Analisis Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Rawat Inap dI RSU Haji Medan Tahun 2016
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1
Rekam Medis
2.1.1
Pengertian Rekam Medis
Menurut Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 rekam medis adalah
berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Rekam medik memuat informasi mengenai pasien, memberikan alasan dalam
penetapan diagnosis dan perawatan serta mencatat/merekam seluruh hasil
pemeriksaan dan tindakan yang diberikan kepada pasien.
Rekam medis merupakan bukti tertulis maupun rekaman tentang identitas,
anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosis serta segala pelayanan dan
tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan/perawatan, hal ini
merupakan cerminan kerja sama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk
menyembuhkan pasien (Firdaus, 2008).
Selain itu, rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang
terekam tentang identitas, anamnese penentuan fisik laboratorium, diagnosa
segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan
pengobatan baik
yang dirawat
inap, rawat
jalan dan
gawat
darurat
(KEPMENKES, 2008).
Menurut
Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
indonesia
Nomor:
269/MENKES/PER/II/2008, yang diwajibkan membuat rekam medis adalah
10
Universitas Sumatera Utara
11
dokter dan dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan
kesehatan secara langsung. Adapun yang dimaksud dengan tenaga kesehatan yang
diatur dalam Undang-undang tenaga kesehatan adalah sebagai berikut:
a. Tenaga medis meliputi dokter dan dokter gigi;
b. Tenaga keperawatan meliputi perawat dan bidan;
c. Tenaga kefarmasian meliputi apoteker, analis farmasi dan asistenapoteker;
d. Tenaga kesehatan masyarakat meliputi epidemiolog kesehatan, Entomolog
kesehatan, mikrobiolog kesehatan, penyuluh kesehatan,administrator
kesehatan dan sanitarian;
e. Tenaga gizi meliputi nutrisionis dan dietisien;
f. Tenaga keterapian fisik meliputi fisioterapis, okupasiterapis danterapis
wicara;
g. Tenaga keteknisian medis meliputi radiografer, radioterapis, teknisi
h. Gigi, teknisi elektromedis, analis kesehatan, refraksionis optisien,othotik
prostetik, teknisi tranfusi dan perekam medis.
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien
menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambatlambatnya dalam kurum waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam lembaran
rekam medis.
b. Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter atau tenaga kesehatan
lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terang serta diberi
tanggal.
Universitas Sumatera Utara
12
c. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa
lainnya ditanda tangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat
atau dokter pembimbingnya.
d. Catatan yang dibuat oleh residen harus oleh dokter pembimbingnya.
e. Dokter yang merawat dapat meperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukannya padasaat itu juga serta dibubuhi paraf.
f. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.
Rekam medis rumah sakit seringkali merupakan hanya satu-satunya
catatan yang dapat memberikan informasi mendetail tentang apa yang sudah
terjadi dan dilakukan selama pasien itu dirawat di rumah sakit dan suatu rekam
medis yang baik memungkinkan rumah sakit untuk mengadakan rekonstruksi
yang baik mengenai pemberian pelayanan kepada pasien serta memberikan
gambaran untuk dinilai: apakah perawatan dan pengobatan yang diberikan, dapat
diterima atau tidak dalam situasi dan keadaan demikian.
2.1.2 Tujuan Rekam Medis
Tujuan dibuatnya rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit.
Tanpa dukungan suatu sistem pengelolaan rekam medis baik dan benar tertib
administarsi merupakan salah satu faktor yang menentukan upaya pelayanan
kesehatan di rumah sakit.
Pembuatan rekam medis di rumah sakit bertujuan untuk mendapatkan
catatan atau dokumen yang akurat dan adekuat dari pasien, menegenai kehidupan
Universitas Sumatera Utara
13
dan riwayat kesehatan, riwayat penyakit dimasa lalu dan sekarang, juga
pengobatan yang telah diberikan sebagai upaya meningkatkan pelayanan
kesehatan. Sementara itu, menurut Rustiyanto (2009) rekam medis dibuat untuk
tertib administrasi di rumah sakit yang merupakan salah satu faktor penentu dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan.
2.1.3 Nilai Guna Rekam Medis
Menurut Rustiyanto (2009), nilai guna rekam medis sebagai berikut:
2.1.3.1 Bagi Pasien
a. Menyediakan bukti asuhan keperawatan/tindakan medis yang dietrima
oleh pasien
b. Menyediakan data bagi pasien jika pasien datang untuk yang kedua kali
dan seterusnya
c. Menyediakan data yang dapat melindungi kepentingan hukum pasien
dalam kasus-kasus kompensasi pekerja kecelakaan pribadi atau mal
praktek
2.1.3.2 Bagi Fasilitas Layanan Kesehatan
a. Memiliki data yang dipakai untuk pekerja profesional kesehatan
b. Sebagi bukti ata biaya pembayaran pelayanan medis pasien
c. Mengevaluasi penggunaan sumber daya
2.1.3.3 Bagi Pemberi Pelayanan
a. Memiliki data yang dipakai untuk pekerja profesional kesehatan
Universitas Sumatera Utara
14
b. Membantu dokter dalam menyediakan data perawatan yang bersifat
berkesinambungan pada berbagai tingkatan pelayanan kesehatan
c. Menyediakan data-data untuk penelitian dan pendidikan.
2.1.4 Kegunaan Rekam Medis
Kegunan rekam medis secara umum antara lain sebagai berikut:
1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahlinya yang ikut
ambil bagian didalam memberikan pelayanan pengobatan, perawatan
kepada pasien.
2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien.
3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan
penyakit, dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat dirumah
sakit.
4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi
terhadap kulaitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter
dan tenaga kesehatan lainnya.
