Izin Usaha Penggilingan Padi Tapioka, Huller dan Penyosoh Beras

SURAT PERMOHONAN IZIN USAHA HULLER PENGGILINGANF.503-24
PADI/TAPIOKA, HULLER DAN PENYOSOH BERAS
[ ] Baru [ ] Perpanjangan [ ] Perubahan [ ] Penggantian

Kepada
Yth. Bapak Bupati Pakpak Bharat
c.q. Kepala Kantor Pelayanan
Perizinan
Satu Pintu dan Penanaman
Modal

DIISI OLEH
PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB
Diisi/Diketik dengan Huruf Cetak

Saya yang bertanda tangan dibawah ini memohon kepada Bapak untuk dapat kiranya menerbitkan :
Izin Usaha Penggilingan Padi

Izin Usaha Huller

Izin Usaha Penggilingan Tapioka

Izin Usaha Penyosoh Beras

Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung
Jawab *)
Nama

:

Tempat/tanggal lahir

:

Alamat tempat tinggal

:

Pekerjaan

:

Nomor Telp/Fax.

:

Nomor KTP

:

-

-

F A X :

Data Usaha
Nama Usaha

:

Alamat Usaha

:

- Jalan

:

- Dusun

:

- Desa

:

- Kec.

:

Kode Pos

:

NPWP

:

Jumlah Tenaga Kerja

:

Kapasitas Terpasang/Tahun

:

Kebutuhan Bahan Baku

:

Merk/Spesifikasi Mesin

:

Luas Tempat Usaha

:

Tanah

Nilai Investasi

:

Rp.

7

Berkas Persyaratan

Orang

:

M2

Banguna
n

:

M2

1.
B
A
R
U

1.

2.
3.
4.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon.
Fotokopi Izin Gangguan (HO).
Fotokopi Akte Notaris pendirian badan hukum untuk usaha berbentuk
perusahaan.
Denah bangunan dan tata letak peralatan.

Ada/Tidak Ada *)
Ada/Tidak Ada *)
Ada/Tidak Ada *)
Ada/Tidak Ada *)

PERUBAHAN/PERPANJANGAN *)

1.
2.

Ada/Tidak Ada *)

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon.
Izin Asli.

Ada/Tidak Ada *)

PENGGANTIAN KARENA
HILANG/RUSAK *)

2.
3.

Izin asli yang rusak;
Surat Keterangan Hilang dari Kepolisian jika surat izin hilang

Ada/Tidak Ada *)
Ada/Tidak Ada *)

Demikian Surat permohonan izin ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian

hari ternyata data/informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka kami menyatakan bersedia
dibatalkan izin yang telah kami miliki dan dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.
Pakpak Bharat, ……………………………
…………………………….........................
...

Materai
6000
……………………………………………………

Catatan : *) coret yang tidak perlu | diberi tanda  atau x

F.503-24.1

DENAH LOKASI TEMPAT USAHA
Nama Pemohon
Alamat tempat
tinggal
Nama Usaha
Alamat Tempat

Usaha

:
:

:

U

Pakpak

Bharat,

……………………………
…………………………….............
...............

……………………………………
………………

TATA LETAK BANGUNAN*)
Nama Pemohon
Alamat tempat
tinggal
Nama Usaha
Alamat Tempat
Usaha

F.503-24.2

:
:

:

U

Pakpak

Bharat,

……………………………
…………………………….................
...........

…………………………………………
…………

Catatan : *) dapat digambar dengan format tersendiri