LPSE Kota Jambi Adendum APBN
PEMERINTAH KOTA JAMBI
UNIT LAYANAN PENGADAAN
Jl. Jend. Basuki Rahmat No. 01 Kotabaru Telp. (0741) 444914 Fax.(0741)444914
Email: ulpkotajambi@yahoo.com
JAMBI
BERITA ACARA
REVISI/ADENDUM DOKUMEN PENGADAAN
Menindaklanjuti surat dari Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan,
Kedokteran dan KB pada RSUD H. Abdul Manap Kota Jambi Nomor 445/730/RSUDHAM/2014 tanggal 6 November 2014 perihal Permohonan Pengurangan Daftar Alat dan
Spesifikasi, maka pada hari ini Kamis Tanggal Enam Bulan Nopember Tahun Dua Ribu Empat
Belas Pukul 14.30 Wib bertempat di Sekretariat Unit Layanan Pengadaan Kota Jambi Jalan
Basuki Rachmat No. 01 Kota Baru Jambi, yang bertandatangan dibawah ini Selaku Pokja VI.32
Pengadaan Barang ULP Kota Jambi berdasarkan Surat Keputusan Kepala Unit Layanan
Pengadaan (ULP) Pemerintah Kota Jambi Nomor: 315/PJ VI.32-ULP Tahun 2014 Tanggal 29
Oktober 2014 tentang Penunjukan Kelompok Kerja Unit Layanan Pengadaan Alat Kesehatan,
Kedokteran dan KB pada RSUD H. Abdul Manap Kota Jambi Tahun Anggaran 2014 dan
Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Alat Kesehatan, Kedokteran dan KB pada RSUD H.
Abdul Manap Kota Jambi telah mengadakan rapat pertemuan mengenai perubahan HPS
dikarenakan adanya perubahan salah satu item dalam spesifikasi teknis yaitu Mesin Anestesi
yang telah tercantum dalam daftar E-katalog Alat Kesehatan Pemerintah Indonesia –Katalog
Alat Kesehatan OK dan ICU (up date 03 November 2014).
Adapun Revisi/Addendum pada persayatan tehnis sebagaimana tersebut dibawah ini :
Sebelum :
1. Pada Bab IV.
BAB IV. LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP)
LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP)
A. LINGKUP PEKERJAAN
1. Pokja : Pengadaan Barang ULP Kota Jambi
2. Alamat Pokja ULP Jl. Jend. Basuki Rachmat No. 01
Kotabaru Kota Jambi
3. Website : lpse.jambikota.go.id
4. Website LPSE: lpse.jambikota.go.id
5. Nama
paket
pekerjaan:
Pengadaan
Alat
Kesehatan,Kedokteran dan KB
6. Uraian
singkat
pekerjaan
Pengadaan
Alat
Kesehatan,Kedokteran dan KB
Kegiatan Pembinaan Upaya Kesehatan Rujukan
7. Jangka waktu penyelesaian pekerjaan: 30 (tiga puluh )
hari kalender.
B. SUMBER DANA
Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan APBN Tahun
Anggaran 2014
C. JADWAL TAHAPAN
PEMILIHAN
Sebagaimana yang tercantum dalam aplikasi SPSE
D. MATA UANG
PENAWARANDAN CARA
PEMBAYARAN
1. Mata uang yang digunakan Rupiah
[diisi Rupiah atau mata uang lainnya apabila
dilaksanakan di luar negeri]
2. Pembayaran dilakukan dengan cara sekaligus
pembayarannya didasarkan pada hasil pengukuran
bersama atas volume pekerjaan yang benar-benar
telah dilaksanakan secara sekaligus
E. MASA
BERLAKUNYA
PENAWARAN
F. [JAMINAN PENAWARAN
(Apabila dipersyaratkan)]
Masa berlaku penawaran selama 30 (tiga puluh) hari
kalender sejak batas akhir pemasukan Dokumen
Penawaran, yaitu dari tanggal 06 Nopember 2014 sampai
dengan 05 Desember 2014
1. Jaminan Penawaran: dipersyaratkan
2. Jaminan Penawaran yang disampaikan harus sesuai dengan
ketentuan :
a. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 70
Tahun 2012 Tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 Tentang
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah pasal 1 ayat
35; Pasal 67 ayat 3; Pasal 118 Ayat 6;
b. Perka LKPP Nomor 14 Tahun 2012 Tentang
Petunjuk Teknis Peraturan Presiden Republik
Indonesia Nomor 70 Tahun 2012 Tentang
Perubahan Kedua Atas Peraturan Presiden Nomor
54 Tahun 2010 Tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah (pada bagian lampiran mengenai
Ketentuan
yang
dipenuhi
dalam
Jaminan
Penawaran);
c. Perka LKPP Nomor 15 Tahun 2012 Tentang Standar
Dokumen Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah (pada
bagian lampiran BAB III INSTRUKSI KEPADA
PESERTA (IKP), angka 4. Larangan Korupsi, Kolusi,
dan Nepotisme (KKN) serta Penipuan
3. Besarnya jaminan penawaran adalah:Rp 246.700.000
(Dua ratus empat puluh enam juta tujuh ratus ribu
rupiah)
Masa berlaku jaminan penawaran 30 (tiga puluh) hari
kalender sejak batas akhir pemasukan Dokumen
Penawaran, yaitu dari 06 Nopember 2014 sampai dengan
05 Desember 2014 (paling kurang sama dengan masa
berlaku surat penawaran.)
4. Dalam hal Jaminan Penawaran
disetorkan pada Kas Daerah
dicairkan,
maka
G. JADWAL PEMASUKAN
DOKUMEN PENAWARAN
Lihat jadwal pemilihan dalam aplikasi SPSE
H. BATAS AKHIR WAKTU
PEMASUKANPENAWARAN
Lihat jadwal pemilihan dalam aplikasi SPSE
I. PEMBUKAAN PENAWARAN
Lihat jadwal pemilihan dalam aplikasi SPSE
J. DOKUMEN PENAWARAN
1. surat penawaran yang didalamnya mencantumkan:
a. tanggal;
b. masa berlaku penawaran; dan
c. total harga penawaran;
d. Softcopy
hasil
pemindaian
(scan)Jaminan
Penawaran asli
e. Daftar Kuantitas dan Harga,
f. [surat perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi
(apabila peserta berbentuk Kemitraan/KSO)];
g. dokumen penawaran teknis yang terdiri dari:
1) Surat Dukungan dari pabrikan /Distributor
2) Surat Jaminan barang baik dan baru dari
pabrikan/distributor
3) Registrasi Depkes
4) Sertifikat LOA legalisir oleh sole
agent/distributor pemberi dukungan
5) Sertifikat ISO, CE, TUV legalisir oleh sole
agent/distributor pemberi dukungan
6) jadwal dan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
sampai dengan serah terima pekerjaan;
7) spesifikasi teknis barang yang ditawarkan serta
brosur-brosur alat yang ditawarkan
8) surat pernyataan akan memberikan CoO dari
distributor
9) Surat pernyataan garansi/purna jual dari
distributor
10) Populasi Alat
11) Surat Pernyataan Memiliki tenaga teknis
minimal D3 Atem serta fhoto copy ijazah
dilegalisir
12) Surat pernyataan akan memberikan buku
manual dari distributor
13) Surat pernyataan memiliki workshop dari
distributor
14) [bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan
(apabila ada)].
h. Data Kualifikasi.
