DENGAN RISIKO TINGGI PENYAKIT KARDIOVASKULAR BERDASARKAN FRAMINGHAM GENERAL CVD RISK SCORE 2008

KORELASI KADAR LIPOPROTEIN(A) PLASMA DENGAN

  DENGAN RISIKO TINGGI PENYAKIT KARDIOVASKULAR BERDASARKAN FRAMINGHAM GENERAL CVD RISK SCORE 2008 Karya Akhir untuk Mendapatkan Keterangan Keahlian di Bidang Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Peneliti : Susetyo Atmojo NIM. 011081314 Pembimbing : Prof. Dr. Budi Susetyo Pikir, dr. Sp.PD, Sp.JP(K) FIHA PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA 2016

KORELASI KADAR LIPOPROTEIN(A) PLASMA DENGAN

  DENGAN RISIKO TINGGI PENYAKIT KARDIOVASKULAR BERDASARKAN FRAMINGHAM GENERAL CVD RISK SCORE 2008 KARYA AKHIR Untuk Memperoleh Keterangan Keahlian (Sp.JP) pada Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Oleh : Susetyo Atmojo NIM. 011081314 PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA 2016

  

KARYA AKHIR KORELASI KADAR LIPOPROTEIN... dr. SUSETYO ATMOJO

KATA PENGANTAR

  Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas berkat, rahmat dan anugerah-Nya sehingga karya akhir dengan judul “Korelasi Kadar Lipoprotein(a) Plasma Dengan Carotid Intima-Media Thickness (CIMT) Pada Penderita Dengan Risiko Tinggi Penyakit Kardiovaskular Berdasarkan

  Framingham General CVD Risk Score 2008” dapat terselesaikan dengan baik.

  Penulis menyadari bahwa karya akhir ini tidak dapat terselesaikan dengan baik tanpa bantuan, bimbingan dan dorongan dari berbagai pihak. Kepada Prof. Dr. Budi Susetyo Pikir, dr. Sp.PD, Sp.JP(K), FIHA selaku pembimbing karya akhir kami, penulis ucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya atas segala bimbingan, dukungan dan semangat yang telah diberikan untuk menyelesaikan penelitian ini. Pada kesempatan ini penulis juga menghaturkan terima kasih kepada yang terhormat:

  1. Prof. Dr. H. Fasich, Apt selaku Rektor Universitas Airlangga saat penulis memulai pendidikan dan Prof. Dr. Mohammad Nasih, SE., Mt., Ak.,CMA selaku Rektor Universitas Airlangga saat ini, Prof. Dr. Agung Pranoto, dr., Sp.PD-FINASIM KEMD selaku Dekan FK Unair saat penulis memulai pendidikan dan Prof. Dr. Soetojo, dr., Sp.U selaku Dekan FK Unair saat ini, H. Dodo Anondo, dr., MPH selaku direktur RSUD Dr. Soetomo saat penulis memulai pendidikan dan dr. Harsono selaku Plt. Direktur RSUD Dr. Soetomo saat ini, atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan untuk menempuh PPDS-1 Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah.

  2. Muhammad Aminuddin, dr., Sp.JP(K), FIHA, FAsCC selaku Ketua Departemen Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah FK Unair, atas kesempatan untuk menempuh pendidikan, bimbingan serta bantuannya selama pendidikan.

  3. Andrianto, dr., Sp.JP (K), FIHA selaku Ketua Program Studi Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah FK Unair saat ini atas kesempatan menempuh pendidikan, dan bimbingan serta bantuaanya selama pendidikan.

  4. Agus Subagjo, dr., Sp.JP(K), FIHA, FAsCC selaku Ketua Program Studi Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah FK Unair saat penulis memulai pendidikan atas kesempatan menempuh pendidikan, dan bimbingan serta bantuannya selama pendidikan.

  5. Prof. Dr. Djoko Soemantri, dr., Sp.JP(K), FIHA, FAsCC dan Dr. J. Nugroho Eko Putranto, dr., Sp.JP(K), FIHA selaku koordinator penelitian pada program studi Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah FK Unair atas segala bimbingan dan bantuannya selama pendidikan.

  6. Prof. Dr. Budi Susetyo Juwono (Alm), dr., Sp.JP (K), FIHA dan Jatno Karjono (alm), dr., Sp.JP (K), FIHA atas bimbingan, bantuan dan keteladanan yang diberikan selama masa hidup beliau selama pendidikan.

  7. Seluruh Staf Pengajar Program Studi Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah FK Unair : Prof. R. Mohammad Yogiarto, dr., Sp.JP(K), Prof. Dr.

  Rochmad Romdoni, dr., Sp.JP(K), Jeffrey D. Adipranoto, dr., Sp.JP(K), R.P. Soeharsohadi, dr., Sp.JP(K), Iswanto Pratanu, dr., Sp.JP(K), Dyah Priyatini, dr., Sp.JP(K), Esti Hindariati, dr., Sp.JP(K), Budi Baktijasa, dr., Sp.JP(K), I Gde Rurus Suryawan, dr., Sp.JP(K), Bambang Herwanto, dr., Sp.JP(K),

  Achmad Lefi, dr., Sp.JP(K), Yudi Her Oktaviono, dr., Sp.JP(K), Moh. Budiarto, dr., Sp.JP, M. Yusuf, dr., Sp.JP, Meity Ardiana, dr., Sp.JP, Rerdin Julario, dr., Sp.JP, Rosi Amrilla F, dr., Sp.JP, dan Nia Dyah Rahmianti, dr., Sp.JP atas segala bimbingan, bantuan dan semangat yang diberikan selama pendidikan.

