Tanggal Hari Waktu Tindakan dan Evaluasi
Lampiran Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No. Hari/ Waktu Tindakan dan Evaluasi Dx Tanggal
1 Senin/
Pengkajian
17-06- 2013
21.00
5. Mengkaji derajat kesulitan mengunyah /menelan.
22.00
6. Mengkaji warna, jumlah dan frekuensi muntah.
23.00 7. Memantau perubahan Indeks massa Tubuh.
24.00
8. Memantau nilai laboratorium, albumin dan globulin.
Mandiri
05.00 4. Melakukan tindakan Oral Hygiene.
05.30 5. Menganjurkan makan sedikit tapi sering.
Kolaborasi
06.00
4. Melakukan kolaborasi pemberian nutrisi parenteral.
06.30 Pendidikan Kesehatan
3. Memberikan pendidikan kesehatan tentang
07.00 proses mual dan muntah sebagai akibat dari tindakan kemoterapi
4. Memberikan pendidikan kesehatan tentang pentingnya nutrisi bagi proses penyembuhan.
Evaluasi :
S : Pasien mengatakan susah untuk mengunyah makanan, mual dan muntah masih ada, dan pasien merasa kurusan. Pasien juga mengatakan selera makan meningkat setelah dilakukan Oral Hygiene. Pasien mengatakan mengerti mengapa mual dan muntah sering terjadi, dan mengetahui manfaat nutriri bagi pemulihan penyakit. O :Kesulitan menelan (+)
Warna : Jumlah : 50 cc tiap kali muntah Frekuensi muntah : 3x/hari sebelum makan
IMT : 20,02 Nilai laboratorium : Albumin : 3,2 gr/ul Globulin : 2,2 gr/ ul Pasien dapat mengerti bahwa mual dan muntah sebagai akibat dari kemoterapi.
Pasien dapat menyebutkan fungsi nutrisi bagi
27 proses penyembuhan. A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan 1. Mengkaji derajat/kesulitan untukmenelan.
2. Mengkaji warna, jumlah dan frekuensi muntah.
3. Melakukan tindakan Oral Hygiene.
4. Menganjurkan makan sedikit tapi sering.
5. Melakukan kolaborasi pemberian nutrisi parenteral.
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No. Hari/ Waktu Tindakan dan evaluasi Dx Tanggal
1. Selasa/ Pengkajian 18-06-2013
21.00 1. Mengkaji derajat/kesulitan untukmengunyah.
21.20
2. Mengkaji warna, jumlah dan frekuensi muntah.
Mandiri 3. Melakukan tindakan Oral Hygiene.
05.00 4. Menganjurkan makan sedikit tapi sering.
05.30 Kolaborasi
5. Melakukan kolaborasi pemberian nutrisi
06.00 parenteral.
Evaluasi :
S : Pasien mengatakan masih kesulitan dalam menelan. Pasien juga mengatakan masih sering muntah, namun tindakan Oral Hygiene meningkatkan selera makan. O : Kesulitan mengunyah (+)
Warna muntah : kuning Jumlah muntah : 20 cc Frekuensi muntah : 2 x/24 jam Pasien dapat ,melakukan teknik makan sedikit tapi sering Infus terpasang, nutrisi parenteral diberikan
A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan
1. Mengkaji derajat/kesulitan untuk mengunyah.
2. Mengkaji warna, jumlah dan frekuensi muntah.
3. Melakukan tindakan Oral Hygiene.
4. Melakukan kolaborasi pemberian nutrisi parenteral.
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No. Tanggal/ Waktu Tindakan dan Evaluasi Dx Hari
1 Kamis/
Pengkajian
19-06-3013
15.00 1. Mengkaji derajat/kesulitan untuk mengunyah.
2. Mengkaji warna, jumlah dan frekuensi 17.00 muntah.
Mandiri 3. Melakukan tindakan Oral Hygiene.
18.00 Kolaborasi
4. Melakukan kolaborasi pemberian nutrisi 19.00 parenteral.
Evaluasi :
S : Pasien mengatakan tidak kesulitan mengunyah, muntah sudah berkurang, nafsu makan meningkat. O : Frekuensi muntah : 0-1 x/24 jam
Warna muntah : kuning Jumlah : 20cc Konjungtiva anemis
A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 1. Melakukan tindakan Oral Hygiene.
