Lampiran Peng-01PANPEN2016 Non Kemenkeu

LAMPIRAN I
Pengumuman Direktur Jenderal
Nomor : PENG- 01/PANPEN/2016
Tanggal :
13 Juni 2016

FORMAT SURAT REKOMENDASI UNTUK MENGIKUTI SELEKSI
PENERIMAAN PEGAWAI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
DARI PEMINDAHAN PEGAWAI NEGERI SIPIL ANTAR INSTANSI PEMERINTAH
TAHUN ANGGARAN 2016
KOP INSTANSI
SURAT REKOMENDASI UNTUK MENGIKUTI SELEKSI
PENERIMAAN PEGAWAI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
DARI PEMINDAHAN PEGAWAI NEGERI SIPIL ANTAR INSTANSI PEMERINTAH
TAHUN ANGGARAN 2016
NOMOR
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
NIP
:

Pangkat/Golongan :
Jabatan
:
Unit Kerja
:
memberikan rekomendasi kepada PNS berikut:
Nama
:
NIP
:
Pangkat/Golongan :
Jabatan
:
Pendidikan Terakhir :
Unit Kerja
:
untuk mengikuti seleksi Penerimaan Pegawai Direktorat Jenderal Pajak dari Pemindahan
Pegawai Negeri Sipil Antar Instansi Pemerintah Tahun Anggaran 2016. Pegawai tersebut
memiliki integritas, kualifikasi, dan kompetensi untuk dapat diangkat menjadi pegawai
Direktorat Jenderal Pajak sesuai peraturan perundang-undangan. Apabila PNS yang

bersangkutan dinyatakan lulus dalam seluruh tahapan seleksi, kami bersedia untuk
membantu proses pemindahan status kepegawaian yang bersangkutan ke Direktorat
Jenderal Pajak Kementerian Keuangan Republik Indonesia.
Demikian rekomendasi ini kami buat dengan sebenar-benarnya dengan mengingat sumpah
jabatan. Apabila di kemudian hari ternyata isi rekomendasi ini tidak benar, maka kami
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Tempat, Tanggal Bulan Tahun
Pejabat Eselon II yang membidangi
kepegawaian,

Nama
NIP

LAMPIRAN II
Pengumuman Direktur Jenderal
Nomor : PENG- 01/PANPEN/2016
Tanggal :
13 Juni 2016

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
JL. JENDERAL GATOT SUBROTO NOMOR 40-42, JAKARTA 12190, KOTAK POS 124
TELEPON (021)5250208, 5251509; FAKSIMILE (021) 584792; SITUS www.pajak.go.id
LAYANAN INFORMASI DAN KELUHAN KRING PAJAK (021) 1500200;
EMAIL pengaduan@pajak.go.id

SURAT PERNYATAAN TIDAK BERSTATUS SEBAGAI SUAMI/ISTRI*
PEGAWAI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama

:

No. TPU

:

Alamat

:

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa suami/istri* saya:
Nama

:

No. KTP

:

Alamat

:

tidak bekerja sebagai Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Direktorat Jenderal Pajak. Apabila di
kemudian hari diketahui bahwa pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia menerima
sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Mengetahui,

(kota), (tanggal, bulan, tahun)

Suami/istri* Pelamar,

Pelamar Seleksi,
Meterai
Rp 6000,00

(.................................)
*) coret yang tidak perlu

(.............................................)

LAMPIRAN III
Pengumuman Direktur Jenderal
Nomor : PENG- 01/PANPEN/2016
Tanggal :
13 Juni 2016

FORMAT SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA/KURUNGAN/TIDAK
PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN DAN/ATAU TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES

PEMERIKSAAN HUKUMAN DISIPLIN
KOP INSTANSI

SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA/KURUNGAN/TIDAK PERNAH
DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN DAN/ATAU TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES
PEMERIKSAAN HUKUMAN DISIPLIN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
NIP
:
Pangkat/Golongan :
Jabatan
:
Unit Kerja
:
Menerangkan bahwa PNS berikut:
Nama
:
NIP

:
Pangkat/Golongan :
Jabatan
:
Unit Kerja
:
1. tidak pernah dipidana penjara/kurungan;
2. tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin;
3. tidak sedang menjalani proses pemeriksaan terkait dugaan pelanggaran disiplin.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dengan mengingat
sumpah jabatan. Apabila di kemudian hari ternyata isi surat keterangan ini tidak benar, maka
kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Tempat, Tanggal Bulan Tahun
Atasan langsung setingkat Eselon III,

Nama
NIP

LAMPIRAN III
Pengumuman Direktur Jenderal

Nomor : PENG- 01/PANPEN/2016
Tanggal :
13 Juni 2016

LAMPIRAN IV
Pengumuman Direktur Jenderal
Nomor : PENG- 01/PANPEN/2016
Tanggal :
13 Juni 2016

FORMAT SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG MENJALANI ATAU MENGAJUKAN CUTI DI
LUAR TANGGUNGAN NEGARA DAN TIDAK SEDANG MENGAJUKAN PERMOHONAN
UNDUR DIRI
KOP INSTANSI

SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG MENJALANI ATAU MENGAJUKAN CUTI DI LUAR
TANGGUNGAN NEGARA DAN TIDAK SEDANG MENGAJUKAN PERMOHONAN UNDUR
DIRI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

:
NIP
:
Pangkat/Golongan :
Jabatan
:
Unit Kerja
:
Menerangkan bahwa PNS berikut:
Nama
:
NIP
:
Pangkat/Golongan :
Jabatan
:
Unit Kerja
:
tidak sedang menjalani atau mengajukan cuti di luar tanggungan negara dan tidak sedang
mengajukan permohonan undur diri.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dengan mengingat
sumpah jabatan. Apabila di kemudian hari ternyata isi surat keterangan ini tidak benar, maka
kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Tempat, Tanggal Bulan Tahun
Atasan langsung setingkat Eselon III,

Nama
NIP

LAMPIRAN V
Pengumuman Direktur Jenderal
Nomor : PENG- 01/PANPEN/2016
Tanggal :
13 Juni 2016

FORMAT SURAT KETERANGAN SEDANG MENJALANI IKATAN DINAS
KOP INSTANSI

SURAT KETERANGAN SEDANG MENJALANI IKATAN DINAS
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
:
NIP
:
Pangkat/Golongan :
Jabatan
:
Unit Kerja
:
Menerangkan bahwa PNS berikut:
Nama
:
NIP
:
Pangkat/Golongan :
Jabatan
:
Unit Kerja
:
sedang menjalani ikatan dinas di kementerian/instansi* ………….. yang akan berakhir pada
tanggal …… bulan ……….… tahun ……
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dengan mengingat
sumpah jabatan. Apabila di kemudian hari ternyata isi surat keterangan ini tidak benar, maka
kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Tempat, Tanggal Bulan Tahun
Atasan langsung setingkat Eselon III,

Nama
NIP
*) coret yang tidak perlu