Perbandingan Mean Platelet Volume ( MPV ) Pada Pasien Diabetes Mellitus Tipe 2 Yang Terkontrol Dan Tidak Terkontrol

(1)

PERBANDINGAN MEAN PLATELET VOLUME ( MPV )

PADA PASIEN DIABETES MELLITUS TIPE2

YANG TERKONTROL DAN TIDAK TERKONTROL

TESIS

Oleh

LISA YULIYANTI

NIM 087101017

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

(2)

PERBANDINGAN MEAN PLATELET VOLUME ( MPV )

PADA PASIEN DIABETES MELLITUS TIPE2

YANG TERKONTROL DAN TIDAK TERKONTROL

TESIS

Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh Gelar Magister Ilmu Penyakit Dalam dan Spesialis Penyakit Dalam dalam Program Studi Ilmu

Penyakit Dalam pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Oleh

LISA YULIYANTI

NIM 087101017

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

(3)

Judul Tesis : PERBANDINGAN MEAN PLATELET VOLUME ( MPV ) PADA PASIEN DIABETES MELLITUS TIPE2 YANG TERKONTROL DAN TIDAK TERKONTROL

Nama Mahasiswa : Lisa Yuliyanti

NIM : 087101017

Program Studi : Magister Kedokteran Klinik-Spesialis Ilmu Penyakit

Dalam

Menyetujui, Komisi Pembimbing

DR. dr. Dharma Lindarto, SpPD-KEMD Dr. Dairion Gatot, SpPD-KHOM Ketua Anggota

Sekretaris Program Studi Ketua Departemen

Ilmu Penyakit Dalam Ilmu Penyakit Dalam

Dr. Zainal Safri, SpPD, SpJP Dr. Salli Rosefi Nasution SpPD-KGH NIP. 19680504 199903 1 001 NIP. 19540514 198110 1 002

Tanggal Lulus : 29 April 2014

(4)

HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS

Tesis ini adalah hasil karya penulis sendiri, dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk telah penulis nyatakan dengan benar.

Nama : Lisa Yuliyanti NIM : 087101017 Tanda Tangan :

(5)

HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS

Sebagai sivitas akademik Universitas Sumatera Utara, Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Lisa Yuliyanti

NIM : 087101017

Program Studi : Magister Kedokteran Klinik- Spesialis Ilmu Penyakit Dalam

Jenis Karya : Tesis

Demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada Universitas Sumatera Utara Hak Bebas Royalti Non-ekslusif (Non-exclusive

Royalty Free Right ) atas tesis saya yang berjudul:

PERBANDINGAN MEAN PLATELET VOLUME (MPV) PADA PASIEN DIABETES MELLITUS TIPE2 YANG TERKONTROL DAN TIDAK

TERKONTROL

beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti Non-ekslusif ini, Universitas Sumatera Utara berhak menyimpan, mengalihmedia / formatkan, mengelola dalam bentuk database, merawat dan mempublikasikan tesis saya tanpa meminta izin dari saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis dan sebagai pemilik hak cipta.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Dibuat di : Medan Pada Tanggal : April 2014 Yang menyatakan

(6)

Telah diuji

Pada Tanggal : 29 April 2014

PANITIA PENGUJI TESIS

Ketua : Prof. dr. Lukman Hakim Zein, SpPD- KGEH Anggota :

1. Dr. Mabel Sihombing, SpPD-KGEH

2. Dr. Yosia Ginting, SpPD-KPTI

(7)

ABSTRAK

Peningkatan nilai Mean Platelet Volume (MPV) bisa menggambarkan atherotrombosis dan dapat digunakan untuk menilai risiko komplikasi vaskular pada pasien diabetes mellitus. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui perbandingan MPV pada pasien DM tipe2 yang terkontrol dengan yang tidak terkontrol, dan untuk mengetahui hubungan MPV dengan HbA1c. Dilakukan penelitian pada 96 pasien DM tipe2 yang dibagi menjadi 4 kelompok. Masing-masing kelompok 24 pasien yang mendapat insulin dan OHO terkontrol dan 24 pasien mendapat terapi insulin dan OHO tetapi tidak terkontrol. Dilakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium. Didapati perbedaan yang signifikan rerata HbA1c kelompok responden insulin tidak terkontrol 10,19±2,09 dengan OHO tidak terkontrol 8,7±1,7 (p=0,026). Ditemukan perbedaan rerata MPV dan HbA1c yang signifikan dari kelompok DM-tipe2 terkontrol dan tidak terkontrol (p=0,0001). Kisaran rerata MPV dari kedua kelompok studi dengan rerata terendah pada kelompok insulin terkontrol 9,25±0,68 dan tertinggi pada kelompok OHO tidak terkontrol 10,28±1,07 (p=0,0001). Rerata HbA1c terendah pada kelompok insulin 6,71±0,35 dan OHO terkontrol 6,71±0,3 vs tertinggi pada insulin tidak terkontrol 10,19±2,09 (p=0,0001). Terdapat korelasi antara rerata MPV dan HbA1c pada kedua kelompok dengan (r=0,556, p=0,0001). Kesimpulan terdapat perbedaan yang signifikan nilai MPV dan HbA1c pada kedua kelompok studi dan dijumpai korelasi nilai MPV dengan HbA1c.

(8)

ABSTRACT

The enhancement of value Mean Platelets Volume (MPV) can describe atherotrombosis and can be used to assess the risk of complications vascular in patients diabetes-mellitus. The aim of this research is to find out comparison MPV in patients DM tipe2 controlled and uncontrolled, and to know MPV relations with HbA1c. The studies was followed by 96 patient DM tipe2 divided into four groups. Each group of 24 patients who gets insulin and OHO controlled and 24 patient got therapy insulin and OHO but uncontrolled. Do anamnesa, physical examination and laboratory investigations. A significant difference was found to be the average HbA1c group respondents uncontrolled insulin 10,19±2.09 uncontrolled OHO 8.7±1.7 (p=0,026). The mean difference in MPV is found and a significant HbA1c from the second study group (p=0.0001). The range of average MPV from the four lowest average with a study group on insulin controlled group 9,25±0,68 and the highest in the Group OHO uncontrolled 10,28±1.07 (p=0.0001). The lowest average HbA1c in the insulin Group 6,71±0,30 and OHO controlled 6,71±0,35 vs. highest on uncontrolled insulin 10,19±2,09 (p=0.0001). There is a correlation between the average MPV and HbA1c in the second groups (r=0,556 p=0.0001). Conclusion there is a significant difference value of MPV and HbA1c in the second study group and the correlation values were found in the MPV with HbA1c.

(9)

KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, puji dan syukur yang tak terhingga senantiasa penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, atas karunia, petunjuk, kekuatan dan kemudahan sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis ini. Penulis sangat menyadari bahwa tanpa bantuan dari semua pihak, tesis ini tidak mungkin dapat penulis selesaikan. Oleh karena itu perkenankanlah penulis mengucapkan terima kasih serta penghargaan yang setinggi-tingginya kepada semua pihak yang telah membantu penulis dalam menyelesaikan tesis ini, baik secara langsung maupun tidak langsung. Rasa hormat, penghargaan dan ucapan terima kasih sebesar-besarnya penulis sampaikan kepada :

1. Dr. Salli Roseffi Nasution, Sp.PD-KGH selaku Kepala Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK-USU yang telah memberikan kesempatan pada penulis untuk mengikuti pendidikan serta senantiasa membimbing, memberi dorongan dan kemudahan selama penulis menjalani pendidikan.

2. Dr. Zainal Safri, SpPD, SpJP selaku Ketua dan Sekretaris Program Studi Ilmu Penyakit Dalam FK-USU yang telah dengan sungguh-sungguh membantu, membimbing, memberi dorongan dan membentuk penulis menjadi dokter Spesialis Penyakit Dalam yang siap mengabdi pada nusa dan bangsa.

3. Dekan Universitas Sumatera Utara, Prof. Dr. Gontar Alamsyah Siregar, SpPD-KGEH yang telah memberikan izin dan menerima penulis untuk mengikuti pendidikan spesialis penyakit dalam.

4. Khusus mengenai karya tulis ini, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada DR. dr. Dharma Lindarto, SpPD-KEMD dan Dr. Dairion Gatot, SpPD-KHOM, yang telah memberikan bimbingan, bantuan serta saran-saran yang sangat berharga dalam pelaksanaan penelitian dan penyelesaian tesis ini. Kiranya Allah S.W.T memberikan rahmat dan karunia kepada beliau beserta keluarga.

5. Para Guru Besar : Prof. Dr. Harun Rasyid Lubis, SpPD-KGH, Prof. Dr. Bachtiar Fanani Lubis, KHOM, Prof. Dr. Habibah Hanum, SpPD-KPsi, Prof. Dr. Pengarapen Tarigan, SpPD-KGEH, Prof. Dr. Sutomo Kasiman, SpPD, SpJP(K), Prof. Dr. Azhar Tanjung, SpPD-KP-KAI, SpMK,

(10)

KGEH, Prof. Dr. M. Yusuf Nasution, SpPD-KGH, Prof. Dr. Abdul Majid, SpPD-KKV, AIF, Prof. Dr. Azmi S. Kar, SpPD-KHOM, Prof. Dr. Gontar Alamsyah Siregar, SpPD-KGEH, Prof. Dr. Harris Hasan, SpPD, SpJP(K), Prof. Dr. Harun Alrasyid Damanik, SpPD, SpGK, yang telah memberikan bimbingan dan teladan selama penulis menjalani pendidikan.

6. Seluruh staf pengajar Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU, para guru penulis : (alm) Dr. Zulhelmi Bustami, SpPD-KGH, Dr. Salli Roseffi Nasution, SpPD-KGH, Dr. Abdurrahim Rasyid Lubis, SpPD-KGH, (alm) Dr. R. Tunggul Ch. Sukendar, SpPD-KGH, Dr. Refli Hasan, SpPD, SpJP(K), Dr. Zainal Safri, SpPD, SpJP, DR. Dr. Dharma Lindarto, SpPD-KEMD, Dr. Mardianto, SpPD-KEMD, Dr. Santi Syafril, SpPD-KEMD, Dr. Sri Maryuni Sutadi, SpPD-KGEH, DR. Dr. Rustam Effendi Y.S., SpPD-KGEH, (alm) Dr. Betthin Marpaung, SpPD-KGEH, Dr. Mabel Sihombing, SpPD-KGEH, DR. Dr. Juwita Sembiring, SpPD-KGEH, Dr. Leonardo Basa Dairi, SpPD-KGEH, Dr. Dasril Effendi, SpPD-KGEH, Dr. Dairion Gatot, SpPD-KHOM, Dr. Yosia Ginting, SpPD-KPTI, DR. Dr. Umar Zein, SpPD-KPTI, DTM&H, Dr. Armon Rahimi, SpPD-KPTI, Dr. Alwinsyah Abidin, SpPD-KP, Dr. E.N. Keliat, KP, Dr. Zuhrial Zubir, KAI, Dr. Pirma Siburian, SpPD-KGer, DR. Dr. Blondina Marpaung, SpPD-KR, Dr. Tambar Kembaren, SpPD, Dr. Sugiarto Gani, SpPD, Dr. Savita Handayani, SpPD, serta para guru lainnya yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, yang dengan kesabaran dan perhatiannya senantiasa membimbing penulis selama mengikuti pendidikan. Penulis haturkan rasa hormat dan terima kasih yang tak terhingga.

7. Direktur Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan dan RSU Dr. Pirngadi Medan, yang telah memberikan begitu banyak kemudahan dan izin dalam menggunakan fasilitas dan sarana Rumah Sakit untuk menunjang pendidikan keahlian ini.