6. Menyediakan data-data khususnya yang sangat berguna untuk penelitian
dan pendidikan.
7. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik
pasien.
8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai
bahan pertanggung jawaban dan laporan (Rustiyanto, 2009).
Universitas Sumatera Utara
15
Menurut Sadi (2015), kegunaan rekam medis sering disebut dengan
ALFRED
(Administration,
Legal,
Financial,
Research,
Education,
and
Dokumentation) yaitu :
a. Administration(Aspek Administrasi)
Adalah data dan informasi yang dihasilkan rekam medis dapat digunakan
manajemen untuk melaksanakan fungsinya guna pengelolaan berbagai
sumber daya.
b. Legal (Aspek Hukum)
Adalah alat bukti hukum yang dapat melindungi hukum terhadap pasien
dan provider kesehatan.
c. Financial (Aspek Keuangan)
Adalah setiap yang diterima pasien bila dicatat dengan lengkap dan benar,
maka dapat digunakan untuk menghitung biaya yang harus dibayar
pasien, selain itu jenis dan jumlah kegiatan pelayanan yang tercatat dalam
formulir dapat digunakan untuk memprediksi pendapatan dan biaya
sarana pelayanan kesehatan.
d. Research (Aspek Penelitian)
Adalah berbagai macam penyakit yang telah dicatat ke dalam dokumen
rekam medis dapat dilakukan penelusuran guuna kepentingan penelitian.
e. Education (Aspek pendidikan)
Adalah para mahasiswa atau pendidik atau peneliti dapat belajar dan
mengembangkan ilmunya dengan menggunakan dokumen rekam medis.
f. Documentation (Aspek Dokumentasi)
Universitas Sumatera Utara
16
Adalah rekam medis sebagai dokumen karena memiliki sejarah medis
seseorang.
2.1.5
Isi Dokumen Rekam Medis
Dalam menentukan isi rekam medis para petugas medik memerlukan
acuan yang benar sehingga tidak ada kesalahan ataupun hal yang tertinggal
mengenai data atau keterangan yang menyangkut kepentingan perawatan pasien.
Untuk itu berdasarkan Permenkes RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008, membagi
isi rekam medis berdasarkan kondisi pasien yang sedang menjalani perawatan.
Menurut pasal 3 ayat (1) Permenkes RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008,
isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang – kurangnya memuat:
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e. Diagnosis;
f. Rencana penatalaksanaan;
g. Pengobatan dan/atau tindakan;
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
Universitas Sumatera Utara
17
Pasal 3 ayat (2) Permenkes RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008, isi rekam
medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang – kurangnya
memuat:
a. Identitas;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e. Diagnosis;
f. Rencana penatalaksanaan;
g. Pengobatan dan/atau tindakan;
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan;
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;
j. Ringkasan pulang (discharge summary);
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan;
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan
m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
Pasal 3 ayat (2) Permenkes RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008, Isi
Rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang – kurangnya memuat:
a. Identitas pasien;
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;
c. Identitas pengantar pasien;
Universitas Sumatera Utara
18
d. Tanggal dan waktu;
e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
g. Diagnosis;
h. Pengobatan dan/atau tindakan;
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut;
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga pelayanan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan;
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain; dan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Rekam medis harus di isi dengan jelas, benar, lengkap dan tepat waktu
oleh petugas yag berwenang. Disebut jelas jika dapat dibaca oleh setiap orang
yang berkepentingan, benar adalah sesuai dengan bukti diri pasien, lengkap adalah
dokumen rekam medis diisi secara lengkap sesuai dengan pedoman tertulis, tepat
waktu adalah penyelesaian/pengisian rekam medis sesuai dengan batas waktu
yang telah ditetapkan dalam pedoman tertulis, 2 x 24 jam rekam medis kembali
dari ruangan ke rekam medis, 14 hari selesai dilengkapi di ruang perawatan
kemudian kembali ke unit rekam medis.
Adapun lembaran – lembaran yang perlu ditandatangani dokter adalah
sebgai berikut: surat pengantar rawat inap, catatan medis, lembar instruksi dokter,
Universitas Sumatera Utara
19
surat rujukan (konsul) dan balasan konsul, permintaan pemeriksaan laboratorium,
radiologi, histopatologik, resep, permintaan darah, surat persetujuan atau
penolakan tindakan medik (operasi), Surat persetujuan pembiusan, laporan
operasi, surat laporan pasien positif HIV/AIDS, resume medis, surat laporan
sebab kematian, dan surat izin membawa mayat. Pada waktu audit rekam medis,
tanda tangan dokter pada lembaran – lembaran tersebut perlu di teliti
keberadaannya.
2.1.6
Formulir Rekam Medis Rawat Inap
Formulir Rekam Medis Dasar untuk pasien rawat nginap terdiri dari
lembaran – lembaran umum dan lembaran – lembaran khusus, serta lembaran –
lembaran pemeriksaan diagnostik/terapi.
Lembaran – lembaran umum, misalnya :
a. Ringkasan masuk dan keluar
b. Anamnese dan pemeriksaan fisik
c. Lembaran grafik
d. Perjalanan penyakit/perkembangan perintah dokter dan pengobatan
e. Catatan perawat/bidan
f. Hasil pemeriksaan laboratorium/rontgen
g. Resume keluar
Lembaran – lembaran khusus, misalnya :
a. Lembaran kontrol istimewa
b. Laporan operasi
Universitas Sumatera Utara
20
c. Laporan anastesi
d. Riwayat kehamilan
e. Catatan/laporan persalinan
f. Identifikasi bayi
2.1.6.1 Ringkasan Masuk dan Keluar
Lembaran ringkasan masuk dan keluar ini sering disebut ringkasan atau
lembaran muka, selalu menjadi lembaran paling depan pada suatu berkas rekam
medis. lembaran ini berisi informasi tentang identitas pasien, cara penerimaan
melalui, cara masuk dikirim oleh, serta berisi ringkasan data pada saat pasien
keluar.
Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks rekam
medis, serta menyiapkan laporan rumah sakit. Informasi tentang identitas pasien
sekurang – kurangnya mencari hal – hal sebagai berikut: nama pasien, nomor
rekam medis, tanggal lahir, pendidikan, jenis kelamin, agama, alamat, dan
pekerjaan.
Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya: status perkawinan, keikut
sertaan dalam PHB/asuransi lain, cara penerimaan pasien melalui, cara masuk
dikirim oleh, nama penanggung jawab pembayaran dan alamatnya, nama keluarga
terdekat dan alamatnya, tanggal dan jam masuk ruang rawat nginap, tanggal dan
jam keluar ruang rawat nginap, bagian/spesialisasi, ruang rawat, kelas, lama
dirawat, diagnosis akhir (utama, lain-lain dan komplikasi), operasi/tindakan,
anestesi yang diberikan (jika ada), infeksi nosokomial dan penyebabnya (jika
Universitas Sumatera Utara
21
ada), imunisasi yang pernah di dapat, imunisasi yang diperoleh selama dirawat,
transfusi darah (jika ada), keadaan keluar, nama dan tanda tangan dokter yang
merawat.
2.1.6.2 Anamnese dan Pemeriksaan Fisik
Sebagai tambahan terhadap anamnese dan pemeriksaan fisik ini mungkin
diperlukan berbagai hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen, sebelum sampai
pada satu kesimpulan mengenai diagnosis. Untuk lembaran anamnese dan
pemeriksaan fisik dapat digunakan formulir kosong atau formulir dengan catatan
penunjuk pokok – pokok pengisian anamnese, meliputi: keluhan utama, riwayat
penyakit sekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat keluarga,
keadaan sosial, catatan tentang status perkawinan, kebiasaan, hubungan sosial,
pekerjaan dan lingkungannya, dan pengamatan ulang sistemik. Sedangkaan
pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu: inspeksi, palpasi, perkusi dan
auskultasi.
2.1.6.3 Lembaran Grafik
Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter tentang suhu, nadi
dan pernafasan seorang pasien. Pengisiannya dilakukan oleh petugas perawat,
dimulai saat pasien mulai dirawat. Dalam lembaran grafik ini juga dicatat data –
data tekanan darah, pemasukan dan pengeluaran cairan, defikasi. Dapat juga diisi
informasi tentang kunjungan dokter, spesimen untuk laboratorium, diet dan lain –
lain.
Universitas Sumatera Utara
22
2.1.6.4 Perjalanan Penyakit Perintah Dokter dan Pengobatan
Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada bagian perawatan
dan staf medis/paramedis mengenai semua medikasi dan pengobatan yang
diberikan kepada pasien. Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan
lembaran perintah dokter harus mengamati:
a. Semua perintah harus telah ditanda tangani oleh pemberi perintah.
Perintah yang diberikan secara lisan atau lewat telpon harus ditanda
tangani oleh si pemberi perintah pada kunjungan berikutnya, yang
menunjukkan dia benar – benar bertanggung jawab atas perintah
tersebut. Untuk menghindari kekeliruan diusahakan agar perintah lisan
maupun telpon ini tidak sering terjadi.
b. Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan rumah sakit.
c. Hasil – hasil pemeriksaan diagnosis yang diperintahkan/dimintakan
oleh dokter harus ada di dalam rekam medis.
d. Catatan medik harus diisi laporan – laporan tindakan/pengobatan yang
diperintahkan kepada paramedis.
2.1.6.5 Catatan Perkembangan
Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan penyakit pasien
yang ditulis dan ditanda tangani oleh dokter. Catatan pertama dimulai dengan
catatan pada saat pasien masuk, yang seterusnya ditambah selama pasien di dalam
perawatan dan diakhiri pada saat pasien keluar atau meninggal. Catatan selama
pasien dalam perawatan memberikan perkembangan ini harus dibuat setiap hari,
Universitas Sumatera Utara
23
setiap beberapa jam selama fase akutnya seorang pasien, dan seterusnya sesuai
dengan perkembangan pasien itu sendiri. Semua tindakan yang dilakukan dicatat
jam, tanggal dan jenis tindakannya. Semua catatan harus ditanda tangani oleh
dokter pemeriksa.
2.1.6.6 Catatan Perawat/Bidan
Catatan perawat/bidan digunakan oleh petugas perawatan untuk mencatat
pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawatan yang telah
mereka berikan kepada pasien. catatan ini memberikan gambaran kronologis
pertolongan, perawatan, pengobatan yang diberikan dan reaksi pasien terhadap
tindakan tersebut. Catatan ini berfungsi sebagai alat komunikasi antara sesama
perawat, antara perawat dengan dokter.
2.1.6.7 Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen
Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulir – formulir hasil
pemeriksaan laboratorium maupun rontgen yang dilakukan kepada pasien. cara
meletakkan pasien formulir – formulir hasil pemeriksaan secara kronologis
berdasarkan waktu, dimulai dari bawah terus keatas.
2.1.6.8 Ringkasan Keluar
Ringkasan dapat ditulis pada bagian akhir catatan perkembangan atau
dengan lembaran tersendiri. Bagi rumah sakit – rumah sakit
keci hal ini
ditentukan oleh kegunaan catatan tersebut. Pengecualian bagi resume ini, terutama
Universitas Sumatera Utara
24
untuk pasien yang dirawat kurang dari 48 jam, cukup menggunakan rekam medis
singkat, misalnya untuk kasus kecelakaan ringan.
