Persyaratan dan perizinan di Dinkes 9fe0f9c9716a7e9091ea42c440db70ec
SYARAT PENERBITAN SURAT IZIN PRAKTEK (SIP) TENAGA KESEHATAN
1. Surat permohonan bermaterai Rp.6.000,-.
2. Foto copy KTP yang masih berlaku
3. Foto copy Ijazah tenaga kesehatan yang berlaku.
4. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) sesuai izin yang diajukan.
5. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari sarana
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya.
6. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi , sesuai tempat praktik (IDI,IBI,PPNI,dll).
7. Pas foto ukuran 4x6 cm: 3 lembar dan 3x4 cm: 2 lembar
8. Surat izin dari pimpinan instasi/sarana pelayanan kesehatan tempat nakes dimadsut
bekerja (khusus nakes yang bekerja disarana pelayanan kesehatan pemerintah/ sarana
pelayanan kesehatan yang ditunjuk pemerintah).
9. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas di wilayah tempat praktek
10. Surat keterangan berbadan sehat dari Dokter pemerintah
11. Gambar/Denah lokasi
12. Izin gangguan (HO) bagi yang praktek mandiri
JENIS PERIZINAN TENAGA KESEHATAN YANG DITERBITKAN
1.
Dokter Spesialis ( SIP DOKTER SPESIALIS)
2.
Dokter ( SIP DOKTER)
3.
Dokter gigi ( SIP DOKTER GIGI)
4.
Perawat ( SIP PERAWAT)
5.
Fisioterapis ( SIK FISIOTERAPI )
6.
Perawat gigi ( SIK PERAWAT GIGI )
7.
Refraksionis Optision ( SIK REFRAKSIONIS OPTISIEN )
8.
Bidan (SIK/SIP BIDAN)
9.
APOTEKER ( SIPA )
10. ASISTEN APOTEKER ( SIKTTK)
ALUR PENERBITAN SURAT IZIN PRAKTEK TENAGA KESEHATAN
PEMOHON
MEMENUHI
SYARAT
DINAS KESEHATAN
YANG
MEMBIDANGI
MENGISI FORMULIR
DAN MELENGKAPI
PERSYARATAN
PENINJAUAN
LOKASI OLEH
TIM
MEMENUHI
SYARAT
TIDAK
MEMENUHI
SYARAT
PENERBITAN/
SERTIFIKAT
IZIN
SARAN
PERBAIKAN
PENINJAUAN
ULANG LOKASI
OLEH TIM
MEMENUHI
SYARAT
PENERBITAN/SERT
IFIKAT IZIN
TIDAK
MEMENUHI
SYARAT
JENIS PERIZINAN SARANA KESEHATAN
1. Rumah Sakit Umum/Rumah Sakit Khusus
2. Klinik bersama Dokter umum
3. Klinik kesehatan ibu dan Anak
4. Klinik bersalin
5. Klinik Pengobatan
6. Apotik
7. Toko Obat
8. Optic
9. Laboratorium Klinik dll.
IZIN SARANA KESEHATAN TAHUN 2014 SUDAH DILIMPAHKAN KE KPPT. KPPT
MENERBITKAN IZIN SETELAH DAPAT REKOMENDASI TEKNIS DARI DINAS KESEHATAN.
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
Jln. Sutan Alam Bagagarsyah – Telp. No. ( 0752 ) 71081.
BATUSANGKAR
SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER UMUM
Nomor :
/ SIP / Yankes - RA/I/ 2014
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran,
yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Datar ,
memberikan Izin Praktik pada :
Dr.SUCI RISKIAH
Tempat/Tgl lahir
: Bukit Tinggi, 28 Oktober 1985
Alamat
: Jl. Koto Simpurut No. 178 Batusangkar
Untuk Praktik
: II (dua )
Alamat Tempat Praktik : Apotek Khanza Jaya Batusangkar
Nomor STR
: 13.21.100.11.1109699 s/d 1 April 2016
Nomor rekomendasi OP
: 67/IDI/TD/XII/2013
Untuk Praktik sebagai : Dokter umum
Ditetapkan di Batusangkar.
Pada tanggal
Januari 2014
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN TANAH DATAR
Dr. Hj.DASMIWARITA. M. Kes
NIP.1960915 198903 2 003
Tembusan : Yth
1. Ibu Menteri Kesehatan RI di Jakarta.
2. Ketua Konsil Kedokteran Indonesia di Jakarta.
3. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Sumatera Barat di Padang.
