BEASISWA UNTUK GURU TAHUN 2017: PROGRAM TEACHER TRAINING disini sch tt form2017
A P P L I C AT I O N F O R M F O R J A PA N E S E G OV E R N M E N T ( M E X T ) S C H O L A R S H I P
日本政府（文部科学省）奨学金留学生申請書
Teacher Training Students for 2017 （ 2 0 1 7
年度教員研修留学生）
INSTRUCTIONS （ 記 入 上 の 注 意 ）
Type application if possible, or write in neatly by hand and in block letters. （ 明 瞭 に 記 入 す る こ と ｡
１ ．
)
２ ．
Use Arabic numerals. （ 数 字 は 算 用 数 字 を 用 い る こ と ｡
)
３．
Write years in the Anno Domini system. （ 年 号 は す べ て 西 暦 と す る こ と ｡
４．
Write proper nouns in full, without abbreviation. （ 固 有 名 詞 は す べ て 正 式 な 名 称 と し 、 一 切 省 略 し な い こ
)
)
と ｡
※ Personal data entered in this application will only be used for scholarship selection purposes, and contact information
such as email addresses will only be used to form academic networks after the student returns home and by the
Japanese government to send out information as needed.
（ 本申請書に記載され た個人情報に つい ては、 本奨学金の 選考のた め に使用する ほかは 、特に
email ア ド
レ ス 等の連絡先に つい ては、 帰国後におけ る関係者の ネッ トワ ーク を 作ること 及び 必要に応じ 日本政府
よ り各種情報を 送信する以外に は使用しない 。 ）
Name in full, in native language（ 姓 名 （ 自 国 語 ）
１ ．
，
(Surname) ( 姓 )
(Given name) ( 名 )
(Middle name) ( ﾐ ﾄ ﾞ ﾙ ﾈ ｰ ﾑ Paste
)
your
In Capital English alphabet （ ア ル フ ァ ベ ッ ト 大 文 字 ）
photograph (or insert
digital image) taken
，
within the past 6
)
months. Write your
※Please write your name exactly as it appears in your passport. （ 綴 り は パ ス ポ ー ト の 表 記 と 同 一 に す る こ と ）
name and nationality
(Surname) ( 姓
(Given name) ( 名 )
(Middle name) ( ﾐ ﾄ ﾞ ﾙ ﾈ ｰ ﾑ
Sex （ 性 別 ）
2．
□Male（ 男 ）
3．
)
□
□
in block letters on
Female （ 女 ）
the back of the photo.
Marital Status （ 結 婚 歴 ）
（4.5cm×3.5cm in size）
Single （ 独 身 ） □ Married(既 婚
)
（写真（4.5×3.5㎝））
4. Do you have Japanese nationality ？
□
No （ い い え ）
( 日本国籍 の 有 無
)
□ Yes （ は い ）
→If yes, when will you relinquish Japanese nationality ？
（ 日本国籍離脱予定時期）
5．
6．
Nationality （ 国 籍 ）
Date of birth and age as of April 1, 2017( 生 年 月 日 及 び
Month （ 月 ）
[month])
，
[year]
（年） （月）
Day （ 日 ）
19
2017年
4月
1日 現 在 の 年 齢 ）
Age
Year （ 年 ） （ 年 齢 ）
※ Persons born before April 1, 1982, are, in principle, ineligible to apply. （ 1982 年 4 月 1 日 以 前 の 出 生 者 は 原 則 、 申 請
で きない 。 ）
7．
び
Current address, telephone/facsimile number, and email address （ 現 住 所 及 び 電 話 番 号 ， フ ァ ッ ク ス 番 号 及
email ア ド レ ス ）
Current address( 現 住 所 ） ：
Address at the time of leaving your country （ 渡 日 時 の 住 所 ） ：
Telephone/facsimile number( 電 話 番 号 /FAX 番 号 ） ：
Email address:
※If possible, write an email address that can be used before, during and after your stay in Japan. （ 可 能 な 限 り 、 渡 日 前 ～ 日
－1－
本 留 学 中 ～ 帰 国 後 に わ た り 使 い 続 け る こ と が 予 想 さ れ る emailア ド レ ス を 記 入 す る こ と 。 ）
8．
Have you graduated from a university or a teacher’s college? （ 大 学 ま た は 教 員 養 成 学 校 を 卒 業 し て い る か 。 ）
□Yes, I have.
Please submit certificate of graduation. （ 卒 業 証 明 書 を 提 出 す る こ と 。 ）
（ はい ）※
□ No, I have not. ( い い え ) →You are NOT eligible to apply.
9 ． Are you currently a teacher at a primary or a secondary school or a teacher at teacher’s college (excluding
universities) in your home country?
（ 自 国 の 初 等 、 中 等 教 育 機 関 の 現 職 の 教 員 ま た は 教 員 養 成 学 校 （ 大 学 を 除 く ） の 教 員 で あ る か 。 ）
□
Yes, I am.
（ はい ）
□No, I am not. ( い い え ) →You are NOT eligible to apply.
※Please submit a certificate of employment. Refer to Section 15 below for details.
（ 在職証明書を提出し、 下記
15. に 詳 細
を 記すこ と 。）
10．
Do you have a total of over five years of teaching/school administrating experience at your current job as of April 1,
2017. （ 2017年
□Yes, I do.