8. Rektor Universitas Sumatera Utara, Dekan dan Ketua TKP-PPDS Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

(11)

10. Dr. Taufik Ashar, M.Kes, selaku pembimbing statistik yang telah banyak meluangkan waktu untuk membimbing dan berdiskusi dengan penulis dalam penyusunan tesis ini.

11. Teman-teman seangkatan penulis yang memberikan dorongan semangat : Dr. Siti Taqwa F. Lubis, Dr. Dika Iyona Sinulingga, Dr. Aini Pertiwi, Dr. Rahmat Suhita Wahyu, Dr. Yuswita Santi Siregar, Dr. Raden Arief Banu Pradipta, Dr. Hendrik Sarumpaet, Dr. Yudi Andre Marpaung, dan Dr. Senior Tawarta Keliat, serta seluruh rekan seperjuangan peserta PPDS Ilmu Penyakit Dalam FK-USU, yang telah memberikan banyak dukungan dengan persahabatan dan kerja sama dalam menjalani kehidupan sebagai residen.

12. Seluruh perawat/paramedis di berbagai tempat di mana penulis pernah bertugas selama pendidikan, terima kasih atas bantuan dan kerja sama yang baik selama ini.

13. Para pasien yang telah bersedia ikut dalam penelitian ini sehingga penulisan tesis ini dapat terwujud.

14. Bapak Syarifuddin Abdullah, Kak Lely Husna Nasution, Deni, Yanti, Wanti, Tanti, Erjan Ginting, Fitri, Ita dan seluruh pegawai administrasi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK-USU, yang telah banyak membantu memfasilitasi penulis dalam menyelesaikan tugas pendidikan.

Sembah sujud dan terima kasih tak terhingga penulis haturkan kepada kedua orangtua penulis tercinta, ayahanda (alm) Sulaiman Effendi dan ibunda (alm) Sunarti, atas segala jerih payah, pengorbanan, dan kasih sayang yang tulus telah melahirkan, membesarkan, mendidik, mendoakan tanpa henti, memberikan dukungan moril dan materiil, serta mendorong penulis dalam berjuang menapaki hidup dan mencapai cita-cita. Tak akan pernah bisa penulis membalas jasa-jasa Ayahanda dan Ibunda. Semoga Allah SWT senantiasa memberikan rahmat dan karunianya kepada ayahanda dan ibunda penulis. Amin.

Terima kasih sebesar-besarnya kepada saudara kandung penulis, Ir. Susy Agustina,M.Psi, Ir. Fenti Susanti, Yenti Efriyanti,ST, serta segenap keluarga besar penulis yang telah banyak memberikan bantuan moril, semangat dan doa tanpa pamrih selama pendidikan, sehingga penulis dapat sampai di titik ini, yang tak lain merupakan pencapaian keluarga besar yang dicita-citakan bersama.

(12)

sebutkan satu persatu, yang telah membantu baik secara langsung maupun tidak langsung selama pendidikan maupun dalam penyelesaian tesis ini. Izinkanlah penulis menyampaikan permohonan maaf kepada semua pihak yang terkait atas segala kekurangan dan kesalahan selama penulis mengikuti Pendidikan Ilmu Penyakit Dalam dan dalam penulisan tesis ini.

Semoga Allah SWT senantiasa memberikan limpahan rahmat dan karuniaNya kepada kita semua dan semoga penelitian ini dapat bermanfaat bagi kita dan masyarakat.

Medan, April 2014

(13)

DAFTAR ISI

Halaman

Abstrak... i

Abstract... ii

Kata Pengantar... iii

Daftar Isi... vii

Daftar Tabel... ix

Daftar Gambar... x

Daftar Singkatan dan Lambang... xi

Daftar Lampiran... xiii

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang... 1

1.2 Perumusan Masalah... 3

1.3 Hipotesa... 4

1.4 TujuanPenelitian 1.4.1 Tujuan Umum... 1.4.2 Tujuan Khusus... 4 4 1.5 Manfaat Penelitian... 1.6 Kerangka Operasional... 4 5 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Diabetes Mellitus………... 6

2.2 Klasifikasi DM…... 6

2.3. Diagnosis…... 6 2.4 Penyulit Diabetes. ………...

2.5 Patogenesis Terjadinya Komplikasi Mikrovaskuler DM. 2.6 Trombosit....………... 2.6.1 Produksi trombosit………...

7 7

10 2.2.6 Struktur trombosit...

2.2.7 Fungsi trombosit…………... 2.7 Mekanisme Hemostasis…...………... 2.8 Patofisiologi Trombosis...……….. 2.9 Hubungan antara Diabetes Melitus dengan Kelainan Trombosit... 2.10 Pengendalian Glikemia pada DM tipe2... 2.10.1 Macam-macam obat anti hiperglikemik oral dan insulin... 10 11 11 14 16 19 20

BAB III METODOLOGI PENELITIAN

3.1 Desain Penelitian... 3.2 Waktu dan Tempat Penelitian... 3.3 Populasi dan Sampe... 3.4 Perkiraan besar Sampel... 3.5 Kriteria Inklusi dan Ekslusi... 3.6 Cara Kerja dan Alur Penelitian... 3.7 Defenisi Operasional...

23 23 23 23 24 24 25

(14)

BAB IV

BAB V

3.10 Kerangka Operasional...

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN... 4.1 HasilPenelitian... 4.1.1 Karakteristik Responden Penelitian ... 4.1.2 Korelasi antara MPV dengan berbagai parameter

yang dinilai dalam penelitian... 4.1.3 Perbedaan MPV dan HbA1c pada Kelompok terapi

Insulin dan OHO terkontrol dan tidak terkontrol... 4.2 Pembahasan...

KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 Kesimpulan... 5.2 Saran...

DAFTAR PUSTAKA...

29 30

35 38 35

41 41

(15)

DAFTAR TABEL

Nomor Judul Halaman

4.1 Data Karakteristik Subjek Penelitian... 31 4.2 Rerata dan Simpangan Baku KGD, Tekanan Darah, Riwayat

Hipertensi, Lipid profile dan MPV 32

4.3

4.4

Hubungan KGD, TD, Riwayat Hipertensi, Lipid Profile dan HbA1c terhadap MPV... Perbedaan MPV dan HbA1c pada kelompok Terapi Insulin dan OHO Terkontrol dan Tidak Terkontrol dan Perbedaan Kelompok DM tipe2 terkontrol dan DM tipe2 Tidak terkontrol...

(16)

DAFTAR GAMBAR

Nomor Judul Halaman

1.1 Kerangka Konseptual... 5 2.1

2.2 2.3 2.4 2.5 3.1 4.1 4.2 4.3

4.4 4.5 4.6

Patogenesis Diabetes Angiopati... Mekanisme Fisiologis Pembentukkan Trombus... Patogenesis Kelainan Trombosit pada DM...……… Perubahan Trombosit pada diabetes mellitus... Mekanisme Stress Oksidatif pada DM...………. Kerangka Operasional... Alur Penelitian ... Grafik Scatter Plot Kadar Gula Darah Puasa dan Kadar MPV Grafik Scatter Plot Kadar Gula Darah 2 jam PP dan Kadar MPV... Grafik Scatter Plot Korelasi HbA1c dan MPV

Grafik Perbedaan MPV dari Keempat Kelompok Studi... Grafik Perbedaan HbA1c dari Keempat Kelompok Studi...

9 15 16 17 18 28 29 34 34 34 35 37 37

(17)

DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG SINGKATAN ADA DM IDF HbA1c MPV KGD OHO NADPH AGE PKC NO ATIII DAG GPIa HMWK PK PDGF vWF t-PA u-PA FDP PAI-1 PGI2 -TG PF4 GlyLDL PPAR- Nama

American Diabetes Association

Diabetes Mellitus

International Diabetes Federation

Hemoglobin Glikosilasi

Mean Platelet Volume

Kadar Gula Darah Obat Hiperglikemik Oral

Nicotinamide Adenine Dinucleotide Phosphate

Advanced Glycosylation End-products

Protein Kinase C Nitric Oxide Anti Thrombin III Diacylglycerol Glikoprotein Ia

High Moleculer Weight Kininogen

Pre Kalikrein

Platelet Derived Growth Factor von Willebrand Factor

tissue Plasminogen Activator urokinase Plasminogen Activator Fibrinogen Degradation Product Plasminogen Aktivator Inhibitor 1

Prostaglandin I2 -Thromboglobulin Faktor 4 Trombosit LDL Glikosilasi

Peroxisome Proliferator Activated

Pemakaian pertama kali pada halaman

1 1 1 2 2 2 3 7 7 7 7 7 7 9 9 9 9 9 10 10 10 10 16 16 16 17 17 19

(18)

TB BB IMT

KGD 2 jam PP HDL

LDL

Tinggi Badan Berat Badan

Indeks Massa Tubuh

Kadar Gula Darah 2 jam postprandial High Density Lipoprotein

Low Density Lipoprotein Trigliserida

24 24 24 24 24 24

(19)

DAFTAR LAMPIRAN

Nomor Judul Halaman

1 Lembar Persetujuan Komisi Etik Penelitian... 46 2 Lembaran Penjelasan Kepada Calon Subjek Penelitian... 47 3 Surat Persetujuan Setelah Penjelasan... 48 4 Lembar Kerja Profil Peserta Penelitian... 49 5

6 7

Daftar Riwayat Hidup... Analisa Statistik ………….………... Master Tabel Penelitian

50 55 70

(20)

ABSTRAK

(21)

ABSTRACT

(22)

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Menurut American Diabetes Association (ADA) tahun 2010, Diabetes mellitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau kedua-duanya. DM merupakan penyakit menahun yang akan diderita seumur hidup dimana tujuan penatalaksanaan penyakit ini yaitu jangka pendek : menghilangkan keluhan, mempertahankan rasa nyaman, dan mencapai target pengendalian glukosa darah; dan jangka panjang: mencegah dan menghambat progresivitas penyulit mikroangiopati, makroangiopati, dan neuropati, dan tujuan akhir pengelolaan adalah turunnya morbiditas dan mortalitas DM.1

Berbagai penelitian epidemiologi menunjukkan adanya kecenderungan peningkatan angka insidensi dan prevalensi DM tipe2 di berbagai penjuru dunia. WHO memprediksi adanya peningkatan jumlah penyandang diabetes yang cukup besar pada tahun-tahun mendatang. WHO memprediksi kenaikan jumlah penyandang DM di Indonesia dari 8,4 juta pada tahun 2000 menjadi sekitar 21,3 juta pada tahun 2030. Senada dengan WHO, International Diabetes Federation (IDF) pada tahun 2009, memprediksi kenaikan jumlah penyandang DM dari 7,0 juta pada tahun 2009 menjadi 12,0 juta pada tahun 2030. Meskipun terdapat perbedaan angka prevalensi, laporan keduanya menunjukkan adanya peningkatan jumlah penyandang DM sebanyak 2-3 kali lipat pada tahun 2030.1

Salah satu penyebab komplikasi pada pasien DM adalah kelainan trombosit. DM bisa menjadi protrombotik yang mengaktifkan trombosit secara kronik, mengaktifkan sistem koagulasi dan menurunkan kemampuan fibrinolisis. Sejumlah studi telah dilakukan dan dijumpai perubahan fungsi trombosit pada pasien DM. Beberapa hal yang dapat menjelaskan kejadian ini antara lain: pertama karena terbentuknya platelet immatur, lebih besar, dan lebih reaktif di

(23)

sumsum tulang, kedua karena platelet teraktifasi oleh lingkungan metabolik pada DM, dan ketiga karena kerusakan pembuluh darah.3,4

