheight
One x8 slot with x4 bandwidth, full-length, fullheight
One x8 slot with x1 bandwidth, full-length, fullheight

Broadcom® 5720 GbE Dual Port 1Gb LOM
Tower Chassis
495W (Redundant)
Optional

Input Device Type
Monitor
System Management
O/S Provided

Optional
LCD 18,5”
Dell Openmanage™ and Server Management Software
Pre-sales Request Available

StandartnWarannty

Minimal 3 Tahun dari distributor

BAB VI. DAFTAR KUANTITAS
PEKERJAAN
: KERJA SAMA OPERASIONAL BILLING SYSTEM
LOKASI
: RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA KABUPATEN BANJAR
TAHUN ANGGARAN : 2012
Satuan
No

Nama Barang

1

Server dengan UPS

2

Komputer Client

3

Printer

4

Barcode reader

5

Jaringan LAN

6

Software Modul rawat jalan

7

Software Modul Rawat Inap

8

Software Modul UGD

9

Software Modul Medical Record

10

Software Modul Laboratorium

11

Software Modul Radiologi

12

Software Modul Apotek

Kuantitas

Unit

1

Unit

20

Buah
Buah

2
8
1
2

Paket

1

Paket

1

Paket

1

Paket

1

Paket

1

Paket

1

Paket

1

Paket

1

Ket

BAB VII RANCANGAN KONTRAK KSO

PERJANJIAN KERJASAMA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RATU ZALECHA MARTAPURA
DAN
...........................................
TENTANG
KERJASAMA OPERASIONAL
SISTEM INFORMASI MANAJEMEN RUMAH SAKIT
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RATU ZALECHA MARTAPURA
NOMOR : ................................
NOMOR : ................................

Pada hari ini ........................, tanggal ................., bulan ................., tahun dua ribu dua
belas, dibuat dan ditandatangani Perjanjian Kerjasama Operasional oleh dan antara :
I.

II.

III.

, selaku Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Ratu Zalecha
Martapura, yang berkedudukan di Martapura, beralamat di Jalan Menteri
Empat Martapura, yang kewenangannya sesuai dengan Surat Keputusan
Bupati Banjar Nomor ..............., tanggal .................., dari dan oleh sebab itu
sah bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Daerah Ratu Zalecha
Martapura. (selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA).
...................................., selaku Direktur/Pimpinan PT/CV/...................,
berkedudukan di .............., beralamat di Jalan .....................Nomor...
Kota........................, yang didirikan berdasarkan Akta Notaris Nomor ........,
tanggal............., yang dibuat oleh dan dihadapan Notaris ................., SH.,
notaris di ..............(kota), dan telah mendapat pengesahan dari Departemen
Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia berdasarkan Keputusan
Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Nomor .........,
tanggal ..............., dari dan oleh sebab itu dalam perjanjian ini sah bertindak
untuk dan atas nama PT/CV/....................., (selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA)
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama-sama
disebut “PARA PIHAK”

Menerangkan sebelumnya :
A. Bahwa fasilitas rumah sakit merupakan faktor yang sangat penting dalam
terlaksananya penyelenggaraan pelayanan di rumah sakit;
B. Bahwa penyediaan sarana dan prasarana di rumah sakit selalu dituntut
berkembang sesuai pesatnya perkembangan teknologi sehingga membutuhkan
investasi besar;

C. Bahwa sesuai dengan konsep Kerjasama Operasional (KSO) yaitu sharing risk
dan perampingan modal usaha maka pelaksanaan penyediaan Sistem Informasi
Manajemen Rumah Sakit ditawarkan kepada investor;
D. Bahwa PIHAK PERTAMA menawarkan kerjasama kepada PIHAK KEDUA selaku
pemegang Hak Cipta Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit untuk
melaksanakan Kerjasama Operasional dan PIHAK KEDUA menerima penawaran
tersebut.
Atas dasar tersebut di atas, PARA PIHAK telah sepakat dan setuju melaksanakan
Kerjasama Operasional Pemanfaatan Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit di
Rumah Sakit Umum Daerah Ratu Zalecha Martapura dengan semangat profesional
dan saling menghormati berdasarkan syariah, selanjutnya mengatur dengan
ketentuan dan persyaratan sebagai berikut :
PASAL 1
LINGKUP KERJASAMA DAN TEMPAT
(1)

(2)