4月
1日 現 在 で 通 算 ５ 年 以 上 の 現 教 職 ・ 学 校 運 営 経 験 が あ る か 。 ）
Refer to Section 16 below for details. 下 記
（ はい ）※
□No, I do not. （ い い え ） →
11．
16. に 詳 細 を 記 す こ と 。
If not, you are NOT eligible to apply.
Other scholarship(s) （ 他 の 奨 学 金 ）
(1)Have you been awarded any Japanese Government (MEXT) Scholarship in the past? Those who have received this scholarship
in the past are ineligible. （ 過 去 に 国 費 外 国 人 留 学 生 に 採 用 さ れ た こ と が あ る か 。 な お 、 過 去 に 国 費 外 国 人 留 学 生 と
し て採用され た者は 申請できな い。 ）
□No, I have not.
□Yes, I
( い い え
have. （ は い ） →
)
You are NOT eligible to apply.
※If you are unsure whether a scholarship you received in the past corresponds to a MEXT Scholarship, please consult with the
Japanese embassy or consulates in your country beforehand. （ 過 去 に 受 給 し た 奨 学 金 が 文 部 科 学 省 奨 学 金 に 該 当 す る
か 否か不明の 場合は事前に 在外公館に相談する こと 。）
(2) Are you applying forany other scholarships (Reserch Student Program, etc.) from Japanese Government (MEXT)? It is not
permitted to apply for other Japanese government (MEXT) Scholarships. （ 他 の 日 本 政 府 （ 文 部 科 学 省 ） 奨 学 金 （ 研 究 留 学
生等） に併願してい るか 。他の 日本政府（文部科学省） 奨学金と の併願は 認めら れ ない 。）
□No, I am not.
□Yes, I
( い い え
am. （ は い ） →
)
You are NOT eligible to apply.
(3)Are you receiving or planning to receive a scholarship from an organization other than that of the Japanese Government (MEXT)
(including an organization of your home country government) that overlaps with the MEXT Scholarship? （
重複し 、日本政府
( 文部科学省 ) 以外の 機関 ( 自国政府機関を 含む
本制度による 奨学金と
) か ら 奨学金等を受給して いる 或いは 受給
を 予定してい るか 。）
□No, I am not.
□Yes, I
( い い え
am. （ は い ） →
)
Describe the scholarship （ 奨 学 金 の 内 容 ）
If accepted for this MEXT Scholarship, you have to decline the above-described scholarship.
12． Do you have any intentions of immediately returning to your country upon completing the program and resuming to
work, and utilizing the fruits of your research
in a teaching capacity?
( プ ロ グ ラ ム 修 了 （ 帰 国 ） 後 ， 直 ち に 母 国 に お い て 復 職 し ， 教 職 に お い て 研 究
成 果 を 活 用 す る 意 思 が あ る か 。 ）
□Yes.
□No.
（ はい ）
( い い え
) →
You are NOT eligible to apply.
13．
Academic Background: （ 学 歴 ）
Year and Month of
Name and Address of School
Entrance and
（学校名及び所在 地 ）
Completion
（入学及び卒業年
Primary Education
Name
( 学校名 )
From
月）
（ 入学）
( 初等教育 )
Major Subject, Ｓ
Attendance
（小 学校）
Lower Secondary
Education
Location
( 所在 地 )
Name
( 学校名 )
To
（修学年数）
（学 位 ・ 資格 ・
専攻 科 目 ・飛 び 級 の状
yrs
（ 年）
（ 卒業）
From
（ 入学）
（ 前期中等教育）
and
yrs
Middle (Junior High)
School
（ 中学）
Upper Secondary
Education
Location
( 所在 地 )
Name
( 学校名 )
To
（ 年）
（ 卒業）
From
（ 入学）
and
yrs
（ 後期中等教育）
(Senior) High School
（ 高 校）
Tertiary (Higher)
Education
Location
( 所在 地 )
Name
( 学校名 )
To
（ 年）
（ 卒業）
From
（ 入学）
and
*-1
yrs
（ 高 等教育）
Undergraduate
（ 大学）
Location
( 所在 地 )
Name
( 学校名 )
To
（ 年）
（ 卒業）
From
（ 入学）
Graduate
and
yrs
Location
( 所在 地 )
To
（ 年）
（ 修 了 ）
and
Exclude kindergarten education and nursery school education. ( 幼 稚 園 ・ 保 育 所 教 育 は 含 ま れ な い ｡
Notes: １ ．
２ ．
kipped
Years/Levels
Elementary School
（大学 院 ）
Diploma or Degree Awarded,
Duration of
)
Preparatory education for university admission is included in secondary education. （ い わ ゆ る 「 大 学 予 備 教 育 」 は
後期中等教育に 含ま れる｡ ）
３．
If the applicant has passed the university entrance qualification examination, indicate this in the column with “*1.”( ｢ 大 学 入 学 資 格 試 験 ｣ に 合 格 し て い る 場 合 に は そ の 旨 を ＊
４．
-1 欄 に 記 入 す る こ と ｡
)
Any school years or levels skipped should be indicated in the fourth column (Diploma or Degree Awarded, Major
Subject, Skipped Years/Levels). (Example: Graduated high school in 2 years.) （ い わ ゆ る 「 飛 び 級 」 を し て い る 場 合
に は，そ の旨 を 該当する 教育 課程 の「 学 位 ・ 資格 ・専攻 科 目 ・ 飛 び級 の 状況」欄 に 記入するこ と 。（ 例 ） 高 校
３年 次 を 飛 び級 によ り短 期卒業）
５ ． If you attended multiple schools at the same level of education due to moving house or college readmission, please
indicate the schools in the same column and include the number of years of study and the status of study at each school.