2. Melakukan kolaborasi pemberian nutrisi parenteral.
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No. Hari/ Waktu Tindakan dan Evaluasi Dx Tanggal
2 Senin/
Pengkajian
17-06-2013
21.30
8. Pantau intake dan output cairan
21.35
9. Pantau perubahan berat badan
21.40
10. Pantau Vital Sign
21.45
11. Kaji turgor kulit dan kelembaban membran mukosa
21.50
12. Evaluasi nadi perifer dan pengisian kapiler
21.55
13. Observasi adanya mual,muntah dan perdarahan
Mandiri
22.20
2. Anjurkan peningkatan masukan cairan sesuai toleransi klien
Kolaborasi
23.00
2. Kolaborasi pemberian cairan IV sesuai indikasi, RL 20 gtt/i
Pendidikan kesehatan
06.20
2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang jumlah asupan cairan yang harus dikonsumsi dalam sehari.
Evaluasi :
S : Pasien mengatakan urine nya sedikit, berat badan menurun. Pasien juga mengeluhkan ada perdarahan. Pasien mengatakan bahwa mual, muntah berkurang dan pasien mengatakn sudah mengetahui jumlah asupan cairan yang harus dikonumsi. O : Intake : 800 ml/hari
Output : 300 ml/ hari Vital Sign : TD 140/90mmHg RR : 26x/i
o
HR : 87x/menit T : 38,7 C Membran mukosa kering
CRT> 3 detik Perdarahan : Potensial Jumlah perdarahan : 100cc/ hari
A : Masalah belumteratasi P : Intervensi dilanjutkan
1. Pantau intake dan output cairan
2. Pantau Vital Sign
3. Kaji turgor kulit dan kelembaban membran mukosa
4. Evaluasi nadi perifer dan pengisian kapiler
5. Observasi adanya mual,muntah dan perdarahan
6. Kolaborasi pemberian cairan IV sesuai indikasi, RL 20 gtt/i
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No. Dx Hari/ Tanggal Waktu Tindakan dan Evaluasi
o
Kolaborasi
2. Evaluasi nadi perifer dan pengisian kapiler
1. Pantau Vital Sign
18.00 Pengkajian
16.30
16.00
2 Kamis/ 19-06-2013
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No. Dx Hari/ Tanggal Waktu Tindakan dan Evaluasi
3. Kolaborasi pemberian cairan IV sesuai indikasi, RL 20 gtt/i
2. Evaluasi nadi perifer dan pengisian kapiler
1. Pantau Vital Sign
A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan
CRT< 3 detik Perdarahan : Potensial Jumlah perdarahan : 100cc/ hari
: 38,7 C Membran mukosa lembab
Output : 500 ml/ hari Vital Sign : TD 140/90mmHg RR : 26x/i HR : 87x/menit T
2. Selasa/ 18-06-2013
1. Pantau intake dan output cairan
21.30
21.35
21.40
21.50
21.55
22.20 Pengkajian
2. Pantau Vital Sign
S : Pasien mengatakan dapat minum lebih banyak air putih sekitar 9 gelas perhari. O : Intake : 900 ml/hari
3. Kaji turgor kulit dan kelembaban membran mukosa
4. Evaluasi nadi perifer dan pengisian kapiler
5. Observasi adanya mual, muntah dan perdarahan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian cairan IV sesuai indikasi
Evaluasi :
1. Kolaborasi pemberian cairan IV sesuai indikasi, RL 20 gtt/i
Evaluasi :
S : Pasien mengatakan sudah dapat minum sebanyak 12 gelas perhari. O : CRT < 3 detik
Intake : 1200 ml/hari Output : 700 ml/ hari Vital Sign : TD 140/90mmHg RR : 26x/i
o
HR : 87x/menit T : 37,4 C Membran mukosa lembab
CRT< 3 detik Jumlah perdarahan : 100cc/ hari
A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No. Hari/ Waktu Tindakan dan Evaluasi Dx Tanggal
3. Senin/ Pengkajian 17-06-2013
21.30
2. Kaji karakteristik nyeri yang komprehensif yang meliputi : lokasi, kualitas, frekuensi.
Mandiri
22.35
3. Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi seperti teknik relaksasi, distraksi dan aktivitas .
22.50 4. Berikan posisi nyaman.
