PENANGGULANGAN PROGRAM TB DI PROPINSI JAWA TIMUR

  PENANGGULANGAN PROGRAM TB DI PROPINSI JAWA TIMUR Oleh : _{SRI WARAS, SKM,M.Kes} DISAMPAIKAN BAGI MAHASISWA FKM UNAIR 2012

  TBC sbg global emergency (WHO, 1993) 1/3 penduduk dunia terinfeksi TB 95% ada di negara negara berkembang

8 juta terinfeksi, 3 juta meninggal (1996)



  

98% kematian di negara berkembang

75% penderita usia produktif (20-45 tahun) Munculnya pandemi HIV/AIDS

  2003: highest estimated TB rates per capita were in Africa per 100 000 pop _{10 - 24 < 10 100 - 299 50 - 99} 25 - 49 _{No estimate} 300 or more _{White lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries.} The designations employed and the presentation of material on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health _{© WHO 2004}

  Indonesia 10% Indonesia 10% _{Bangladesh 4% Pakistan 4% China China 15% 15% South Africa 2%} Philippines 3% _{Nigeria 3% India 30% Russia 1%} Other _28% Penyebab kematian terbanyak setelah penyakit jantung dan saluran napas (SKRT 1995) 583.000 kasus baru/tahun, 140.000 kematian/tahun Perkiraan Insidens TB Rangking ke-3 setelah India dan Cina 256/100.000 pddk (semua kasus), 115/100.000 pddk (kasus BTA) CDR  38,2 % (2003) ; 51,8 % (2004)

  

Working estimates

Angka Insiden di tingkat

Propinsi

  Program Nasional Penanggulangan TBC 2005

  

(incidence)*

Ranges** National 110 69-150

  2004 Estimates

Working

estimates

  Sumatra 160 20-294 Java Bali 64 35-92

KTI 210 100-310

• Estimasi Incidence didapatkan dari analisis hasil prevalens dengan _{menggunakan duration of illness yang diukur pada studi yang sama.}

• **Ranges menunjukkan kemungkinan adanya perbedaan pada tiap propinsi

Angka Nasional yang digunakan Estimasi angka Insiden Nasional adalah 110/100,000 (2004) dan 107/100,000 (2005) angka ini resmi digunakan dengan persetujuan

Direktur Jenderal P2 & PL Depkes dan di setujui /

diterima oleh Global TB dan akan dipublikasikan

pada Global Report yad

TUJUAN TUJUAN

  TUJUAN JANGKA PANJANG

  Menurunkan mortalitas & morbiditas, dengan memutuskan rantai penularan.

TUJUAN JANGKA PENDEK 2002-

  TUJUAN JANGKA PENDEK 2002-

  2006

  2006

  Cure Rate 85% Cakupan penemuan pend.70% dari perkiraan kasus pada thn. 2005

  Kebijakan Operasional Penanggulangan TB Nasional (1) Kebijakan Operasional Penanggulangan TB Nasional (1)

  

1. Dilaksanakan dgn Desentralisasi sesuai

kebijaksanaan Depkes

  2. Dilaksanakan diseluruh UPK pemerintah/

swasta, DPS & melibatkan masyarakat

  3. Dilaksanakan dgn strategi DOTS

  4. Target Program  konversi 80% dengan

kesembuhan 85% dan error rate < 5 %

  

1. Dilaksanakan dgn Desentralisasi sesuai

kebijaksanaan Depkes

  2. Dilaksanakan diseluruh UPK pemerintah/

swasta, DPS & melibatkan masyarakat

  3. Dilaksanakan dgn strategi DOTS

  4. Target Program  konversi 80% dengan

kesembuhan 85% dan error rate < 5 %

  Kebijakan Operasional Penanggulangan TB Nasional (2) Kebijakan Operasional Penanggulangan TB Nasional (2)

  5. OAT diberikan secara cuma-cuma

  6. Cross check dilakukan oleh BLK & lab rujukan lain yang ditunjuk

7. Pemantauan, Supervisi dan evaluasi.

  

8. Kerjasama dan kemitraan dengan

sektor terkait.

  5. OAT diberikan secara cuma-cuma

  6. Cross check dilakukan oleh BLK & lab rujukan lain yang ditunjuk

7. Pemantauan, Supervisi dan evaluasi.

  

8. Kerjasama dan kemitraan dengan

sektor terkait.

