Reaksi trombosit dan pembentukan sumbat hemostasis primer Pengaruh Latihan Aerobik Terhadap Peningkatan Jumlah Trombosit

13

a. Vasokonstriksi

Vasokonstriksi segera pada pembuluh darah yang terluka dan konstriksi refleks pada arteri kecil dan arteriol di sekitarnya menyebabkan perlambatan awal aliran darah ke daerah perlukaan, jika terdapat kerusakan yang luas, reaksi vaskuler ini mencegah keluarnya darah. Aliran darah yang berkurang memungkinkan aktivasi kontak pada trombosit dan faktor koagulasi. Zat amine vasoaktive dan tromboksan A2 yang dilepaskan dari trombosit serta fibrinopeptida yang dilepaskan selama pembentukan fibrin, juga mempunyai aktifitas vasokonstriksi.

b. Reaksi trombosit dan pembentukan sumbat hemostasis primer

Setelah timbul kerusakan pada lapisan endotel, terjadi perlekatan awal trombosit pada jaringan ikat terpajan, yang diperkuat oleh VWF. Kolagen yang terpajan dan trombin yang dihasilkan pada lokasi cedera menyebabkan trombosit melepaskan isi granulanya dan juga mengaktifkan sintesis prostaglandin yang menyebabkan pembentukan tromboksan A2.

c. Stabilitas sumbat trombosit oleh fibrin

Hemostasis definitif tercapai apabila fibrin yang dibentuk oleh koagulasi darah ditambahkan pada masa trombosit tersebut serta oleh retraksi atau pemadatan bekuan yang diinduksi oleh trombosit. Setelah cedera vaskuler, aktivasi faktor jaringan mengaktifkan faktor VII untuk mengawali kaskade koagulasi. Agregasi trombosit dan reaksi pelepasan mempercepat proses koagulasi dengan cara I Nyoman Ehrich Lister: Pengaruh Latihan Aerobik Intensitas Ringan Dan Sedang Terhadap Jumlah Trombosit Pada Remaja Putri Di Universitas Prima Indonesia tahun 2008, 2008. USU e-Repository © 2008 14 menyediakan fosfolipid membrane yang berlimpah. Trombin yang dihasilkan pada daerah cedera, mengubah fibrinogen plasma yang terlarut menjadi fibrin, memperkuat agregasi dan sekresi trombosit, dan juga mengaktifkan faktor XI dan XII serta kofaktor V dan VIII. Komponen fibrin pada sumbat hemostasis bertambah sejalan dengan autolisis trombosit yang sudah berfusi dan setelah beberapa jam, seluruh sumbat hemostasis tersebut berubah menjadi massa padat fibrin yang berikatan silang.