4. Bapak Bupati Tanah Datar di Batusangkar ( sebagai laporan ).
5. Ketua IDI Cabang Tanah Datar di Batusangkar.
1. Surat permohonan bermaterai Rp.6.000,-.
2. Foto copy KTP yang masih berlaku
3. Foto copy Ijazah tenaga kesehatan yang berlaku.
4. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) sesuai izin yang diajukan.
5. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari sarana
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya.
6. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi , sesuai tempat praktik (IDI,IBI,PPNI,dll).
7. Pas foto ukuran 4x6 cm: 3 lembar dan 3x4 cm: 2 lembar
8. Surat izin dari pimpinan instasi/sarana pelayanan kesehatan tempat nakes dimadsut
bekerja (khusus nakes yang bekerja disarana pelayanan kesehatan pemerintah/ sarana
pelayanan kesehatan yang ditunjuk pemerintah).
9. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas di wilayah tempat praktek
10. Surat keterangan berbadan sehat dari Dokter pemerintah
11. Gambar/Denah lokasi
12. Izin gangguan (HO) bagi yang praktek mandiri
JENIS PERIZINAN TENAGA KESEHATAN YANG DITERBITKAN
1.
Dokter Spesialis ( SIP DOKTER SPESIALIS)
2.
Dokter ( SIP DOKTER)
3.
Dokter gigi ( SIP DOKTER GIGI)
4.
Perawat ( SIP PERAWAT)
5.
Fisioterapis ( SIK FISIOTERAPI )
6.
Perawat gigi ( SIK PERAWAT GIGI )
7.
Refraksionis Optision ( SIK REFRAKSIONIS OPTISIEN )
8.
Bidan (SIK/SIP BIDAN)
9.
APOTEKER ( SIPA )
10. ASISTEN APOTEKER ( SIKTTK)
ALUR PENERBITAN SURAT IZIN PRAKTEK TENAGA KESEHATAN
PEMOHON
MEMENUHI
SYARAT
DINAS KESEHATAN
YANG
MEMBIDANGI
MENGISI FORMULIR
DAN MELENGKAPI
PERSYARATAN
PENINJAUAN
LOKASI OLEH
TIM
MEMENUHI
SYARAT
TIDAK
MEMENUHI
SYARAT
PENERBITAN/
SERTIFIKAT
IZIN
SARAN
PERBAIKAN
PENINJAUAN
ULANG LOKASI
OLEH TIM
MEMENUHI
SYARAT
PENERBITAN/SERT
IFIKAT IZIN
TIDAK
MEMENUHI
SYARAT
JENIS PERIZINAN SARANA KESEHATAN
1. Rumah Sakit Umum/Rumah Sakit Khusus
2. Klinik bersama Dokter umum
3. Klinik kesehatan ibu dan Anak
4. Klinik bersalin
5. Klinik Pengobatan
6. Apotik
7. Toko Obat
8. Optic
9. Laboratorium Klinik dll.
IZIN SARANA KESEHATAN TAHUN 2014 SUDAH DILIMPAHKAN KE KPPT. KPPT
MENERBITKAN IZIN SETELAH DAPAT REKOMENDASI TEKNIS DARI DINAS KESEHATAN.
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
Jln. Sutan Alam Bagagarsyah – Telp. No. ( 0752 ) 71081.
BATUSANGKAR
SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER UMUM
Nomor :
/ SIP / Yankes - RA/I/ 2014
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran,
yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Datar ,
memberikan Izin Praktik pada :
Dr.SUCI RISKIAH
Tempat/Tgl lahir
: Bukit Tinggi, 28 Oktober 1985
Alamat
: Jl. Koto Simpurut No. 178 Batusangkar
Untuk Praktik
: II (dua )
Alamat Tempat Praktik : Apotek Khanza Jaya Batusangkar
Nomor STR
: 13.21.100.11.1109699 s/d 1 April 2016
Nomor rekomendasi OP
: 67/IDI/TD/XII/2013
Untuk Praktik sebagai : Dokter umum
Ditetapkan di Batusangkar.
Pada tanggal
Januari 2014
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN TANAH DATAR
Dr. Hj.DASMIWARITA. M. Kes
NIP.1960915 198903 2 003
Tembusan : Yth
1. Ibu Menteri Kesehatan RI di Jakarta.
2. Ketua Konsil Kedokteran Indonesia di Jakarta.
3. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Sumatera Barat di Padang.
4. Bapak Bupati Tanah Datar di Batusangkar ( sebagai laporan ).
5. Ketua IDI Cabang Tanah Datar di Batusangkar.