STRATEGI STRATEGI

  1.Paradigma sehat

  1.Paradigma sehat Meningkatkan penyuluhan utk menemukan kontak sedini mungkin,

serta meningkatkan cakupan program.

Promosi kes dlm rangka meningkatkan

perilaku hidup sehat Perbaikan perumahan serta peningkatan status gizi, pd kondisi tertentu

STRATEGI STRATEGI

  2.Peningkatan mutu pelayanan

  2.Peningkatan mutu pelayanan Pelatihan seluruh tenaga pelaksana Ketepatan diagnosis dg pemeriksaan dahak scr mikroskopik Kualitas lab diawasi melalui cross check Utk menjaga kualitas pem lab dibentuk KPP ( PRM, PS, PPM) Ketersediaan OAT bagi semua penderita TB yg ditemukan

  

TUBERKULOSIS (TB)

TUBERKULOSIS (TB)

  Sebagian besar menyerang paru Sebagian besar menyerang paru

  

Dpt juga menyerang organ tubuh lain

Dpt juga menyerang organ tubuh lain

  Kuman berbentuk batang Kuman berbentuk batang

  Sifat : tahan thd asam pd pewarnaan Sifat : tahan thd asam pd pewarnaan

  Sehingga disebut : BTA Sehingga disebut : BTA

  Mati oleh sinar matahari langsung Mati oleh sinar matahari langsung

  Dpt bertahan hidup ditempat lembab Dpt bertahan hidup ditempat lembab

  Dlm tubuh : dpt dormant (bbrp th) Dlm tubuh : dpt dormant (bbrp th)

CARA PENULARAN CARA PENULARAN

  Sumber penularan : penderita TB Sumber penularan : penderita TB

  BTA positif BTA positif

  

Saat batuk atau bersin menyebarkan

Saat batuk atau bersin menyebarkan

kuman ke udara ( droplet) kuman ke udara ( droplet)

  Dapat terinfeksi bila kuman terhirup Dapat terinfeksi bila kuman terhirup dalam saluran pernafasan dalam saluran pernafasan

  

FAKTOR YG MEMPENG.

FAKTOR YG MEMPENG.

SESEORANG MENJADI

SESEORANG MENJADI

PENDERITA TB PENDERITA TB Daya tahan tubuh yg rendah

  Daya tahan tubuh yg rendah Diantaranya karena gizi buruk

  Diantaranya karena gizi buruk Adanya HIV/AIDS

  Adanya HIV/AIDS

  

PERJALANAN ALAMIAH

PERJALANAN ALAMIAH

YG TDK DIOBATI YG TDK DIOBATI

Tanpa diobati setelah 5 th 50% akan

  

Tanpa diobati setelah 5 th 50% akan

meninggal meninggal

  25% akan sembuh sendiri dg daya 25% akan sembuh sendiri dg daya tahan tubuhnya sendiri tahan tubuhnya sendiri

  25% akan menjadi kasus kronik yg 25% akan menjadi kasus kronik yg tetap menular tetap menular

PENGARUH INFEKSI HIV PENGARUH INFEKSI HIV

  Infeksi HIV --> kerusakan luas sistem Infeksi HIV --> kerusakan luas sistem

daya tahan tubuh seluler sehingga jika

daya tahan tubuh seluler sehingga jika

terjadi infeksi oportunistik seperti TB terjadi infeksi oportunistik seperti TB maka akan menjadi sakit parah yg maka akan menjadi sakit parah yg dapat mengakobatkan kematian dapat mengakobatkan kematian

  

Bila jml terinfeksi HIV meningkat maka

Bila jml terinfeksi HIV meningkat maka

jml penderita TB akan meningkat pula jml penderita TB akan meningkat pula

  Diagnosis & pengobatan TB gampang-gampang susah …

  Batuk terus menerus & berdahak 3 mg/>

  

GEJALA UMUM :

  

GEJALA LAIN :

• Dahak bercampur darah
• Batuk d>Sesak nafas & rasa nyeri dada
• Badan lemah nafsu makan turun, BB turun, rasa kurang enak badan, berkeringat malam, demam lebih 1 bl

  

