PENGUMUMAN PEMENANG LELANG SEDERHANA PENGADAAN LIFT.zip

LAMPIRAN PENGUMUMAN PEMENANG

Nomor dan Tgl
Dinas

Pekerjaan
Tahun Anggaran
HPS

1. ADMINISTRASI

: 09 /Pokja-ULP/RSU-LIFT/IV/2015, Tanggal 29 April 2015
: RUMAH SAKIT UMUM KOTA MATARAM
: PENGADAAN LIFT 2 (DUA) LOKASI GEDUNG
: 2015
1.330.000.000,00
: Rp

1 CV. TRI LOKA KARYA

Keterangan :

X
MS
TMS

1.300.000.000.0

Surat Perjanjian Kemitraan (bila
ada)

Surat Kuasa (Bila ada)

RAB

Rekapitulasi RAB

Penawaran
Terkoreksi
(Rp.)

Masa Pelaksanaan


Penawaran
(Rp.)

Berlakunya Penawaran

Nama Perusahaan

Ditandatangani

No.

Alamat Tujuan

Surat Penawaran

1.300.000.000.0

= Sesuai/Memenuhi Syarat
= Tidak Sesuai/Tidak Memenuhi Syarat

= Memenuhi Syarat
= Tidak Memenuhi Syarat

KET.

MS

Mataram, 29 April 2015

POKJA ULP KOTA MATARAM

Ttd
1. LALU PATHULLAH, SE
Ketua
2. B .Y ULI A K US U M AY A N T I , S T . MT
Sekretaris
3. FERRI RELISAPUTRA, SE
Anggota

LAMPIRAN PENGUMUMAN PEMENANG

: 07/Pokja-ULP/RSU-LIFT/IV/2015, Tanggal 29 April 2015
Nomor dan Tgl
: RUMAH SAKIT UMUM KOTA MATARAM
Dinas
: PENGADAAN LIFT 2 (DUA) LOKASI GEDUNG
Pekerja
: 2015
Tahun Anggaran
: Rp
1.330.000.000,00
HPS
2. TEKNIS

NO.
1
2
3
4
5


6
7
8

9

CV. TRI LOKA KARYA

URAIAN PERSYARATAN TEKNIS

Spesifikasi teknis barang yang ditawarkan berdasarkan contoh, brosur dan gambar-gambar
Jadwal dan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai dengan serah terima pekerjaan
Identitas (jenis, tipe dan merek) yang ditawarkan tercantum dengan lengkap
Melampirkan brosur ASLI dari Pabrik/Produsen/ Distributor yang di stempel dan di tanda tangani Direktur
Melampirkan hasil pemindaian Surat dukungan dari produsen/Distributor ditandatangani direktur/pimpinan dan distempel (bermaterai Rp. 6.000,-) yang berisi :
a. Hasil Pemindaian SIUP, TDP, NPWP, KTP Direktur
b. Hasil Pemindaian Peta denah lokasi pabrik dan Foto Gudang/Pabrik
c. Jaminan barang 100% baru dan kualitas baik tanpa cacat
d. Memiliki masa pakai (durability) minimal 10 (sepuluh) tahun
e. Jaminan memiliki ketersediaan barang sesuai dengan volume pekerjaan

f. Nama - nama alat yang didukung
g. Produsen/Distributor pendukung melampirkan hasil pemindaian : Sertifikat ISO 9001:2008
Surat Pernyataan dari Perusahaan untuk meneyerahkan sertifikat of orgin keaslian dari barang ( sertifikit barang masing-masing pendukung) ditandatangani Direktur/ Pimpinan dan distempel
Surat Pernyataan dari Perusahaan untuk dilakukan uji Mutu Pungsi dan Kelayakan dari instansi yang berwenang ditandatangani Direktur/ Pimpinan dan distempel
Surat Pernyataan Barang dari Perusahaan bermaterai Rp. 6.000,- ditandatangani Direktur/ Pimpinan dan distempel
S u r a t P e r n y a t a a n Hukum dari perusahaan ditandatangani Direktur/ Pimpinan dan distempel

KETERANGAN :
= Sesuai/Memenuhi Syarat
X = Tidak Sesuai/Tidak Memenuhi Syarat

x
x

MEMENUHI SYARAT

Mataram, 29 April 2015
POKJA ULP KOTA MATARAM,
Ttd,
1. LALU PATHULLAH, SE KETUA

2. B. YULIA KUSUMAYANTI, ST. MT SEKRETARIS
3. FERRI RELISAPUTRA, SE ANGGOTA

LAMPIRAN PENGUMUMAN PEMENANG

Nomor
Dinas
Pekerjaan
Tahun Anggaran
HPS

:
:
:
:
:

3. KEWAJARAN HARGA
No.
1


07/Pokja-ULP/RSU-LIFT/IV/2015, Tanggal 29 April 2015
RUMAH SAKIT UMUM KOTA MATARAM

PENGADAAN LIFT 2 (DUA) LOKASI GEDUNG

2015
Rp

Nama Perusahaan
CV. TRI LOKA KARYA

1.330.000.000,-

Harga Penawaran
(Rp.)
1.300.000.000,00

Harga
Penawaran

Terkoreksi
(Rp.

Harga Perkiraan
Sendiri (HPS)
(Rp.)

Porsentase
Terhadap HPS
(%)

KET.

0.97

MS

1.300.000.000,00 1.330.000.000,00

Mataram, 29 April 2015

POKJA ULP KOTA MATARAM,

KETERANGAN :

= Sesuai/Memenuhi Syarat
X = Tidak sesuai/Tidak Memenuhi Syarat

Ttd,
1. LALU PATHULLAH, SE KETUA
2. B. YULIA KUSUMAYANTI, ST. MT SEKRETARIS
3. FERRI RELISAPUTRA, SE ANGGOTA

LAMPIRAN PENGUMUMAN PEMENANG

: 07/Pokja-ULP/RSU-LIFT/IV/2015, Tanggal 29 April 2015
: RUMAH SAKIT UMUM KOTA MATARAM
: PENGADAAN LIFT 2 (DUA) LOKASI GEDUNG
: 2015
:
1.330.000.000.00


Nomor dan Tgl.
Dinas
Pekerjaan
Tahun Anggaran
HPS
Rp

1

CV. TRI LOKA KARYA
Keteragan :
X
MS
TMS
* (tidak dinilai)

=
=
=
=
=

1.300.000.000.0

Kontrak/SPMK

Data Pengalaman Perusahaan

SPT PPh Tahun terakhir 2014

Pengalaman

NPWP

Tanda Pengenal Kepemilikan Saham/Modal

Landasa
n Hukum
Pendiria
n
Akta Pendirian
Perusahaan/Perubahan (Bila ada)

Penawaran
Terkoreksi (Rp.)

Penawaran
(Rp.)

Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

Nama Perusahaan

Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)

No.

Form Isian Kualifikasi

4. EVALUASI KUALIFIKASI ( Berdasarkan persyaratan Kualifikasi yang dimasukkan di Form Tabel isian Kualifikasi)

1.300.000.000.0

Sesuai/Memenuhi Syarat
Tidak Sesuai/Tidak Memenuhi Syarat
Memenuhi Syarat
Tidak Memenuhi Syarat
Perusahaan Baru Berdiri

KET.

MS

Mataram, 2 9 A p r i l 2 0 1 5
POKJA II ULP KOTAMATARAM
1. LALU PATHULLAH, SE
Ketua
2. B. YULIA KUSUMAYANTI,
3.

Sekretaris

FERRI RELISAPUTRA, SE

Anggota

ST. MT