Kolaborasi
24.00
1. Kolaborasi pemberian analgesik Injeksi Ketorolac 1 amp/8 jam
Pendidikan kesehatan
06.40
1. Memberikan pendidikan kesehatan tentang teknik distraksi nyeri
Evaluasi
S : Pasien mengatakan nyeri di perut bagian bawah O : Wajah pasien meringis
Lokasi : Simphisis Pubis Intensitas nyeri : Skala nyeri 8
A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan
1. Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi seperti teknik relaksasi, distraksi dan aktivitas .
2. Berikan posisi nyaman.
3. Kolaborasi pemberian analgesik, Injeksi Ketorolac 1 amp/8 jam
4. Memberikan pendidikan kesehatan tentang teknik distraksi nyeri
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No. Hari/ Waktu Tindakan dan Evaluasi Dx Tanggal
3 Selasa/
Mandiri
18-06-2013
21.30
1. Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi seperti teknik relaksasi, distraksi dan aktivitas .
22.35 2. Berikan posisi nyaman.
Kolaborasi
22.50
1. Kolaborasi pemberian analgesik, Injeksi Ketorolac 1 amp/8 jam
Pendidikan Kesehatan
07.00
1. Memberikan pendidikan kesehatan tentang teknik distraksi nyeri
Evaluasi :
S : Pasien mengatakan masih ada nyeri tetapi sudah berkurang. Pasien mengatakan mampu menggunakan teknik relaksasi tarik nafas dalam. O : Skala nyeri : 4 Wajah meringis Pasien dapat melakukan teknik relaksasi dan distraksi nyeri. A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 1. Berikan posisi nyaman.
2. Kolaborasi pemberian analgesik, Injeksi Ketorolac 1 amp/8 jam
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No. Hari/ Waktu Tindakan dan Evaluasi Dx Tanggal
3 Kamis/
Mandiri
20-06-2013 1. Berikan posisi nyaman.
Kolaborasi
2. Kolaborasi pemberian analgesik, Injeksi
Ketorolac 1 amp/8 jam
Evaluasi :
S : Pasien mengatakan tidak merasa nyeri lagi O : Skala nyeri = 0 A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No. Hari/ Waktu Tindakan Keperawatan Dx Tanggal
4 Senin/
Pengkajian
17-06-2013
21.15
4. Pantau tanda atau gejala infeksi, ukur Vital Sign setiap 4 jam.
21.40
5. Pantau jumlah sel darah putih dan hitung banding setiap hari.
Mandiri
05.00 1. Instruksikan untuk menjaga Hygiene pribadi.
05.30
2. Ajarkan pasien teknik mencuci tangan yang benar.
07.00
3. Ajarkan pengunjung untuk mencuci tangan sewaktu masuk dan meninggalkan ruangan pasien.
Kolaborasi
07.30
1. Kolaborasi pemberian antibiotik Injeksi Ceftriaxone 1gr/12 jam
Pendidikan kesehatan
08.00
1. Memberikan pendidikan kesehatan tentang teknik dan waktu mencuci tangan yang tepat kepada pasien dan keluarga
Evaluasi :
S : Pasien mengatakan merasa demam, menggigil dan tulang-tulangnya terasa ngilu. O : Vital sign : TD 140/90 mmHg HR: 88x/i
o
RR 24x/i T : 38,7 C Jumlah Leukosit : 11.800/ul
Pasien dan keluarga mampu melaksanakan teknik cuci tangan yang tepat A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan
1. Pantau tanda atau gejala infeksi, ukur
Vital Sign setiap 4 jam.
2. Kolaborasi pemberian antibiotik Injeksi Ceftriaxone 1gr/12 jam
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No. Hari/ Waktu Tindakan dan Evaluasi Dx tanggal
4 Selasa/
Pengkajian
18-06-2013
1. Pantau tanda atau gejala infeksi, ukur Vital Sign setiap 4 jam.
Kolaborasi
2. Kolaborasi pemberian antibiotik Injeksi Ceftriaxone 1gr/12 jam
Evaluasi :
S : Pasien mengatakan tidak merasa demam lagi O : Vital Sign : TD : 140/90 mmHg HR : 88x/i
oC
RR : 24x/i T : 37,4 Leukosit : 11.000/ul
A : Masalah teratasi P : Intervensi Dihentikan