PENEMUAN PENDERITA

PENEMUAN PENDERITA

TB

TB

  1.Pada orang dewasa

  1.Pada orang dewasa Penemuan dilakukan secara pasif : artinya penjaringan tersangka dilaksanakan pd yg berkunjung ke UPK

Penemuan scr pasif tsb didukung dg penyuluhan

scr aktif cara ini dikenal dg : passive promotive

case finding

Kontak penderita TB BTA pos dg gejala TB hrs

diperiksa Semua tersangka hrs diperiksa SPS

  

PENEMUAN PENDERITA

PENEMUAN PENDERITA

TB TB

  2.Pada Anak

  2.Pada Anak Penemuan penderita TB pd anak merupakan hal yg sulit Sebagian besar diagnosis pd anak atas gambaran klinis, gambaran radiologis dan uji tuberkulin

  Diagnosis TB

  Diagnosis pasti (Gold standard) adalah ditemukan kuman M. tuberculosis dalam biakan & test identifikasi Dalam strategi DOTS: identifikasi kuman

  M. tuberculosis DIUTAMAKAN melalui

  pemeriksaan sputum mikroskopis (mengapa ……?)

  Diagnosis pasti (Gold standard) adalah ditemukan kuman M. tuberculosis dalam biakan & test identifikasi Dalam strategi DOTS: identifikasi kuman

  M. tuberculosis DIUTAMAKAN melalui

  pemeriksaan sputum mikroskopis (mengapa ……?)

  Identifikasi M. tuberculosis M. Tuberculosis hasil biakan Basil Tahan Asam (BTA) hapusan sputum Why …? Potensi penularan tinggi Dapat dipakai sebagai ukuran respons pengobatan (akurat) Minimal 4 macam OAT harus diberikan pada fase intensif Seleksi strain M. tb mutan dgn resistensi OAT yang tinggi

  

Capek Zus !!!

Periksa dahak

saja kok harus

3 kali …. !!!

  JUMLAH SAMPEL PORSENTASE BTA POSITIF POSITIF DENGAN ZIEHL-NEEELSEN PORSENTASE

  KULTUR POSITIF POSITIF 1 66 % 93 % 2 76 % 97 % 3 84 % 99 % 4 85 % 100 %

  

PERBANDINGAN HASIL MIKROSKOPIS DAN

KULTUR BERKAITAN DENGAN JUMLAH SAMPEL

(DAHAK) YANG DIPERIKSA

  Tubercle,1959, 40 : 155-162

PERBANDINGAN HASIL PEMERIKSAAN

  MIKROSKOPIS DAN KULTUR SPUTUM _Jumlah sampel _{per pasien Tipe dan kombinasi sampel BTA positif} (%) ^{Kultur positif (%) Hasil positif pada pem. mikrosk.} _{dan/atau kultur}

  1  sesaat _{ pagi} ⁶⁶ ₇₆ ⁹⁰ _{93 93} 2  2 x sesaat _{ 1 x sesaat dan 1 x pagi}  2 x pagi ^{76 81 83 94 96 97 97} _{3  2 x sesaat dan 1 x pagi}

   1 x sesaat dan 2 x pagi ^{84 84 98 99 99} _{4  2 x sesaat dan 2 x pagi 85 99 100} Inter observer agreement 70%

  70% 98%

  98% Hati-hati mendiagnosis TB hanya berdasarkan foto dada

• Tuberkulosis Paru (P)
• Tuberkulosis Ekstra Paru (EP)

  Tuberkulosis Paru (P) :

  1. TB Paru BTA pos

  2. TB Paru BTA neg

  TB Paru BTA neg

  TB Paru BTA neg rontgen pos dibagi berdasarkan tk keparahan penyakitnya yaitu : berat dan ringan

  Bentuk berat bila gambaran foto rontgen dada memperlihatkan gambaran kerusakan paru yg luas misalnya proses far advanced atau millier dan atau keadaan umum penderita buruk

  

TB ekstra Paru (EP) :

  TB yg menyerang organ tubuh selain paru, misal : pleura, selaput otak, selaput jantung (pericardium), kelenjar lymfe, tulang, persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin dll.

