DAFTAR SISWA TDK MAMPU

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
UPTD PENDIDIKAN DASAR KECAMATAN KOTA BARU

SDN ………………………….

Jl. …………………….. Desa ………………………… Kec. Kota Baru – Kab. Karawang
Telp……………………………..

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.2/080/…………..I/VI/20…………

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri ………….....
Kecamatan Kota Baru Kabupaten Karawang :

Nama

: ……………………………….

NIP

: ………………………………

Unit Kerja

: SD Negeri ……………………………………
……………………………………………….
Kecamatan Kota Baru – Kabupaten Karawang

Dengan ini menerangkan bahwa siswa/i yang namanya tercantum dalam lampiran
ini

adalah,

benar-benar

siswa/i

SDN

…………………………………………..

yang

berprestasi tetapi kurang mampu dari segi ekonomi.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya
dan agar dapat dipergunakan sesuai peruntukannya.

Kota Baru, ……………………………
Kepala Sekolah

……………………………………..
NIP. ……………………………..

Lampiran :

DAFTAR SISWA/I BERPRESTASI YANG KURANG MAMPU
SD NEGERI …………………………………
KECAMATAN KOTA BARU – KAB. KARAWANG

No.

NAMA SISWA
Tempat, Tgl. Lahir
No. Induk / NISN

KLS

NAMA ORANG
TUA /
PEKERJAAN

A LA M AT

KET.

1

2

3

4

5

6

1
2

3

4

5

6

7

8

Kota Baru, ………………………..
Kepala Sekolah,

………………………………….
NIP. ……………………………