Ruang lingkup Perjanjian ini berupa Kerjasama Operasional (KSO) Sewa Pakai
Pemanfaatan Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit “................................”,
yang selanjutnya disebut dengan SIMRS;
Penyerahan perangkat lunak (software), perangkat keras (hardware) dan
jaringan SIMRS dimaksud ayat (1) diatas oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK
PERTAMA akan ditempatkan dan dioperasionalkan di Rumah Sakit Umum
Daerah Ratu Zalecha Martapura, Jalan Menteri Empat Martapura, Kabupaten
Banjar;
PASAL 2
JAMINAN PARA PIHAK

(1)

(2)

(3)

(4)

PIHAK PERTAMA menjamin bahwa pejabat yang menandatangani perjanjian
ini mempunyai kewenangan dan dasar hukum yang dapat
dipertanggungjawabkan, sehingga sah melaksanakan Perjanjian ini;
PIHAK PERTAMA menjamin tempat beroperasinya SIMRS di Rumah Sakit
Umum Daerah Ratu Zalecha Martapura yang secara hukum telah memperoleh
izin operasional dari instansi terkait, dengan senantiasa berupaya secara
maksimal memanfaatkannya;
PIHAK PERTAMA menjamin PIHAK KEDUA berhak berhak atas pelaksanaan
Perjanjian ini sampai berakhirnya sebagaimana dimaksud Pasal 3 Perjanjian
ini, meskipun beralihnya Pimpinan Rumah Sakit Umum Daerah Ratu Zalecha
Martapura dan termasuk diberikan kesempatan dalam hal perpanjangan atau
pembaharuan Perjanjian ini;
PIHAK KEDUA menjamin perangkat keras (hardware) dan perangkat lunak
(software) SIMRS dimaksud dalam Perjanjian ini adalah miliknya dan
diperoleh secara sah, untuk itu berhak atas peralatan tersebut, serta menjamin
dan membebaskan PIHAK PERTAMA dari klaim atau tuntutan pihak lain baik
secara pidana maupun perdata;

(5)

(6)

PIHAK KEDUA menjamin perangkat keras (hardware) yang dimaksud dalam
Perjanjian ini dalam kondisi baik, baru, dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya serta menjamin terlaksananya pemeliharaan peralatan tersebut
selama masa berlakunya perjanjian;
PIHAK KEDUA menjamin tersedianya peralatan cadangan (back-up) apabila
terjadi kerusakan alat maksimal dalam jangka waktu 24 jam.
PASAL 3
JANGKA WAKTU KERJASAMA

(1)

(2)

(3)

(4)
(5)

(6)

Perjanjian Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 36 (tiga puluh enam)
bulan, terhitung mulai pembayaran pertama dilakukan oleh PIHAK PERTAMA
dan berakhir setelah transaksi yang terjadi pada bulan ke-36 (tiga puluh
enam) ditagihkan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA;
Pembayaran pertama sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatas, dilakukan
oleh PIHAK PERTAMA, dimulai terhadap transaksi setelah berita acara instalasi
dan training ditandatangani PARA PIHAK;
Pelaksanaan rangkaian pekerjaan yang meliputi instalasi perangkat lunak
(software), perangkat keras (hardware) dan jaringan termasuk training oleh
PIHAK KEDUA dilakukan paling lambat selama 12 (dua belas) minggu, dimulai
sejak jadwal pelaksanaan pekerjaan disepakati oleh PARA PIHAK;
Jadwal pelaksanaan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dibuat dan
disepakati setelah Surat Perintah Kerja (SPK) ditandatangani oleh PARA PIHAK;
Setelah waktu kerjasama berakhir maka seluruh sistem perangkat lunak
(software), perangkat keras (hardware) dan jaringan dikembalikan kepada
PIHAK KEDUA;
Setelah masa waktu perjanjian ini berakhir, PARA PIHAK tidak akan
menghalang-halangi untuk melanjutkan kerjasama serupa.
PASAL 4
BIAYA KERJASAMA SEWA PAKAI

(1)
(2)
(3)

(4)