Tujuan dibuatnya resume ini adalah:
1) Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medik dengan kualitas yang tinggi
serta sebagai referensi yang berguna bagi dokter yang menerima, apabila
pasien tersebut di rawat kembali di rumah sakit.
2) Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit.
3) Untuk memenuhi permintaan dari badan – badan resmi atau perorangan
tentang perawatan seorang pasien, misalnya dari perusahaan asuransi
(dengan persetujuan pimpinan).
4) Untuk diberikan tembusan kepada sistem ahli yang memerlukan catatan
tentang pasien yang pernah mereka rawat.
Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi penting
tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya. Resume ini
harus ditulis segera setelah pasien keluar dan isinya menjawab pertanyaan –
pertanyaan berikut:
a.
Mengapa pasien masuk rumah sakit
b.
Apakah hasil – hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen dan fisik
c.
Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan
d.
Bagaimana keadaan pasien saat keluar
e.
Apakah anjuran pengobatan/perawatan yang diberikan .
Didalam berkas rekam medis, lembaran resume diletakkan sesudah
ringkasan masuk dan keluar, dengan maksud memudahkan dokter melihatnya
Universitas Sumatera Utara
25
apabila diperlukan. Resume ini harus ditanda tangani oleh dokter yang merawat.
Bagi pasien yang meninggal tidak dibuatkan resume, tetapi dibuatkan laporan
sebab kematian (DEPKES RI, 2006).
2.1.7
Kerahasiaan Rekam Medis
Isi rekam medis adalah milik pasien yang wajib dijaga kerahasiaanya
sedangkan berkas/dokumen rekam medis adalah milik rumah sakit. Informasi di
dalam rekam medis bersifat rahasia karen hal ini menjelaskan hubugan yang
khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi pembocoran sesuai dengan
kode etik kedokteran dan peraturan per undang-undangan yang berlaku.
Rekam medis bersifat rahasia artinya tidak semua orang bisa membaca dan
mengetahuinya. Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan didalam masalah
kerahasiaan suatu informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat
dalam Permenkes RI No. 269/MENKES/PER/III/2008, pasal 10 ayat 1 bahwa
informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan
riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi,
tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan
kesehatan.
Akan tetapi kerahasiaan rekam medis menurut Permenkes sebagaimana
tersebut diatas tidak mutlak bersifat rahasia, kewajiban tersebut ada batasnya.
Informasi-informasi tersebut bisa dibuka atas permintaan pasien sendiri, atau demi
kepentingan kesehatan pasien. Selain itu, informasi tadi bisa dibuka atas
permintaan aparat penegakan hukum asalkan mendapatkan perintah dari
Universitas Sumatera Utara
26
pengadilan. Bisa juga karena permintaan instansi/lembaga lain, dan untuk
kepentingan penelitian, pendidikan atau audit medis.
Pemeriksaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana di atas, harus
dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan (pasal 10
ayat 3 Permenkes RI No. 269/Per/III/2008). Tanpa adanya izin tertulis dari pasien,
dokter/dokter gigi tidak boleh memberikan penjelasan tentang rekam medis
kepada publik (Firdaus, 2008).
2.1.8 Pertanggungjawaban Terhadap Rekam Medis
Informasi didalam Rekam Medis bersifat rahasia, hal ini sesuai dengan
BAB
IV
butir
2
keputusan
Dirjen
78/Yan.Med/RS.UM.DIK/YMU/I/91.
Pelayanan
Tentang
Medik
petunjuk
Nomor:
pelaksanaan
penyelenggaraan medical records rumah sakit yang berbunyi. “Isi rekam medis
adalah milik pasien yang wajib dijaga kerahasiaanya” untuk melindungi
kerahasiaanya tersebut, maka dibuat ketentuan sebagai berikut:
a. Hanya petugas rekam medis yang diizinkan masuk ruang penyimpanan
rekam medis.
b. Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis untuk badanbadan atau perorangan kecuali yang telah ditentukan oleh peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
c. Selama penderita dirawat, rekam medis menjadi tanggung jawab perawat
ruangan dan menjaga kerahasiaannya.
Universitas Sumatera Utara
27
Rumah sakit memiliki fungsi utama untuk memberikan perawatan dan
pengobatan yang sempurna kepada pasien, baik pasien rawat inap, rawat jalan
maupun pasien gawat darurat. Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi
informasi yang ada didalam rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya
keterangan ataupun memasukkan data yang ada didalam rekam medis atau
dipergunakan oleh orang semestinya tidak diberi izin. Adapun tanggung jawab itu
dibebankan kepada :
1.
Tanggung jawab dokter yang merawat
Tanggung jawab utama akan kelengkapan rekam medis terletak pada
dokter yang merawat. Dia mengemban tanggung jawab terakhir akan
kelengkapan dan kebenaran isi rekam medis.
2.
Tanggung jawab petugas rekam medis
Petugas rekam medis, membantu dokter yang merawat dalam mempelajari
kembali rekam medis. Analisa dari kelengkapan isi rekam medis
dimaksudkan untuk mencari hal-hal yang kurang dan masih diragukan.
Dalam rangka membantu dokter dalam penganalisaan kembali dari rekam
medis, personil rekam medis harus melakukan analisa kualitatif dan
analisa kuantitatif.
3.
Tanggung jawab pimpinan rumah sakit
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab menyediakan fasilitas unit
rekam medis yang meliputi ruang, peralatan, dan tenaga yang memadai.
Dengan demikian tenaga dibagian rekam medis dapat bekerja secara
Universitas Sumatera Utara
28
efektif memeriksa kembali dan memuat indeks, penyimpanan dari semua
sistem medis dalam waktu singkat.
4.