2.4.2 Pemeriksaan fungsi hemostasis

Pemeriksaan fungsi hemostasis adalah suatu pemeriksaan yang bertujuan untuk mengetahui faal hemostasis serta kelainan yang terjadi. Pemeriksaan faal hemostasis sangat penting dalam mendiagnosa diatesis hemoragik Bakta, 2007. Gangguan hemostasis dengan perdarahan abnormal dapat terjadi akibat kelainan vaskular, trombositopenia gangguan fungsi trombosit, atau gangguan pembekuan darah. Menurut Bakta 2007, pemeriksaan faal hemostasis terdiri atas: a. Anamnesis dan pemeriksaan fisik bertujuan untuk mencari riwayat perdarahan abnormal, mencari kelainan yang mengganggu faal hemostasis, riwayat perdarahan dalam keluarga, riwayat pemakaian obat. b. Tes penyaring, terdiri dari: tes untuk menilai pembentukan hemostatic plug hitung trombosit, apusan darah tepi, bleeding time, tes torniquet, tes untuk menilai pembentukan trombin activating plasma thromboplastin timeAPTT, plasma protrombin timePPT, tes untuk menilai reaksi trombin-fibrinogen terdiri I Nyoman Ehrich Lister: Pengaruh Latihan Aerobik Intensitas Ringan Dan Sedang Terhadap Jumlah Trombosit Pada Remaja Putri Di Universitas Prima Indonesia tahun 2008, 2008. USU e-Repository © 2008 15 dari thrombin time, stabilitas bekuan dalam salin fisiologik dan 5M urea, tes parakoagulasi. c. Tes khusus terdiri dari: tes faal trombosit, tes ristocetin, pengukuran faktor spesifik faktor pembekuan, pengukuran alpha-2 antiplasmin. 2.5 Trombosit 2.5.1 Produksi trombosit Trombosit dihasilkan dalam sumsum tulang melalui fragmentasi sitoplasma megakariosit. Prekursor megakariosit - megakarioblast muncul melalui proses diferensiasi dari sel induk hemopoietik. Megakariosit mengalami pematangan dengan replikasi inti endomitotik yang sinkron, memperbesar volume sitoplasma sejalan dengan penambahan lobus inti menjadi kelipatan duanya Pietrnynzak dkk, 2004; Hoffbrand dkk, 2005. Produksi trombosit mengikuti pembentukan mikrovesikel dalam sitoplasma sel yang menyatu membentuk membran pembatas trombosit. Tiap megakariosit bertanggung jawab untuk menghasilkan sekitar 4000 trombosit. Interval waktu semenjak diferensiasi sel induk manusia sampai produksi trombosit berkisar 10 hari. Jumlah trombosit normal adalah sekitar 250 x 10 9 l rentang 150-400 x 10 9 l dan lama hidup trombosit yang normal adalah 7-10 hari. Hingga sepertiga dari trombosit keluaran sumsum tulang dapat terperangkap dalam limpa yang normal, tetapi jumlah ini meningkat menjadi 90 pada kasus splenomegali berat Hoffbrand dkk, 2005. I Nyoman Ehrich Lister: Pengaruh Latihan Aerobik Intensitas Ringan Dan Sedang Terhadap Jumlah Trombosit Pada Remaja Putri Di Universitas Prima Indonesia tahun 2008, 2008. USU e-Repository © 2008 16

2.5.2 Struktur trombosit

Glikoprotein permukaan sangat penting dalam reaksi dan agregasi trombosit yang merupakan kejadian awal yang mengarah pada pembentukan sumbat trombosit selama hemostasis. Di bagian dalam trombosit terdapat kalsium, nukleotida terutama adenosin difosfat ADP dan adenosin trifosfat ATP, dan serotonin yang terkandung dalam granula padat elektron. Granula spesifik lebih sering dijumpai mengandung antagonis heparin, faktor pertumbuhan yang berasal dari trombosit platelet derived growth factor, PDGF, tromboglobulin, fibrinogen , VWF dan faktor pembekuan lain Hoffbrand, dkk, 2005.

2.5.3 Antigen trombosit

Beberapa protein permukaan trombosit telah terbukti merupakan antigen penting dalam autoimunitas yang spesifik terhadap trombosit dan disebut sebagai antigen trombosit manusia human plateled antigen, HPA. Trombosit juga mengekspresikan antigen ABO dan antigen leukosit manusia human leucocyte antigen , HLA klas I, tetapi tidak mengekspresikan HLA klas II Hoffbrand dkk, 2005.

2.5.4 Fungsi trombosit

Fungsi utama trombosit adalah pembentukan sumbat mekanik selama respons hemostasis normal terhadap cedera vaskular. Tanpa trombosit, dapat terjadi kebocoran darah spontan melalui pembuluh darah kecil. Reaksi trombosit berupa adhesi, sekresi, agregasi, dan fusi serta aktifitas prokoagulannya sangat penting untuk I Nyoman Ehrich Lister: Pengaruh Latihan Aerobik Intensitas Ringan Dan Sedang Terhadap Jumlah Trombosit Pada Remaja Putri Di Universitas Prima Indonesia tahun 2008, 2008. USU e-Repository © 2008 17 fungsinya Hoffbrand dkk, 2005. Fungsi trombosit yang normal yaitu berperan dalam haemostasis, pembekuan darah, phagositosis, dan lain-lain Keele, 2004.