K. SANGGAHAN, SANGGAHAN
BANDING DAN PENGADUAN
1.
Sanggahan disampaikan melalui aplikasi SPSE]
2.
Tembusan sanggahan dapat disampaikan di luar
aplikasi SPSE (offline)ditujukan kepada :
a. PPK RSUD H. Abdul Manap Kota Jambi
b. PA/KPA RSUD H. Abdul Manap Kota Jambi
c. Inspektorat Kota Jambi[APIP
Kementerian/Lembaga/Pemerintah
Daerah/Institusi]
[diisi secara lengkap dan jelas]
3.
Sanggahan Banding disampaikan di luar aplikasi SPSE
(offline) ditujukan kepada Walikota Jambi
[diisi nama jabatan Menteri/Pimpinan
Lembaga/Kepala Daerah/Pimpinan Institusi / Pejabat
yang menerima penugasan menjawab sanggahan
banding, contoh: Kepala LKPP]
4.
Tembusan sanggahan banding disampaikan di luar
aplikasi SPSE (offline) ditujukan kepada :
a. PPK RSUD H. Abdul Manap Kota Jambi
b. Pokja ULP Kota Jambi
d. Inspektorat Kota Jambi [APIP
Kementerian/Lembaga/Pemerintah
Daerah/Institusi]
[diisi secara lengkap dan jelas]
5.
L. JAMINAN
BANDING
SANGGAHAN
Pengaduan disampaikan di luar aplikasi SPSE (offline)
ditujukan kepada Inspektorat Kota Jambi [APIP
Kementerian/ Lembaga/Pemerintah Daerah/Institusi
dan/atau LKPP]
[diisi secara lengkap dan jelas]
1.
Besarnya
jaminan
sanggahan
banding
Rp.98.706.400.-(Sembilan puluh delapan juta tujuh
ratus enam ribu empat ratus rupiah)
2.
Jaminan sanggahan banding ditujukan kepada Pokja
Pengadaan Barang ULP Kota Jambi[diisi nama Pokja
ULP].
3.
Jaminan Sanggahan Banding
disetorkan pada Kas Daerah
dicairkan
dan
M. JAMINAN PELAKSANAAN
N. JAMINAN
UANG MUKA
1.
Masa berlakunya jaminan pelaksanaan selama 30
(tiga puluh) hari kalender sejak penandatanganan
kontrak.
2.
Jaminan Pelaksanaan ditujukan kepada PPK RSUD H.
Abdul Manap Kota Jambi
3.
Jaminan Pelaksanaan dicairkan dan disetorkan pada
Kas Daerah
1.
Nilai Jaminan Uang Muka sebesar Rp. …….
2.
Jaminan Uang Muka ditujukan kepada PPK
Harnita, SKep.MKep
3.
Jaminan Uang Muka dicairkan dan disetorkan pada
Kas Daerah
NS.
2. Spesifikiasi Bab XII
13 Anaesthesi Machine
1
unit
Operasional Data
Operating voltage
Power
P
Serial Interface
Screen
Protocol
Ventilator E - Vent
Operating Modes
Pressure Limitation PMAX ( in Volume Mode )
Inspiration Pressure PINSP (in Pressure Mode )
Trigger
Tidal Volume ( in Volume Mode )
Tidal Volume ( in Pres sure Mode )
Breathing frequency (freq)
Inspiration TIME (TINSP)
Inspiration / Expiration time ratio (I : E)
Plateau time ( TIP : TINSP)
Inspiratory flow ( in pressure mode)
PEEP in Volume Mode
PEEP in Pressure Mode
Fresh gas flow
TSLOPE ( in Pressure Mode and Pressure Support)
100 to 240 V , 50 / 60 Hz , 12 .4 A max
200W 10
90 Menit Fully charged batteries
2 x RS 232 , 1 x DraEGER Base (IV System)
Flat screen , color , TFT
12.1" Screen diagonal 80 x 600 pixels
Medibus
Electrically driven and electronically controlled
Manual, Spontaneous
Volume mode; sychronized, Pressure Mode ; synchronized
(PEEP + 10 ) to 70 hPa / PEEP +10) to 70 cmH2O
(PEEP + 5 ) to 70 hPa / (PEEP + 5 ) to 70 cmH2O
0.3 to 15 L /min or OFF
20 - 1400 mL
5 to 1400 Ml
3 - 100 per minute
0 .2 to 6.7 seconds
max 5:1 to 1 : 99
0 - 60%
Max 150 L / min
0 - 20 hPa ( max. PMAX - 10 hPa)
0 - 20 hPa ( max. PINSP - 5 hPa)
0 and 0.2 - 18 L/ min (electrically controlled fresh - gas delivery)
0 to 2 seconds
Minimal Pressure limit
Minus 3 hPa ( - 3 cmH2O )
O2 meansurement - paramagnetic
Measuring range
Resolution of the measurement
Resolution of the display
consumption free
5 to 100 vol %
0.1 Vol %
1 Vol %
CO2 Meansurement
Meansuring range
Resolution of the Measurement
Resolution of the Display
0 to 76 mmHg
1 mmHg
1 mmHg
Anesthetic gas measurement
Halothane
Enflurane
Isoflurane
Sevoflurane
Desflurane
0 to 8.5 Val %
0 to 10Vol %
0 to 8.5 Val %
0 to 10 Val %
0 to 20 Vol %
Breathing System with Heater
Tidak Volume include absorber
4.7 L (icl. piston volume )
Compliance ( without breathing hoses )
Volume Absorber
Total system Leakage
O2 Flow control
Pressure Limitation Valve APL
Pressure drop at30 L per minute
Material for Breathing bags and breathing hoses
2.4 mL / hPa ( 2.4 mL / cmH2O )
1.5L
< 150 mL per minute at 30 hPa ( 30 cmH2O )
O2 concentration : 21 - 100 Vol.%
Sensitive ORC function : at least 25 Vol.% or 20 mL /min for nitrous oxide (
N2O)
as carrier gas
5 to 70 hPa ( 5 to 70 cmH2O )
2.8 hPa ( 2.8 cmH2O wet and dry
Latex free
O2 Flush
O2 safety flow
Flow meter for oxygen delivery
> 35 L/min
0 - 12 L/ min
optional : 0 to 10 L per minute
Monitoring