Tanggung jawab mahasiswa praktik
Dalam kegiatan praktik kerja lapangan (PKL) diwajibkan semua
mahasiswa baik itu dari fakultas kedokteran, keperawatan, kebidanan,
rekam medis dan informasi kesehatan, dan mahasiswa kesehatan lainnya,
diwajibkan untuk selalu bertanggung jawab dan menjaga kerahasiaan akan
isi dokumen rekam medis milik pasien di rumah sakit tersebut. Untuk
menjaga kerahasiaan tersebut maka setiap mahasiswa perekam medis
wajib berjanji untuk menjungjung tinggi kode etik profesi dalam menjaga
rahasia informasi medis (Rustiyanto, 2009).
2.1.9
Mutu Rekam Medis
Rekam medis yang bermutu diperlukan untuk persiapan evaluasi/audit
medis terhadap pelayanan medis. caranya yaitu dengan melakukan penelaahan
secara retrospektif terhadap rekam medis. Tanpa dipenuhinya syarat mutu rekam
medis, maka dokter maupun rumah sakit akan sukar membela diri di depan
pengadilan apabila ada tuntutan malpraktik medis.
Agar diperoleh kualitas rekam medis yang optimal perlu dilakukan audit
dan analisis rekam medis dengan cara meneliti rekam medis yang dihasilkan oleh
staf medis dan para medis serta hasil – hasil pemeriksaan dari unit – unit
penunjang medis sehingga kebenaran penempatan diagnosa dan kelengkapan
Universitas Sumatera Utara
29
rekam medis dapat dipertanggung jawabkan. Disamping rumah sakit staf medis
dapat terhindar dari gugatan mal praktek.
Proses analisa rekam medis ditujukan kepada dua hal yaitu:
1. Analisis kuantitatif adalah analisis yang ditujukan kepada jumlah lembar –
lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya perawatan meliputi
kelengkapan lembaran medis, paramedis dan penunjang medis sesuai
prosedur yang ditetapkan. Petugas akan menganalisis setiap berkas yang
diterima apakah lembaran rekam medis yang seharusnya ada pada berkas
seseorang pasien sudah ada atau belum. Jika terdapat ketidaklengkapan
berkas pasien dari lembaran tertentu, maka harus segera menghubungi ke
ruang perawatan dimana pasien dirawat.
2. Analisis kualitatif adalah analisa yang ditujukan kepada mutu dan setiap
berkas rekam medis. Petugas akan mengambil dan menganalisa kualitas
rekam medis pasien sesuai dengan standar mutu yang ditetapkan.
Analisa kualitatif meliputi penelitian terhadap pengisian lembar rekam
medis baik oleh staf medis, para medis dan unit penunjang medis lainnya. Ketidak
lengkapan dalam pengisian rekam medis akan sangat mempengaruhi mutu rekam
medis, mutu rekam medis akan mencerminkan baik tidaknya mutu pelayanan di
suatu rumah sakit. Pembuatan resume bagi setiap pasien yang dirawat merupakan
cerminan mutu rekam medis serta pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit
tertentu. Dokter, perawat dan tenaga kesehatan lain yang menangani pasien wajib
melengkapi rekam medis sesuai dengan ketentuan yang berlaku (DEPKES RI,
2006).
Universitas Sumatera Utara
30
Menurut Nurhasanah (2008), faktor-faktor yang mempengaruhi mutu
kelengkapan rekam medis sangat dipengaruhi faktor-faktor sumberdaya tenaga
kesehatan, temasuk antara lain tenaga, sarana, metode, teknologi, yang dihunakan
dan pembiayaan. Berhasil tidaknya peningkatan mutu tergantung monitoring
faktor-faktor diatas dan umpan balik dari hasil pelayanan yang dihasilkan untuk
perbaikan lebih lanjut.
a.
Faktor sumber daya tenaga kesehatan, terutama dokter, paramedis,
perawatan dan petugas lainnya dalam ketaatan pengisian rekam medis.
karakteristik tenaga pengisi tersebut antara lain peendidikaan, pelatihan
tentang rekam medis, masa kerja petugas, pembagian tugas yang sesuai
dengan beban kerja. Sesudah dokter memerika pasien, membuat diagnosis,
memberikan pengobatan dan instruksi perlu untuk meluangkan waktu
segera mengisi rekam medis secara lengkap, akurat, jelas, dan tepat waktu.
Sedangkan untuk tenaga medis perawatan yang sepanjang hari
berhubungan dengan pasien dan mengikuti instruksi dokter, memberikan
obat, makanan dan lainnya, juga memerlukan ketelitian. Disamping
kesabaran dalam melayani pasien. segala sesuatu yang dilakukan terhadap
pasien harus dicatat secara cermat pada rekam medis.
b.
Faktor sarana dan prasarana untuk pengisian rekam medis adalah alat tulis,
komputer, lembar status pasien dan tempat penyimpanan berkas rekam
medis.
c.
Faktor prosedur, Standard Operating Procedure (SOP) untuk pengsisian
rekam medis, agar pengisian sesuai dengan standar yang ada. Perlu adanya
Universitas Sumatera Utara
31
pemantauan yang dilakukan secara berkesinambungan dan konsekuen
terhadap prosedur kerja rekam medis.
d.
Faktor pembiayaan, perlu adanya anggaran yang memadai untuk pengisian
rekam medis, baik untuk petugas, sarana/prasarana yang dibutuhkan untuk
pelaksanaan rekam medis.