Besarnya biaya kerjasama dalam Perjanjian ini sebesar Rp. ...............................,(..................................) per bulan;
Biaya kerjasama sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sudah termasuk PPN
dan pajak-pajak lainnya;
Pembayaran biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) akan dilakukan
dengan cara pemindahbukuan (transfer) oleh PIHAK PERTAMA langsung ke
rekening PIHAK KEDUA selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kalender setelah
tagihan dari PIHAK KEDUA diterima PIHAK PERTAMA;
Apabila terjadi keterlambatan pembayaran oleh PIHAK PERTAMA kepada
PIHAK KEDUA, maka PIHAK KEDUA memberikan kesempatan kepada PIHAK
PERTAMA untuk menyelesaikan pembayaran dalam kurun waktu 5 (lima) hari
kerja setelah jatuh tempo pembayaran ditetapkan.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN
(1)

PIHAK PERTAMA, mempunyai Hak dan Kewajiban sebagai berikut :
(1.1) PIHAK PERTAMA berhak :
(1.1.1.) Mengetahui dan menanyakan bukti-bukti kepemilikan atas
perangkat keras (hardware), peralatan jaringan dan serta
keabsahan hak cipta perangkat lunak (software) SIMRS
tersebut;
(1.1.2) Atas pemanfaatan SIMRS yang diberikan oleh PIHAK KEDUA;
(1.1.3) Melaksanakan operasional SIMRS dalam sebagaimana
maksud dan tujuan diadakan Perjanjian ini di Rumah Sakit
Umum Daerah Ratu Zalecha Martapura dengan Standar
Prosedur Operasional (SPO) yang dibuat PIHAK PERTAMA;
(1.1.4) Mengatur tata letak yang sesuai dengan kondisi dan kapasitas
yang dimiliki dengan persetujuan bersama PIHAK KEDUA;
(1.1.5) Melakukan promosi dalam rangka menginformasikan
keberadaan alat ini di masyarakat;
(1.1.6) Menentukan besaran tarif tanpa persetujuan dari PIHAK
KEDUA.
(1.2) PIHAK PERTAMA berkewajiban :
(1.2.1) Menyediakan tempat yang layak bagi peralatan dan
perlengkapan SIMRS di Rumah Sakit Umum Daerah Ratu
Zalecha Martapura, berikut sumber daya listriknya;
(1.2.2) Menyediakan tenaga operatorkomputer yang kompeten
untuk dapat mengoperasionalkan SIMRS;
(1.2.3) Menyediakan tenaga EDP yang akan bekerjasama dengan
PIHAK KEDUA dalam pemeliharaan SIMRS;
(1.2.4) Menyediakan bahan habis pakai seperti kertas, pita printer
dan formulir yang akan dipakai dalam operasional seharihari.
(1.2.5) Menjaga keamanan peralatan SIMRS yang terpasang aman
dari pencurian;
(1.2.6) Memberikan dokumen, data dan akses informasi yang
berkaitan dengan kegiatan pekerjaan;
(1.2.7) Mentaati dan melaksanakan Isi Perjanjian ini secara baik dan
bertanggung jawab;
(1.2.8) Melaksanakan pembayaran biaya sewa pakai yang menjadi
hak PIHAK KEDUA;

(2)

PIHAK KEDUA, mempunyai Hak dan Kewajiban sebagai berikut :
(2.1) PIHAK KEDUA berhak :
(2.1.1) Mendapatkan pendapatan atas biaya kerjasama dari
pemanfaatan SIMRS tersebut;
(2.1.2) Atas kepemilikan Peralatan dalam Perjanjian ini tidak terbatas
sampai perjanjian ini berakhir kecuali ditentukan lain;

(2.1.3)
(2.1.4)

Bertanya dan memberikan usulan kepada PIHAK PERTAMA
sehubungan pemanfaatan SIMRS dalam Perjanjian ini;
Atas laporan penggunaan peralatan SIMRS.