（ 住 居 の移転や 大学の 再 入学等を 理由 に、同教育 課程 で 複数の学校に 在籍してい た場合は 、同じ 欄 に複数
の 学校の 在籍を記載し 、す べての 修学 状況 を 修学年数に含め ること 。 ）
14. Past field of specialized study in a university or teacher training school (Be as specific as possible.)
（ 大 学 又 は 教 員 養 成 学 校 で 専 攻 し た 専 門 分 野 （ で き る だ け 具 体 的 に 書 く こ と ｡
－2－
) ）
15．
Current Employment status （ 現 職 の 状 況 ）
(1)Your status/occupation:
（ 現 職）
Name of the institution where you are employed:
（ 勤務 先）
(2)Present type of work (Describe teaching subjects or work duties. ※University faculty members are ineligible to apply. )
（ 現在の職 務 内容（ 教 授 科 目又 は，業 務 の 内容につ い て書くこと ｡ ※ 大学の 教員は申請でき ない 。
16 ．
) ）
Employment record as teachers at primary, secondary educational institutions or teacher training schools
(excluding universities): Begin with the most recent employment. （ 初 等 、 中 等 教 育 機 関 の 教 員 及 び 教 員 養 成 学
校 （ 大 学 を 除 く ） の 教 員 と し て の 職 歴 ： 現 職 か ら 記 載 。 ）
Period of
Name and location of organization
employment
Position
Type of work
（ 勤務 先及び所在 地 ）
（勤務 期 間 ）
（役 職名）
（ 職 務 内容）
Month/Year
Same as 15. above
from
Same as
to Present
15.above
Same as 15. above
from
to
from
to
Years（ 年 ）
Total period of employment
（ 通 算 在 職 期 間 ）
（
*as of April 1, 201 ７
※Persons with less than five years of experience are ineligible to apply.
（
17．
Months （ 月 ）
2017 年 4 月 1 日 現 在 ）
5年に 満 たない 者は申請で きない 。 ）
State the titles or subjects of books and papers(including graduation theses) authored by applicant, if any, with the
name, address of publisher and the date of publication.( 著 書 、 論 文 （ 卒 業 論 文 を 含 む ｡
出 版 社 名 、 出 版 年 月 日 、 出 版 場 所 を 記 入 す る こ と ｡
)
－3－
－3－
) が あ れ ば そ の 題 名 、
18．
Book ／ Article
Title
Publisher
Date of publication
Place of publication
（ 著 書 ／論 文）
（題 名）
（出 版社 ）
（出 版 年月日）
（出 版 場所）
Proposed research plan in Japan （ 日 本 で の 研 究 計 画 ）
In more than 150 words, state the outline of your major field of study and research plan. This section will be used as one of the most
important references for selection. Your statement must be typewritten or written in block letters. Any relevant documents may be
attached if necessary. Selected universities and fields on the
PLACEMENT PREFERENCE APPLICATION FORM should be related to each research plan.
Those who desire multiple research topics may indicate as many as two research plans. If you do so, please indicate them clearly by
itemizing such selections.
(Example: If you select mathematics education research as your first choice and scientific education research as your second, you may
indicate their respective research plans in this column/space. In doing so, be certain to select a university/teaching field from the Ｃ
ｏｕｒ ｓｅ Ｇｕｉ ｄｅ
that offers the mathematics and science education research training program that you desire and indicate it
in the PLACEMENT PREFERENCE APPLICATION FORM.)
こ の 研 究 計 画 は 選 考 の 重 要 な 参 考 と な る の で 、 研 究 計 画 を 300 字 以 上 で 詳 細 に 記 入 す る こ と 。 記 入 は タ イ プ 又 は 楷
書に よるも の と し必要な場合は 別紙 を 追加 しても よい ｡ま た 、配置希望 申請書に 記載する 希望 大学及び 分野 は本研
究 計画 と 関連 づ け た内容と す ること 。
な お、希望 す る研究 テー マが 複数あ る場合、 研究 計画 は２種 類 ま で 記載してよい 。 その 場合、読み や すい よう 適宜項
目立 て するこ と 。
（例：第一希望として数学教育の研究を希望し、第二希望として理科教育の研究を希望する場合、本欄にそれぞれの
研究計画を記載してよい。この場合、「教員研修留学生コースガイド」から希望する数学教育及び理学教育の研修プ
ロ グ ラ ムを 提 供 してい る大学及び 分野 名を 選 択 し、 「配置希望 申請書 」 に記載す ること 。 ）
※If possible, write in Japanese.