  8. Kepala Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam, Paru, Radiologi, Rehabilitasi Medik, dan Ilmu Kesehatan Anak beserta staf pengajar atas kesempatan belajar serta bimbingannya selama pendidikan.

  9. Kepala Ruangan Rawat Inap, Poliklinik Jantung, ICCU, IDIK, IRD dan Ekokardiografi beserta seluruh staf paramedis RSUD Dr. Soetomo Surabaya dan karyawan bagian Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah FK Unair atas segala bimbingan, kerjasama, motivasi dan bantuannya selama pendidikan.

  10. Seluruh Pasien yang telah dirawat maupun responden penelitian atas ketulusan dan kerjasamanya, sekaligus menjadi guru bagi penulis selama pendidikan.

  11. Rekan – rekan seangkatan : Agung Hadi Susanto, dr., Sp.JP, Aldhi Pradana

  H, dr., Sp.JP, Ahmad Faizal Amir, dr., Isnaini, dr., Mia Puspitasari, dr., dan Luh Oliva Saraswati S, dr., atas kerjasama, dukungan, motivasi dan semangat selama pendidikan.

  12. Rekan – rekan seperjuangan dalam ujian tulis nasional (CBT Maret 2016): Irma Kartikasari, dr., Rina Mawarti, dr., Amelia Arindanie, dr., Ahmad Faizal Amir, dr., Luh Oliva Saraswati S, dr., Feranti Meuthia, dr., atas segala bantuan, dukungan dan kerjasamanya.

  13. Rekan – rekan PPDS – 1 Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah FK Unair atas segala kerjasama, bantuan, semangat selama pendidikan.

  14. Kedua orang tua penulis, bapak Poniman Sumarijadi dan ibu Theresia Darmiasih; serta mertua penulis, bapak Slamet Muhardjo dan ibu Endang Astuti, ketiga saudara saya, Bagus Sarwo Edhy, ST., Pujo Laksono, SE., Leni Kusumawardani yang tidak henti-hentinya mendoakan dan memberikan dorongan semangat serta moril selama menempuh pendidikan.

  15. Istri penulis, Savitri Rahayu, dr., atas segala pengertian, dukungan, kesabaran, pengorbanan, serta doa yang tidak henti – hentinya diberikan selama menempuh pendidikan.

  16. Semua pihak yang tidak bisa disebutkan satu – persatu, yang turut membantu dan mendukung penulis selama menjalani pendidikan.

  Penulis menyadari bahwa karya akhir ini masih banyak kekurangan, oleh karena itu diharapkan sumbang saran dan kritik dari semua pihak demi perbaikan di masa mendatang. Saya berharap karya akhir ini dapat bermanfaat bagi masyarakat dan bagi perkembangan ilmu pengetahuan. Tidak lupa penulis memohon maaf yang sebesar – besarnya kepada semua pihak atas segala kekurangan dan kesalahan yang dilakukan selama menjalani pendidikan. Semoga Allah SWT selalu membimbing dan meridhoi kita semua.

  Surabaya, 28 Juli 2016 Penulis,

ABSTRAK KORELASI KADAR LIPOPROTEIN(A) PLASMA DENGAN

CAROTID INTIMA-MEDIA THICKNESS (CIMT) PADA PENDERITA

  Susetyo Atmojo, Budi Susetyo Pikir

  Latar Belakang:

  Penyakit kardiovaskular aterosklerotik saat ini merupakan penyebab kematian tertinggi di berbagai negara di dunia. Peningkatan kadar Lipoprotein(a) (Lp(a)) plasma merupakan salah satu faktor risiko yang dikaitkan dengan proses aterosklerosis yang mendasari berbagai manifestasi klinis penyakit kardiovaskular. Namun, penelitian klinis tambahan perlu dilakukan untuk membuktikan hal ini. Carotid Intima-Media Thickness (CIMT) diketahui merupakan salah satu pemeriksaan untuk menilai derajat dan progresivitas proses aterosklerosis.

  Tujuan:

  Membuktikan adanya korelasi antara kadar Lp(a) plasma dengan CIMT pada penderita dengan risiko tinggi penyakit kardiovaskular berdasarkan

  Framingham General CVD risk score 2008.

  Metode:

  Jenis dan desain penelitian ini menggunakan metode correlational dengan teknik pengambilan sampel purposive sampling. Ada 30 subyek yang berpartisipasi dalam penelitian ini dimana masing – masing subyek penelitian akan menjalani pemeriksaan CIMT dan juga pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan Lp(a) plasma. Korelasi antara kadar Lp(a) plasma dan nilai CIMT dievaluasi menggunakan uji korelasi Spearman.

  Hasil:

  Rerata kadar Lp(a) plasma pada subyek penelitian ini adalah 24.6667 mg/dL. Terdapat korelasi positif yang kuat dan bermakna antara kadar Lp(a) plasma dan CIMT rata-rata (CIMT mean) pada penderita dengan risiko tinggi penyakit kardiovaskular berdasarkan Framingham General CVD risk score 2008 (r = 0.618 dan p < 0.0001). Terdapat juga korelasi positif yang kuat dan bermakna antara kadar Lp(a) plasma dan CIMT tertinggi (CIMT max) pada penderita dengan risiko tinggi penyakit kardiovaskular berdasarkan Framingham General

  CVD risk score 2008 (r = 0.698 dan p < 0.0001).

  Kesimpulan:

  Didapatkan korelasi positif yang kuat dan bermakna antara kadar Lp(a) plasma dan CIMT rata-rata (CIMT mean) serta CIMT tertinggi (CIMT max) pada penderita dengan risiko tinggi penyakit kardiovaskular berdasarkan

  Framingham General CVD risk score 2008.