Inspiratory and expiratory concentration of O2, N2O, CO2, as well as anesthetic agents,
(Halothane, Enflurance,Isoflurance, Sevoflurane, Desflurane)and minute volume (MV) and
Tidal Volume ( VT); Breathing frequency ; peak pressure, plateau Pressure, mean pressure, PEEP ; Patient compliance CPAT
The following parameter may be displayed as waveforms : Concentration of CO2, O2,
as wel as anesthetic agents, airway pressure, inspiratory and expiratory flow;
Bar graph display of volumeter and tidal volume : virtual flow tubes for O2, AIR, N2O,
Display of graphical trends and numerical lists of measured values AutoSet for alarm limits
Consumption Measurement
Fresh gas consumption per case, Total agent consumption per case
Agents consumption due to the patient uptake per case
MAC Value
ECONOMETER
online display of the actual consumption
3. Daftar Kuantitas dan Harga Bab XIII
DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA
Program
Kegiatan
Pekerjaan
Lokasi
Sumber Dana
Tahun Anggaran
No
: Pembinaan Upaya Kesehatan
: Pembinaan Upaya Kesehatan Rujukan
: Pengadaan Alat Kesehatan, Kedokteran dan KB
: RSUD H. Abdul Manap Kota Jambi
: APBN
: 2014
Nama Alat
Satuan
Volume
Harga
Satuan
Jumlah
POLIKLINIK GIGI DAN MULUT
1
Autoclave
Unit
1
2
Dental diagnostic set
Set
1
3
Exodonsy Set
Set
1
4
Cito Jack
Unit
2
5
Hand Piece
Unit
2
Set
1
POLIKLINIK KULIT DAN KELAMIN
6
Skin Graft Instrument set
PERAWATAN BEDAH
7
Endoscopy
Unit
1
8
Examination lamp
Unit
1
9
Suction pump
Unit
1
Set
1
ECG
IGD KANDUNGAN DAN KEBIDANAN
Unit
2
12
Set
1
PERAWATAN THT
10
ENT Diagnostic Set
RESUSITASI
11
Histerectomy set
KAMAR BEDAH
13
Anaeshtesi Machine
Unit
1
14
Ventilator
Unit
1
Bedah Rhinologi dan Fess set
RADIOLOGI
Set
1
16
Unit
1
15
USG 3 D
Jumlah
PPN 10%
Total
Terbilang :
Jambi,
Penyedia………………..
Nama Jelas
Jabatan
Sesudah Perubahan:
1. Pada Bab IV.
BAB IV. LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP)
LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP)
ALINGKUP PEKERJAAN
1. Pokja : Pengadaan Barang ULP Kota Jambi
2. Alamat Pokja ULP Jl. Jend. Basuki Rachmat No. 01 Kotabaru Kota
Jambi
3. Website : lpse.jambikota.go.id
4. Website LPSE: lpse.jambikota.go.id
5. Nama
paket
pekerjaan:
Pengadaan
Alat
Kesehatan,Kedokteran dan KB
6. Uraian
singkat
pekerjaan
Pengadaan
Alat
Kesehatan,Kedokteran dan KB
Kegiatan Pembinaan Upaya Kesehatan Rujukan
7. Jangka waktu penyelesaian pekerjaan: 30 (tiga puluh )
hari kalender.
B SUMBERDANA
Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan APBN
Tahun Anggaran 2014
C JADWAL TAHAPAN PEMILIHAN
Sebagaimana yang tercantum dalam aplikasi SPSE
D MATA UANG PENAWARANDAN
CARA PEMBAYARAN
1.
Mata uang yang digunakan Rupiah
[diisi Rupiah atau mata uang lainnya apabila
dilaksanakan di luar negeri]
2. Pembayaran dilakukan dengan cara sekaligus
pembayarannya didasarkan pada hasil pengukuran
bersama atas volume pekerjaan yang benar-benar
telah dilaksanakan secara sekaligus
E. MASA
BERLAKUNYA PENAWARAN Masa berlaku penawaran selama 30 (tiga puluh) hari
kalender sejak batas akhir pemasukan Dokumen
Penawaran, yaitu dari tanggal 09 Nopember 2014
sampai dengan 08 Desember 2014
F.[JAMINAN PENAWARAN
(Apabila dipersyaratkan)]
3.Jaminan Penawaran: dipersyaratkan
2) Jaminan Penawaran yang disampaikan
harus sesuai dengan ketentuan :
a. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 70
Tahun 2012 Tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010
Tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
pasal 1 ayat 35; Pasal 67 ayat 3; Pasal 118 Ayat
6;
b. Perka LKPP Nomor 14 Tahun 2012 Tentang
Petunjuk Teknis Peraturan Presiden Republik
Indonesia Nomor 70 Tahun 2012 Tentang
Perubahan Kedua Atas Peraturan Presiden Nomor
54 Tahun 2010 Tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah (pada bagian lampiran mengenai
Ketentuan yang dipenuhi dalam Jaminan
Penawaran);
c. Perka LKPP Nomor 15 Tahun 2012 Tentang Standar
Dokumen Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah (pada
bagian lampiran BAB III INSTRUKSI KEPADA
PESERTA (IKP), angka 4. Larangan Korupsi, Kolusi,
dan Nepotisme (KKN) serta Penipuan
3) Besarnya jaminan penawaran adalah:Rp 184.891.000
(Seratus delapan puluh empat juta delapan ratus
Sembilan puluh satu ribu rupiah)
Masa berlaku jaminan penawaran 30 (tiga puluh) hari
kalender sejak batas akhir pemasukan Dokumen
Penawaran, yaitu dari 09 Nopember 2014 sampai dengan
08 Desember 2014 (paling kurang sama dengan masa
berlaku surat penawaran.)
