Magang Bersama PT Saka Energi Indonesia (SAKA)

FORM : TEA-1

BADAN PELAKSANA
KEGIATAN USAHA HULU MINYAK DAN GAS BUMI KKKS
SAKA INDONESIA PANGKAH LIMITED
PERMOHONAN KERJA PRAKTIK/TUGAS AKHIR PADA KONTRAKTOR KONTRAK KERJA SAMA
SEMUA PERMOHONAN KERJA PRAKTIK/TUGAS AKHIR PADA KONTRAKTOR KONTRAK
KERJASAMA HARUS MELAMPIRKAN ISIAN LENGKAP DARI FORMULIR TEA-1 INI

UNIVERSITAS

:

FAKULTAS/JURUSAN

:

ALAMAT/TELEPON

:

A. MAHASISWA
1. Nama

:

2.

Lahir di/Tanggal :

3.

Alamat

:

4.

Telepon

:

5.

Email

:

6.

Tanggal masuk Universitas/
Akademi
:

7.

IPK

:

8.

Periode KP/TA

:

(periode yang diajukan ke instansi)

9.

Ketera ga
e ge ai ti gkat ya g sudah dicapai saat i i (jika siste kredit , agar
dijelaskan prosentase yang sudah dicapai dari yang semestinya s/d akhir tahun
akademi sekarang).

10. Keterangan mengenai Orangtua & Wali
a. Nama
:
b. Alamat

:

c. Pekerjaan/Instansi :

TEA-1 Halaman 1 dari 3

11. Jika pernah melakukan Kerja Praktik/Tugas Akhir
Instansi/Perusahaan
:
Waktu

:

B. Keterangan mengenai Kerja Praktik/Tugas Akhir yang diinginkan
(Diisi oleh Dosen Pembimbing Akademis)
1. Bidang Studi/Judul Laporan/Skripsi : *wajib diisi

2. Ihtisar Permasalahan (singkat, jelas, spesifik) *wajib diisi
(yang membuat skripsi/thesis menyerahkan abstrak/outline) :

C. Keterangan lainnya yang dianggap perlu ditambahkan

D. Pernyataan mengenai Tanggungan Resiko
Perusahaan tidak akan menanggung segala resiko kecelakaan/kematian selama mahasiswa
melakukan Kerja Praktik/Tugas Akhir. Pernyataan ini mengandung arti bahwa Perusahaan
tidak akan dituntut dikemudian hari oleh Mahasiswa/i ataupun pihak lainnya.
Dosen Pembimbing
Tandatangan

Mahasiswa Pemohon,
Tandatangan

(. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .)

(. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .)
Dekan Fakultas
Tandatangan dan Cap Fakultas

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
TEA-1 Halaman 2 dari 3

Lampiran:
Mohon melengkapi dokumen dibawah ini:
1.
2.
3.
4.

Surat permohonan Kerja Praktik/Tugas Akhir dari Universitas
Proposal
Transkip nilai sampai dengan semester terakhir
Curriculum Vitae

TEA-1 Halaman 3 dari 3