  Kata Kunci:

  aterosklerosis, lipoprotein(a), Carotid Intima-Media Thickness,

  

Framingham General CVD risk score 2008

  ABSTRACT THE CORRELATION BETWEEN PLASMA LIPOPROTEIN(A) LEVEL AND CAROTID INTIMA-MEDIA THICKNESS (CIMT) IN PATIENT WITH HIGH RISK OF CARDIOVASCULAR DISEASE ACCORDING TO FRAMINGHAM GENERAL CVD RISK SCORE 2008

  Susetyo Atmojo, Budi Susetyo Pikir

  Background :

  Atherosclerotic Cardiovascular Disease (ASCVD) is the leading cause of mortality in the worldwide. Elevated plasma levels of lipoprotein(a) (Lp(a)) are considerd to be an atherosclerotic risk factor, although additional studies are necessary to provide confirmation. The Carotid Intima-Media Thickness (CIMT) is known as a surrogate index of atherosclerosis.

  Objective :

  To prove a correlation between plasma Lp(a) level and CIMT in patient with high risk of cardiovascular disease according to Framingham General CVD risk score 2008.

  Methods :

  This is a correlational study with purposive sampling technique. Thirty subjects participate in this reseach and each subject underwent a CIMT examination and their blood sample were collected for Lp(a) measurement. This study is analyzed with Spearman Correlation Test.

  Results :

  The mean of plasma Lp(a) level in this study was 24.6667 mg/dL. There is a positive, strong and significant correlation between plasma Lp(a) level and CIMT mean in patient with high risk of cardiovascular disease according to Framingham General CVD risk score 2008 (r = 0.618 dan p < 0.0001). There is also a positive, strong and significant correlation between plasma Lp(a) level and CIMT max in patient with high risk of cardiovascular disease according to Framingham General CVD risk score 2008 (r = 0.698 dan p < 0.0001).

  Conclusions :

  There was a positive, strong and significant correlation between plasma Lp(a) level and CIMT in patient with high risk of cardiovascular disease according to Framingham General CVD risk score 2008.

  Keywords :

  atherosclerosis, lipoprotein(a), Carotid Intima-Media Thickness, Framingham General CVD risk score 2008

  DAFTAR ISI

  BAB 3 KERANGKA KONSEPTUAL DAN HIPOTESIS PENELITIAN

  4.4.3 Perhitungan Estimasi Minimal Besar Sampel............... 36

  4.4.2.2 Kriteria Eksklusi............................................. 35

  4.4.2.1 Kriteria Inklusi................................................ 35

  4.4.2 Kriteria Inklusi dan Eksklusi

  4.4.1 Cara Pengambilan Sampel............................................ 35

  4.4 Sampel Penelitian

  4.3 Populasi Penelitian..................................................................... 34

  4.2 Ruang Lingkup Penelitian.......................................................... 34

  4.1 Jenis dan Desain Penelitian........................................................ 34

  BAB 4 METODOLOGI PENELITIAN

  3.3 Hipotesis Penelitian..................................................................... 33

  3.2 Penjelasan Kerangka Konseptual……………………………… 31

  3.1 Kerangka Konseptual.................................................................. 30

  2.6 Penilaian Risiko Penyakit Kardiovaskular.................................. 25

  JUDUL................................................................................................................ i LEMBAR PENGESAHAN................................................................................ ii PERNYATAAN.................................................................................................. iii PERSETUJUAN……......................................................................................... iv KATA PENGANTAR........................................................................................ v ABSTRAK.......................................................................................................... ix

ABSTRACT..........................................................................................................

x

  2.5.2 Metode Pemeriksaan CIMT dan Interpretasi Data.......... 24

  2.5.1 Peran Pemeriksaan CIMT untuk Menilai Aterosklerosis 21

  2.5 Carotid Intima-Media Thickness (CIMT)................................... 21

  2.4 Peran Lipoprotein(a) pada Patogenesis Aterosklerosis............... 17

  2.3 Lipoprotein(a)………………….................................................. 13

  2.2 Patologi Plak Aterosklerosis......................................................... 10

  2.1 Penyakit Kardiovaskular............................................................... 9

  BAB 2 TINJAUAN KEPUSTAKAAN

  1.4 Manfaat Penelitian....................................................................... 7

  1.3 Tujuan Penelitian......................................................................... 6

  1.2 Rumusan Masalah........................................................................ 6

  1.1 Latar Belakang ............................................................................ 1

  BAB 1 PENDAHULUAN

  DAFTAR ISI....................................................................................................... xi DAFTAR GAMBAR.......................................................................................... xiii DAFTAR TABEL.............................................................................................. xiv DAFTAR LAMPIRAN...................................................................................... xv DAFTAR SINGKATAN................................................................................... xvi

  4.5 Variabel Penelitian.................................................................... 36

  4.6 Instrumen Penelitian.................................................................. 37

  6.1 Karakteristik Dasar Subjek Penelitian..........................................54

  5.5 Hasil Analisis Korelasi Kadar Lipoprotein(a) Plasma Dengan

  Carotid Intima-Media Thickness

  (CIMT) Pada Penderita Dengan Risiko Tinggi Penyakit Kardiovaskular Berdasarkan Framingham

  General CVD Risk Score

  2008................................................... 49

  BAB 6 PEMBAHASAN

  6.2 Analisis Bivariate Karakteristik Subyek Penelitian Terhadap Kadar Lipoprotein(a) Plasma……….. ..................................... 55

  5.3 Hasil Pemeriksaan Carotid Intima-Media Thickness (CIMT)..... 47

  6.3 Nilai Carotid Intima-Media Thickness (CIMT) Berdasarkan Karakteristik Subyek Penelitian ............................................... 57