4) Dalam hal Jaminan Penawaran dicairkan, maka
disetorkan pada Kas Daerah
G. JADWAL PEMASUKAN DOKUMEN Lihat jadwal pemilihan dalam aplikasi SPSE
PENAWARAN
H.BATAS AKHIR WAKTU
PEMASUKANPENAWARAN
I.
Lihat jadwal pemilihan dalam aplikasi SPSE
PEMBUKAAN PENAWARAN Lihat jadwal pemilihan dalam aplikasi SPSE
J.DOKUMEN PENAWARAN
1. surat penawaran yang didalamnya mencantumkan:
a. tanggal;
b. masa berlaku penawaran; dan
c. total harga penawaran;
d. Softcopy hasil pemindaian (scan)Jaminan
Penawaran asli
e. Daftar Kuantitas dan Harga,
f. [surat perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi
(apabila peserta berbentuk Kemitraan/KSO)];
g. dokumen penawaran teknis yang terdiri dari:
15) Surat Dukungan dari pabrikan
/Distributor
16) Surat Jaminan barang baik dan baru dari
pabrikan/distributor
17) Registrasi Depkes
18) Sertifikat LOA legalisir oleh sole
agent/distributor pemberi dukungan
19) Sertifikat ISO, CE, TUV legalisir oleh sole
agent/distributor pemberi dukungan
20) jadwal dan jangka waktu pelaksanaan
pekerjaan sampai dengan serah terima
pekerjaan;
21) spesifikasi teknis barang yang ditawarkan
serta brosur-brosur alat yang ditawarkan
22) surat pernyataan akan memberikan CoO
dari distributor
23) Surat pernyataan garansi/purna jual dari
distributor
24) Populasi Alat
25) Surat Pernyataan Memiliki tenaga teknis
minimal D3 Atem serta fhoto copy ijazah
dilegalisir
26) Surat pernyataan akan memberikan buku
manual dari distributor
27) Surat pernyataan memiliki workshop dari
distributor
28) [bagian pekerjaan yang akan
disubkontrakkan (apabila ada)].
h. Data Kualifikasi.
K.SANGGAHAN, SANGGAHAN
BANDING DAN PENGADUAN
6.
Sanggahan disampaikan melalui aplikasi SPSE]
7.
Tembusan sanggahan dapat disampaikan di luar
aplikasi SPSE (offline)ditujukan kepada :
e. PPK RSUD H. Abdul Manap Kota Jambi
f. PA/KPA RSUD H. Abdul Manap Kota Jambi
g. Inspektorat Kota Jambi[APIP
Kementerian/Lembaga/Pemerintah
Daerah/Institusi]
[diisi secara lengkap dan jelas]
8.
Sanggahan Banding disampaikan di luar aplikasi
SPSE (offline) ditujukan kepada Walikota Jambi
[diisi nama jabatan Menteri/Pimpinan
Lembaga/Kepala Daerah/Pimpinan Institusi /
Pejabat yang menerima penugasan menjawab
sanggahan banding, contoh: Kepala LKPP]
9.
Tembusan sanggahan banding disampaikan di luar
aplikasi SPSE (offline) ditujukan kepada :
c. PPK RSUD H. Abdul Manap Kota Jambi
d. Pokja ULP Kota Jambi
h. Inspektorat Kota Jambi [APIP
Kementerian/Lembaga/Pemerintah
Daerah/Institusi]
[diisi secara lengkap dan jelas]
10.
L.JAMINAN
BANDING
SANGGAHAN
M. JAMINAN PELAKSANAAN
N. JAMINAN
UANG MUKA
Pengaduan disampaikan di luar aplikasi SPSE
(offline) ditujukan kepada Inspektorat Kota Jambi
[APIP
Kementerian/
Lembaga/Pemerintah
Daerah/Institusi dan/atau LKPP]
[diisi secara lengkap dan jelas]
4.
Besarnya
jaminan
sanggahan
banding
Rp.73.956.400.-(tujuh puluh tiga juta Sembilan
ratus lima puluh enam ribu empat ratus rupiah)
5.
Jaminan sanggahan banding ditujukan kepada
Pokja Pengadaan Barang ULP Kota Jambi[diisi
nama Pokja ULP].
6.
Jaminan Sanggahan Banding dicairkan dan
disetorkan pada Kas Daerah
Masa berlakunya jaminan pelaksanaan selama 30
(tiga puluh) hari kalender sejak penandatanganan
kontrak.
4.
5.
Jaminan Pelaksanaan ditujukan kepada PPK RSUD
H. Abdul Manap Kota Jambi
6.
Jaminan Pelaksanaan dicairkan dan disetorkan
pada Kas Daerah
II.
Nilai Jaminan Uang Muka sebesar Rp. …….
III.
Jaminan Uang Muka ditujukan kepada PPK
Harnita, SKep.MKep
IV.
Jaminan Uang Muka dicairkan dan disetorkan pada
Kas Daerah
NS.
2. Spesifikiasi Bab XII
Spesifikasi No. Urut 13 Anaesthesi Machine ditiadakan karena ada
dalam E. Katalog
3. Daftar Kuantitas dan Harga Bab XIII
DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA
Program
: Pembinaan Upaya Kesehatan
Kegiatan
: Pembinaan Upaya Kesehatan Rujukan
Pekerjaan
: Pengadaan Alat Kesehatan, Kedokteran dan KB
Lokasi
: RSUD H. Abdul Manap Kota Jambi
Sumber Dana
: APBN
Tahun Anggaran
: 2014
No
Nama Alat
Satuan
Volume
Harga
Satuan
POLIKLINIK GIGI DAN MULUT
1
Autoclave
Unit
1
2
Dental diagnostic set
Set
1
3
Exodonsy Set
Set
1
4
Cito Jack
Unit
2
5
Hand Piece
Unit
2
Set
1
POLIKLINIK KULIT DAN KELAMIN
6
Skin Graft Instrument set
PERAWATAN BEDAH
7
Endoscopy
Unit
1
8
Examination lamp
Unit
1
9
Suction pump
PERAWATAN THT
Unit
1
10
ENT Diagnostic Set
RESUSITASI
Set
1
11
Unit
2
Histerectomy set
KAMAR BEDAH
Set
1
13
Ventilator
Unit
1
14
Bedah Rhinologi dan Fess set
Set
1
Unit
1
ECG
IGD KANDUNGAN DAN KEBIDANAN
12
RADIOLOGI
15
USG 3 D
Jumlah
PPN 10%
Total
Terbilang :
Jambi,
Penyedia………………..