相当の 日本語能 力 を 有する者は 、日本語によ り記入す ること ｡
Research Theme （ 研 究 テ ー マ ） ：
－4－
－5－
19．
Japanese language background, if any （ 日 本 語 の 学 習 歴 ）
(1) Name of institution(s)
（学習機関名）
Address（ 住 所 ）
(2)
Period of study
from
（ 学 習 期 間 ）
（ 年）
20．
Month （ 月 ）
Year （ 年 ）
to
Month （ 月 ）
Year
Years（ 年 間 ）
Language ability （ 語 学 力 ）
Evaluate your ability as “Excellent,” “Good,” or “Poor” in the blanks.（ 自 己 評 価 の う え 優 、 良 、 不 可 を も っ て
記入す ること ｡ ）
Reading
Writing
Speaking
Listening
（ 読 む能 力 ）
（ 書く能 力 ）
（ 話す能 力 ）
（聴 く能 力 ）
Japanese
（ 日本語）
English
（英 語）
Other(
)
( そ の他
21．
)
Emergency Contact in home country ( 母 国 の 緊 急 連 絡 先
)
(1) Name in full （ 氏 名 ） ：
(2) Current Address( 現 住 所 ） ：
(3) Telephone/Facsimile number
（ 電話番号 ／ フ ァック ス 番号 ）：
(4) Email address ：
(5)Occupation （ 職 業 ） ：
(6)Relationship to applicant （ 本 人 と の 関 係 ） ：
I understand and accept all the matters stated in the Application Guideline for Japanese Government
(MEXT) Scholarship (Teacher Training Students) for 2017 and hereby apply for this scholarship.
（ 私 は 2017 年 度 日 本 政 府 （ 文 部 科 学 省 ） 奨 学 金 留 学 生 募 集 要 項 に 記 載 さ れ て い る 事 項 を す べ て
了解して申請します。）
Applicant's signature:
Mengenai Ujian Tulis Program Teacher Training
2017:
（ 申請者 署 名）
Ujian tulis akan dilakukan di Kedutaan Besar Jepang di
Jakarta dan Konsulat Jenderal Jepang di 4 kota, yaitu
Surabaya,
Denpasar,
Mohon
Applicant's name
Medan,
dan
Makassar.
pilih salah satu lokasi ujian tulis yang terdekat dari
in
capital English alphabet ） ：
（
tempat Anda. Semua biaya transportasi dari tempat
hingga
ujian
ditanggung
oleh
（申請者 氏 名）
Anda
ke lokasi
para
peserta ujjian.
Lokasi Ujian Tertulis (Lingkari salah satu)
a.) Jakarta
b.) Surabaya
Date of application:
c.) Medan
（ 申請年月日）
d.) Denpasar
e.) Makassar
year （ 年 ）
month （ 月 ）
date （ 日 ）
－5－
－6－
PLACEMENT PREFERENCE APPLICATION FORM
F O R J A PA N E S E G OV E R N M E N T ( M E X T ) S C H O L A R S H I P
日本政府（文部科学省）奨学金留学生配置希望申請書
Teacher Training Students for 2017 （ 2 0 1 7
１ ．
年度教員研修留学生）
Name in full in Capital English alphabet （ 姓 名 を 記 入 ， ア ル フ ァ ベ ッ ト で 表 記 ）
Paste your
photograph (or insert
digital image) taken
,
(Surname)
(Given name)
within the past 6
(Middle name)
months. Write your
name and nationality
２ ． 性 別
in block letters on the
(Sex)
back of the photo.
□Male（ 男 ）
(4.5cm×3.5cm in size)
□Female （ 女 ）
３ ．
４ ．
Nationality （ 国 籍 ）
University and teaching field(s) of specialty to which you wish to attend( 希 望 す る 大 学 及 び 分 野 ）
(Please choose three universities at most and teaching field(s) of the specialty you wish to attend from those listed in the“ Ｃ ｏ
ｕｒ ｓｅ Ｇｕｉ ｄｅ”
and fill in the course code ｓ
in order of preference.
Make sure in advance that your selected teaching field(s) can be provided at the university that you want to attend.)
( ｢ コ ース ガイ ド 」か ら 希望 する大学及び 分野 を最 大３つ ま で選び， 希望順 にコ ース コー ドを 記載するこ と ｡ 分野
に つい ては 希望 す る大学で 実施 さ れて いる 内容であ ること を 事前に 確 認す ること 。
)
.
First choice
（ 第 １希望 ）
／ ／
Five digit course code （
5桁 の コ ース コ ード） ／
Name of university（ 大 学 名 ） ／
teaching field
（ 分野 ）
Second choice
（ 第 ２希望 ）
Five digit course code （
／ ／
5桁 の コ ース コ ード） ／
Name of university（ 大 学 名 ） ／
teaching field （ 分
野 ）
Third choice
（ 第 ３ 希望 ）
Five digit course code （
／ ／
5桁 の コ ース コ ード） ／
野 ）
Name of university（ 大 学 名 ） ／
teaching field （ 分
５ ．
If it is not possible for you to be admitted to all of the above universities, which option below do you chose?