2.1.10 Standar Penilaian Pelayanan Rekam Medis
Dalam standar penilaian pelayanan rekam medis dalam memberikan
pelayanan memberikan pelayanan di rumah sakit harus memperhatikan beberapa
standar, yang mana standar penilaian ini dapat digunakan sebagai pedoman survei
akreditasi rumah sakit. Akreditasi rumah sakit khususnya di bagian rekam medis
terdapat 7 standar antara lain:
1. Falsafah dan Tujuan
Rumah sakit harus menyelenggarakan rekam medis yang merupakan bukti
tentang proses pelayanan medis kepada pasien.
a. Rekam medis harus memuat informasi yang cukup dan akurat tentang
identitas pasien, diagnosis, perjalanan penyakit, proses pengobatan dan
tindakan medis serta dokumentasi hasil pelayanan.
b. Rekam medis tersimpan baik disusun secara akurat, tepat waktu mudah
didapat, serta mudah dianalisis untuk keperluan statistik dan informasi.
c. Rekam medis bersifat rahasia, aman dan berisi informasi mutakhir
yang dapat dipertanggungjawabkan, dan mudah dibaca dan dilengkapi.
2. Administrasi dan Pengelolaan
Universitas Sumatera Utara
32
Rekam medis diorganisasi dan dikelola untuk mendukung pelayanan
medis yang efektif.
a. Adanya pernyataan tertulis yang memuat tujuan yang menggambarkan
peranan unit rekam medis dan kegiatan pelayanannya.
b. Adanya bagan organisasi yang menggambarkan garis komando,
tanggungjawab dan hubungan kerja dengan unit lain.
c. Adanya uraian kerja dan kewajiban kerja tertulis yang diberikan setiap
pegawai.
d. Adanya komite rekam medis yang ditunjuk yang bertanggungjawab
kepada pimpin rumah sakit .
e. Adanya susunan komite rekam medis yang ditentukan oleh pimpinan
rumah sakit.
f. Pengelola rekam medis harus membuat informasi statistik
g. Adanya kepala unit rekam medis yang bertanggungjawab.
3. Staf dan Pimpinan
Unit rekam medis dilengkapi dengan pimpinan, staf dan fasilitas yang
cukup untuk menyelenggarakan fungsinya dengan baik dan efisien.
4. Fasilitas dan Peralatan
Fasilitas dan peralatan yang cukup harus disediakan agar tercapai
pelayanan yang efisien.
a. Lokasi unit rekam medis memugkinkan pengembalian dan distribusi
rekam medis lancar.
Universitas Sumatera Utara
33
b. Ada ruang kerja untuk staf yang memadai sehingga dapat mengelola
rekam medis dengan baik.
c. Adanya ruang penyimpanan dokumen
5. Kebijakan dan Prosedur
Harus ada kebijakan dan prosedur yang tertulis yang mencerminkan
pengelolaan unit rekam medis untuk menjadi acuan bagi staf rekam medis
yang bertugas. Identifikasi dilakukan secara lengkap dan memberikan
nomor RM tunggal yaitu pasien memperoleh satu nomor selama menjalani
proses pelayanan di seluruh unit pelayanan di rumah sakit. Jika sistem
dilakukan dengan sistem komputer, harus ditetapkan dalam Buku
Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) rumah sakit. Back-up
kartu indeks utama pasien harus dibuat dengan membuat print-out kartu
indeks utama pasien secara berkala. Rekam medis harus diisi dengan jelas,
benar, lengkap dan tepat waktu oleh petugas yang berwenang.
6. Pengembangan Staf dan Program Pendidikan
Semua staf mempunyai kesempatan untuk mengikuti pendidikan
berkelanjutan yang berguna untuk meningkatkan penegetahuan dan
keterampilan.
a. Adanya program orientasi yang terstruktur untuk staf baru agar dapat
mengetahui pekerjaan dan tanggung jawabnya
b. Adanya mekanisme identifikasi pengembangan staf dan kebutuhan
pendidikan berkaitan dengan peningkatan prestasi
Universitas Sumatera Utara
34
c. Ada kesempatan bagi semua staf untuk mengikuti latihan kerja dan
pendidikan berkelanjutan yang sesuai
d. Staf profesional perlu dibantu untuk dapat menghadiri pertemuan dan
program profesi
7. Evaluasi dan Pengendalian Mutu
Ada prosedur untuk menilai kualitas pelayanan dan mengoreksi masalah
yang ada. Pelayanan rekam medis merupakan bagian dari program
pengendalian mutu rumah sakit. Pelayanan rekam medis dipantau dan
dinilai terus menerus. Pengendalian mutu meliputi hal-hal sebagai berikut:
a. Pemantauan adalah pengumpulan informasi rutin mengenai aspek
pelayanan yang penting
b. Analisis adalah penilaian berkala untuk identifikasi masalah penting
dalam pelayanan untuk perbaikan
c. Tindakan adalah bila ada masalah, tindakan penyelesaian dilakukan
dan dicatat
d. Evaluasi adalah efektivitas tindakan dinilai untuk peningkatan jangka
panjang
e. Umpan balik adalah hasil kegiatan disebarluaskan kepada staf, secara
teratur (Firdaus, 2008).
2.2
Rumah Sakit
2.2.1 Pengertian Rumah Sakit
Menurut UU No. 44 Tahun 2009 tentang rumah sakit menyatakan bahwa
adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan
Universitas Sumatera Utara
35
perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan,
dan gawat darurat. Sementara itu menurut WHO tahun 2011 rumah sakit adalah
institusi yang merupakan bagian integral dari organisasi kesehatan dan organisasi
sosial berfungsi mengadakan pelayanan kesehatan yang lengkap, baik kuratif
maupun preventif bagi pasien rawat jalan dan rawat inap melalui kegiatan
pelayanan medis serta perawatan.