  

TB Ekstra Paru dibagi

berdasarkan tk keparahannya :

  1. TB Ekstra Paru Ringan misal: TB kelenjar limphe, pleuritis eksudativa unilateral, tulang (kecuali tulang belakang), sendi & kel getah bening

  2.TB Ekstra Paru Berat misal : meningitis, millier, perkarditis, peritonitis, pleuritis eksudativa duplex, TB tulang belakang, TB usus, TB saluran kencing dan alat kelamin

   Tipe penderita 1.Baru.

  2.Kambuh

  3.Pindah 4.Default/DO.

  5.Lain-lain : a. Gagal.

  b. Kronis

  PENGOBATAN TB PENGOBATAN TB Kategori 1 : 2HRZE/4H3R3

  Kategori 1 : 2HRZE/4H3R3 Kategori2 :

  Kategori2 :

  2HRZES/HRZE/5H3R3E3

  2HRZES/HRZE/5H3R3E3 Kategori 3 : 2HRZ/4H3R3

  Kategori 3 : 2HRZ/4H3R3 OAT Anak: 2HRZ/4HR

  OAT Anak: 2HRZ/4HR Kombipak

  Fixed Dose Combination (FDC) Keuntungan

  Mudah pemberiannya Mudah untuk penderita Mudah menyesuaikan dosis obat Mudah pengelolaan obat Murah (dibanding dg kombipak)

  

Pemakaian FDC tidak untuk menggantikan

tatalaksana pengobatan standar dan pengawasan

minum obat

  Jenis FDC di Indonesia TABLET 4 FDC Mengandung 4 macam obat

   75 mg INH  150 mg Rifampisin  400 mg Pirazinamid  275 mg Ethambutol Untuk TAHAP INTENSIF & SISIPAN

  TABLET 2 FDC Mengandung 2 macam obat:

   150 mg INH  150 mg Rifampisin Untuk TAHAP LANJUTAN

  

Jenis FDC di Indonesia (2)

Pelengkap Paduan Kategori-2  Tablet Ethambutol @ 400 mg

 Streptomisin injeksi, vial @ 750 mg

 Aquabidest

  

Untuk sementara, di Indonesia belum tersedia

• Tablet 3 FDC
• Tablet FDC anak

  

Dosis Pengobatan

Kategori 1 (2HRZE/4H3R3)

BERAT BADAN TAHAP

  INTENSIF Tiap hari selama 2 bulan (8 minggu) TAHAP LANJUTAN 3 kali seminggu selama 4 bulan (16 minggu) 30 – 37 kg 2 tablet 4 FDC 2 tablet 2 FDC 38 – 54 kg 3 tablet 4 FDC 3 tablet 2 FDC 55 – 70 kg 4 tablet 4 FDC 4 tablet 2 FDC > 70 kg 5 tablet 4 FDC 5 tablet 2 FDC

  

Dosis Pengobatan

Kategori 2 (2HRZES/HRZE/5H3R3E3)

BERAT BA DAN TAHAP INTENSIF

  Selama 3 bulan TAHAP LANJUTAN 3 kali seminggu selama 5bln (20minggu) Setiap hari selama 2bln (8minggu) Setiap hari selama 1bln (4minggu) 30 – 37 kg 2 tab 4FDC + 500mg strept inj 2 tab 4FDC 2 tab 2FDC + 2 tab Ethambutol 38 – 54 kg 3 tab 4FDC + 750mg strept inj 3 tab 4FDC 3 tab 2FDC + 3 tab Ethambutol 55 – 70 kg 4 tab 4FDC + 1g strept inj * 4 tab 4FDC 4 tab 2FDC + 4 tab Ethambutol

  

Pemakaian Streptomisin Dalam FDC

1 vial Streptomisin (3 ml) mengandung 750 mg

   dianggap 3 dosis @ 250 mg

  pada kelompok BB 38 – 54 kg (~3tab 4FDC) Kelompok dgn BB lainnya dosis disesuaikan Dosis maksimal : 1000 mg Penderita >60 thn : 750 mg

  

Key Note

JANGAN MEMULAI PENGOBATAN

JIKA PAKET OBATNYA TIDAK LENGKAP

  PENGAWASAN LANGSUNG

MENELAN OBAT HARUS TETAP DILAKUKAN

  

Masa Peralihan

 Penderita yang telah mendapatkan pengobatan

dengan OAT kombipaktetap diteruskan sampai selesai

   Penderita baru setelah FDC adamenggunakan FDC

  