  6.4 Korelasi Kadar Lipoprotein(a) Plasma Dengan Nilai Carotid

  Intima-Media Thickness

  (CIMT) Pada Penderita Dengan Risiko Tinggi Penyakit Kardiovaskular Berdasarkan Framingham General CVD Risk Score 2008 ........................... 58

  BAB 7 KESIMPULAN DAN SARAN

  7.1 Kesimpulan............................................................................... 62

  5.4 Analisis Bivariate Karakteristik Subyek Penelitian Terhadap Kadar Lipoprotein(a) Plasma………........................................ 47

  5.2 Hasil Pemeriksaan Kadar Lipoprotein(a) Plasma........................ 46

  4.6.1 Tabel Framingham General CVD risk score 2008........... 37

  4.6.6 Kuesioner Demografis……………….……..……….........38

  4.6.2 Kadar Lipoprotein(a) Plasma…….…………….............. 37

  4.6.3 Jarum dan Tabung SST 5 cc……..…………….............. 37

  4.6.4 Carotid Ultrasonography untuk Menilai Carotid Intima-

  Media Thickness

  ……..………………………..……....... 37

  4.6.5 Kuesioner Klinis……………….……..……………......... 38

  4.7 Definisi Operasional.................................................................. 38

  5.1 Karakteristik Dasar Subyek Penelitian......................................... 43

  4.8 Alur Penelitian........................................................................... 40

  4.9 Prosedur Penelitian.................................................................... 40

  4.10 Pengolahan dan Analisis Data

  4.10.1 Pengolahan Data............................................................ 41

  4.10.2 Analisis Data................................................................. 42

  4.11 Ethical Clearance...................................................................... 42

  BAB 5 HASIL PENELITIAN

  7.2 Saran.......................................................................................... 62 DAFTAR PUSTAKA……………………………………………………………63 LAMPIRAN………………………………………………..…………………….70

  DAFTAR GAMBAR

  halaman

Gambar 2.1 Skema Patologi Evolusi Plak Aterosklerosis…...................... 13Gambar 2.2 Struktur Lipoprotein(a)…………………............................... 14Gambar 2.3 Mekanisme Aterogenesis Lipoprotein(a)……………………....19Gambar 2.4 Mekanisme Patogenesis Trombosis oleh Lipoprotein(a)……...21 Gambar 2.5 Gambaran Double line dan Cara Pengukuran CIMT..............

  25 Gambar 3.1 Kerangka Konseptual Penelitian…………............................. 30

Gambar 4.1 Alur Penelitian……………………………............................. 40Gambar 5.5.1 Hubungan antara Kadar Lipoprotein(a) Plasma dengan Nilai

  Carotid Intima-Media Thickness

  Rata-rata (CIMT mean)…... 51

Gambar 5.5.2 Hubungan antara Kadar Lipoprotein(a) Plasma dengan Nilai

  Carotid Intima-Media Thickness

  Tertinggi (CIMT max)…….52

  DAFTAR TABEL

  halaman

Tabel 5.1 Karakteristik Data Dasar Subyek Penelitian............................. 45Tabel 5.2 Nilai Minimum dan Maksimum, Rerata, Simpang Baku Kadar

  Lipoprotein(a) Plasma…………………................................... 46

Tabel 5.3.1 Nilai Minimum dan Maksimum, Rerata, Simpang Baku Carotid

  Intima-Media Thickness

  Rata-rata (CIMT mean)..................... 47

Tabel 5.3.2 Nilai Minimum dan Maksimum, Rerata, Simpang Baku

  Carotid Intima-Media Thickness Tertinggi (CIMT max)……… 44

Tabel 5.4 Analisis Bivariate Karakteristik Subyek Penelitian terhadap

  Kadar Lipoprotein(a) Plasma...................................................... 48

Tabel 5.5 Analisis Korelasi Kadar Lipoprotein(a) Plasma dengan Nilai

  Carotid Intima-Media Thickness

  Rata-rata (CIMT mean) dan Tertinggi (CIMT max).............................................................. 50

  DAFTAR LAMPIRAN

  Halaman Lampiran 1 Tabel Framingham General Cardiovascular Disease risk score

  2008

  ………………………………………....….......................... 70 Lampiran 2 Lembar Information for Consent…............................................. 71 Lampiran 3 Lembar Persetujuan Ikut Serta dalam Penelitian…………......... 76 Lampiran 4 Lembar Pengumpulan Data Subyek

  Penelitian....................................................................................... 77 Lampiran 5 Hasil Analisis Statitika SPSS Window Version 20.0…………….80

DAFTAR SINGKATAN

  NCEP

  Intercellular Cell Adhesion Molecule-1

  IL-8

  Interleukin-8

  IMT Indeks Massa Tubuh LDL

  Low Density Lipoprotein

  Lp(a) Lipoprotein(a) MCP-1

  Monocyte Chemotactic Protein-1

  M-CSF

  Macrophage Colony-Stimulating Factor

  National Cholesterol Education Program

  high sensitivity C-Reactive Protein

  NHLBI

  National Heart, Lung, and Blood Institute

  NO

  Nitric Oxide

  PAD

  Peripheral Artery Disease

  PAI-1

  Plasminogen Activator Inhibitor-1

  PJK Penyakit Jantung Koroner PROCAM

  Prospective Cardiovascular Munster

  ICAM-1

  ACS

  Acute Coronary Syndrome

  

Carotid Intima-Media Thickness

  AHA

  American Heart Association

  Apo(a) Apolipoprotein(a) ARIC

  Atherosclerotic Risk in the Community

  ASE

  American Society of Echocardiography

  CACS

  

