DIKLAT KEPALA MADRASAH | MTs Negeri Dawar

DIKLAT KEPALA MADRASAH
ANGKATAN KE …
DI MTsN MOJOKERTO KAB. MOJOKERTO
TANGGAL 23 SAMPAI DENGAN 28 NOVEMBER 2015

BIODATA PESERTA DIKLAT
NOMOR URUT

NAMA

:

LENGKAP

:

PANGGILAN

:

NIP

:

TEMPAT/TGL LAHIR

:

PANGKAT/GOL

:

TMT CPNS

:

JENIS KELAMIN

:

AGAMA

:

JABATAN

:

TMT JABATAN

:

ALAMAT KANTOR

ALAMAT

:

NO. TLP

:

: Kantor Kementerian Agama Kabupaten

INSTANSI

Mojokerto
ASAL MADRASAH
ALAMAT RUMAH

PENDIDIKAN
TERAKHIR

:
ALAMAT

:

NO. TLP / HP

:

ALAMAT EMAIL

:

JENJANG

:

JURUSAN

:

TAHUN KELULUSAN

:

NAMA
LEMBAGA :
PENDIDIKAN

MOHON DIKOREKSI
UNTUK PEMBUATAN
SERTIFIKAT
BIODATA DILAMPIRI :
1. SP dari Madrasah
2. Foto 4 x 6 b Background Merah, 4 lembar

Mojokerto, 23 November 2015
Peserta,

NIP.