( も し ， 上 記 の 大 学 に 入 学 で き な い 場 合 は 次 の ど ち ら を 選 ぶ か 。 下 記 の 該 当 す る も の に チ ェ ッ ク を 付 け る こ
と 。
□
□
)
a) I will study at a university designated by MEXT. ( 文 部 科 学 省 の 指 定 し た 大 学 に 入 学 す る ｡
b) I will withdraw my application to study in Japan. （ 日 本 留 学 を 断 念 す る ｡ ）
)
日本政府（文部科学省）奨学金留学生申請書
Teacher Training Students for 2017 （ 2 0 1 7
年度教員研修留学生）
INSTRUCTIONS （ 記 入 上 の 注 意 ）
Type application if possible, or write in neatly by hand and in block letters. （ 明 瞭 に 記 入 す る こ と ｡
１ ．
)
２ ．
Use Arabic numerals. （ 数 字 は 算 用 数 字 を 用 い る こ と ｡
)
３．
Write years in the Anno Domini system. （ 年 号 は す べ て 西 暦 と す る こ と ｡
４．
Write proper nouns in full, without abbreviation. （ 固 有 名 詞 は す べ て 正 式 な 名 称 と し 、 一 切 省 略 し な い こ
)
)
と ｡
※ Personal data entered in this application will only be used for scholarship selection purposes, and contact information
such as email addresses will only be used to form academic networks after the student returns home and by the
Japanese government to send out information as needed.
（ 本申請書に記載され た個人情報に つい ては、 本奨学金の 選考のた め に使用する ほかは 、特に
email ア ド
レ ス 等の連絡先に つい ては、 帰国後におけ る関係者の ネッ トワ ーク を 作ること 及び 必要に応じ 日本政府
よ り各種情報を 送信する以外に は使用しない 。 ）
Name in full, in native language（ 姓 名 （ 自 国 語 ）
１ ．
，
(Surname) ( 姓 )
(Given name) ( 名 )
(Middle name) ( ﾐ ﾄ ﾞ ﾙ ﾈ ｰ ﾑ Paste
)
your
In Capital English alphabet （ ア ル フ ァ ベ ッ ト 大 文 字 ）
photograph (or insert
digital image) taken
，
within the past 6
)
months. Write your
※Please write your name exactly as it appears in your passport. （ 綴 り は パ ス ポ ー ト の 表 記 と 同 一 に す る こ と ）
name and nationality
(Surname) ( 姓
(Given name) ( 名 )
(Middle name) ( ﾐ ﾄ ﾞ ﾙ ﾈ ｰ ﾑ
Sex （ 性 別 ）
2．
□Male（ 男 ）
3．
)
□
□
in block letters on
Female （ 女 ）
the back of the photo.
Marital Status （ 結 婚 歴 ）
（4.5cm×3.5cm in size）
Single （ 独 身 ） □ Married(既 婚
)
（写真（4.5×3.5㎝））
4. Do you have Japanese nationality ？
□
No （ い い え ）
( 日本国籍 の 有 無
)
□ Yes （ は い ）
→If yes, when will you relinquish Japanese nationality ？
（ 日本国籍離脱予定時期）
5．
6．
Nationality （ 国 籍 ）
Date of birth and age as of April 1, 2017( 生 年 月 日 及 び
Month （ 月 ）
[month])
，
[year]
（年） （月）
Day （ 日 ）
19
2017年
4月
1日 現 在 の 年 齢 ）
Age
Year （ 年 ） （ 年 齢 ）
※ Persons born before April 1, 1982, are, in principle, ineligible to apply. （ 1982 年 4 月 1 日 以 前 の 出 生 者 は 原 則 、 申 請
で きない 。 ）
7．
び
Current address, telephone/facsimile number, and email address （ 現 住 所 及 び 電 話 番 号 ， フ ァ ッ ク ス 番 号 及
email ア ド レ ス ）
Current address( 現 住 所 ） ：
Address at the time of leaving your country （ 渡 日 時 の 住 所 ） ：
Telephone/facsimile number( 電 話 番 号 /FAX 番 号 ） ：
Email address:
※If possible, write an email address that can be used before, during and after your stay in Japan. （ 可 能 な 限 り 、 渡 日 前 ～ 日
－1－
本 留 学 中 ～ 帰 国 後 に わ た り 使 い 続 け る こ と が 予 想 さ れ る emailア ド レ ス を 記 入 す る こ と 。 ）
8．
Have you graduated from a university or a teacher’s college? （ 大 学 ま た は 教 員 養 成 学 校 を 卒 業 し て い る か 。 ）
□Yes, I have.
Please submit certificate of graduation. （ 卒 業 証 明 書 を 提 出 す る こ と 。 ）
（ はい ）※
□ No, I have not. ( い い え ) →You are NOT eligible to apply.
9 ． Are you currently a teacher at a primary or a secondary school or a teacher at teacher’s college (excluding
universities) in your home country?
（ 自 国 の 初 等 、 中 等 教 育 機 関 の 現 職 の 教 員 ま た は 教 員 養 成 学 校 （ 大 学 を 除 く ） の 教 員 で あ る か 。 ）
□
Yes, I am.
（ はい ）
□No, I am not. ( い い え ) →You are NOT eligible to apply.
※Please submit a certificate of employment. Refer to Section 15 below for details.
（ 在職証明書を提出し、 下記
15. に 詳 細
を 記すこ と 。）
10．
Do you have a total of over five years of teaching/school administrating experience at your current job as of April 1,
2017. （ 2017年
□Yes, I do.