Nama Jelas
Jabatan
Jumlah
UNIT LAYANAN PENGADAAN
Jl. Jend. Basuki Rahmat No. 01 Kotabaru Telp. (0741) 444914 Fax.(0741)444914
Email: ulpkotajambi@yahoo.com
JAMBI
BERITA ACARA
REVISI/ADENDUM DOKUMEN PENGADAAN
Menindaklanjuti surat dari Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan,
Kedokteran dan KB pada RSUD H. Abdul Manap Kota Jambi Nomor 445/730/RSUDHAM/2014 tanggal 6 November 2014 perihal Permohonan Pengurangan Daftar Alat dan
Spesifikasi, maka pada hari ini Kamis Tanggal Enam Bulan Nopember Tahun Dua Ribu Empat
Belas Pukul 14.30 Wib bertempat di Sekretariat Unit Layanan Pengadaan Kota Jambi Jalan
Basuki Rachmat No. 01 Kota Baru Jambi, yang bertandatangan dibawah ini Selaku Pokja VI.32
Pengadaan Barang ULP Kota Jambi berdasarkan Surat Keputusan Kepala Unit Layanan
Pengadaan (ULP) Pemerintah Kota Jambi Nomor: 315/PJ VI.32-ULP Tahun 2014 Tanggal 29
Oktober 2014 tentang Penunjukan Kelompok Kerja Unit Layanan Pengadaan Alat Kesehatan,
Kedokteran dan KB pada RSUD H. Abdul Manap Kota Jambi Tahun Anggaran 2014 dan
Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Alat Kesehatan, Kedokteran dan KB pada RSUD H.
Abdul Manap Kota Jambi telah mengadakan rapat pertemuan mengenai perubahan HPS
dikarenakan adanya perubahan salah satu item dalam spesifikasi teknis yaitu Mesin Anestesi
yang telah tercantum dalam daftar E-katalog Alat Kesehatan Pemerintah Indonesia –Katalog
Alat Kesehatan OK dan ICU (up date 03 November 2014).
Adapun Revisi/Addendum pada persayatan tehnis sebagaimana tersebut dibawah ini :
Sebelum :
1. Pada Bab IV.
BAB IV. LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP)
LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP)
A. LINGKUP PEKERJAAN
1. Pokja : Pengadaan Barang ULP Kota Jambi
2. Alamat Pokja ULP Jl. Jend. Basuki Rachmat No. 01
Kotabaru Kota Jambi
3. Website : lpse.jambikota.go.id
4. Website LPSE: lpse.jambikota.go.id
5. Nama
paket
pekerjaan:
Pengadaan
Alat
Kesehatan,Kedokteran dan KB
6. Uraian
singkat
pekerjaan
Pengadaan
Alat
Kesehatan,Kedokteran dan KB
Kegiatan Pembinaan Upaya Kesehatan Rujukan
7. Jangka waktu penyelesaian pekerjaan: 30 (tiga puluh )
hari kalender.
B. SUMBER DANA
Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan APBN Tahun
Anggaran 2014
C. JADWAL TAHAPAN
PEMILIHAN
Sebagaimana yang tercantum dalam aplikasi SPSE
D. MATA UANG
PENAWARANDAN CARA
PEMBAYARAN
1. Mata uang yang digunakan Rupiah
[diisi Rupiah atau mata uang lainnya apabila
dilaksanakan di luar negeri]
2. Pembayaran dilakukan dengan cara sekaligus
pembayarannya didasarkan pada hasil pengukuran
bersama atas volume pekerjaan yang benar-benar
telah dilaksanakan secara sekaligus
E. MASA
BERLAKUNYA
PENAWARAN
F. [JAMINAN PENAWARAN
(Apabila dipersyaratkan)]
Masa berlaku penawaran selama 30 (tiga puluh) hari
kalender sejak batas akhir pemasukan Dokumen
Penawaran, yaitu dari tanggal 06 Nopember 2014 sampai
dengan 05 Desember 2014
1. Jaminan Penawaran: dipersyaratkan
2. Jaminan Penawaran yang disampaikan harus sesuai dengan
ketentuan :
a. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 70
Tahun 2012 Tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 Tentang
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah pasal 1 ayat
35; Pasal 67 ayat 3; Pasal 118 Ayat 6;
b. Perka LKPP Nomor 14 Tahun 2012 Tentang
Petunjuk Teknis Peraturan Presiden Republik
Indonesia Nomor 70 Tahun 2012 Tentang
Perubahan Kedua Atas Peraturan Presiden Nomor
54 Tahun 2010 Tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah (pada bagian lampiran mengenai
Ketentuan
yang
dipenuhi
dalam
Jaminan
Penawaran);
c. Perka LKPP Nomor 15 Tahun 2012 Tentang Standar
Dokumen Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah (pada
bagian lampiran BAB III INSTRUKSI KEPADA
PESERTA (IKP), angka 4. Larangan Korupsi, Kolusi,
dan Nepotisme (KKN) serta Penipuan
3. Besarnya jaminan penawaran adalah:Rp 246.700.000
(Dua ratus empat puluh enam juta tujuh ratus ribu
rupiah)
Masa berlaku jaminan penawaran 30 (tiga puluh) hari
kalender sejak batas akhir pemasukan Dokumen
Penawaran, yaitu dari 06 Nopember 2014 sampai dengan
05 Desember 2014 (paling kurang sama dengan masa
berlaku surat penawaran.)
4. Dalam hal Jaminan Penawaran
disetorkan pada Kas Daerah
dicairkan,
maka
G. JADWAL PEMASUKAN
DOKUMEN PENAWARAN
Lihat jadwal pemilihan dalam aplikasi SPSE
H. BATAS AKHIR WAKTU
PEMASUKANPENAWARAN
Lihat jadwal pemilihan dalam aplikasi SPSE
I. PEMBUKAAN PENAWARAN
Lihat jadwal pemilihan dalam aplikasi SPSE
J. DOKUMEN PENAWARAN
1. surat penawaran yang didalamnya mencantumkan:
a. tanggal;
b. masa berlaku penawaran; dan
c. total harga penawaran;
d. Softcopy
hasil
pemindaian
(scan)Jaminan
Penawaran asli
e. Daftar Kuantitas dan Harga,
f. [surat perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi
(apabila peserta berbentuk Kemitraan/KSO)];
g. dokumen penawaran teknis yang terdiri dari:
1) Surat Dukungan dari pabrikan /Distributor
2) Surat Jaminan barang baik dan baru dari
pabrikan/distributor
3) Registrasi Depkes
4) Sertifikat LOA legalisir oleh sole
agent/distributor pemberi dukungan
5) Sertifikat ISO, CE, TUV legalisir oleh sole
agent/distributor pemberi dukungan
6) jadwal dan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
sampai dengan serah terima pekerjaan;
7) spesifikasi teknis barang yang ditawarkan serta
brosur-brosur alat yang ditawarkan
8) surat pernyataan akan memberikan CoO dari
distributor
9) Surat pernyataan garansi/purna jual dari
distributor
10) Populasi Alat
11) Surat Pernyataan Memiliki tenaga teknis
minimal D3 Atem serta fhoto copy ijazah
dilegalisir
12) Surat pernyataan akan memberikan buku
manual dari distributor
13) Surat pernyataan memiliki workshop dari
distributor
14) [bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan
(apabila ada)].
h. Data Kualifikasi.