HbA1c (Hemoglobin Glikosilasi) adalah komponen Hb yang terbentuk dari reaksi non-enzimatik antara glukosa dengan N terminal valin rantai b Hb A dengan ikatan Almidin. Produk yang dihasilkan ini diubah melalui proses Amadori menjadi ketoamin yang stabil dan ireversibel. HbA1c merupakan pemeriksaan darah untuk mengukur tingkat ikatan glukosa pada hemoglobin sepanjang umur sel darah merah (120 hari) dan berguna untuk menilai gula darah dalam kurun waktu 3 bulan terakhir.5

Mean Platelet Volume (MPV) merupakan gambaran ukuran rata-rata trombosit pada sirkulasi dan dapat digunakan untuk menilai aktivitas trombosit. Peningkatan nilai MPV bisa menggambarkan atherotrombosis dan dapat digunakan untuk menilai risiko komplikasi vaskular pada pasien DM. MPV termasuk dalam pemeriksaan darah rutin yang penting, sederhana dan murah sehingga pasien DM yang memiliki ukuran trombosit yang lebih besar dapat segera diidentifikasi dari pemeriksaan darah rutin dan sangat berguna dalam tindakan pencegahan komplikasi serta manajemen pasien.6,7

Shimoidara dkk dalam studinya melaporkan bahwa kadar MPV lebih tinggi pada subjek prediabetes dibandingkan subjek normal dan peningkatan MPV ini mempunyai korelasi dengan kadar gula darah puasa pada subjek prediabetes.8 Beberapa penelitian seperti yang dilakukan oleh Papanas N dkk, Zuberi dkk dan Jindal S dkk melaporkan bahwa MPV lebih tinggi pada subjek DM dibandingkan non DM.9,10,11 Penelitian yang dilakukan oleh Demirtunc R dkk, Gursoy A dkk, Kodiatte TA dkk juga melaporkan bahwa MPV mempunyai hubungan yang signifikan dengan HbAIc.12,13,14 Namun Sharpe PC dan Trinick T tidak menemukan hubungan yang signifikan antara MPV dengan HbA1c dan kadar gula darah puasa.15

DM tipeβ ditandai dengan hilangnya secara progresif fungsi sel yang menyebabkan keadaan yang memburuk dari kontrol glukosa, yang meningkatkan insiden komplikasi DM. Banyak data yang berhubungan dengan hiperglikemia kronis dalam waktu lama yang menyebabkan komplikasi mikrovaskular dan makrovaskular, sehingga diperlukan manajemen yang baik untuk mengontrol

(24)

glikemik.14 Hiperglikemia kronis akan menimbulkan kontribusi pada disfungsi sel

dan hilangnya kapasitas pengeluaran insulin oleh karena efek glukotoksisitas

dan kemungkinan dari keletihan sel dan meningkatnya kebutuhan insulin.15 Siklus ini akan menyebabkan defisiensi insulin yang sangat besar dan beberapa pasien akhirnya membutuhkan insulin untuk mempertahankan nilai A1C yang diharapkan. Penelitian prospektif pada pasien DM di United Kingdom yang dilakukan secara acak dan diikuti selama 9 tahun, hanya 9% pasien dengan diet memiliki nilai A1C <7,0%. Pada penelitian yang sama 53% pasien yang mendapatkan terapi dengan sulfonilurea memerlukan insulin setelah 6 tahun.16

Insulin adalah hipoglikemik agen yang paling efektif untuk pengelolaan terapi dan yang direkomendasikan oleh American Diabetes Association (ADA), ditambah dengan pemberian metrformin. Insulin juga diberikan untuk melindungi

kerusakan fungsi sel pankreas.17,18

Penelitian ini bertujuan untuk membandingkan MPV pada pasien DM tipe2 terkontrol dengan yang tidak terkontrol yang mendapat terapi insulin dan OHO, dan untuk mengetahui dengan pasti hubungan MPV dengan peningkatan HbA1C. MPV termasuk dalam pemeriksaan darah rutin yang murah dan tidak membutuhkan waktu yang lama serta pemeriksaan ini tersedia diseluruh daerah. Di Indonesia belum pernah dilaporkan perbandingan MPV pada pasien DM tipe2 yang terkontrol dan tidak terkontrol dengan terapi insulin dan obat hipoglikemik oral sehingga penulis tertarik untuk melakukan penelitian ini.

1.2. Perumusan Masalah

a. Apakah dijumpai perbedaan antara MPV pada pasien DM tipe 2 yang terkontrol dan yang tidak terkontrol dengan menggunakan insulin dan obat hipoglikemik oral.

b. Apakah terdapat hubungan antara peningkatan HbA1C dengan peningkatan MPV.

(25)

1.3. Hipotesa

a. Dijumpai MPV yang lebih besar pada pasien DM tipe2 yang terkontrol dibandingkan DM tipe2 yang tidak terkontrol.

b. Semakin tinggi nilai HbA1C semakin besar ukuran MPV.

1.4. Tujuan Penelitian 1.4.1. Tujuan umum

Untuk mengetahui ada tidaknya perbedaan antara MPV pada pasien DM tipe2 yang terkontrol dan tidak terkontrol.

1.4.2. Tujuan khusus

a.Untuk mengetahui hubungan antara MPV dengan kadar HbA1C dan kadar gula darah.

b .Untuk mengetahui faktor-faktor lain yang mempengaruhi MPV pada pasien DM tipe2.

1.5. Manfaat Penelitian

a. Dapat digunakan untuk memprediksi kejadian penyakit akut vaskular pada penderita DM tipe2.

b. MPV bisa berguna dalam monitoring progresifitas DM tipe2.

c. Dapat membantu klinisi dalam menilai kontrol gula darah dari pemeriksaan MPV yang didapat dari pemeriksaan darah rutin.

d. Meringankan biaya pemeriksaan dalam monitoring pengobatan baik bagi pasien maupun asuransi kesehatan.

(26)

1.6. Kerangka konseptual

Gambar 1.1 Kerangka Konseptual

Diabetes Mellitus Tipe2

MPV↑

DM tipe 2 Terkontrol

DM tipe 2 Tidak terkontrol

Insulin OHO _Insulin _OHO

- Platelet turnover platelet immatur dan besar - Kompleks prothrombinase

- Metabolisme Asam Arachidonat - Ekspresi P-selectin dan CD40L

- Prostaglandin I2 ↓dan SintesaTromboksan - Protein glikasi fluiditas membrane trombosit - Hiperlipoproteinemia

- β-thromboglobulin dan PF4 - Activation PKC

- Anion superoxide

- Antioksidan glutatio, Prostasiklin dan NO sintetase - Gangguan Hemostasis Ca2+

(27)

BAB II

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

2.1 DIABETES MELLITUS

Menurut American Diabetes Association (ADA) tahun 2010, Diabetes mellitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau kedua-duanya.1

2.2 Klasifikasi DM 1

1. Tipe 1 : Destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolut.

Autoimun Idiopatik

2. Tipe 2 : Bervariasi,mulai yang dominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif sampai yang dominan defek sekresi insulin disertai resisten insulin.

3. Tipe lain: Defek genetik fungsi sel beta, defek genetik kerja insulin, penyakit eksokrin pankreas, endokrinopati, karena obat atau zat kimia, infeksi, sebab imunologi yang jarang, sindrom genetik lain yang berkaitan dengan DM

4. Diabetes mellitus gestasional

2.3 Diagnosis

Keluhan klasik DM:1

Keluhan klasik berupa : poliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya. Keluhan lain dapat berupa : lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur, dan disfungsi ereksi pada pria, serta pruritus vulva pada wanita.

(28)

Diagnosis dapat ditegakkan melalui tiga cara:1

1. Jika keluhan klasik ditemukan, maka pemeriksaan glukosa plasma sewaktu >200mg/dl sudah cukup untuk menegakkan diagnosa DM

2. Pemeriksaan glukosa plasma puasa ≥ 1β6mg/dl dengan adanya

keluhan klasik.

3. Kadar gula plasma β jam pada TTGO ≥β00 mg/dl.

2.4 Penyulit Diabetes Mellitus

Penyulit Akut:1

1. Ketoasidosis diabetic (KAD) 2. Hiperosmolar non ketotik 3. Hipoglikemia

Penyulit menahun:1 1. Makroangiopati

Pembuluh darah jantung Pembuluh darah tepi 2. Mikroangiopati Diabetik retinopati Nefropati diabetik 3. Neuropati

2.5 Patogenesis Terjadinya Komplikasi Mikrovaskular DM

Empat jalur utama diperkirakan berperan menyebabkan kerusakan mikrovaskular yang dipicu oleh hiperglikemia dan khas untuk pengidap diabetes:3,19,20,21

1. Peningkatan aliran jalur poliol

Jalur poliol telah diteliti secara ekstensif di sel saraf pengidap diabetes dan juga terdapat di sel endotel. Banyak sel memiliki aldosa reduktase, suatu enzim yang mengubah aldoheksosa, misalnya glukosa, menjadi alkohol (jalur poliol). Hiperglikemia menyebabkan substrat untuk enzim ini bertambah. Kelebihan sorbitol yang diproduksi dari reaksi ini tidak dapat keluar dari sel dan dapat menyebabkan stres osmotik. Akumulasi sorbitol telah dibuktikan terjadi di sel

(29)

saraf dan sel endotel serta di lensa mata. Reduksi glukosa menjadi sorbitol menghabiskan NADPH (Nicotinamide adenine dinucleotide phosphate) dan oksidasi selanjutnya sorbitol menjadi fruktosa meningkatkan rasio NADH/NAD+ di sitosol, efek yang juga dihipotesiskan berperan dalam patogenesis kerusakan mikrovaskular dan saraf pada diabetes.

2. Pembentukan AGEs (advanced glycosylation end-products)

Jika terdapat dalam konsentrasi tinggi, glukosa dapat bereaksi secara non enzimatis dengan gugus-gugus amino protein untuk membentuk zat antara yang tak stabil, suatu basa Schiff, yang kemudian mengalami tata ulang internal untuk membentuk protein terglikasi stabil yang juga dikenal sebagai early glycosylation product (produk Amadori). Reaksi semacam ini menyebabkan terbentuknya glycated HbA, yang juga dikenal sebagai HbA1c. Produk-produk glikosilasi dini ini dapat mengalami rangkaian reaksi kimia dan tata ulang lebih lanjut yang menyebabkan terbentuknya berbagai AGE, dimana AGE dapat berikatan dengan komponen matriks membran basal. Pembuluh darah besar dan kecil pada pengidap diabetes memperlihatkan akumulasi kontiniu protein-protein AGE. Selain itu, pengikatan AGE pada reseptor spesifik di makrofag menyebabkan pelepasan berbagai sitokin yang selanjutnya dapat mempengaruhi proliferasi dan fungsi sel vaskular.

3. Pengaktifan Protein Kinase C (PKC)

Hiperglikemia di dalam sel endotel terjadi karena transporter glukosa tidak berkurang di sel-sel ini sementara terjadi hiperglikemia, menyebabkan peningkatan diacylglycerol (DAG) yang selanjutnya mengaktifkan beberapa isoform Protein Kinase C (PKC) yang terdapat di sel-sel ini. Pengaktifan PKC yang tidak sesuai ini mempengaruhi aliran darah dan mengubah permeabilitas endotel, sebagian efeknya terhadap jalur nitrogen oksida.

4. Peningkatan jalur heksosamin.

Peningkatan pengalihan glukosa melalui jalur heksosamin, yang berperan menyebabkan resistensi insulin, juga diduga berperan dalam penyakit mikrovaskular karena jalur ini menghasilkan substrat yang jika berikatan secara kovalen dengan faktor transkripsi, merangsang ekspresi protein-protein, seperti

(30)

transforming growth factor dan inhibitor aktivator plasminogen yang menambah kerusakan mikrovaskular.

