VALIDASI DATA SERTIFIKAT

VALIDASI DATA PESERTA UNTUK SERTIFIKAT PENDIDIK

1

Nama Lengkap dengan
gelar

:

2

No. Kode Bidang Ilmu

:

Diisi dengan Kode bidang ilmu yang sesuai Buku III

3

Bidang ilmu

:

Diisi dengan nama bidang ilmu yang sesuai dengan kode
bidang ilmu

4

Tempat Lahir

:

Kota :
Provinsi :

5

Tanggal Lahir

:

Diisi Tanggal, Bulan, Tahun
06
Oktober

Contoh

-

1945

Catatan :
1.
Kesalahan pada pengisian data akan menyebabkan kesalahan pada pembuatan
sertifikat.
2.
Data ini disertakan pada Portfolio dalam bentuk hard copy setelah ditandatangani
peserta, dan dalam bentuk soft copy yang dikumpulkan oleh PSD dalam 1 file Microsoft
Word dalam CD.

Surabaya, ………...........2009

Peserta SERDOS

(

)

NIP.

37