K. SANGGAHAN, SANGGAHAN
BANDING DAN PENGADUAN
1.
Sanggahan disampaikan melalui aplikasi SPSE]
2.
Tembusan sanggahan dapat disampaikan di luar
aplikasi SPSE (offline)ditujukan kepada :
a. PPK RSUD H. Abdul Manap Kota Jambi
b. PA/KPA RSUD H. Abdul Manap Kota Jambi
c. Inspektorat Kota Jambi[APIP
Kementerian/Lembaga/Pemerintah
Daerah/Institusi]
[diisi secara lengkap dan jelas]
3.
Sanggahan Banding disampaikan di luar aplikasi SPSE
(offline) ditujukan kepada Walikota Jambi
[diisi nama jabatan Menteri/Pimpinan
Lembaga/Kepala Daerah/Pimpinan Institusi / Pejabat
yang menerima penugasan menjawab sanggahan
banding, contoh: Kepala LKPP]
4.
Tembusan sanggahan banding disampaikan di luar
aplikasi SPSE (offline) ditujukan kepada :
a. PPK RSUD H. Abdul Manap Kota Jambi
b. Pokja ULP Kota Jambi
d. Inspektorat Kota Jambi [APIP
Kementerian/Lembaga/Pemerintah
Daerah/Institusi]
[diisi secara lengkap dan jelas]
5.
L. JAMINAN
BANDING
SANGGAHAN
Pengaduan disampaikan di luar aplikasi SPSE (offline)
ditujukan kepada Inspektorat Kota Jambi [APIP
Kementerian/ Lembaga/Pemerintah Daerah/Institusi
dan/atau LKPP]
[diisi secara lengkap dan jelas]
1.
Besarnya
jaminan
sanggahan
banding
Rp.98.706.400.-(Sembilan puluh delapan juta tujuh
ratus enam ribu empat ratus rupiah)
2.
Jaminan sanggahan banding ditujukan kepada Pokja
Pengadaan Barang ULP Kota Jambi[diisi nama Pokja
ULP].
3.
Jaminan Sanggahan Banding
disetorkan pada Kas Daerah
dicairkan
dan
M. JAMINAN PELAKSANAAN
N. JAMINAN
UANG MUKA
1.
Masa berlakunya jaminan pelaksanaan selama 30
(tiga puluh) hari kalender sejak penandatanganan
kontrak.
2.
Jaminan Pelaksanaan ditujukan kepada PPK RSUD H.
Abdul Manap Kota Jambi
3.
Jaminan Pelaksanaan dicairkan dan disetorkan pada
Kas Daerah
1.
Nilai Jaminan Uang Muka sebesar Rp. …….
2.
Jaminan Uang Muka ditujukan kepada PPK
Harnita, SKep.MKep
3.
Jaminan Uang Muka dicairkan dan disetorkan pada
Kas Daerah
NS.
2. Spesifikiasi Bab XII
13 Anaesthesi Machine
1
unit
Operasional Data
Operating voltage
Power
P
Serial Interface
Screen
Protocol
Ventilator E - Vent
Operating Modes
Pressure Limitation PMAX ( in Volume Mode )
Inspiration Pressure PINSP (in Pressure Mode )
Trigger
Tidal Volume ( in Volume Mode )
Tidal Volume ( in Pres sure Mode )
Breathing frequency (freq)
Inspiration TIME (TINSP)
Inspiration / Expiration time ratio (I : E)
Plateau time ( TIP : TINSP)
Inspiratory flow ( in pressure mode)
PEEP in Volume Mode
PEEP in Pressure Mode
Fresh gas flow
TSLOPE ( in Pressure Mode and Pressure Support)
100 to 240 V , 50 / 60 Hz , 12 .4 A max
200W 10
90 Menit Fully charged batteries
2 x RS 232 , 1 x DraEGER Base (IV System)
Flat screen , color , TFT
12.1" Screen diagonal 80 x 600 pixels
Medibus
Electrically driven and electronically controlled
Manual, Spontaneous
Volume mode; sychronized, Pressure Mode ; synchronized
(PEEP + 10 ) to 70 hPa / PEEP +10) to 70 cmH2O
(PEEP + 5 ) to 70 hPa / (PEEP + 5 ) to 70 cmH2O
0.3 to 15 L /min or OFF
20 - 1400 mL
5 to 1400 Ml
3 - 100 per minute
0 .2 to 6.7 seconds
max 5:1 to 1 : 99
0 - 60%
Max 150 L / min
0 - 20 hPa ( max. PMAX - 10 hPa)
0 - 20 hPa ( max. PINSP - 5 hPa)
0 and 0.2 - 18 L/ min (electrically controlled fresh - gas delivery)
0 to 2 seconds
Minimal Pressure limit
Minus 3 hPa ( - 3 cmH2O )
O2 meansurement - paramagnetic
Measuring range
Resolution of the measurement
Resolution of the display
consumption free
5 to 100 vol %
0.1 Vol %
1 Vol %
CO2 Meansurement
Meansuring range
Resolution of the Measurement
Resolution of the Display
0 to 76 mmHg
1 mmHg
1 mmHg
Anesthetic gas measurement
Halothane
Enflurane
Isoflurane
Sevoflurane
Desflurane
0 to 8.5 Val %
0 to 10Vol %
0 to 8.5 Val %
0 to 10 Val %
0 to 20 Vol %
Breathing System with Heater
Tidak Volume include absorber
4.7 L (icl. piston volume )
Compliance ( without breathing hoses )
Volume Absorber
Total system Leakage
O2 Flow control
Pressure Limitation Valve APL
Pressure drop at30 L per minute
Material for Breathing bags and breathing hoses
2.4 mL / hPa ( 2.4 mL / cmH2O )
1.5L
< 150 mL per minute at 30 hPa ( 30 cmH2O )
O2 concentration : 21 - 100 Vol.%
Sensitive ORC function : at least 25 Vol.% or 20 mL /min for nitrous oxide (
N2O)
as carrier gas
5 to 70 hPa ( 5 to 70 cmH2O )
2.8 hPa ( 2.8 cmH2O wet and dry
Latex free
O2 Flush
O2 safety flow
Flow meter for oxygen delivery
> 35 L/min
0 - 12 L/ min
optional : 0 to 10 L per minute
Monitoring