Gambar 2.1 Patogenesis Diabetes Angiopati 3 Dyslipidemia Hyperglicemia Insulin resistance

Vascular wall vicious circle

Endotelial dysfunction - vWf↑

- Prostacyclin↓ - NO↓

Platelet dysfunction - Adhesion↑

- Aggregation↑ -Secretion↑

Microangiopathy

Retinopathy Nephropathy Neuropathy

Macroangiopathy

CVD Stroke PAD Inflammation↑

- cell adhesion molecules - cytokines

- chemokines

stress

Hypertension

Vasoconstriction Tromboxane↑ NO↓Angiotensin II ↑ ET-I ↑

Coagulation / fibrinolysis - FVII ↑, AT III↓ - PAI-1, Fibrinogen ↑

smoking Abdominal obesity

(31)

2.6 Trombosit

2.6.1 Produksi Trombosit

Trombosit dihasilkan dalam sumsum tulang melalui fragmentasi sitoplasma megakariosit. Prekursor megakariosit, megakarioblast muncul melalui proses diferensiasi dari sel induk hemopoetik. Megakariosit mengalami pematangan dengan replikasi inti endomitotik yang sinkron, memperbesar volume sitoplasma sejalan dengan penambahan lobus inti menjadi kelipatan duanya pada berbagai stadium perkembangannya (paling banyak pada stadium inti delapan), sitoplasma menjadi granular dan trombosit dilepaskan. produksi trombosit mengikuti pembentukan mikrovesikel dalam sitoplasma sel yang menyatu dan membentuk membran pembatas trombosit. Tiap sel megakariosit bertanggung jawab untuk menghasilkan sekitar 4000 trombosit. Interval waktu semenjak diferensiasi sel induk manusia sampai produksi trombosit sekitar 10 hari. Trombopoetin adalah pengatur utama produksi trombosit dan dihasilkan oleh hati dan ginjal. Trombosit mempunyai reseptor untuk trombopoetin (C-MPL) dan mengeluarkannya dari sirkulasi.22

2.6.2 Struktur Trombosit

Glikoprotein permukaan sangat penting dalam reaksi adhesi dan agregasi trombosit. Adhesi pada kolagen difasilitasi oleh glikoprotein Ia (GPIa). Glikoprotein Ib dan IIb/IIIa penting dalam perlekatan trombosit pada faktor von Willebrand (vWF) dan subendotel vaskuler. Reseptor IIb/IIIa juga merupakan reseptor untuk fibrinogen yang penting dalam agregasi trombosit.23

Membran plasma berinvaginasi ke bagian dalam trombosit untuk membentuk suatu sistem membran (kanalikular) terbuka yang menyediakan permukaan reaktif yang luas tempat protein koagulasi plasma diabsorpsi secara selektif. Fosfolipid membran (faktor 3 trombosit) sangat penting dalam konversi faktor koagulasi X menjadi Xa dan protrombin (faktor II) menjadi thrombin (faktor IIa).22

(32)

2.6.3 Fungsi trombosit

Fungsi utama trombosit adalah pembentukan sumbat mekanik selama respons hemostasis normal terhadap cedera vaskular. Tanpa trombosit, maka dapat terjadi kebocoran darah spontan. Reaksi trombosit dapat berupa adhesi, sekresi, agregasi dan fusi serta aktivitas prokoagulannya sangat penting untuk fungsinya.23

2.7 Mekanisme Hemostasis

Hemostasis merupakan suatu mekanisme tubuh yang amat penting untuk menghentikan perdarahan secara spontan dan mempertahankan darah tetap dalam kondisi cair di dalam pembuluh darah. Kelangsungan dari fungsi hemostasis ini sangat bergantung pada keseimbangan antara aktivitas koagulasi dan antikoagulasi yang dihasilkan oleh interaksi yang terintegrasi dari endotel pembuluh darah, trombosit, protein pembekuan darah, protein antikoagulasi dan enzim fibrinolisis.23

Pembuluh darah yang normal dilapisi oleh sel endotel. Dalam keadaan yang utuh sel endotel bersifat antikoagulan dengan menghasilkan inhibitor trombosit (nitrogen oksida, prostasiklin, ADPase), inhibitor bekuan darah/lisis (heparin, tissue plasminogen activator, urokinase plasminogen aktivator, trombomodulin, inhibitor jalur faktor jaringan). Sel endotel ini dapat terkelupas oleh berbagai rangsangan seperti asidosis, hipoksia, endotoksin, oksidan, sitokin dan stress oksidatif. Endotel pembuluh darah yang tidak utuh akan menyebabkan vasokonstriksi lokal, menghasilkan faktor koagulasi (tromboplastin, faktor von Willebrand, aktivator dan inhibitor protein C, inhibitor aktivator plasminogen tipe 1), terbukanya jaringan ikat subendotel (serat kolagen, serat elastin dan membran basalis) yang menyebabkan aktivasi dan adhesi trombosit serta mengaktifkan faktor XI dan XII.23

Trombosit dalam proses hemostasis berperan sebagai penambal kebocoran dalam sistem sirkulasi dengan membentuk sumbat trombosit pada daerah yang mengalami kerusakan. Agar dapat membentuk suatu sumbat trombosit maka trombosit harus mengalami beberapa tahap reaksi yaitu aktivasi trombosit, adhesi trombosit pada daerah yang mengalami kerusakan, aggregasi trombosit dan reaksi

(33)

degranulasi. Trombosit akan teraktivasi jika terpapar dengan berbagai protein prokoagulan yang dihasilkan oleh sel endotel yang rusak. Adhesi trombosit pada jaringan ikat subendotel terjadi melalui interaksi antara reseptor glikoprotein membran trombosit dengan protein subendotel terutama faktor von Willebrand sedangkan aggregasi trombosit terjadi melalui interaksi antar reseptor trombosit dengan fibrinogen sebagai mediator.23,24,25

Pada reaksi degranulasi trombosit akan melepaskan berbagai senyawa yang terdapat dalam granul sitoplasma trombosit (serotonin, katekolamin, histamin, ADP, ATP, siklik AMP, ion kalsium dan kalium, faktor trombosit 3 dan 4, B-tromboglobulin, Platelet Derived Growth Factor (PDGF), plasminogen, fibrinogen, protein plasma, tromboksan A2. Senyawa-senyawa ini akan menstimulasi aktivasi dan aggregasi trombosit lebih lanjut hingga menghasilkan sumbat trombosit yang stabil, mengaktifkan membran fosfolipid dan memfasilitasi pembentukan komplek protein koagulasi yang terjadi secara berurutan.23,24,25

Proses pembekuan darah terdiri dari serangkaian reaksi enzimatik yang melibatkan protein plasma yang disebut sebagai faktor pembekuan darah, fosfolipid dan ion kalsium. Faktor pembekuan beredar dalam darah sebagai prekursor yang akan diubah menjadi enzim bila diaktifkan. Jadi mula-mula faktor pembekuan darah bertindak sebagai substrat dan kemudian sebagai enzim. Proses pembekuan darah dimulai melalui dua jalur yaitu jalur intrinsik yang dicetuskan oleh adanya kontak faktor pembekuan dengan permukaan asing yang bermuatan negatif dan melibatkan F.XII, F.XI, F.IX, F.VIII, HMWK (High Moleculer Weight Kininogen), PK (Pre Kallikrein), PF.3 dan ion kalsium, serta jalur ekstrinsik yang dicetuskan oleh tromboplastin jaringan dan melibatkan F.VII, ion kalsium. Kedua jalur ini kemudian akan bergabung menjadi jalur bersama yang melibatkan F.X, F.V, PF-3, protrombin dan fibrinogen. Rangkaian reaksi koagulasi ini akan membentuk trombin dan mengubah fibrinogen menjadi benang-benang fibrin yang tidak larut. Fibrin sebagai hasil akhir dari proses pembekuan darah akan menstabilkan sumbatan trombosit.24,25

Pembekuan darah merupakan suatu proses autokatalitik dimana sejumlah kecil enzim yang terbentuk pada tiap reaksi akan menimbulkan enzim dalam jumlah besar pada reaksi selanjutnya. Oleh karena itu perlu ada mekanisme

(34)

kontrol untuk mencegah aktivasi dan pemakaian faktor pembekuan darah secara berlebihan yaitu aliran darah, mekanisme pembersihan seluler dan inhibitor alamiah. Aliran darah berperan dengan menghilangkan dan mengencerkan faktor pembekuan darah yang aktif dari tempat luka yang selanjutnya faktor pembekuan darah yang aktif ini akan dibersihkan dari sirkulasi darah oleh hati. Dalam keadaan normal plasma darah mengandung sejumlah protein yang dapat menghambat enzim proteolitik yang disebut sebagai inhibitor seperti antitrombin, alfa 2 makroglobulin, alfa 1 antitripsin, C1 esterase inhibitor, protein C dan S. Inhibitor ini berfungsi untuk membatasi reaksi koagulasi agar tidak berlangsung secara berlebihan sehingga pembentukan fibrin hanya terbatas disekitar daerah yang mengalami cedera. Antitrombin akan menghambat aktivitas trombin, F.XIIa, F.XIa, F.Xa, F.IXa, F.VIIa, plasmin dan kalikrein. Protein C yang diaktifkan oleh trombin dengan kofaktor trombomodulin akan memecah F.Va dan F.VIIIa menjadi bentuk yang tidak aktif dengan adanya kofaktor protein S. Alfa 1 antitripsin akan berperan dalam menginaktifkan trombin, F.XIa, kalikrein dan HMWK. C1 inhibitor akan menghambat komponen pertama dari sistem komplemen, F.XIIa, F.XIa dan kalikrein.23,24,25

Untuk membatasi dan selanjutnya mengeliminasi bekuan darah maka sistem fibrinolisis mulai bekerja sesaat setelah terbentuknya bekuan fibrin. Deposisi fibrin akan merangsang aktivasi plasminogen menjadi plasmin oleh aktivator plasminogen seperti tissue plasminogen aktivator (t-PA), urokinase plasminogen aktivator (u-PA), F.XIIa dan kallikrein. Plasmin yang terbentuk akan memecah fibrinogen dan fibrin menjadi fibrinogen degradation product (FDP). Dengan proses ini fibrin yang tidak diperlukan dilarutkan sehingga hambatan terhadap aliran darah dapat dicegah. Untuk menghindari terjadinya aktivitas fibrinolisis yang berlebihan, tubuh mempunyai mekanisme kontrol berupa inhibitor aktivator plasminogen (PAI-1) yang akan menginaktivasi t-PA maupun u-PA, dan alfa 2 antiplasmin yang akan menetralkan aktivitas plasmin yang masuk ke sirkulasi.23,24,25

Adanya defek pada salah satu atau beberapa komponen yang berperan dalam proses hemostasis ini akan menganggu keseimbangan hemostasis dan menimbulkan masalah mulai dari perdarahan yang sulit diatasi setelah terjadinya

(35)

luka sampai pembekuan darah yang tidak pada tempatnya dalam pembuluh darah.23,24

2.8 Patofisiologi Trombosis

Trombosis adalah pembentukan suatu massa abnormal di dalam sistem peredaran darah yang berasal dari komponen-komponen darah. Trombosis terjadi karena adanya ketidakseimbangan antara faktor trombogenik dengan mekanisme proteksi sebagai akibat dari meningkatnya stimulus trombogenik atau penurunan mekanisme proteksi. Pada tahun 1845 Virchow pertama kali mengemukakan adanya 3 faktor utama yang berperan dalam patofisiologi trombosis (Triad of

↑irchow’s) yaitu kelainan endotel pembuluh darah, perubahan aliran darah yang melambat/stasis dan perubahan daya beku darah/hiperkoagulasi.23

Sel endotel pembuluh darah yang utuh akan melepaskan berbagai senyawa yang bersifat antitrombotik untuk mencegah trombosit menempel pada permukaannya. Sifat non trombogenik ini akan hilang bila endotel mengalami kerusakan karena berkurangnya produksi senyawa antitrombotik dan meningkatnya produksi senyawa protrombotik. Berbagai senyawa protrombotik yang dilepaskan ini akan mengaktifkan sistem pembekuan darah dan menyebabkan menurunnya aktifitas fibrinolisis sehingga meningkatkan kecenderungan untuk terjadi trombosis. Bila kerusakan endotel terjadi sekali dan dalam waktu singkat, maka lapisan endotel normal akan terbentuk kembali, proliferasi sel otot polos berkurang dan intima menjadi tipis kembali. Bila kerusakan endotel terjadi berulang-ulang dan berlangsung lama, maka proliferasi sel otot polos dan penumpukan jaringan ikat serta lipid berlangsung terus sehingga dinding arteri akan menebal dan terbentuk bercak aterosklerosis. Bila bercak aterosklerotik ini robek maka jaringan yang bersifat trombogenik akan terpapar dan terjadi pembentukan trombus.25

Aliran darah yang melambat bahkan stasis akan mengakibatkan gangguan pembersihan faktor koagulasi aktif, mencegah bercampurnya faktor koagulasi aktif dengan penghambatnya dan mencegah faktor koagulasi aktif dilarutkan oleh darah yang tidak aktif. Keadaan ini akan mengakibatkan terjadinya akumulasi faktor-faktor pembekuan yang aktif dan dapat merusak dinding pembuluh darah.