Coronary Artery Calcium Score

  CIMT

  CRP

  High Density Lipoprotein

  C-Reactive Protein

  CVD

  Cardiovascular Disease

  EAS

  European Atherosclerosis Society

  EDHF

  Endothelium-Derived Hyperpolarizing Factor

  FHS

  Framingham Heart Study

  HDL

  hs-CRP

  RISKESDAS

  Riset Kesehatan Dasar

  SCORE

  Systematic Coronary Risk Evaluation

  SHAPE

  Screening for Heart Attack Prevention and Education

  SKA Sindroma Koroner Akut TIA

  Transient Ischemic Attack

  t-PA

  

tissue-Plasminogen Activator

  VCAM-1

  Vascular Cell Adhesion Molecule-1

  VLDL

  

Very Low Density Lipoprotein

  WHO

  World Health Organization

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

  Penyakit kardiovaskular hingga saat ini masih menjadi masalah kesehatan utama dunia baik di negara maju maupun negara berkembang. Hal ini didasarkan atas data yang menyebutkan kelompok penyakit kardiovaskular merupakan penyebab kematian tertinggi di berbagai negara di dunia dan diperkirakan prevalensinya akan terus meningkat pada tahun-tahun mendatang. Data World

  Health Organization

  (WHO) saat ini menunjukkan penyakit kardiovaskular menjadi penyebab lebih dari 17 juta kematian atau sekitar 30 persen dari total angka kematian di seluruh dunia setiap tahunnya, dimana 80 persen diantaranya terjadi di negara berkembang, dan diperkirakan akan bertambah menjadi 23,6 juta kematian pada tahun 2030 (Mendis, et al., 2011; Dariush, et al., 2015).

  Penyakit kardiovaskular terdiri dari spektrum penyakit yang luas, namun secara umum disebabkan oleh patofisiologi awal yang sama yakni didasari adanya proses aterosklerosis yang mendahului sebelum bermanifestasi sebagai penyakit kardiovaskular. Penyakit ini meliputi sekelompok penyakit yaitu Penyakit Jantung Koroner (PJK), penyakit serebrovaskular termasuk stroke dan Transient Ischemic

  Attack

  (TIA), penyakit pada aorta dan arteri perifer/Peripheral Artery Disease (PAD), serta gagal jantung. PJK merupakan manifestasi penyakit kardiovaskular yang paling sering ditemukan dengan angka mortalitas dan morbiditas tertinggi diantara kelompok penyakit kardiovaskular (Frostegard J., 2013).

  Penyakit kardiovaskular berkaitan erat dengan berbagai faktor risiko aterosklerosis. Faktor-faktor risiko penting yang termasuk dalam berbagai model stratifikasi risiko penyakit kardiovaskular yaitu usia, jenis kelamin, hipertensi, dislipidemia, merokok, diabetes mellitus, dan riwayat keluarga dengan PJK prematur. Pada populasi penderita PJK, beberapa studi menyatakan keberadaan faktor-faktor risiko tersebut ditemukan pada 85 persen populasi. Selain berbagai faktor risiko tradisional tersebut, terdapat beberapa faktor risiko baru yang mulai teridentifikasi diantaranya sindroma metabolik, lipoprotein(a), high sensitivity C-

  Reactive Protein

  (hs-CRP), fibrinogen, homosistein, dan tissue-Plasminogen

  Activator

  (t-PA). Walaupun satu faktor risiko saja dapat mencetuskan kejadian kardiovaskular, tetapi kombinasi beberapa faktor risiko akan meningkatkan kemungkinan terjadinya kejadian kardiovaskular pada individu. Oleh karena itu, identifikasi semua faktor risiko yang ada, khususnya faktor risiko baru diluar faktor-faktor risiko tradisional yang telah lama diketahui serta tatalaksana berbagai faktor risiko aterosklerosis yang terdapat pada seorang individu harus dilakukan seoptimal mungkin untuk mencegah manifestasi penyakit kardiovaskular (Yusuf, et al., 2004; Wang, et al., 2006).

  Peningkatan angka mortalitas dan morbiditas oleh karena penyakit kardiovaskular dari tahun ke tahun menarik perhatian para ahli untuk terus- menerus melakukan strategi preventif terhadap kejadian kardiovaskular. Stratifikasi risiko kardiovaskular dengan penilaian risiko adalah langkah penting untuk mencapai tujuan ini. Salah satu model stratifikasi risiko penyakit kardiovaskular adalah berdasarkan Framingham Heart Study (FHS). Pada tahun 2008, FHS mengembangkan profil risiko penyakit kardiovaskular baru yang disebut Framingham General Cardiovascular Disease (CVD) risk score 2008. Algoritma FHS yang baru ini dikembangkan berdasarkan jumlah kejadian kardiovaskular yang lebih besar, menyertakan faktor risiko kadar kolesterol High

  Density Lipoprotein

  (HDL), serta dapat digunakan untuk mengestimasi risiko absolut penyakit kardiovaskular. Pada stratifikasi risiko ini, individu dikelompokkan menjadi beberapa kategori berdasarkan pada estimasi risiko terjadinya suatu kejadian penyakit kardiovaskular dalam 10 tahun kedepan.

  Caranya dihitung poin dari setiap faktor risiko yang ada dan dijumlahkan, kemudian dilihat pada tabel dan dinilai besarnya risiko kejadian penyakit kardiovaskular dalam 10 tahun kedepan. Bila risiko terjadinya penyakit kardiovaskular dalam 10 tahun kedepan < 10 % disebut risiko rendah, antara 10 %

• 19 % risiko sedang, sedangkan ≥ 20 % risiko tinggi (D’Agostino, et al., 2008).