Inspiratory and expiratory concentration of O2, N2O, CO2, as well as anesthetic agents,
(Halothane, Enflurance,Isoflurance, Sevoflurane, Desflurane)and minute volume (MV) and
Tidal Volume ( VT); Breathing frequency ; peak pressure, plateau Pressure, mean pressure, PEEP ; Patient compliance CPAT
The following parameter may be displayed as waveforms : Concentration of CO2, O2,
as wel as anesthetic agents, airway pressure, inspiratory and expiratory flow;
Bar graph display of volumeter and tidal volume : virtual flow tubes for O2, AIR, N2O,
Display of graphical trends and numerical lists of measured values AutoSet for alarm limits
Consumption Measurement
Fresh gas consumption per case, Total agent consumption per case
Agents consumption due to the patient uptake per case
MAC Value
ECONOMETER
online display of the actual consumption
3. Daftar Kuantitas dan Harga Bab XIII
DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA
Program
Kegiatan
Pekerjaan
Lokasi
Sumber Dana
Tahun Anggaran
No
: Pembinaan Upaya Kesehatan
: Pembinaan Upaya Kesehatan Rujukan
: Pengadaan Alat Kesehatan, Kedokteran dan KB
: RSUD H. Abdul Manap Kota Jambi
: APBN
: 2014
Nama Alat
Satuan
Volume
Harga
Satuan
Jumlah
POLIKLINIK GIGI DAN MULUT
1
Autoclave
Unit
1
2
Dental diagnostic set
Set
1
3
Exodonsy Set
Set
1
4
Cito Jack
Unit
2
5
Hand Piece
Unit
2
Set
1
POLIKLINIK KULIT DAN KELAMIN
6
Skin Graft Instrument set
PERAWATAN BEDAH
7
Endoscopy
Unit
1
8
Examination lamp
Unit
1
9
Suction pump
Unit
1
Set
1
ECG
IGD KANDUNGAN DAN KEBIDANAN
Unit
2
12
Set
1
PERAWATAN THT
10
ENT Diagnostic Set
RESUSITASI
11
Histerectomy set
KAMAR BEDAH
13
Anaeshtesi Machine
Unit
1
14
Ventilator
Unit
1
Bedah Rhinologi dan Fess set
RADIOLOGI
Set
1
16
Unit
1
15
USG 3 D
Jumlah
PPN 10%
Total
Terbilang :
Jambi,
Penyedia………………..
Nama Jelas
Jabatan
Sesudah Perubahan:
1. Pada Bab IV.
BAB IV. LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP)
LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP)
ALINGKUP PEKERJAAN
1. Pokja : Pengadaan Barang ULP Kota Jambi
2. Alamat Pokja ULP Jl. Jend. Basuki Rachmat No. 01 Kotabaru Kota
Jambi
3. Website : lpse.jambikota.go.id
4. Website LPSE: lpse.jambikota.go.id
5. Nama
paket
pekerjaan:
Pengadaan
Alat
Kesehatan,Kedokteran dan KB
6. Uraian
singkat
pekerjaan
Pengadaan
Alat
Kesehatan,Kedokteran dan KB
Kegiatan Pembinaan Upaya Kesehatan Rujukan
7. Jangka waktu penyelesaian pekerjaan: 30 (tiga puluh )
hari kalender.
B SUMBERDANA
Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan APBN
Tahun Anggaran 2014
C JADWAL TAHAPAN PEMILIHAN
Sebagaimana yang tercantum dalam aplikasi SPSE
D MATA UANG PENAWARANDAN
CARA PEMBAYARAN
1.
Mata uang yang digunakan Rupiah
[diisi Rupiah atau mata uang lainnya apabila
dilaksanakan di luar negeri]
2. Pembayaran dilakukan dengan cara sekaligus
pembayarannya didasarkan pada hasil pengukuran
bersama atas volume pekerjaan yang benar-benar
telah dilaksanakan secara sekaligus
E. MASA
BERLAKUNYA PENAWARAN Masa berlaku penawaran selama 30 (tiga puluh) hari
kalender sejak batas akhir pemasukan Dokumen
Penawaran, yaitu dari tanggal 09 Nopember 2014
sampai dengan 08 Desember 2014
F.[JAMINAN PENAWARAN
(Apabila dipersyaratkan)]
3.Jaminan Penawaran: dipersyaratkan
2) Jaminan Penawaran yang disampaikan
harus sesuai dengan ketentuan :
a. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 70
Tahun 2012 Tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010
Tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
pasal 1 ayat 35; Pasal 67 ayat 3; Pasal 118 Ayat
6;
b. Perka LKPP Nomor 14 Tahun 2012 Tentang
Petunjuk Teknis Peraturan Presiden Republik
Indonesia Nomor 70 Tahun 2012 Tentang
Perubahan Kedua Atas Peraturan Presiden Nomor
54 Tahun 2010 Tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah (pada bagian lampiran mengenai
Ketentuan yang dipenuhi dalam Jaminan
Penawaran);
c. Perka LKPP Nomor 15 Tahun 2012 Tentang Standar
Dokumen Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah (pada
bagian lampiran BAB III INSTRUKSI KEPADA
PESERTA (IKP), angka 4. Larangan Korupsi, Kolusi,
dan Nepotisme (KKN) serta Penipuan
3) Besarnya jaminan penawaran adalah:Rp 184.891.000
(Seratus delapan puluh empat juta delapan ratus
Sembilan puluh satu ribu rupiah)
Masa berlaku jaminan penawaran 30 (tiga puluh) hari
kalender sejak batas akhir pemasukan Dokumen
Penawaran, yaitu dari 09 Nopember 2014 sampai dengan
08 Desember 2014 (paling kurang sama dengan masa
berlaku surat penawaran.)