(2.2) PIHAK KEDUA berkewajiban :
(2.2.1) Menyediakan dan instalasi Perangkat Lunak (Software)
aplikasi SIMRS berupa :
1. Modul layanan Instalasi Gawat Darurat;
2. Modul layanan Rawat Jalan;
3. Modul layanan Rawat Inap;
4. Modul layanan Medical Record;
5. Modul layanan Laboratorium;
6. Modul layanan Radiologi;
7. Modul layanan Apotek.
sesuai dengan spesifikasi teknis sebagaimana terlampir
sebagai bagian yang tidak terpisahkan dengan Perjanjian ini;
(2.2.2) Menyediakan perangkat keras (hardware) berupa :
1. 1 (satu) unit server termasuk sistem operasi (OS) asli;
2. 1 (satu) unit UPS server;
3. 18 (delapan belas) unit komputer termasuk sistem operasi
(OS) asli;
4. 2 (dua) unit Barcode Reader;
5. 7 (tujuh) unit Printer dot matrix 80 kolom.
(2.2.3) Melakukan pemeliharaan dan perbaikan perangkat lunak
(software) dan perangkat keras (hardware) yang menjamin
SIMRS berjalan baik selama masa kerjasama;
(2.2.4) Melaksanakan pelatihan (training) Sumber Daya Manusia
pada awal pelaksanaan implementasi SIMRS;
(2.2.5) Mentaati dan melaksanakan isi Perjanjian ini berikut
lampiran-lampiran termasuk berita acara yang disepakati
secara baik dan bertanggungjawab;
(2.2.6) Menghormati otorisasi dan kompetensi PIHAK PERTAMA
dalam pengelolaan Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit
Umum Daerah Ratu Zalecha Martapura termasuk hak-hak
pasien dan/atau customer;
(2.2.7) Memberikan keterangan dan dokumen pendukung yang
benar kepada PIHAK PERTAMA atas kepemilikan Peralatan
dalam Perjanjian ini;
(2.2.8) Menjaga keamanan sistem jaringan dan kerahasiaan data
yang terdapat pada pusat data SIMRS;
(2.2.9) Memastikan
dalam
operasional
peralatan,
sistem
pemeliharaannya akan berlangsung secara baik dan
berkesinambungan guna menghindari tidak beroperasinya
alat.

PASAL 6
STATUS ALAT
(1)

(2)

(3)

PIHAK KEDUA adalah pemilik sah atas perangkat keras (hardware), perangkat
lunak (software) dan perangkat jaringan selama dan setelah selesainya
Perjanjian ini sebagaimana diatur dalam Pasal 3 Perjanjian ini;
Selama berlangsungnya Perjanjian ini, PIHAK PERTAMA tidak dibenarkan
mengadakan perubahan dalam bentuk apapun pada alat tersebut, kecuali
untuk operasionalnya alat tersebut menghendaki adanya modifikasi atas
persetujuan dan kesepakatan dengan PIHAK KEDUA;
Selama Perjanjian ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA tidak dibenarkan
menjadikan alat tersebut sebagai jaminan terhadap transaksi dengan PIHAK
KETIGA.
PASAL 7
PIMPINAN PELAKSANAAN DAN PENGAWASAN

(1)

(2)

PIHAK KEDUA akan menunjuk seorang tenaga ahli sebagai pimpinan
pelaksanaan pekerjaan yang berwenang penuh untuk mengambil tindakan,
kebijaksanaan dan keputusan yang berhubungan dengan pekerjaan;
PIHAK PERTAMA akan menunjuk seorang staf Rumah Sakit Umum Daerah
Ratu Zalecha Martapura sebagai wakil dari PIHAK PETAMA yang bertindak
sebagai pengawas dan pengambil keputusan yang berhubungan dengan
pelaksanaan teknis SIMRS.
PASAL 8
KEAMANAN DAN KERAHASIAAN DATA

(1)
(2)
(3)

(4)

Data-data sepenuhnya adalah milik PIHAK PERTAMA;
Selama Perjanjian ini berlaku maupun berakhir, PIHAK KEDUA diwajibkan
merahasiakan data dan atau informasi PIHAK PERTAMA terhadap pihak lain;
PIHAK KEDUA wajib mengamankan Software Aplikasi SIMRS, mencegah dan
menangkal akses masuk ke dalam sistem oleh pihak-pihak yang tidak
berwenang;
PIHAK PERTAMA tidak boleh menggandakan dan atau memperbanyak dan
atau memindahkan hak pengoperasian Software SIMRS ................ untuk
Rumah Sakit lain atau pihak lain selama masa perjanjian.
PASAL 9
TAMBAHAN ATAU PERUBAHAN

(1)

Apabila dikemudian hari dirasakan perlu untuk melakukan perubahan dan
atau penambahan atas isi dari atau hal-hal yang belum diatur di dalam
Perjanjian ini, maka kedua belah pihak akan merundingkan secara
musyawarah dan hasilnya akan dituangkan ke dalam suatu perjanjian

(2)
(3)

tersendiri yang merupakan suatu kesatuan dari dan menjadi