 Penderita anakmenggunakan OAT kombipak

kategori anak

   Semua penderita baru (BTA+ maupun BTA-/Ro+) Kat-1 FDC

   Semua penderita pengobatan ulang (retreatment BTA+) Kat-2 FDC

PENGAWAN PENELAN PENGAWAN PENELAN

OBAT (PMO)

  TIAP PENDERITA HARUS TIAP PENDERITA HARUS DIAWASI OLEH SEORANG DIAWASI OLEH SEORANG PMO PMO

  SYARAT PENGAWAN SYARAT PENGAWAN

PENELAN OBAT (PMO)

  

PENELAN OBAT (PMO)

DIPERCAYA, DIKENAL & DISETUJUI

  DIPERCAYA, DIKENAL & DISETUJUI

  PENDERITA

  PENDERITA

  DEKAT RUMAH PENDERITA

  DEKAT RUMAH PENDERITA

  

BERSEDIA MELAKSANAKAN TUGAS

  BERSEDIA MELAKSANAKAN TUGAS

  DENGAN SUKARELA

  DENGAN SUKARELA

  BERSEDIA DILATIH

  BERSEDIA DILATIH

  Monitoring / evaluasi penderita selama pengobatan

   Bakteriologik

   Radiologis

   Klinis

   Efek samping

   Keteraturan minum

obat DAMPAK KEGAGALAN STRATEGI DOTS

Kasus dan jumlah kematian akibat

TBC makin meningkat Resistensi thd obat TB (MDR TB) meningkat TB menjadi epidemik yang sulit diobati

Kekurangan data / informasi TB yg

dapat dipercaya (reliable)

  APA YANG HARUS DILAKUKAN ?

• * Galang komitmen dengan semua yang

  terkait.
• * Pelatihan untuk pelaksana DOTS. * Tetapkan peran masing-masing UPK.

• * Bentuk jejaring pelayanan penderita TB

  agar pengobatan dapat tuntas.

  Mengukur Kualitas Program

  1. CDR

  2. Conversion Rate

  3. Cure Rate & Success Rate

  4. Error Rate

  5. Suspect Evaluation Rate

  6. Positivity Rate (diantara suspek)

  7. Proporsi BTA pos diantara TB paru

  8. DOTS coverage*

  Mengukur Kualitas Program (2)

  Working

1. CDR

  2005 estimates Diukur dengan incidence* menggunakan “Working

  Nasional 107 Estimate Incidence” sebagai denominator

  Sumatra 160 DI Yogya Bali

  64 Dalam analisa tren penemuan kasus, Prop lain Jawa 107 gunakan CNR (Case

  KTI 210 Notification Rate)  Kasus baru BTA pos yg _{Note : * Per 100.000 penduduk} ditemukan / 100.000 penduduk Mengukur Kualitas Program (3)

  2. Conversion Rate

Perlu mendapat perhatian, sebagai ukuran

awal kualitas penanganan penderita (kualitas program) Immediate Action hrs segera dilakukan apabila conversion rate rendah (<80%)

  3. Cure Rate & Treatment Success Rate  cukup jelas sebagai ukuran akhir (sebagai keberhasilan pengobatan penderita SPM, Standar Pelayanan Minimal Penanggulangan TB)

  Mengukur Kualitas Program (4)

  4. Error Rate Digunakan untuk mengukur kualitas Diagnosis di tiap Unit Pelayanan Kesehatan (UPK)

  

5. Suspect Evaluation Rate (SER)

Digunakan untuk mengukur kualitas upaya awal penemuan penderita

  6. Positivity Rate Bersama SER, digunakan untuk mengukur

kualitas upaya awal penemuan penderita

  Mengukur Kualitas Program (5)

  7. Proporsi BTA pos diantara TB paru Digunakan utk analisis epidemiologis 8. “Quality DOTS Coverage” Digunakan untuk mengukur ekspansi yang dilakukan, dalam hal Geografi, Populasi maupun UPK, Provider & “Partner” lain yang terlibat _{(Puskesmas, RS, Klinik, DPS etc)} ^{Buat Pemetaan UPK yg melaksanakan “Quality DOTS”}

• _area - Buat pemetaan “Partner” yang bekerja sama dgn NTP di msg2

  TB Epidemic TB Epidemic DOTS DOTS HIV Epidemic HIV Epidemic