4) Dalam hal Jaminan Penawaran dicairkan, maka
disetorkan pada Kas Daerah
G. JADWAL PEMASUKAN DOKUMEN Lihat jadwal pemilihan dalam aplikasi SPSE
PENAWARAN
H.BATAS AKHIR WAKTU
PEMASUKANPENAWARAN
I.
Lihat jadwal pemilihan dalam aplikasi SPSE
PEMBUKAAN PENAWARAN Lihat jadwal pemilihan dalam aplikasi SPSE
J.DOKUMEN PENAWARAN
1. surat penawaran yang didalamnya mencantumkan:
a. tanggal;
b. masa berlaku penawaran; dan
c. total harga penawaran;
d. Softcopy hasil pemindaian (scan)Jaminan
Penawaran asli
e. Daftar Kuantitas dan Harga,
f. [surat perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi
(apabila peserta berbentuk Kemitraan/KSO)];
g. dokumen penawaran teknis yang terdiri dari:
15) Surat Dukungan dari pabrikan
/Distributor
16) Surat Jaminan barang baik dan baru dari
pabrikan/distributor
17) Registrasi Depkes
18) Sertifikat LOA legalisir oleh sole
agent/distributor pemberi dukungan
19) Sertifikat ISO, CE, TUV legalisir oleh sole
agent/distributor pemberi dukungan
20) jadwal dan jangka waktu pelaksanaan
pekerjaan sampai dengan serah terima
pekerjaan;
21) spesifikasi teknis barang yang ditawarkan
serta brosur-brosur alat yang ditawarkan
22) surat pernyataan akan memberikan CoO
dari distributor
23) Surat pernyataan garansi/purna jual dari
distributor
24) Populasi Alat
25) Surat Pernyataan Memiliki tenaga teknis
minimal D3 Atem serta fhoto copy ijazah
dilegalisir
26) Surat pernyataan akan memberikan buku
manual dari distributor
27) Surat pernyataan memiliki workshop dari
distributor
28) [bagian pekerjaan yang akan
disubkontrakkan (apabila ada)].
h. Data Kualifikasi.
K.SANGGAHAN, SANGGAHAN
BANDING DAN PENGADUAN
6.
Sanggahan disampaikan melalui aplikasi SPSE]
7.
Tembusan sanggahan dapat disampaikan di luar
aplikasi SPSE (offline)ditujukan kepada :
e. PPK RSUD H. Abdul Manap Kota Jambi
f. PA/KPA RSUD H. Abdul Manap Kota Jambi
g. Inspektorat Kota Jambi[APIP
Kementerian/Lembaga/Pemerintah
Daerah/Institusi]
[diisi secara lengkap dan jelas]
8.
Sanggahan Banding disampaikan di luar aplikasi
SPSE (offline) ditujukan kepada Walikota Jambi
[diisi nama jabatan Menteri/Pimpinan
Lembaga/Kepala Daerah/Pimpinan Institusi /
Pejabat yang menerima penugasan menjawab
sanggahan banding, contoh: Kepala LKPP]
9.
Tembusan sanggahan banding disampaikan di luar
aplikasi SPSE (offline) ditujukan kepada :
c. PPK RSUD H. Abdul Manap Kota Jambi
d. Pokja ULP Kota Jambi
h. Inspektorat Kota Jambi [APIP
Kementerian/Lembaga/Pemerintah
Daerah/Institusi]
[diisi secara lengkap dan jelas]
10.
L.JAMINAN
BANDING
SANGGAHAN
M. JAMINAN PELAKSANAAN
N. JAMINAN
UANG MUKA
Pengaduan disampaikan di luar aplikasi SPSE
(offline) ditujukan kepada Inspektorat Kota Jambi
[APIP
Kementerian/
Lembaga/Pemerintah
Daerah/Institusi dan/atau LKPP]
[diisi secara lengkap dan jelas]
4.
Besarnya
jaminan
sanggahan
banding
Rp.73.956.400.-(tujuh puluh tiga juta Sembilan
ratus lima puluh enam ribu empat ratus rupiah)
5.
Jaminan sanggahan banding ditujukan kepada
Pokja Pengadaan Barang ULP Kota Jambi[diisi
nama Pokja ULP].
6.
Jaminan Sanggahan Banding dicairkan dan
disetorkan pada Kas Daerah
Masa berlakunya jaminan pelaksanaan selama 30
(tiga puluh) hari kalender sejak penandatanganan
kontrak.
4.
5.
Jaminan Pelaksanaan ditujukan kepada PPK RSUD
H. Abdul Manap Kota Jambi
6.
Jaminan Pelaksanaan dicairkan dan disetorkan
pada Kas Daerah
II.
Nilai Jaminan Uang Muka sebesar Rp. …….
III.
Jaminan Uang Muka ditujukan kepada PPK
Harnita, SKep.MKep
IV.
Jaminan Uang Muka dicairkan dan disetorkan pada
Kas Daerah
NS.
2. Spesifikiasi Bab XII
Spesifikasi No. Urut 13 Anaesthesi Machine ditiadakan karena ada
dalam E. Katalog
3. Daftar Kuantitas dan Harga Bab XIII
DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA
Program
: Pembinaan Upaya Kesehatan
Kegiatan
: Pembinaan Upaya Kesehatan Rujukan
Pekerjaan
: Pengadaan Alat Kesehatan, Kedokteran dan KB
Lokasi
: RSUD H. Abdul Manap Kota Jambi
Sumber Dana
: APBN
Tahun Anggaran
: 2014
No
Nama Alat
Satuan
Volume
Harga
Satuan
POLIKLINIK GIGI DAN MULUT
1
Autoclave
Unit
1
2
Dental diagnostic set
Set
1
3
Exodonsy Set
Set
1
4
Cito Jack
Unit
2
5
Hand Piece
Unit
2
Set
1
POLIKLINIK KULIT DAN KELAMIN
6
Skin Graft Instrument set
PERAWATAN BEDAH
7
Endoscopy
Unit
1
8
Examination lamp
Unit
1
9
Suction pump
PERAWATAN THT
Unit
1
10
ENT Diagnostic Set
RESUSITASI
Set
1
11
Unit
2
Histerectomy set
KAMAR BEDAH
Set
1
13
Ventilator
Unit
1
14
Bedah Rhinologi dan Fess set
Set
1
Unit
1
ECG
IGD KANDUNGAN DAN KEBIDANAN
12
RADIOLOGI
15
USG 3 D
Jumlah
PPN 10%
Total
Terbilang :
Jambi,
Penyedia………………..
Nama Jelas
Jabatan
Jumlah