  Lipoprotein(a) (Lp(a)) merupakan salah satu fraksi lipoprotein yang disintesis di hati dan terdiri atas molekul apolipoprotein B yang berikatan kovalen dengan apolipoprotein(a) (apo(a)). Peningkatan kadar Lp(a) plasma diketahui berhubungan dengan peningkatan risiko penyakit kardiovaskular karena aktivasi proses aterosklerosis dan trombosis oleh Lp(a). Keterkaitan Lp(a) dengan proses aterosklerosis diduga disebabkan oleh proses oksidasi Lp(a) dan infiltrasi Lp(a) yang teroksidasi kedalam tunika intima pembuluh darah akibat adanya disfungsi endotel serta fagositosis Lp(a) oleh makrofag sebagaimana proses yang terjadi pada Low Density Lipoprotein (LDL), sedangkan peningkatan kejadian trombosis terkait Lp(a) dikarenakan adanya homologi parsial antara struktur apo(a) dari Lp(a) dengan plasminogen yang akan menurunkan aktivitas sistem fibrinolisis darah (Rivai & Warnick, 2006).

  Carotid Intima-Media Thickness

  (CIMT) merupakan pemeriksaan non- invasif yang aman, cepat, dan murah dalam menilai derajat aterosklerosis.

  Pemeriksaan ini memberikan hasil pengukuran yang akurat terhadap penilaian awal adanya suatu proses aterosklerosis, bahkan sebelum terjadinya aterosklerosis sistemik yang signifikan yang pada akhirnya akan bermanifestasi sebagai penyakit kardiovaskular. Suatu data prospektif menunjukkan bahwa CIMT berhubungan dengan risiko kejadian kardiovaskular bahkan pada pasien yang asimptomatis. Guideline Screening for Heart Attack Prevention and Education (SHAPE) memasukkan dua jenis pemeriksaan non-invasif untuk menilai aterosklerosis subklinis yaitu dengan pengukuran CIMT menggunakan ultrasonografi B-Mode pada arteri karotis dan penghitungan skor kalsium arteri koroner/Coronary Artery

  Calcium Score

  (CACS) dengan menggunakan modalitas Computed Tomography (Morteza, et al., 2006; Joshi, et al., 2012).

  Pada penelitian patologi, Lp(a) ditemukan pada pewarnaan plak aterosklerosis baik pada manusia maupun hewan coba. Penelitian oleh Shindo dkk tahun 2001 melaporkan adanya konsentrasi apo(a) yang lebih tinggi pada area pewarnaan dari spesimen aterektomi penderita dengan unstable angina dibandingkan dengan stable angina, dimana apo(a) ini merupakan salah satu komponen penyusun dari Lp(a) (Shindo, et al., 2001). Berbagai penelitian klinis mendukung konsep Lp(a) sebagai salah satu faktor risiko baru aterosklerosis. Penelitian oleh Bennet dkk tahun 2010 menunjukkan bahwa kadar Lp(a) yang tinggi berkaitan dengan peningkatan risiko PJK (Bennet, et al., 2010). Bahkan pada penelitian Vidosava dkk tahun 2011 diketahui bahwa kadar Lp(a) plasma dapat digunakan sebagai marker untuk diagnosis unstable angina (Vidosava, et al.

  , 2011).

  Sebuah studi oleh Kotani dkk baru-baru ini menyimpulkan peningkatan kadar oksidasi Lp(a) berkorelasi positif dengan peningkatan nilai CIMT (Kotani,

  et al.

  , 2011). Meskipun sebagian besar penelitian mendukung konsep Lp(a) sebagai salah satu faktor risiko penyakit kardiovaskular dan berhubungan dengan peningkatan nilai CIMT, namun terdapat penelitian yang melaporkan tidak adanya hubungan antara peningkatan kadar Lp(a) plasma dengan peningkatan nilai CIMT. Penelitian oleh Wang dkk tahun 2014 menyimpulkan tidak adanya hubungan antara peningkatan kadar Lp(a) plasma dengan nilai CIMT. Beberapa referensi menunjukkan bahwa kadar Lp(a) sangat dipengaruhi oleh faktor genetik dikarenakan adanya polimorfisme dari apo(a) yang dipengaruhi oleh perbedaan etnis. Data epidemiologis menunjukkan bahwa terdapat variasi kadar Lp(a) yang cukup besar pada tujuh populasi etnis yang berbeda, sehingga hasil penelitian yang dilakukan di suatu negara belum tentu dapat diaplikasikan di negara lain yang kelompok etnisnya berbeda (Wang, et al., 2009).

  Berdasarkan latar belakang diatas, kami ingin meneliti tentang korelasi antara kadar Lp(a) plasma dengan derajat aterosklerosis yang dinilai melalui

  Carotid Intima-Media Thickness

  (CIMT) pada penderita dengan risiko tinggi penyakit kardiovaskular berdasarkan Framingham General CVD risk score 2008 di RSUD Dr. Soetomo Surabaya.

  1.2 Rumusan Masalah

  Apakah terdapat korelasi antara kadar lipoprotein(a) plasma dengan

  Carotid Intima-Media Thickness

  (CIMT) pada penderita dengan risiko tinggi penyakit kardiovaskular berdasarkan Framingham General Cardiovascular

  Disease risk score

  2008 ?

  1.3 Tujuan Penelitian

  1.3.1 Tujuan Umum

  Mengetahui adanya korelasi antara kadar lipoprotein(a) plasma dengan

  Carotid Intima-Media Thickness

  (CIMT) pada penderita dengan risiko tinggi penyakit kardiovaskular berdasarkan Framingham General Cardiovascular

  Disease risk score 2008.