2.5.5 Reaksi pelepasan trombosit

Pemajanan kolagen atau kerja trombin menyebabkan sekresi isi granula trombosit, yang meliputi ADP, serotonin, fibrinogen, enzim lisosom, - tromboglobulin, dan faktor penetral heparin. Kolagen dan trombin mengaktifkan sintetis prostaglandin trombosit. Terjadi pelepasan diasilgliserol yang mengaktifkan fosforilasi protein melalui protein kinase C dan inositol trifosfat yang menyebabkan pelepasan ion kalsium intrasel dari membran yang menyebabkan pembentukan suatu senyawa yang labil yaitu tromboksan A 2 yang menurunkan kadar adenosin monofosfat siklik cAMP dalam trombosit serta mencetuskan reaksi pelepasan Hoffbrand dkk, 2005.

2.5.6 Uji fungsi trombosit

Pemeriksaan yang paling berguna adalah agrometri trombosit yang mengukur penurunan serapan cahaya dalam plasma kaya trombosit sejalan dengan agregasi trombosit. Agregasi awal primer disebabkan oleh suatu zat eksternal, agregasi sekunder adalah respon terhadap zat penyebab agregasi yang dilepaskan dari trombosit sendiri. Lima zat penyebab agregasi eksternal yang paling banyak dipakai adalah ADP, kolagen, ristosetin, asam arakidonat, dan adrenalin. Pola respon terhadap tiap zat membantu dalam menegakkan diagnosis Hoffbrand dkk, 2005. I Nyoman Ehrich Lister: Pengaruh Latihan Aerobik Intensitas Ringan Dan Sedang Terhadap Jumlah Trombosit Pada Remaja Putri Di Universitas Prima Indonesia tahun 2008, 2008. USU e-Repository © 2008 18

2.5.7 Hitung darah dan pemeriksaan sediaan hapus darah

Trombositopenia merupakan penyebab lazim dari perdarahan abnormal, sehingga pasien dengan kecurigaan kelainan darah awalnya harus diperiksa hitung darahnya, termasuk hitung trombosit dan pemeriksaan sediaan hapus darah Hoffbrand, 2005.

2.5.8 Masa perdarahan

Masa perdarahan adalah pemeriksaan yang berguna untuk fungsi trombosit yang abnormal termasuk diagnosis defisiensi VWF. Masa perdarahan abnormal yang disebabkan oleh sebab vaskular. Pemeriksaan ini meliputi pemasangan dan pemompaan manset tekanan darah pada lengan atas, setelah itu dibuat insisi kecil pada permukaan fleksor kulit lengan bawah. Perdarahan normalnya berhenti dalam 3- 8 menit Hoffbrand dkk, 2005.

2.5.9. Thrombopoietin

Istilah thrombopoietin TPO digunakan pertama sekali oleh Kelemen pada tahun 1958, untuk menggambarkan substansi humoral yang bertanggungjawab untuk meningkatkan produksi trombosit setelah terjadi trombositopenia. Trombopoietin juga berhubungan dengan c-Mpl ligand, mpl ligand, megapoietin dan pertumbuhan megakariosit serta faktor pertumbuhan. Trombopoietin merupakan cytokin yang potensial secara fisiologis dalam memproduksi trombosit Pavitran, 2002. Thrombopoietin merupakan hormon glikoprotein yang diproduksi khususnya didalam hati dan ginjal, yang berfungsi meregulasi produksi trombosit oleh sumsum tulang dan diferensiasi megakariosit, sehingga sel sumsum tulang akan membentuk I Nyoman Ehrich Lister: Pengaruh Latihan Aerobik Intensitas Ringan Dan Sedang Terhadap Jumlah Trombosit Pada Remaja Putri Di Universitas Prima Indonesia tahun 2008, 2008. USU e-Repository © 2008 19 trombosit yang banyak. Sebagian kecil trombopoietin diproduksi oleh otak dan testes. Trombopoietin disintesis dan secara cepat dilepaskan seperti layaknya erytropoiesis. Mengikuti turunnya jumlah trombosit maka level trombopoietin meningkat secara maksimal dalam waktu 8 jam dan mencapai puncaknya dalam 24 jam Pavitran, 2002; Wolber dan Jelkman, 2002. Pada faktor pertumbuhan hemopoietic, trombopoietin memiliki waktu hidup yang lebih panjang kira-kira 30 jam. PE Gylasi dari trombopoietin lebih lanjut meningkatkan waktu hidup plasma menjadi 10 kali lipat. Mengikuti sistem ini jumlah trombosit mulai meningkat setelah 3-5 hari, hal ini dikarenakan trombopoietin dipengaruhi oleh stimulasi produksi dan maturasi dari megakariosit Pavitran, 2002.

