fileA612D05C2EF7790D887BDA32B5A81648

FORMULIR PENDAFTARAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
nama

:

_______________________________

jenis kelamin

:

_______________________________

bidang keahlian

:

_______________________________

alamat rumah

:

_______________________________
_______________________________

telepon/fax.

:

_______________________________

nama jurnal yang

:

_______________________________

dikelola

_______________________________

jabatan dalam jurnal

:

_______________________________

nama PT/lembaga

:

_______________________________

alamat PT/lembaga

:

_______________________________
_______________________________

telepon/fax/HP

:

_______________________________

e-mail

:

_______________________________

Dengan ini menyatakan: (bubuhkan tanda Cek)
Mendaftarkan diri sebagai peserta Penloknas Pengelolaan dan
Penyuntingan Jurnal Ilmiah, dengan kontribusi sebesar
Rp2.850.000,00 (dua juta delapan ratus lima puluh ribu rupiah)
Kontribusi tersebut telah saya kirimkan melalui Bank BNI
Kantor Capem Universitas Negeri Malang, Rekening Nomor
0229378733 atas nama Prihatini Retnaningsih (fotokopi resi

terlampir). Biaya transfer ditanggung oleh peserta.
Membawa contoh jurnal terbitan 3 (tiga) tahun terakhir.
___________, _______________ 2012
Tertanda,

(______________________________)

Pendaftaran ditutup sewaktu-waktu
jika kuota sudah terpenuhi