2.2.2 Jenis Pelayanan Rumah Sakit
Komponen pelayanan di rumah sakit mencakup 20 pelayanan sebagai
berikut: (1) administrasi dan manajemen, (2) pelayanan Medis, (3) pelayanan
gawat darurat, (4) pelayanan kamar operasi, (5) pelayanan intensif, (6) pelayanan
perinatal resiko tinggi, (7) pelayanan keperawatan, (8) pelayanan anastesi,
(9) pelayanan radiologi, (10) pelayanan farmasi, (11) pelayanan laboratorium,
(12) pelayanan rehabilitasi medis, (13) pelayanan gizi, (14) rekam medis,
(15) pengendalian infeksi di rumah sakit, (16) pelayanan sterilisasi sentral,
(17) keselamatan kerja, (18) pemeliharaan sarana, (19) pelayanan lain,
(20) perpustakaan.
Dalam rangka penyelenggaraan pelayanan kesehatan secara berjenjang dan
fungsi rujukan, rumah sakit umum diklasifikasikan berdasarkan fasilitas dan
kemampuan pelayanan rumah sakit. Adapun Klasifikasi rumah sakit umum yaitu:
a. Rumah Sakit umum kelas A adalah rumah sakit umum yang mempunyai
fasilitas dan kemampuan pelayanan medis spesialistik luas dan
subspesialistik luas.
Universitas Sumatera Utara
36
b. Rumah Sakit umum kelas B adalah rumah sakit umum yang mempunyai
fasilitas dan kemampuan pelayanan medis sekurang-kurangnya 11
spesialistik luas dan subspesialistik terbatas.
c. Rumah Sakit umum kelas C adalah rumah sakit umum yang mempunyai
fasilitas dan kemampuan medis spesialistik dasar.
d. Rumah Sakit umum kelas D adalah rumah sakit umum yang mempunyai
fasilitas dan kemampuan pelayanan medis dasar (UU RI No. 44 Tahun
2009).
2.2.3 Pelayanan Rawat Inap
Beberapa hal yang harus diperhatikan demi kelancaran penerimaan pasien
rawat inap, antara lain:
a. Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai
pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang
pasien di rumah sakit.
b. Bagian penerimaan pasien harus segera memberi tahukan bagian-bagian
lain terutama bagian yang berkepentingan langsung.
c. Semua bagian harus memberi tahukan bagian penerimaan pasien, apabila
pasien diijinkan meninggalkan rumah sakit.
d. Membuat catatan yang lengkap tentang jumlah tempat tidur yang terpakai
dan yang tersedia di seluruh rumah sakit.
e. Rekam medis yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh
setiap bagian selama pasien dirawat.
Universitas Sumatera Utara
37
f. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja
dalam proses penerimaan dan pemulangan pasien (Muslihatun, 2009).
2.3
Dokter
Menurut UU No. 29 Tahun 2004 tentang praktik kedokteran, profesi
kedokteran atau kedokteran gigi adalah suatu pekerjaan kedokteran atau
kedokteran gigi yang dilaksanakan berdasarkan suatu keilmuan, kompetensi yang
diperoleh melalui pendidikan yang berjenjang, dan kode etik yang bersifat
melayani masyarakat.
Hak dokter sebagaimana disebutkan pada Undang-Undang Nomor 29
tahun 2004 tentang praktik kedokteran adalah:
a. Memperoleh perlindungan hukum sepanjang melaksanakan tugas sesuai
dengan standar profesi dan standar prosedur operasional.
b. Memberikan pelayanan medis menurut standar profesi dan standar
prosedur operasional.
c. Memperoleh informasi yang lengkap dan jujur dari pasien atau
keluarganya.
d. Menerima imbalan jasa
Kewajiban dokter sebagaimana disebutkan pada Undang-Undang Nomor
29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran adalah:
a. Memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar profesi dan standar
prosedur operasional serta kebutuhan medis pasien;
Universitas Sumatera Utara
38
b. Merujuk pasien ke dokter atau dokter gigi lain yang mempunyai keahlian
atau kemampuan yang lebih baik, apabila tidak mampu melakukan suatu
pemeriksaan atau pengobatan;
c. Merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien, bahkan
juga setelah pasien itu meninggal dunia;
d. Melakukan pertolongan darurat atas dasar perikemanusiaan, kecuali bila ia
yakin ada orang lain yang bertugas dan mampu melakukannya;
e. Menambah ilmu pengetahuan dan mengikuti perkembangan ilmu
kedokteran.
2.4
Fokus Penelitian
Fokus penelitian dalam penelitian ini adalah sebagai berikut:
Input
Isi Rekam Medis pasien
rawat inap :
1.Tanggal dan waktu
2.Anamnese
3.Pemeriksaan fisik
4.Diagnosis
5.Pengobatan
6.Persetujuan tindakan
7.Catatan observasi klinis
8.Ringkasan pulang
9.Tanda tangan dan nama
dokter
Proses
Output
Pengisian/pencatatan
Rekam Medis Rawat Inap
Sesuai Permenkes RI
No. 269
Lengkap:
Semua item terisi sesuai
Permenkes RI No.269
Tahun 2008.
Tidak Lengkap:
Ada satu atau beberapa
item yang tidak terisi.
MENKES/PER/III/2008
Gambar 2.4 Fokus Penelitian
Universitas Sumatera Utara
TINJAUAN PUSTAKA
2.1
Rekam Medis
2.1.1
Pengertian Rekam Medis
Menurut Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 rekam medis adalah
berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Rekam medik memuat informasi mengenai pasien, memberikan alasan dalam
penetapan diagnosis dan perawatan serta mencatat/merekam seluruh hasil
pemeriksaan dan tindakan yang diberikan kepada pasien.
Rekam medis merupakan bukti tertulis maupun rekaman tentang identitas,
anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosis serta segala pelayanan dan
tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan/perawatan, hal ini
merupakan cerminan kerja sama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk
menyembuhkan pasien (Firdaus, 2008).