(36)

Perubahan aliran darah ini dapat diakibatkan oleh imobilisasi, obstruksi vena dan meningkatnya viskositas darah.23

Dalam keadaan normal terdapat keseimbangan antara proses aktivasi dan inhibisi sistem pembekuan darah. Kecenderungan trombosis timbul bila aktivasi sistem pembekuan meningkat dan atau aktivitas inhibisi sistem pembekuan menurun. Menurut beberapa peneliti, darah penderita trombosis lebih cepat membeku dibandingkan orang normal dan pada penderita-penderita tersebut dijumpai peningkatan kadar berbagai faktor pembekuan terutama fibrinogen, F.V, VII, VIII dan X. Menurut Schafer penyebab lain yang dapat menimbulkan kecenderungan trombosis yaitu defisiensi AT, defisiensi protein C, defisiensi protein S, disfibrinogenemia, defisiensi F.XII dan kelainan struktur plasminogen.2

(37)

2.9 Hubungan antara diabetes mellitus dengan kelainan trombosit

DM dianggap sebagai faktor protrombotik dengan mengaktivasi trombosit secara kronik, mengaktivasi sistem koagulasi dan menurunkan kemampuan fibrinolisis. 3 hal utama yang dapat menjelaskan perubahan trombosit pada DM yaitu:

1. terbentuknya trombosit muda (immatur), lebih besar dan lebih reaktif pada sumsum tulang.

2. hiperagregasi trombosit akibat terpapar lingkungan metabolik pada DM 3. trombosit teraktivasi akibat kerusakan vaskular.

Peningkatan agregasi trombosit pada DM terutama terjadi pada kontrol gula darah yang buruk. Perubahan trombosit bahkan sudah bisa terjadi pada awal DM dan pada akhirnya menimbulkan komplikasi angiopati. Hiperaktivitas trombosit pada DM bersifat multifaktorial dan berhubungan dengan faktor-faktor biokimiawi seperti hiperglikemi, hiperlipidemi, resistensi insulin, inflamasi, dan stress oksidatif. 20,28,29

(38)

Gambar 2.4. Perubahan Trombosit pada Diabetes Mellitus 30

Pada subjek sehat, dengan menginduksi hiperglikemi secara akut ternyata dapat meningkatkan reaktivitas dan mengaktivasi trombosit dan hal ini telah dibuktikan dengan peningkatan marker seperti soluble P selectin dan ligand CD40. Pemberian cairan hiperosmolar juga dapat mengaktivasi trombosit sehingga dapat disimpulkan bahwa hiperglikemi mempunyai efek osmotik langsung.30,31

Gangguan regulasi signal pathway yang mengakibatkan peningkatan aktivasi dan agregasi trombosit, hal inilah yang mendasari patofisiologi terbentuknya trombus, emboli pada pembuluh darah kapiler, pelepasan mediator-mediator oksidatif, mediator-mediator-mediator-mediator konstriksi, dan substansi mitogenik yang mengakibatkan gangguan pada pembuluh darah. Pembuluh darah besar dan kecil pada pengidap diabetes memperlihatkan akumulasi kontinu protein-protein AGE dan pengikatan AGE pada reseptor spesifik di makrofag menyebabkan pelepasan berbagai sitokin yang selanjutnya dapat mempengaruhi proliferasi dan fungsi sel vaskular serta menyebabkan aktivasi sistem kaskade.19,29,30

Pada DM dijumpai peningkatan prostaglandin E yang menyebabkan sintesa tromboksan lebih banyak, sementara pembentukan prostaglandin I2 (PGI2) berkurang sehingga menginduksi agregasi trombosit, menyebabkan kerusakan fluiditas membrane trombosit akibat terbentuknya protein glikasi.

(39)

Beberapa kelainan metabolik yang terdapat pada DM seperti obesitas, dislipidemia dan peningkatan inflamasi sistemik juga memegang peranan dalam peningkatan aktivitas trombosit. Pada obesitas dijumpai peningkatan jumlah trombosit dan MPV karena peningkatan serum leptin, peningkatan konsentrasi kalsium sitosolik dan stres oksidatif yang berhubungan dengan peningkatan agregasi trombosit. Hiperlipoproteinemia yang sering dijumpai pada penderita DM juga berperan dalam peningkatan agregasi trombosit, dimana lipoprotein juga meningkatkan sintesa tromboksan dan mengurangi fluiditas membran trombosit.6,31,32

Pada DM juga dijumpai peningkatan kadar -thromboglobulin ( -TG) dan

faktor 4 trombosit (PF4) yang berhubungan dengan terjadinya makro dan mikro angiopati seperti diabetik retinopati. Peningkatan soluble P-selectin dan ligand CD40 pada DM akan mempercepat terjadinya status protrombotik dan aterosklerosis.27,33,34

(40)

Hiperglikemi, hiperinsulinemia dan terbentuknya LDL glikosilasi (GlyLDL) mengakibatkan gangguan pada homeostasis kalsium, menginhibisi aktivitas Na+/K+ ATP-ase, meningkatkan aktivitas Ca2+ ATP-ase yang menyebabkan peningkatan konsentrasi Ca2+ intraseluler dan menurunnya Mg+ intraseluler dan hal ini mengakibatkan perubahan pada trombosit. Hiperglikemi juga berhubungan dengan peningkatan aktivitas protein kinase C, peningkatan produksi anion superoxide, menurunnya antioksidan glutation dan menurunnya nitric oxide sintetase. Berbagai hal inilah yang menyebabkan terjadinya stress oksidatif, inflamasi, disfungsi endotel dan aktivasi trombosit.35,36

2.10Pengendalian glikemia pada DM tipe 2

Kegagalan pengendalian glikemia pada DM setelah melakukan perubahan gaya hidup memerlukan intervensi farmakoterapi agar dapat mencegah terjadinya komplikasi diabetes atau paling sedikit dapat menghambatnya. Kasus DM yang terbanyak dijumpai adalah DM tipe 2 yang umumnya mempunyai latar belakang kelainan yang diawali dengan terjadinya resistensi insulin. Awalnya resistensi

insulin masih belum menyebabkan diabetes secara klinis. Pada saat tersebut sel

pankreas masih dapat mengkompensasi keadaan ini dan terjadi hiperinsulinemia dan glukosa darah masih normal atau sedikit meningkat. Kemudian setelah terjadi

ketidak sanggupan sel pankreas baru akan terjadi DM secara klinis yang

ditandai dengan terjadinya peningkatan kadar glukosa darah yang memenuhi kriteria diagnosis DM.30,31,32

Banyak agen antihiperglikemik yang tersedia saat ini dan perlu dipertimbangkan faktor-faktor berikut ketika memilih obat yaitu : tingkat hiperglikemia, risiko hipoglikemia, efektivitas obat dalam mengurangi komplikasi DM (mikrovaskular dan makrovaskular), efek obat terhadap berat badan, efek samping obat, termasuk kondisi medis pasien DM.

Penggunaan insulin pada DM tipe 2 biasanya digunakan bila penggunaan dengan obat oral hipoglikemik sudah gagal. Terapi saat ini menganjurkan pemakaian insulin lebih awal pada pasien DM tipe 2. Berdasarkan pedoman dari The American Association of Clinical Endocrinologist, terapi insulin jelas di rekomendasikan untuk pasien-pasien dengan hiperglikemia berat dan untuk

(41)

pasien-pasien yang menggunakan obat hipoglikemia oral yang memiliki kadar A1C >9%.33 Yang menarik adalah data yang mengkaji tentang penggunaan insulin sebagai pilihan pengobatan pertama pada DM tipe 2, sering pada awalnya pasien memiliki kadar glukosa toksisitas yang sangat tinggi. Pilihan terapi ini di tinjau kembali oleh Rolla pada tahun 2009. Beberapa penelitian menunjukkan perbaikan kontrol gula darah pada pasien DM tipe 2 yang baru didiagnosa dan menggunakan terapi insulin secara intensif selama 2-3 minggu. Pada penelitian yang menggunakan terapi insulin dosis rendah pada pasien DM tipe 2 yang baru didiagnosa menunjukkan perbaikan sel pankreas.33,34

2.10.1 Macam-macam obat anti hiperglikemik oral (OHO) dan insulin

A. Insulin Secretagogues

yaitu OHO yang memicu sekresi insulin. Golongan obat ini dibedakan menjadi 2 kelompok yaitu:1

1.Sulfonilurea

Sulfonilurea telah digunakan untuk pengobatan DM tipe2 sejak tahun 1950-an. Obat ini digunakan sebagai terapi farmakologis pada awal pengobatan DM dimulai, terutama bila konsentrasi glukosa tinggi dan sudah terjadi gangguan pada sekresi insulin. Sulfonilurea sering digunakan sebagai terapi kombinasi karen kemampuannya untuk meningkatkan atau mempertahankan sekresi insulin.

Efek hipoglikemik sulfonilurea adalah dengan merangsang channel K yang tergantung pada ATP dari sel beta pankreas. Bila sulfonilurea terikat pada reseptor (SUR) channel tersebut maka akan terjadi penutupan. Keadaan ini akan

menyebabkan terjadinya penurunan permeabilitas K pada membran sel , terjadi

depolarisasi membran dan membuka channel Ca tergantung voltase, dan menyebabkan peningkatan Ca intrasel. Ion Ca akan terikat pada Calmodulin, dan menyebabkan eksositosis granul yang mengandung insulin.37,38

Golongan obat ini bekerja dengan merangsang sel beta pankreas untuk melepaskan insulin yang tersimpan.1

(42)

2. Glinid

Glinid merupakan obat yang kerjanya sama dengan sulfonilurea, dengan penekanan pada meningkatkan sekresi insulin fase pertama. Golongan ini terdiri dari 2 macam obat yaitu Repaglinid (derivat asam benzoat) dan Nateglinid (derivat fenilalanin). Obat ini diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian secara oral dan diekskresi secara cepat melalui hati.1,37,38

B. Penambah sensitivitas terhadap insulin

Tiazolidindion (resoglitazon dan pioglitazon) berikatan pada Peroxisome Proliferator Activated Receptor Gamma (PPAR- ), suatu reseptor inti di sel otot dan sel lemak. Golongan ini mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah protein pengangkut glukosa, sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perifer.1,37

C. Penghambat glukoneogenesis

Metformin mempunyai efek utama mengurangi produksi glukosa hati (glukoneogenesis), disamping juga memperbaiki ambilan glukosa perifer. Terutama dipakai pada penyandang diabetes gemuk.