4月
1日 現 在 で 通 算 ５ 年 以 上 の 現 教 職 ・ 学 校 運 営 経 験 が あ る か 。 ）
Refer to Section 16 below for details. 下 記
（ はい ）※
□No, I do not. （ い い え ） →
11．
16. に 詳 細 を 記 す こ と 。
If not, you are NOT eligible to apply.
Other scholarship(s) （ 他 の 奨 学 金 ）
(1)Have you been awarded any Japanese Government (MEXT) Scholarship in the past? Those who have received this scholarship
in the past are ineligible. （ 過 去 に 国 費 外 国 人 留 学 生 に 採 用 さ れ た こ と が あ る か 。 な お 、 過 去 に 国 費 外 国 人 留 学 生 と
し て採用され た者は 申請できな い。 ）
□No, I have not.
□Yes, I
( い い え
have. （ は い ） →
)
You are NOT eligible to apply.
※If you are unsure whether a scholarship you received in the past corresponds to a MEXT Scholarship, please consult with the
Japanese embassy or consulates in your country beforehand. （ 過 去 に 受 給 し た 奨 学 金 が 文 部 科 学 省 奨 学 金 に 該 当 す る
か 否か不明の 場合は事前に 在外公館に相談する こと 。）
(2) Are you applying forany other scholarships (Reserch Student Program, etc.) from Japanese Government (MEXT)? It is not
permitted to apply for other Japanese government (MEXT) Scholarships. （ 他 の 日 本 政 府 （ 文 部 科 学 省 ） 奨 学 金 （ 研 究 留 学
生等） に併願してい るか 。他の 日本政府（文部科学省） 奨学金と の併願は 認めら れ ない 。）
□No, I am not.
□Yes, I
( い い え
am. （ は い ） →
)
You are NOT eligible to apply.
(3)Are you receiving or planning to receive a scholarship from an organization other than that of the Japanese Government (MEXT)
(including an organization of your home country government) that overlaps with the MEXT Scholarship? （
重複し 、日本政府
( 文部科学省 ) 以外の 機関 ( 自国政府機関を 含む
本制度による 奨学金と
) か ら 奨学金等を受給して いる 或いは 受給
を 予定してい るか 。）
□No, I am not.
□Yes, I
( い い え
am. （ は い ） →
)
Describe the scholarship （ 奨 学 金 の 内 容 ）
If accepted for this MEXT Scholarship, you have to decline the above-described scholarship.
12． Do you have any intentions of immediately returning to your country upon completing the program and resuming to
work, and utilizing the fruits of your research
in a teaching capacity?
( プ ロ グ ラ ム 修 了 （ 帰 国 ） 後 ， 直 ち に 母 国 に お い て 復 職 し ， 教 職 に お い て 研 究
成 果 を 活 用 す る 意 思 が あ る か 。 ）
□Yes.
□No.
（ はい ）
( い い え
) →
You are NOT eligible to apply.
13．
Academic Background: （ 学 歴 ）
Year and Month of
Name and Address of School
Entrance and
（学校名及び所在 地 ）
Completion
（入学及び卒業年
Primary Education
Name
( 学校名 )
From
月）
（ 入学）
( 初等教育 )
Major Subject, Ｓ
Attendance
（小 学校）
Lower Secondary
Education
Location
( 所在 地 )
Name
( 学校名 )
To
（修学年数）
（学 位 ・ 資格 ・
専攻 科 目 ・飛 び 級 の状
yrs
（ 年）
（ 卒業）
From
（ 入学）
（ 前期中等教育）
and
yrs
Middle (Junior High)
School
（ 中学）
Upper Secondary
Education
Location
( 所在 地 )
Name
( 学校名 )
To
（ 年）
（ 卒業）
From
（ 入学）
and
yrs
（ 後期中等教育）
(Senior) High School
（ 高 校）
Tertiary (Higher)
Education
Location
( 所在 地 )
Name
( 学校名 )
To
（ 年）
（ 卒業）
From
（ 入学）
and
*-1
yrs
（ 高 等教育）
Undergraduate
（ 大学）
Location
( 所在 地 )
Name
( 学校名 )
To
（ 年）
（ 卒業）
From
（ 入学）
Graduate
and
yrs
Location
( 所在 地 )
To
（ 年）
（ 修 了 ）
and
Exclude kindergarten education and nursery school education. ( 幼 稚 園 ・ 保 育 所 教 育 は 含 ま れ な い ｡
Notes: １ ．
２ ．
kipped
Years/Levels
Elementary School
（大学 院 ）
Diploma or Degree Awarded,
Duration of
)
Preparatory education for university admission is included in secondary education. （ い わ ゆ る 「 大 学 予 備 教 育 」 は
後期中等教育に 含ま れる｡ ）
３．
If the applicant has passed the university entrance qualification examination, indicate this in the column with “*1.”( ｢ 大 学 入 学 資 格 試 験 ｣ に 合 格 し て い る 場 合 に は そ の 旨 を ＊
４．
-1 欄 に 記 入 す る こ と ｡
)
Any school years or levels skipped should be indicated in the fourth column (Diploma or Degree Awarded, Major
Subject, Skipped Years/Levels). (Example: Graduated high school in 2 years.) （ い わ ゆ る 「 飛 び 級 」 を し て い る 場 合
に は，そ の旨 を 該当する 教育 課程 の「 学 位 ・ 資格 ・専攻 科 目 ・ 飛 び級 の 状況」欄 に 記入するこ と 。（ 例 ） 高 校
３年 次 を 飛 び級 によ り短 期卒業）
５ ． If you attended multiple schools at the same level of education due to moving house or college readmission, please
indicate the schools in the same column and include the number of years of study and the status of study at each school.