  1.3.2 Tujuan Khusus

  1. Mengetahui korelasi antara kadar lipoprotein(a) plasma dengan

  Carotid Intima-Media Thickness

  Rata-rata (CIMT mean) pada penderita dengan risiko tinggi penyakit kardiovaskular berdasarkan

  Framingham General Cardiovascular Disease risk score 2008.

  2. Mengetahui korelasi antara kadar lipoprotein(a) plasma dengan

  Carotid Intima-Media Thickness

  Tertinggi (CIMT max) pada penderita dengan risiko tinggi penyakit kardiovaskular berdasarkan

  Framingham General Cardiovascular Disease risk score 2008.

1.4 Manfaat Penelitian

  1.4.1 Manfaat Teoritis

  1. Menambah dasar pengetahuan dan pemahaman tentang hubungan kadar lipoprotein(a) plasma dengan Carotid Intima-Media Thickness (CIMT) pada penderita dengan risiko tinggi penyakit kardiovaskular berdasarkan Framingham General Cardiovascular Disease risk score 2008.

  2. Menambah pengetahuan dan pemahaman mengenai penilaian derajat aterosklerosis pembuluh darah karotis melalui Carotid Intima-Media

  Thickness

  (CIMT) pada penderita dengan risiko tinggi penyakit kardiovaskular berdasarkan Framingham General Cardiovascular

  Disease risk score 2008.

  1.4.2 Manfaat Praktis

  1. Mengetahui kadar lipoprotein(a) plasma pada penderita dengan risiko tinggi penyakit kardiovaskular berdasarkan Framingham General

  Cardiovascular Disease risk score

  2008 sehingga dapat dilakukan tatalaksana yang optimal pada penderita.

  2. Meningkatkan pengetahuan mengenai manfaat pemeriksaan Carotid

  Intima-Media Thickness

  (CIMT) untuk menilai derajat aterosklerosis pembuluh darah karotis dalam praktek klinis sehari-hari.

  3. Mengetahui derajat aterosklerosis pembuluh darah karotis penderita dengan risiko tinggi penyakit kardiovaskular berdasarkan Framingham

  General Cardiovascular Disease risk score

  2008 yang dinilai melalui

  Carotid Intima-Media Thickness

  (CIMT) sehingga tatalaksana penderita dapat lebih optimal.

BAB 2 TINJAUAN KEPUSTAKAAN

2.1 Penyakit Kardiovaskular

  Penyakit kardiovaskular hingga saat ini masih menjadi masalah kesehatan utama dunia baik di negara maju maupun negara berkembang. Hal ini didasarkan atas data yang menyebutkan kelompok penyakit kardiovaskular merupakan penyebab kematian tertinggi di berbagai negara di dunia dan diperkirakan prevalensinya akan terus meningkat pada tahun-tahun mendatang. Data World

  Health Organization

  (WHO) saat ini menunjukkan penyakit kardiovaskular menjadi penyebab lebih dari 17 juta kematian atau sekitar 30 persen dari total angka kematian di seluruh dunia setiap tahunnya, dimana 80 persen diantaranya terjadi di negara berkembang, dan diperkirakan akan bertambah menjadi 23,6 juta kematian pada tahun 2030 (Mendis, et al., 2011; Dariush, et al., 2015).

  Data di Indonesia menurut laporan Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) tahun 2007 yang diterbitkan Departemen Kesehatan Republik Indonesia pada tahun 2008 di Jakarta menyebutkan prevalensi penyakit jantung di Indonesia sebesar 7,2 persen, dan menurut proporsi angka kematian di perkotaan pada kelompok umur 45 – 54 tahun penyakit jantung menduduki urutan ketiga yaitu sebesar 8,7 persen. Data profil kesehatan Indonesia tahun 2009 yang dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan Republik Indonesia juga menunjukkan bahwa penyakit sistem pembuluh darah menempati urutan tertinggi yaitu sebesar 11,06 persen dari seluruh penyebab kematian di rumah sakit pada tahun 2008. Laporan RISKESDAS terbaru tahun 2013 menunjukkan PJK berada pada posisi ketujuh tertinggi PTM (Penyakit Tidak Menular) di Indonesia. Prevalensi PJK berdasarkan diagnosis dokter Indonesia sebesar 0,5 persen, sedangkan berdasarkan gejala (tanpa diagnosis dokter) sebesar 1,5 persen. WHO memperkirakan kematian akibat PJK di Indonesia mencapai 17,5 persen dari seluruh total kematian tiap tahunnya di Indonesia (Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2013).

  Penyakit kardiovaskular terdiri dari spektrum penyakit yang luas, namun secara umum disebabkan oleh patofisiologi awal yang sama yakni didasari adanya proses aterosklerosis yang mendahului. Penyakit ini meliputi sekelompok penyakit yaitu PJK, penyakit serebrovaskular termasuk stroke dan TIA, penyakit pada aorta dan arteri perifer/PAD, serta gagal jantung. PJK merupakan manifestasi penyakit kardiovaskular yang paling sering ditemukan dengan angka mortalitas dan morbiditas tertinggi diantara kelompok penyakit kardiovaskular (Frostegard J., 2013).