2.6 Pengaruh Latihan Aerobik Terhadap Peningkatan Jumlah Trombosit

Latihan aerobik yang dilakukan dengan menggunakan prinsip-prinsip latihan yang benar akan memberikan pengaruh dan adaptasi biologis yang baik terhadap tubuh. Apabila suatu latihan dilakukan sesuai dengan prinsip dasarnya akan meningkatkan kualitas fisik. Perubahan-perubahan yang terjadi baik terhadap tubuh, antara lain: perubahan kimia, peningkatan volume sekuncup, peningkatan volume semenit, peningkatan volume darah dan haemoglobin, pengaruh pada tingkat seluler, meningkatkan jumlah dan diameter mitokondria, meningkatkan berbagai aktifitas enzim yang diperlukan untuk siklus Kreb dan transfer elektron Warburton, 2006 Berdasarkan hasil penelitian ditemukan bahwa secara patologi dan klinik mengindikasikan trombosit berperan secara kritis dan penting dalam proses I Nyoman Ehrich Lister: Pengaruh Latihan Aerobik Intensitas Ringan Dan Sedang Terhadap Jumlah Trombosit Pada Remaja Putri Di Universitas Prima Indonesia tahun 2008, 2008. USU e-Repository © 2008 20 patogenesis dan progresif dari penyakit kardiovaskuler. Hasil dari beberapa penelitian mengidentifikasi peningkatan jumlah trombosit sebesar 18-80 segera setelah melakukan latihan treadmill atau olahraga mengayuh sepeda. Besarnya jumlah penambahan trombosit dengan latihan yang dilakukan sesaat akut dipengaruhi oleh beratnya latihan. Peningkatan jumlah trombosit disebabkan oleh latihan yang dilakukan sesaat berhubungan dengan pelepasan trombosit dari sumsum tulang, pembuluh darah limpa dan sirkulasi pulmonari intravaskular Wang, 2006. Latihan aerobik dengan intensitas sedang menghasilkan katekolamin dengan jumlah yang sedikit dan nitrit oxide NO yang lebih tinggi dari pembuluh sel endotelial. Nitrit oxide mencegah formasi thrombus dibawah aliran yang besar dan melemahkan agonist dan menyebabkan peningkatan regulasi dari P-selectin dan GPIIbIIIa komplek dengan regulasi negatif cGMP dalam trombosit Wang, 2006. Latihan fisik yang berat dapat menaikkan pelepasan epineprin yang dapat menyebabkan pelepasan vWF dari sel endotel dan mempertinggi aggregasi trombosit lewat aktivasi trombosit reseptor 2 -adrenergik. Epineprin dapat bersinergi dengan stress latihan untuk menyebabkan aggregasi trombosit dan respon sinergi tergantung antara interaksi VWF-GPIb, dan fungsi GPIIbIIIb kompleks. Pada penelitian awal mengatakan bahwa latihan fisik berat memperbaiki penampilan dari reseptor 2 - adrenergik trombosit dengan meningkatkan pelepasan endogenous dari epineprin, dengan demikian meningkatkan aktivasi dari reseptor fibrinogen sebagai GP IIbIIIa komplek dan mengikat fibrinogen menjadi trombosit fibrinogen reseptor. Sebagai tambahan, latihan berat senantiasa mempertinggi reseptor 2 -adrenergik –mediasi I Nyoman Ehrich Lister: Pengaruh Latihan Aerobik Intensitas Ringan Dan Sedang Terhadap Jumlah Trombosit