（ 住 居 の移転や 大学の 再 入学等を 理由 に、同教育 課程 で 複数の学校に 在籍してい た場合は 、同じ 欄 に複数
の 学校の 在籍を記載し 、す べての 修学 状況 を 修学年数に含め ること 。 ）
14. Past field of specialized study in a university or teacher training school (Be as specific as possible.)
（ 大 学 又 は 教 員 養 成 学 校 で 専 攻 し た 専 門 分 野 （ で き る だ け 具 体 的 に 書 く こ と ｡
－2－
) ）
15．
Current Employment status （ 現 職 の 状 況 ）
(1)Your status/occupation:
（ 現 職）
Name of the institution where you are employed:
（ 勤務 先）
(2)Present type of work (Describe teaching subjects or work duties. ※University faculty members are ineligible to apply. )
（ 現在の職 務 内容（ 教 授 科 目又 は，業 務 の 内容につ い て書くこと ｡ ※ 大学の 教員は申請でき ない 。
16 ．
) ）
Employment record as teachers at primary, secondary educational institutions or teacher training schools
(excluding universities): Begin with the most recent employment. （ 初 等 、 中 等 教 育 機 関 の 教 員 及 び 教 員 養 成 学
校 （ 大 学 を 除 く ） の 教 員 と し て の 職 歴 ： 現 職 か ら 記 載 。 ）
Period of
Name and location of organization
employment
Position
Type of work
（ 勤務 先及び所在 地 ）
（勤務 期 間 ）
（役 職名）
（ 職 務 内容）
Month/Year
Same as 15. above
from
Same as
to Present
15.above
Same as 15. above
from
to
from
to
Years（ 年 ）
Total period of employment
（ 通 算 在 職 期 間 ）
（
*as of April 1, 201 ７
※Persons with less than five years of experience are ineligible to apply.
（
17．
Months （ 月 ）
2017 年 4 月 1 日 現 在 ）
5年に 満 たない 者は申請で きない 。 ）
State the titles or subjects of books and papers(including graduation theses) authored by applicant, if any, with the
name, address of publisher and the date of publication.( 著 書 、 論 文 （ 卒 業 論 文 を 含 む ｡
出 版 社 名 、 出 版 年 月 日 、 出 版 場 所 を 記 入 す る こ と ｡
)
－3－
－3－
) が あ れ ば そ の 題 名 、
18．
Book ／ Article
Title
Publisher
Date of publication
Place of publication
（ 著 書 ／論 文）
（題 名）
（出 版社 ）
（出 版 年月日）
（出 版 場所）
Proposed research plan in Japan （ 日 本 で の 研 究 計 画 ）
In more than 150 words, state the outline of your major field of study and research plan. This section will be used as one of the most
important references for selection. Your statement must be typewritten or written in block letters. Any relevant documents may be
attached if necessary. Selected universities and fields on the
PLACEMENT PREFERENCE APPLICATION FORM should be related to each research plan.
Those who desire multiple research topics may indicate as many as two research plans. If you do so, please indicate them clearly by
itemizing such selections.
(Example: If you select mathematics education research as your first choice and scientific education research as your second, you may
indicate their respective research plans in this column/space. In doing so, be certain to select a university/teaching field from the Ｃ
ｏｕｒ ｓｅ Ｇｕｉ ｄｅ
that offers the mathematics and science education research training program that you desire and indicate it
in the PLACEMENT PREFERENCE APPLICATION FORM.)
こ の 研 究 計 画 は 選 考 の 重 要 な 参 考 と な る の で 、 研 究 計 画 を 300 字 以 上 で 詳 細 に 記 入 す る こ と 。 記 入 は タ イ プ 又 は 楷
書に よるも の と し必要な場合は 別紙 を 追加 しても よい ｡ま た 、配置希望 申請書に 記載する 希望 大学及び 分野 は本研
究 計画 と 関連 づ け た内容と す ること 。
な お、希望 す る研究 テー マが 複数あ る場合、 研究 計画 は２種 類 ま で 記載してよい 。 その 場合、読み や すい よう 適宜項
目立 て するこ と 。
（例：第一希望として数学教育の研究を希望し、第二希望として理科教育の研究を希望する場合、本欄にそれぞれの
研究計画を記載してよい。この場合、「教員研修留学生コースガイド」から希望する数学教育及び理学教育の研修プ
ロ グ ラ ムを 提 供 してい る大学及び 分野 名を 選 択 し、 「配置希望 申請書 」 に記載す ること 。 ）
※If possible, write in Japanese.
