formulirpendaftaranlintek bmkg.doc

BADAN METEOROLOGI KLIMATOLOGI DAN GEOFISIKA
Jl. Angkasa I No.2 Kemayoran, Jakarta 10720
Telp. : (021) 4246321, Fax : (021) 4246703 P.O Box 3540 Jkt,
Website : http://www.bmg.go.id

BMKG

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA LOMBA INOVASI TEKNOLOGI
BADAN METEOROLOGI KLIMATOLOGI DAN GEOFISIKA (LINTEK BMKG)
TAHUN 2009
Perorangan
Kelompok
Nama / Tempat, Tgl. lahir

: . ……………………..…………………………….........
. ……………………..…………………………….........
. ……………………..……………………………........

NPM / Angkatan Th.

: ... ……………………..………………………..…........
... ……………………..………………………..…........
...……………………..………………………..….........

Nama Perguruan Tinggi

: …………………………………………………………

Fakultas/Jurusan/Prog.studi

: ....………………………………………………………

Telepon/ HP *

: …………………………………………………………

Email *

: …………………………………………………………

Alamat *

: …………………………………………………………
…………………………………………………………

Bersedia mengikuti syarat dan ketentuan/keputusan lomba yang dikeluarkan oleh Panitia.
……………., .....……………….2009
Perwakilan Tim

………………………………
Keterangan :
1. Untuk peserta Tim maka data yang diisikan adalah perwakilan dari Tim (*)
2. Formulir dapat didownload/digandakan/dibuat ulang sesuai form di atas tanpa dipungut biaya.
3. Formulir dikirim melalui email atau dibawa langsung ke Sekretariat Panitia :
Gedung Laboratorium Kalibrasi PUSINKAL BMKG
Jl. Angkasa I No. 2 Kemayoran Jakarta Pusat

Email : agustri2004@yahoo.com dan ariffu@gmail.com
LINTEK BMKG 2009