D. Penghambat Glukosidase Alfa (Acarbose)

Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim alfa glukosidase di dalam saluran cerna sehingga dengan demikian dapat menurunkan penyerapan glukosa dan menurunkan hiperglikemia postprandial. Obat ini bekerja di lumen usus dan tidak berpengaruh pada kadar insulin. Mekanisme kerja acarbose merupakan penghambat kuat enzim alpha glukosidase yang terdapat pada dinding enterosit yang terletak pada bagian proksimal usus halus. Secara klinis akan terjadi hambatan pembentukkan monosakarida intraluminal, menghambat dan memperpanjang peningkatan glukosa darah postprandial, dan mempengaruhi respons insulin plasma. Sebagai monoterapi tidak akan merangsang sekresi insulin dan tidak dapat menyebabkan hipoglikemia.1,37,38

(43)

E. Insulin

Berdasarkan berbagai penelitian klinis, terbukti bahwa terapi insulin pada pasien hiperglikemia memperbaiki luaran klinis. Insulin selain dapat memperbaiki status metabolik dengan cepat, terutama kadar glukosa darah, juga memiliki efek lain yang bermanfaat, antara lain perbaikan inflamasi.1,

Insulin diperlukan pada keadaan :

a. Penurunan berat badan yang cepat b. Hiperglikemia berat yang disertai ketosis c. Ketoasidosis metabolik

d. Hiperglikemia hiperosmolar non ketotik e. Hiperglikemia dengan asidosis laktat

f. Gagal dengan kombinasi OHO dosis hampir maksimal g. Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, IMA, stroke)

h. Kehamilan dengan DM/diabetes melitus gestasional yang tidak terkendali dengan perencanaan makan.

i. Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat j. Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO

Jenis dan lama kerja insulin1

Berdasar lama kerja, insulin terbagi menjadi empat jenis, yakni: a. Insulin kerja cepat (rapid acting insulin)

b. Insulin kerja pendek (short acting insulin)

c. Insulin kerja menengah (intermediate acting insulin) d. Insulin kerja panjang (long acting insulin)

e. Insulin campuran tetap, kerja pendek dan menengah (premixed insulin).

(44)

BAB III

METODOLOGI PENELITIAN

3.1 Desain Penelitian

Penelitian ini merupakan uji cross sectional.

3.2 Waktu dan Tempat Penelitian

Penelitian dilaksanakan di poliklinik rawat jalan di RSUP H.Adam Malik Medan dengan persetujuan Komisi Etik Penelitian FK USU, dilaksanakan mulai bulan Februari 2014 – Maret 2014, atau hingga subjek penelitian ini tercukupi.

3.3 Populasi dan Sampel

Populasi target adalah seluruh pasien diabetes mellitus. Sampel adalah semua populasi penderita diabetes mellitus di poliklinik rawat jalan di RSUP H. Adam Malik Medan.

3.4 Perkiraan besar sampel

Besar sampel dihitung dengan mempergunakan rumus besar sampel untuk penelitian analitik komparatif numerik tidak berpasangan 2 kelompok.

2 2 2 1 ) 1 ( ) 2 / 1 ( 2 2 1

2 Z

n

Dimana : ) 2 / 1 (

Z = deviat baku alpha. utk = 0,05 maka nilai baku normalnya 1,96

) 1 (

Z = deviat baku alpha. utk = 0,10 maka nilai baku normalnya 1,282

S = Standar deviasi MPV pada DM tipe2 = 0,735(12)

1 = beda rerata yang bermakna ditetapkan sebesar 0.15

(45)

3.5 Kriteria Inklusi dan Eksklusi

3.5.1 Kriteria inklusi

Subjek dengan usia diatas 17 tahun baik pria maupun wanita.

Pasien DM tipe2 yang sudah menggunakan terapi insulin dan obat hipoglikemik oral selama 6 bulan.

Subjek menerima informasi serta memberikan persetujuan ikut serta dalam penelitian secara sukarela dan tertulis (informed concent).

3.5.2. Kriteria Eksklusi Pasien DM tipe1

Pasien dengan platelet abnormal (trombositosis/trombositopenia) Pasien anemia

Pasien malignansi

Sedang menggunakan obat anti platelet Tidak bersedia ikut dalam penelitian

3.6. Cara Kerja dan Alur Penelitian

Semua pasien yang memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi yang memberikan persetujuan tertulis diikutkan dalam penelitian dan dimasukkan ke dalam 4 grup :

1. Grup A : Semua pasien DM tipe2 terkontrol yang menggunakan terapi insulin.

2. Grup B : Semua pasien DM tipe2 terkontrol yang menggunakan terapi OHO.

3. Grup C : Semua pasien DM tipe2 tidak terkontrol yang menggunakan terapi insulin

4. Grup D : Semua pasien DM tipe2 tidak terkontrol yang menggunakan OHO.

Kemudian dilakukan anamnese dan pemeriksaan sebagai berikut :

a. Dilakukan anamnesis untuk mendapatkan data : umur, jenis kelamin, dan data pribadi lainnya, riwayat lamanya menderita diabetes melitus, riwayat merokok, riwayat penyakit keluarga, riwayat hipertensi, stroke, penyakit jantung koroner serta pemeriksaan laboratorium sebelumnya.

(46)

b. Dilakukan pengukuran Tinggi Badan (TB) dengan posisi tegak lurus tanpa alas kaki. Pengukuran mulai dari telapak kaki hingga puncak kepala dengan menggunakan mikrotop. Hasil pengukuran dinyatakan dalam satuan sentimeter (cm), Berat Badan (BB) diukur dengan posisi tegak lurus menggunakan timbangan digital merek camry, hasil pengukuran dinyatakan dalam satuan kilogram (kg) serta dilakukan penilaian Indeks Massa Tubuh (IMT) dalam satuan kg/m2. Keseluruhan pengukuran dilakukan oleh peneliti.

c. Dilakukan pemeriksaan tanda vital.

d. Pada pasien dilakukan pengambilan sampel darah pada daerah fossa cubiti subjek penelitian untuk dilakukan pemeriksaan darah rutin, KGD puasa, 2 jam PP, HBA1C, dan pemeriksaan profil lipid (total kolesterol, Trigliserida, LDL kolesterol, HDL kolesterol). Pengambilan darah dilakukan oleh analis laboratorium.

3.7. Definisi Operasional

1. Usia : dihitung berdasarkan yang tertera pada rekam medis dengan satuan Tahun

2. Jenis kelamin : berdasarkan yang tertera pada rekam medis dengan hasil pria atau wanita

3. Subjek penelitian : pasien diabetes melitus di poliklinik rawat jalan di RSHAM.

4. DM adalah penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemi yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau keduanya.

5. Parameter Antropometri: meliputi Tinggi Badan (TB) dalam satuan sentimeter (cm).Pengukuran dinilai mulai dari telapak kaki hingga puncak kepala diukur dengan menggunakan mikrotop. Berat Badan (BB) diukur dengan posisi tegak lurus menggunakan timbangan digital merek camry, hasil pengukuran dinyatakan dalam satuan kilogram (kg) serta dilakukan penilaian Indeks Massa Tubuh (IMT) dalam satuan kg/m2.

6. MPV (Mean Platelet Volume) adalah marker dari rata-rata ukuran trombosit dan dapat digunakan untuk melihat reaktivitas trombosit. MPV

(47)

merupakan bagian dari pemeriksaan darah rutin. Nilai Normal MPV adalah 7,0-10,2 fL. Pemeriksaan MPV dilakukan dengan menggunakan mesin Sysmex xt-4000i tahun 2011.

7. HbA1c (Hemoglobin Glikosilasi) adalah pemeriksaan darah untuk mengukur tingkat ikatan glukosa pada hemoglobin sepanjang umur sel darah merah (120 hari) dan berguna untuk menilai gula darah dalam kurun waktu 3 bulan terakhir.

Nilai normal HbA1c adalah 4,8-5,9%. Berdarkan PERKENI 2011, target pengendalian DM jika HbA1c≤7%.

3.8. Rencana Pengolahan dan Analisa Data

- Untuk menampilkan data-data karakteristik dasar populasi penelitian digunakan tabulasi untuk menunjukkan gambaran deskriptif.

- Untuk mengetahui perbedaan antara MPV pasien DM tipe2 yang terkontrol dan tidak terkontrol dengan menggunakan terapi insulin digunakan uji T tidak berpasangan bila data 2 kelompok terdistribusi normal, bila tidak digunakan uji Mann-Whitney.

- Untuk mengetahui perbedaan antara MPV pasien DM tipe2 yang terkontrol dan tidak terkontrol dengan menggunakan obat hipoglikemik oral digunakan uji T tidak berpasangan bila data 2 kelompok terdistribusi normal, bila tidak digunakan uji Mann-Whitney.

- Untuk mengetahui perbedaan antara MPV pada kelompok DM tipe2 yang terkontrol dan tidak terkontrol digunakan uji T tidak berpasangan bila data 2 kelompok terdistribusi normal, bila tidak digunakan uji Mann-Whitney.

- Uji dikatakan bermakna jika p<0.05. Semua analisa statistik dilakukan dengan menggunakan program SPSS.

(48)

3.9. Ethical Clearence dan Informed consent

Ethical Clearence (izin untuk melakukan penelitian) diperoleh dari Komite Penelitian Bidang Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang ditanda tangani oleh Prof.Dr.Sutomo Kasiman,Sp.PD.Sp.JP(K) pada tanggal 25 Maret 2014 dengan nomor 138/KOMET/FK USU/2014.

Informed consent diminta secara tertulis dari subjek penelitian yang bersedia untuk ikut dalam penelitian setelah mendapatkan penjelasan mengenai maksud dan tujuan penelitian.

(49)

Inklusi:

- Pasien Usia>17 tahun

- DM tipe2 dengan obat hipoglikemi oral selama 6 bulan - DM tipe2 dengan

terapi insulin selama 6 bulan - Bersedia mengikuti

inform consent

Pemeriksaan Antopometri

- Pengukuran tinggi badan - Pengukuran berat badan

Pemeriksaan Laboratorium

- Pemeriksaan darah rutin - KGD puasa/ 2jam PP - HBA1C

- Pemeriksaan profil lipid

DIABETES MELLITUS

Eksklusi:

1. DM tipe1

2. Pasien dengan platelet abnormal

(trombositosis/trombo sitopenia)

3. Anemia 4. Malignansi

5. Sedang menggunakan obat anti platelet 6. Tidak bersedia ikut

dalam penelitian

Uji Statistik dan Analisa Hasil

(50)

BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

4.1 Hasil Penelitian

Telah dilakukan penelitian dengan metode potong lintang di poliklinik Endokrin dan Metabolik RSUP H Adam Malik Medan pada bulan Februari - Maret 2014. Telah dilakukan anamnesis pribadi, riwayat penyakit baik pada pasien maupun dalam keluarga, dilakukan pemeriksaan tanda vital, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan darah rutin, KGD puasa, KGD 2 jam PP, HbA1c, pemeriksaan profil lipid (total kolesterol, Trigliserida, LDL kolesterol, HDL kolesterol). Alur penelitian disajikan pada gambar 4.1.