Pada Remaja Putri Di Universitas Prima Indonesia tahun 2008, 2008. USU e-Repository © 2008 21 trombosit Ca 2+ , bahwa exocytosis dari granula dan translokasi berikutnya dari P- selectin dalam trombosit dapat meningkat pada latihan berat. Pelepasan endogenous dari epinephrine dan aktivasi trombosit reseptor 2 -adrenergik disebabkan oleh latihan berat dapat menjadi sebagian penjelasan mempertinggi aggregasi trombosit lewat interaksi VWF-GPIb, aktivasi GPIIbIIIa dan P-selectin selama latihan berat Wang, 2006; Kingwell, 2000. Investigasi klinik menemukan bahwa latihan dengan intensitas berat dan akut dapat mempertinggi resiko kejadian thrombosis pembuluh darah mayor dan kejadian cardiac arrest primer sementara. Berdasarkan penelitian sebelumnya latihan dengan intensitas berat, meningkatkan daya adhesi trombosit pada permukaan lapisan fibrinogen dan ADP menyebabkan aggregasi. Latihan dengan intensitas berat 83 VO 2 max mengaktivasi fibrinolisis darah dan koagulasi secara simultan. Latihan intensitas berat dapat menyebabkan hiperkoagulasi sebagai akibat oleh peningkatan kosentrasi F VIII dan pemendekan dari APTT Activated Partial Tromboplastin Time Wang, 2006. Hiperkoagulasi dapat mengakibatkan terjadinya thrombosis. Thrombosis adalah terbentuknya massa bekuan darah intravaskular pada orang yang masih hidup Bakta, 2007. Berdasarkan teori Virchow’s Triad Dickson, 2004; Lowe, 2003, ada tiga faktor yang berkontribusi terhadap thrombosis, yaitu lihat juga Gambar 1: a. Perubahan pada aliran darah normal stasis, misalnya goncangan, stasis, mitral stenosis, dan pemekaran pembuluh darah vena. I Nyoman Ehrich Lister: Pengaruh Latihan Aerobik Intensitas Ringan Dan Sedang Terhadap Jumlah Trombosit Pada Remaja Putri Di Universitas Prima Indonesia tahun 2008, 2008. USU e-Repository © 2008 22 b. Perlukaancedera pada pembuluh darah endotelium, misalnya pada keadaan, kerusakan vena yang disebabkan oleh tekanan yang sangat berat. c. Kelainan konstituen darah hypercoagulable state, misalnya pada keadaan hiperviskositas, defisiensi antitrombin III, nephrotik sindrom, perubahan setelah trauma berat atau terbakar, penyebaran kanker, kehamilan dan persalinan, ras, umur, perokok, kegemukan. Keadaan-keadaan ini akan mengakibatkan hiperkoagulasi. Gambar 1. Skema Teori Virchow’s Triad Pada thrombosis arterial ketiga faktor tersebut memegang peranan penting, tetapi pada thrombosis vena, thrombosis dapat terjadi pada dinding pembuluh darah yang masih intak, berarti yang berperanan penting adalah faktor aliran darah stasis dan keadaan hiperkoagulabel. THROMBOSIS Faktor aliran darah Faktor koagulasi Faktor vaskular I Nyoman Ehrich Lister: Pengaruh Latihan Aerobik Intensitas Ringan Dan Sedang Terhadap Jumlah Trombosit Pada Remaja Putri Di Universitas Prima Indonesia tahun 2008, 2008. USU e-Repository © 2008 23

2.7 Kerangka Konsep Penelitian