2.2 Patologi Plak Aterosklerosis

  Aterosklerosis merupakan suatu proses inflamasi difus dan progresif pada pembuluh darah arteri ukuran sedang dan besar, ditandai dengan adanya deposisi lemak, massa kolagen, terjadinya proliferasi sel otot polos pembuluh darah, serta infiltrasi sel radang pada dinding pembuluh darah yang mengakibatkan penebalan, kekakuan, berkurangnya elastisitas, dan penyempitan pada pembuluh darah tersebut. Proses aterosklerosis telah terjadi bahkan sejak fase awal kehidupan dan berlangsung terus dengan periode laten yang panjang sebelum bermanifestasi sebagai penyakit kardiovaskular spesifik. Banyak hipotesis dikemukakan dalam upaya menjelaskan proses aterosklerosis. Hipotesis akumulasi lipid merupakan hipotesis yang berkembang terlebih dahulu dimana proses aterogenesis disebabkan oleh tingginya akumulasi lipid pada dinding arteri. Pada hipotesis ini diketahui kadar plasma kolesterol terutama LDL adalah penyebab utama proses aterosklerosis. Seiring dengan perkembangan ilmu pengetahuan, hipotesis ini akhirnya disempurnakan. Akhir-akhir ini teori respon jejas pada endotel merupakan hipotesis yang paling banyak diterima terkait patogenesis aterosklerosis. Jejas pada endotel akan memicu proses inflamasi yang akan mengakibatkan teraktivasinya respon fibroproliferatif pada dinding pembuluh darah yang terkena. Beberapa penyebab terjadinya jejas endotel diantaranya kondisi stress oksidatif, LDL kolesterol teroksidasi, agen infeksi, toksin termasuk diantaranya produk sampingan dari merokok, hiperglikemia, resistensi insulin, peningkatan katekolamin, Lp(a) teroksidasi, dan hiperhomosisteinemia. Oleh karena itu, saat ini dipercayai bahwa patogenesis aterosklerosis adalah konsekuensi multifaktorial yang berawal dari terjadinya lesi endotel hingga terbentuknya plak aterosklerosis (Ross R., 2007; Libby P., 2008).

  Pembuluh darah arteri terdiri dari 3 lapisan yaitu tunika intima, tunika media, dan tunika adventitia. Tunika intima merupakan lapisan paling dalam yang terdiri dari satu lapis sel endotel pembuluh darah yang membatasi lumen pembuluh darah dan berinteraksi dengan komponen darah. Tunika media merupakan lapisan paling tebal yang terletak di tengah dan terdiri dari sel otot polos pembuluh darah serta matriks ekstraseluler sehingga berperan sebagai komponen elastis dan kontraktil. Tunika adventitia merupakan lapisan terluar yang terdiri dari komponen saraf, limfatik, dan vasa vasorum yang memberi nutrisi pada sel-sel pada dinding pembuluh darah (Mallika, et al., 2007).

  Sel endotel yang terdapat pada tunika intima memiliki peran vasodilator, anti trombotik, dan anti inflamasi. Peran vasodilator endotel disebabkan oleh karena sel endotel mensintesis faktor-faktor vasodilator yakni nitric oxide, prostasiklin, dan Endothelium-Derived Hyperpolarizing Factor (EDHF).

  Manifestasi awal dari proses aterosklerosis adalah terjadinya jejas yang menyebabkan disfungsi endotel. Jejas endotel ini secara umum disebabkan oleh keadaan stress oksidatif. Kondisi disfungsi endotel akan memicu masuknya lipoprotein sirkulasi seperti LDL atau Lp(a) kedalam sub-endotel melewati endotel yang mengalami disfungsi. Stress oksidatif dan LDL yang teroksidasi akan merangsang pengeluaran sitokin. Sitokin akan meningkatkan ekspresi molekul adhesi terutama Vascular Cell Adhesion Molecule-1 (VCAM-1) dan molekul kemoatraktan Monocyte Chemotactic Protein-1 (MCP-1) yang mengarahkan migrasi monosit kedalam tunika intima. Monosit kemudian berubah menjadi makrofag dan mengekspresikan reseptor scavenger dengan rangsangan

  Macrophage Colony-Stimulating Factor

  (M-CSF). Makrofag kemudian memfagositosis lipoprotein yang sudah termodifikasi seperti LDL teroksidasi dan berubah menjadi sel busa (foam cell) dan membentuk fatty streak. Sel busa (foam

  cell

  ) juga akan merangsang pengeluaran sitokin, molekul efektor anion

  superoxide

  dan matrix metalloproteinase yang menyebabkan sel-sel otot polos pembuluh darah bermigrasi dari tunika media menuju tunika intima. Sel-sel otot polos di tunika intima akan membelah diri dan bergabung dengan matriks ekstraseluler dan menyebabkan akumulasi matriks serta progresivitas plak aterosklerosis dan akan membentuk fibrous plak. Pada lipid core dari plak aterosklerosis sendiri akan terjadi peristiwa apoptosis dan fibrosis serta kalsifikasi yang terus-menerus dimana ketidakseimbangan dari proses-proses ini akan memicu terjadinya ruptur plak aterosklerosis yang menimbulkan manifestasi klinis seperti Sindroma Koroner Akut (SKA)/Acute Coronary Syndrome (ACS) (Gambar 2.1) (Stary, et al., 1995; Libby, 2008).

Gambar 2.1 Skema patologi evolusi plak aterosklerosis. (Diadaptasi dari Zipes D,

  Libby P, et al. Braunwald’s Heart Disease 9th ed. Philadelphia, Elsevier

  Saunders

  ; 2007: 915)

2.3 Lipoprotein(a)

  Kare Berg, seorang ilmuwan genetika, pada tahun 1963 merupakan peneliti yang pertama kali menemukan keberadaan suatu lipoprotein spesifik di dalam darah manusia dan dinamai sebagai lipoprotein(a). Saat itu diketahui bahwa keberadaan Lp(a) ditentukan secara genetik melalui pola autosomal dominan.