Gambar 4.1 Alur Penelitian

Pasien DM yang berobat jalan di poliklinik Endokrin & Metabolik

RSHAM Medan (Februari-Maret 2014)

96 Pasien memenuhi kriteria inklusi

 Dilakukan Anamnesis

 Pemeriksaan laboratorium: Darah rutin

KGD puasa/ 2jam PP HbA1c

(51)

4.1.1. Karakteristik Responden Penelitian

Penelitian ini diikuti oleh sebanyak 96 pasien DM Tipe2 yang dibagi menjadi 4 grup (kelompok) penelitian. Masing-masing grup terdiri atas 24 pasien yang mendapat terapi insulin dan OHO terkontrol dan 24 pasien yang juga mendapat terapi insulin dan OHO namun tidak terkontrol.

Jumlah responden perempuan lebih banyak dibanding responden lelaki pada masing-masing grup kecuali pada grup insulin terkontrol, jumlah lelaki dan perempuan sama banyak. Rerata usia responden berada pada kisaran 58,58-62,48 tahun. Rerata berat badan pasien pada grup insulin terkontrol adalah 58,83±7,16 kg. Pada grup OHO terkontrol rerata berat badan 61,98±8,96 kg. Pada grup insuin tidak terkontrol rerata berat badan 61,78±10,93 kg. Dan, pada grup OHO tidak terkontrol dengan rerata berat badan 63,31±7,79 kg. Rerata tinggi badan keempat grup penelitian adalah 157 cm sedangkan pada grup insulin tidak terkontrol 160,17±7,87 cm. Rerata IMT keempat grup berada pada rentang yang tidak begitu jauh yang berada pada kelompok overweight dan obesitas (23,81 – 25,57 kg/m2).

Sebagian besar responden tidak memiliki kebiasaan merokok (75– 91,7%). Jumlah rokok yang dihisap per hari oleh responden perokok juga tidak begitu besar hanya sekitar 1 sampai 4 batang rokok per hari. Seluruh responden diketahui menderita DM > 10 tahun. Sedangkan untuk penyakit hipertensi telah diketahui responden selama 1,54 – 5,26 tahun.

Berdasarkan kadar hemoglobin dan trombosit, rerata kedua parameter tersebut masih dalam batas normal dengan kadar hemoglobin pada kisaran 13-14 g% dan rerata trombosit pada kisaran 243,75–277,83 (103/mm3) untuk keempat kelompok studi.

(52)

Tabel 4.1 Karakteristik Responden Penelitian

Karakteristik

Terkontrol

Tidak Terkontrol

P Insulin (n=24)

Mean±SD

OHO (n=24) Mean±SD

Insulin (n=24) Mean±SD

OHO (n=24) Mean±SD

Jenis kelamin (laki-laki/wanita) 12/12 8/16 10/14 10/14

Umur (tahun) 61,43±8,54 58,58±7,66 0,177 62,48±9,37 61,04±9,78 0,696

Berat badan (kg) 58,83±7,16 61,98±8,96 0,371 61,78±10,93 63,31±7,79 0,887

Tinggi Badan (cm) 157,22±7,6 157,83±6,44 0,624 160,17±7,87 157,75±7,07 0,171

IMT (kg/m2) 23,81±2,42 24,89±3,32 0,204 24,18±4,48 25,57±3,86 0,322

Merokok

Ya 6±25 2±8,3 0,121 3±12,5 6±25 0,267

Tidak 18±75 22±91,7 21±87,5 18±75

Jumlah rokok ( batang/hari) 3,7±6,78 1,25±4,48 0,131 1,52±5,09 3,04±5,84 0,317

Lama menderita DM (tahun) 12,39±3,04 12,04±2,87 0,493 15,43±5,95 13,25±5,26 0,215

Riwayat DM dalam keluarga

Ya 15±62,5 11±45,8 0,247 14±58,3 10±41,7 0,248

Tidak 9±37,5 13±54,2 10±41,7 14±58,3

Lama menderita Hipertensi (tahun) 2,91±2,99 1,54±2,8 0,101 5,26±3,77 4,25±4,39 0,466

TD Sistolik, (mmHg) 138,08±15,96 127±12,17 0,01 146,83±18,63 139,5±16,31 0,154

TD Diastolik, (mmHg) 75,88±10,11 71,88±10,3 0,14 74,92±12,44 75,42±8,1 0,849

Hemoglobin (gr%) 14,17±1,48 13,6±1,48 0,194 13,74±1,28 13,98±1,31 0,723

Trombosit, (103/mm3) 263,33±77,24 277,83±80,91 0,464 248,35±81,95 243,75±64 0,901

KGD puasa (mg/dL) 127,09±24,43 116,96±22,77 0,244 219,39±95,81 175,21±62,96 0,074

KGD2 jam pp (mg/dL) _{190,83±44,11} _{177,42±44,61} _0,327 _{342,96±127,27} _{286,54±78,11} _0,095

Kolestoral total (mg/dL) 211,22±41,99 213,96±38,2 0,661 210,39±50,45 199,29±41,79 0,506

Trigliserida(mg/dL) 134,7±44,44 139,5±42,78 0,578 133,3±71,82 189,96±112,19 0,095

HDL (mg/dL) 48,96±12,33 54,79±15,78 0,079 54,52±13,05 47,96±13,36 0,073

LDL (mg/dL) 149,52±39,98 154,5±39,27 0,556 150,17±50,28 139,79±43,65 0,531

Keterangan : IMT : Indeks Massa Tubuh, TD : Tekanan Darah, KGD : Kadar Gula Darah, KGD 2 jam pp: Kadar Gula Darah 2 jam Postprandial, HDL : High Density Lipoprotein, LDL : Low Density Lipoprotein,

(53)

4.1.2 Korelasi antara MPV dengan Berbagai Parameter yang dinilai dalam Penelitian

Uji Spearman digunakan untuk menilai korelasi antara MPV dengan kadar gula darah puasa, 2 jam postprandial, TD sistolik, diastolik, riwayat hipertensi, trigliserida, LDL dan MPV. Sementara uji Pearson digunakan untuk menilai hubungan antara MPV dengan kolesterol total dan HDL. Dijumpai korelasi yang signifikan antara MPV dengan kadar gula darah puasa (r=0,412 p=0,0001), 2 jam postprandial ( r=0,446 p=0,0001), riwayat hipertensi (r=0,214 p=0,037 dan HbA1c (r=0,556 p=0,0001).

Tabel 4.2 Rerata dan Simpangan Baku KGD, Tekanan Darah, Riwayat Hipertensi, Lipid Profile dan MPV

Parameter Mean±SD p value

KGD Puasa (mg/dL) 159,97±72,42 0,0001*

KGD 2 Jam PP (mg/dL) 251,06 ±109,31 0,0001* TD Sistolik (mmHg) 137,85±17,23 0,0001* TD Diastolik (mmHg) 74,52±10,31 0,0001*

Riwayat Hipertensi 3,41±3,76 0,0001*

Kolesterol total (mg/dL) 207,57±43,16 0,2

Trigliserida (mg/dL) 150±75,75 0,0001*

HDL, rerata (mg/dL) 51,30±13,82 0,091

LDL (mg/dL) 147,58±43,09 0,2

MPV (fL) 9,86±0,89 0,047*

Keterangan : KGD : Kadar Gula Darah, KGD 2 jam pp: Kadar Gula Darah 2 jam Postprandial, TD : Tekanan Darah, HDL : High Density Lipoprotein, LDL : Low Density Lipoprotein, MPV : Mean Platelet Volume, (*) Data berdistribusi tidak normal

(1)

hba1c

insulin terkontrol

.207

24 .009

.792

24 .000

OHO terkontrol

.199

24 .015

.848

24 .002

insulin tidak terkontrol

.207

24 .009

.872

24 .006

oho tidak terkontrol

.263

24 .000

.776

24 .000

a. Lilliefors Significance Correction

*. This is a lower bound of the true significance.

Tests of Normality

Kolmogorov-Smirnov

Shapiro-Wilk

Statistic

df

Sig.

Statistic

df

Sig.

hba1c

.220

95 .000

.809

95 .000

mpv

.087

95 .071

.961

95 .006

a. Lilliefors Significance Correction

Nonparametric Correlations

Correlations

hba1c

mpv

Spearman's rho

hba1c

Correlation Coefficient

1.000 .556

Sig. (2-tailed)

.

.000

N

96

95 mpv

Correlation Coefficient

.556

1.000 Sig. (2-tailed)

.000

.

N

95 **. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

(2)

No NAMA Umur JK

Lama

DM Rokok Jlh Riw.

DM TD

Riw.

HT BB TB IMT HB PLT MPV KGDN

KGD 2 JAM PP HbA1c

KOL

TOTAL TG

HDL LDL Terapi

Tktrl/ Tdk tktrll

KODE (thn) (L/P) (thn) (Y/T)

(btg /

hr) (Y/T) (mmHg) (thn) (kg) (cm) (kg/m2

) (gr%) (10 3

/ mm3

) (fL) (mg/dL) (mg/dL) (%) (mg/dL) (mg/dL)

(mg/dL) (mg/dL)

(OHO/

Insulin) (Y/ T)

1 HS 73 L 30 T 0 T 150/60 10 70 175 22,88 13,8 191 10,8 143 260 7,6 122 54

46 75 Insulin T

2 H 63 P 10 T 0 Y 149/79 5 48 150 21,33 12,7 280 10,5 163 269 9 205 72

55 157 Insulin T

3 ZS 72 L 17 T 0 T 140/60 7 80 160 31,25 13,2 159 10,6 176 275 8,2 229 103

62 187 Insulin T

4 AM 75 L 11 T 0 Y 155/85 9 75 162 28,63 14,8 289 9,7 509 736 12,1 232 258

53 153 Insulin T

5 EH 51 P 11 T 0 Y 160/90 5 60 155 25 14,5 246 11,2 248 350 10,2 252 120

69 183 Insulin T

6 M 60 L 20 T 0 T 170/80 10 77 173 25,75 15,8 156 10,9 107 283 7,9 197 180

34 132 Insulin T

7 L 75 P 15 T 0 Y 160/60 10 56 150 24,89 12,4 272 10,2 174 251 8,3 144 74

51 88 Insulin T

8 HM 50 P 17 T 0 T 130/70 0 52 170 17,99 13,3 178 10,4 177 252 10,5 169 123

52 107 Insulin T

9 MB 73 L 18 T 0 Y 130/60 5 73 150 32,44 13,1 272 11,2 253 374 12,3 228 95

50 165 Insulin T

10 MI 62 L 10 T 0 T 120/70 0 61 175 19,93 12,2 261 10,4 149 275 7,8 161 43

66 104 Insulin T

11 NL 45 P 10 T 0 Y 160/90 2 59 150 26,22 14,5 276 10,8 175 262 7,8 197 209

40 148 Insulin T

12 JT 62 L 20 T 0 Y 130/60 5 80 165 29,41 14,2 234 10,6 146 262 7,9 253 87

66 197 Insulin T

13 MR 68 P 26 T 0 Y 130/60 10 63 162 24 12,3 174 10,8 182 309 12 257 72

71 186 Insulin T

14 AD 51 P 10 T 0 Y 120/64 0 70 150 31,11 14 184 10,6 147 212 8 172 111

54 104 Insulin T

15 SP 61 L 12 Y 15 Y 180/90 5 51 160 19,92 13 323 10,3 187 350 12,6 261 109

68 200 Insulin T

16 YS 55 P 10 T 0 T 140/90 4 70 155 29,16 14,8 153 9,8 329 505 12,7 214 228

40 160 Insulin T

17 HS 68 P 25 T 0 Y 180/70 5 57 158 22,89 12,6 439 7,9 122 223 8,3 220 154

48 169 Insulin T

(3)