相当の 日本語能 力 を 有する者は 、日本語によ り記入す ること ｡
Research Theme （ 研 究 テ ー マ ） ：
－4－
－5－
19．
Japanese language background, if any （ 日 本 語 の 学 習 歴 ）
(1) Name of institution(s)
（学習機関名）
Address（ 住 所 ）
(2)
Period of study
from
（ 学 習 期 間 ）
（ 年）
20．
Month （ 月 ）
Year （ 年 ）
to
Month （ 月 ）
Year
Years（ 年 間 ）
Language ability （ 語 学 力 ）
Evaluate your ability as “Excellent,” “Good,” or “Poor” in the blanks.（ 自 己 評 価 の う え 優 、 良 、 不 可 を も っ て
記入す ること ｡ ）
Reading
Writing
Speaking
Listening
（ 読 む能 力 ）
（ 書く能 力 ）
（ 話す能 力 ）
（聴 く能 力 ）
Japanese
（ 日本語）
English
（英 語）
Other(
)
( そ の他
21．
)
Emergency Contact in home country ( 母 国 の 緊 急 連 絡 先
)
(1) Name in full （ 氏 名 ） ：
(2) Current Address( 現 住 所 ） ：
(3) Telephone/Facsimile number
（ 電話番号 ／ フ ァック ス 番号 ）：
(4) Email address ：
(5)Occupation （ 職 業 ） ：
(6)Relationship to applicant （ 本 人 と の 関 係 ） ：
I understand and accept all the matters stated in the Application Guideline for Japanese Government
(MEXT) Scholarship (Teacher Training Students) for 2017 and hereby apply for this scholarship.
（ 私 は 2017 年 度 日 本 政 府 （ 文 部 科 学 省 ） 奨 学 金 留 学 生 募 集 要 項 に 記 載 さ れ て い る 事 項 を す べ て
了解して申請します。）
Applicant's signature:
Mengenai Ujian Tulis Program Teacher Training
2017:
（ 申請者 署 名）
Ujian tulis akan dilakukan di Kedutaan Besar Jepang di
Jakarta dan Konsulat Jenderal Jepang di 4 kota, yaitu
Surabaya,
Denpasar,
Mohon
Applicant's name
Medan,
dan
Makassar.
pilih salah satu lokasi ujian tulis yang terdekat dari
in
capital English alphabet ） ：
（
tempat Anda. Semua biaya transportasi dari tempat
hingga
ujian
ditanggung
oleh
（申請者 氏 名）
Anda
ke lokasi
para
peserta ujjian.
Lokasi Ujian Tertulis (Lingkari salah satu)
a.) Jakarta
b.) Surabaya
Date of application:
c.) Medan
（ 申請年月日）
d.) Denpasar
e.) Makassar
year （ 年 ）
month （ 月 ）
date （ 日 ）
－5－
－6－
PLACEMENT PREFERENCE APPLICATION FORM
F O R J A PA N E S E G OV E R N M E N T ( M E X T ) S C H O L A R S H I P
日本政府（文部科学省）奨学金留学生配置希望申請書
Teacher Training Students for 2017 （ 2 0 1 7
１ ．
年度教員研修留学生）
Name in full in Capital English alphabet （ 姓 名 を 記 入 ， ア ル フ ァ ベ ッ ト で 表 記 ）
Paste your
photograph (or insert
digital image) taken
,
(Surname)
(Given name)
within the past 6
(Middle name)
months. Write your
name and nationality
２ ． 性 別
in block letters on the
(Sex)
back of the photo.
□Male（ 男 ）
(4.5cm×3.5cm in size)
□Female （ 女 ）
３ ．
４ ．
Nationality （ 国 籍 ）
University and teaching field(s) of specialty to which you wish to attend( 希 望 す る 大 学 及 び 分 野 ）
(Please choose three universities at most and teaching field(s) of the specialty you wish to attend from those listed in the“ Ｃ ｏ
ｕｒ ｓｅ Ｇｕｉ ｄｅ”
and fill in the course code ｓ
in order of preference.
Make sure in advance that your selected teaching field(s) can be provided at the university that you want to attend.)
( ｢ コ ース ガイ ド 」か ら 希望 する大学及び 分野 を最 大３つ ま で選び， 希望順 にコ ース コー ドを 記載するこ と ｡ 分野
に つい ては 希望 す る大学で 実施 さ れて いる 内容であ ること を 事前に 確 認す ること 。
)
.
First choice
（ 第 １希望 ）
／ ／
Five digit course code （
5桁 の コ ース コ ード） ／
Name of university（ 大 学 名 ） ／
teaching field
（ 分野 ）
Second choice
（ 第 ２希望 ）
Five digit course code （
／ ／
5桁 の コ ース コ ード） ／
Name of university（ 大 学 名 ） ／
teaching field （ 分
野 ）
Third choice
（ 第 ３ 希望 ）
Five digit course code （
／ ／
5桁 の コ ース コ ード） ／
野 ）
Name of university（ 大 学 名 ） ／
teaching field （ 分
５ ．
If it is not possible for you to be admitted to all of the above universities, which option below do you chose?
( も し ， 上 記 の 大 学 に 入 学 で き な い 場 合 は 次 の ど ち ら を 選 ぶ か 。 下 記 の 該 当 す る も の に チ ェ ッ ク を 付 け る こ
と 。
□
□
)
a) I will study at a university designated by MEXT. ( 文 部 科 学 省 の 指 定 し た 大 学 に 入 学 す る ｡
b) I will withdraw my application to study in Japan. （ 日 本 留 学 を 断 念 す る ｡ ）
)