tanda terima naskah & ljk

KEMENTERIAN AGAMA

KANTOR KOTA SURABAYA
Jl. Masjid Agung Timur No. 4 Telp./Fax (031) 8285319, 8274094
Email : kotasurabaya@kemenag.go.id

S U RABAYA– 6 0 2 3 5
BERITA ACARA SERAH TERIMA NASKAH SOAL & LJK
UJIAN AKHIR MADRASAH BERSTANDAR NASIONAL (UAMBN)
TAHUN PELAJARAN 2015/2016
Pada hari ini ..................... Tanggal ....... Bulan .........................Tahun............., kami yang
bertandatangan dibawah ini :
Nama
NIP
Jabatan
Alamat

: Dra. Umi Kolisoh, M.Pd
: 19650517 198603 2 003
: Kepala Seksi Pendidikan Madrasah Kankemenag Kota Surabaya
: Jl. Masjid Agung Timur No.4 Surabaya

Telah menyerahkan berkas Naskah Soal dan LJK dengan Rincian :
No Madrasah
1
2
3
4
5

Mapel

Jumlah Amplop Naskah Ujian
B (isi
S (isi
K (isi
20)
15)
10)

Jumlah Amplop LJK

B (isi
S (isi
K (isi
20)
15)
10)

SKI
............................... Fikih
B. Arab
Aqidah
Akhlak
Alquran
Hadits
JUMLAH

Kepada
Nama

:

NIP

:

Jabatan

:

Lembaga

:

Alamat kantor :
No HP/Telp

:

Demikian berita acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Penerima Berkas

Yang Menyerahkan Berkas

........................................................

Dra. Umi Kolisoh, M.Pd
NIP. 196505171986032003