20 TK 73 P 17 Y 20 T 170/60 12 60 165 22,05 16,9 140 10 336 504 11,7 175 314

31 106 Insulin T

21 S 60 L 16 T 0 Y 130/70 0 48 162 18,46 12,1 202 10,3 168 385 8,5 174 62

69 112 Insulin T

22 SH 54 L 10 Y 10 T 130/80 0 88,5 170 30,62 16,3 201 10,9 294 562 14,1 159 206

41 106 Insulin T

23 SZ 60 P 10 T 0 Y 170/90 4 56 160 21,88 12 396 9,7 351 402 12,1 185 232

43 120 Insulin T

24 SS 74 P 20 T 0 Y 150/90 8 63 162 24 14,5 385 10,3 202 246 12,4 168 152

47 102 Insulin T

25 EP 50 L 10 Y 16 Y 120/80 0 65 170 22,49 16,1 242 9,7 246 348 9,7 200 211

34 153 OHO T

26 NS 63 P 10 T 0 Y 150/80 5 66 155 27,5 12,5 221 10,5 99 171 7,7 208 232

39 157 OHO T

27 PM 60 P 11 T 0 T 172/80 7 67,5 160 26,37 12,7 418 6,2 233 389 11,9 155 205

35 97 OHO T

28 NS 84 L 30 T 0 T 118/70 0 52 155 21,67 12 257 9,5 92 201 7,3 161 108

54 101 OHO T

29 SS 75 P 10 T 0 T 150/60 8 63 154 26,58 13,9 241 10,3 164 258 7,7 215 120

60 152 OHO T

30 LB 67 L 12 T 0 T 145/66 0 71 165 26,1 15,3 236 10,7 168 279 8,4 160 291

38 94 OHO T

31 MR 60 L 12 Y 10 T 160/70 14 70 165 25,74 15,4 156 10.10 197 292 8,5 140 64

68 81 OHO T

32 YS 68 P 15 Y 20 Y 130/80 10 65 170 22,49 13,7 131 10,9 172 290 7,6 198 94

42 153 OHO T

33 LS 65 P 10 T 0 T 130/80 0 63 155 26,25 14 171 10,3 228 311 8,8 207 90

51 149 OHO T

34 R 50 P 10 T 0 T 161/80 5 80 150 35,56 12,8 200 12 231 279 8,6 262 452

40 188 OHO T

35 TB 55 P 10 T 0 T 139/80 2 57 160 22,26 13.90 250 10,7 145 281 9 118 63

44 71 OHO T

36 JG 76 P 25 T 0 T 130/60 0 61 150 27,11 12,2 252 10,3 158 210 7,8 295 213

54 240 OHO T

37 NT 64 P 12 T 0 Y 135/80 10 67 155 27,91 12,1 220 11,1 128 213 8,3 177 125

55 115 OHO T

38 AS 45 L 10 Y 10 T 120/80 0 69 160 26,95 14,9 253 10,7 126 218 8,8 245 237

44 185 OHO T

39 ER 54 P 10 T 0 T 130/70 0 63 155 26,25 15 251 11,3 127 222 8,7 229 334

35 149 OHO T

40 WP 60 L 15 T 0 Y 150/80 7 80 150 35,56 15,2 176 10,9 124 206 7,4 168 96

65 116 OHO T

41 SK 58 L 20 Y 7 Y 170/90 7 60 170 20,76 15,6 219 10,9 257 452 9,7 191 153

52 134 OHO T

42 SG 55 L 10 Y 10 T 120/70 0 60 170 20,76 13,9 277 10,4 356 443 14,8 228 106

90 135 OHO T

(4)

43 ST 70 P 17 T 0 T 140/70 10 60 150 26,67 13,6 189 9,5 89 334 8,3 184 292

34 119 OHO T

44 MM 46 L 10 T 0 Y 130/70 0 63 155 26,25 12,5 303 9,1 180 277 7,6 198 94

42 153 OHO T

45 MS 52 P 10 T 0 Y 158/84 3 61 157 24,79 14,8 283 10,3 218 341 8,9 222 144

46 175 OHO T

46 A 57 P 10 T 0 T 130/70 0 57 155 23,75 14,6 368 10,4 159 248 8,3 259 202

52 213 OHO T

47 KG 60 P 12 T 0 Y 120/70 5 46 150 20,44 12,7 311 10,8 192 401 9 207 164

45 162 OHO T

48 JM 71 L 17 T 0 Y 140/90 9 53 150 23,56 16,1 225 10 116 213 6 156 469

32 63 OHO T

49 SG 65 L 12 Y 20 Y 150/80 7 60 170 20,76 17,1 137 8,8 133 200 7 246 141

44 195 Insulin Y

50 RP 70 P 15 T 0 T 130/80 5 46 150 20,44 13,4 227 9,1 114 193 6,5 237 269

49 155 Insulin Y

51 MP 54 P 12 T 0 Y 145/70 5 60 156 24,69 14,1 258 9,4 106 222 7 179 111

45 132 Insulin Y

52 NH 60 P 10 T 0 Y 150/80 2 65 158 26,04 14,5 236 9,9 125 196 6,8 272 211

59 208 Insulin Y

53 BS 70 P 10 T 0 Y 128/60 0 53 150 23,56 14,1 351 7,42 117 200 6,9 169 113

39 117 Insulin Y

54 RG 57 L 10 Y 10 T 110/70 0 68 165 25 15,5 257 9,1 143 168 6,9 243 166

59 169 Insulin Y

55 AP 78 L 20 T 0 Y 140/70 5 49 150 21,78 13,4 265 8,4 143 208 7 302 125

87 230 Insulin Y

56 MB 79 L 20 T 0 T 130/60 0 60 175 19,6 12,5 269 8,9 110 124 5,7 184 72

47 138 Insulin Y

57 PT 62 P 12 T 0 T 150/70 5 60 152 25,97 12 260 9,2 140 169 6,5 220 154

48 169 Insulin Y

58 BT 54 L 11 T 0 T 120/70 0 53 150 23,56 13 202 8,9 116 138 5,9 170 92

43 105 Insulin Y

59 L 60 L 13 Y 10 Y 150/90 4 68 165 25 16 199 8,2 116 230 6,8 152 130

32 104 Insulin Y

60 ES 50 P 10 T 0 T 120/70 0 46 150 20,44 14,2 302 9,4 102 163 6,5 239 147

46 163 Insulin Y

61 BJ 65 L 15 T 0 Y 150/80 5 63 155 26,25 14,4 278 9,6 198 249 7 172 93

55 94 Insulin Y

62 IS 61 P 10 T 0 T 130/80 0 60 155 25 12 223 10,4 143 197 7 256 154

59 198 Insulin Y

63 DA 45 L 10 Y 15 Y 170/90 3 62 173 20,74 16,7 248 10,2 124 195 7 204 129

50 150 Insulin Y

64 N 70 P 15 T 0 T 131/61 0 65,5 163 24,62 13,8 251 9,1 82 128 6,5 153 123

38 106 Insulin Y

65 MS 60 L 10 Y 10 Y 130/60 0 67 160 26,17 13,7 377 8,8 176 336 6,7 251 171

(5)

66 SS 60 L 12 T 0 Y 140/80 4 60 156 24,69 16,7 164 10 123 165 6,7 161 177

40 113 Insulin Y

67 G 55 P 10 T 0 Y 160/90 5 53 150 23,56 13,1 308 9,8 89 132 6,5 170 92

43 105 Insulin Y

68 MT 60 P 10 T 0 T 170/90 7 65 158 26,04 14,5 261 9,8 108 198 6,8 189 114

70 103 Insulin Y

69 RK 59 P 13 T 0 Y 120/70 0 61 157 24,79 12,3 294 9 117 178 7 232 96

39 161 Insulin Y

70 RU 69 P 15 T 0 Y 140/90 10 46 150 20,44 14,3 220 9,3 151 200 7 163 104

33 108 Insulin Y

71 N 50 L 10 Y 20 Y 120/80 0 60 156 24,69 15,2 207 10 111 178 6,4 197 100

37 137 Insulin Y

72 HS 70 L 15 T 0 Y 130/80 0 68 155 28,33 13,3 526 9,2 118 150 7 250 137

48 198 Insulin Y

73 NG 55 P 10 T 0 T 120/70 0 59 150 26,22 12,4 388 10 123 184 7 254 141

56 189 OHO Y

74 N 56 L 11 T 0 T 150/90 5 68 160 26,56 15,5 154 9,8 136 190 6,5 199 123

38 106 OHO Y

75 ZA 45 L 10 Y 10 Y 130/70 3 60 165 22,03 15,1 226 9,2 110 109 6,1 221 116

59 163 OHO Y

76 HJ 72 L 20 T 0 T 140/60 10 60 175 19,61 12,9 245 9,5 116 207 6,3 223 74

84 147 OHO Y

77 IP 50 P 10 T 0 T 130/70 0 65 155 27,08 12 306 9,8 119 125 7 196 114

64 132 OHO Y

78 PG 50 L 12 T 0 T 120/60 0 63,5 157 25,81 12 407 8,7 179 200 7 169 93

41 126 OHO Y

79 DJ 64 L 14 T 0 T 110/60 0 46 150 20,44 17 213 10 141 235 6,9 204 129

50 150 OHO Y

80 KG 63 P 10 T 0 Y 120/60 0 58 155 24,17 12 253 9,4 97 267 6,8 232 163

77 155 OHO Y

81 F 50 L 13 Y 20 Y 120/80 0 75 160 29,3 16,2 233 8,9 89 116 6,3 195 149

33 151 OHO Y

82 HK 64 P 14 T 0 T 130/70 0 67 160 26,17 12,1 234 10 135 190 6,9 239 132

51 163 OHO Y

83 ES 61 P 10 T 0 Y 100/60 0 68 155 28,33 14,8 309 10,1 148 154 6,8 206 123

74 147 OHO Y

84 SL 62 P 12 T 0 T 140/70 2 82 158 32,85 12,1 275 9,4 88 189 7 147 99

52 95 OHO Y

85 PP 66 L 15 T 0 Y 148/65 5 62,5 160 24,41 14,6 135 10 134 262 7 202 81

58 151 OHO Y

86 M 53 P 10 T 0 Y 140/90 5 62,5 157 25,41 13,3 403 9,4 123 187 6,8 201 136

46 134 OHO Y

87 ST 62 P 10 T 0 T 120/60 0 60 153 25,64 15,3 227 9,1 89 145 7 123 210

21 60 OHO Y

88 S 48 P 10 T 0 T 120/90 0 45 155 18,75 14 274 10,1 103 145 6,7 249 104

50 206 OHO Y

(6)

89 NL 64 P 10 T 0 Y 110/70 0 60 153 25,64 13,5 206 9,6 108 198 6,4 215 120

62 151 OHO Y

90 H 55 L 10 T 0 Y 120/70 0 70 172 23,65 14,6 314 8,6 108 169 6,3 246 172

38 192 OHO Y

91 ES 60 P 12 T 0 T 130/70 0 60 165 22,03 12,59 235 9,8 88 144 6,6 216 129

48 173 OHO Y

92 S 64 P 15 T 0 Y 120/80 0 53 150 23,56 12,8 378 8,6 108 153 6,9 264 251

73 217 OHO Y

93 BR 60 P 10 T 0 Y 130/70 0 66 158 26,51 13,6 282 10 95 123 6,4 188 159

62 121 OHO Y

94 RM 58 P 12 T 0 T 130/80 0 53 155 22,08 13,4 271 10 136 164 7 221 131

59 159 OHO Y

95 N 75 P 19 T 0 T 130/70 0 49 150 21,78 12,1 239 10,1 101 151 7 310 191

80 240 OHO Y

96 SS 49 P 10 T 0 Y 140/90 7 75 160 29,3 12,4 461 9,6 133 251 6,4 215 208