Selain itu, rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang
terekam tentang identitas, anamnese penentuan fisik laboratorium, diagnosa
segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan
pengobatan baik
yang dirawat
inap, rawat
jalan dan
gawat
darurat
(KEPMENKES, 2008).
Menurut
Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
indonesia
Nomor:
269/MENKES/PER/II/2008, yang diwajibkan membuat rekam medis adalah
10
Universitas Sumatera Utara
11
dokter dan dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan
kesehatan secara langsung. Adapun yang dimaksud dengan tenaga kesehatan yang
diatur dalam Undang-undang tenaga kesehatan adalah sebagai berikut:
a. Tenaga medis meliputi dokter dan dokter gigi;
b. Tenaga keperawatan meliputi perawat dan bidan;
c. Tenaga kefarmasian meliputi apoteker, analis farmasi dan asistenapoteker;
d. Tenaga kesehatan masyarakat meliputi epidemiolog kesehatan, Entomolog
kesehatan, mikrobiolog kesehatan, penyuluh kesehatan,administrator
kesehatan dan sanitarian;
e. Tenaga gizi meliputi nutrisionis dan dietisien;
f. Tenaga keterapian fisik meliputi fisioterapis, okupasiterapis danterapis
wicara;
g. Tenaga keteknisian medis meliputi radiografer, radioterapis, teknisi
h. Gigi, teknisi elektromedis, analis kesehatan, refraksionis optisien,othotik
prostetik, teknisi tranfusi dan perekam medis.
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien
menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambatlambatnya dalam kurum waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam lembaran
rekam medis.
b. Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter atau tenaga kesehatan
lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terang serta diberi
tanggal.
Universitas Sumatera Utara
12
c. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa
lainnya ditanda tangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat
atau dokter pembimbingnya.
d. Catatan yang dibuat oleh residen harus oleh dokter pembimbingnya.
e. Dokter yang merawat dapat meperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukannya padasaat itu juga serta dibubuhi paraf.
f. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.
Rekam medis rumah sakit seringkali merupakan hanya satu-satunya
catatan yang dapat memberikan informasi mendetail tentang apa yang sudah
terjadi dan dilakukan selama pasien itu dirawat di rumah sakit dan suatu rekam
medis yang baik memungkinkan rumah sakit untuk mengadakan rekonstruksi
yang baik mengenai pemberian pelayanan kepada pasien serta memberikan
gambaran untuk dinilai: apakah perawatan dan pengobatan yang diberikan, dapat
diterima atau tidak dalam situasi dan keadaan demikian.
2.1.2 Tujuan Rekam Medis
Tujuan dibuatnya rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit.
Tanpa dukungan suatu sistem pengelolaan rekam medis baik dan benar tertib
administarsi merupakan salah satu faktor yang menentukan upaya pelayanan
kesehatan di rumah sakit.
Pembuatan rekam medis di rumah sakit bertujuan untuk mendapatkan
catatan atau dokumen yang akurat dan adekuat dari pasien, menegenai kehidupan
Universitas Sumatera Utara
13
dan riwayat kesehatan, riwayat penyakit dimasa lalu dan sekarang, juga
pengobatan yang telah diberikan sebagai upaya meningkatkan pelayanan
kesehatan. Sementara itu, menurut Rustiyanto (2009) rekam medis dibuat untuk
tertib administrasi di rumah sakit yang merupakan salah satu faktor penentu dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan.
2.1.3 Nilai Guna Rekam Medis
Menurut Rustiyanto (2009), nilai guna rekam medis sebagai berikut:
2.1.3.1 Bagi Pasien
a. Menyediakan bukti asuhan keperawatan/tindakan medis yang dietrima
oleh pasien
b. Menyediakan data bagi pasien jika pasien datang untuk yang kedua kali
dan seterusnya
c. Menyediakan data yang dapat melindungi kepentingan hukum pasien
dalam kasus-kasus kompensasi pekerja kecelakaan pribadi atau mal
praktek
2.1.3.2 Bagi Fasilitas Layanan Kesehatan
a. Memiliki data yang dipakai untuk pekerja profesional kesehatan
b. Sebagi bukti ata biaya pembayaran pelayanan medis pasien
c. Mengevaluasi penggunaan sumber daya
2.1.3.3 Bagi Pemberi Pelayanan
a. Memiliki data yang dipakai untuk pekerja profesional kesehatan
Universitas Sumatera Utara
14
b. Membantu dokter dalam menyediakan data perawatan yang bersifat
berkesinambungan pada berbagai tingkatan pelayanan kesehatan
c. Menyediakan data-data untuk penelitian dan pendidikan.
2.1.4 Kegunaan Rekam Medis
Kegunan rekam medis secara umum antara lain sebagai berikut:
1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahlinya yang ikut
ambil bagian didalam memberikan pelayanan pengobatan, perawatan
kepada pasien.
2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien.
3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan
penyakit, dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat dirumah
sakit.
4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi
terhadap kulaitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter
dan tenaga kesehatan lainnya.
6. Menyediakan data-data khususnya yang sangat berguna untuk penelitian
dan pendidikan.
7. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik
pasien.
8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai
bahan pertanggung jawaban dan laporan (Rustiyanto, 2009).
Universitas Sumatera Utara
15
Menurut Sadi (2015), kegunaan rekam medis sering disebut dengan
ALFRED
(Administration,
Legal,
Financial,
Research,
Education,
and
Dokumentation) yaitu :
a. Administration(Aspek Administrasi)
Adalah data dan informasi yang dihasilkan rekam medis dapat digunakan
manajemen untuk melaksanakan fungsinya guna pengelolaan berbagai
sumber daya.
b. Legal (Aspek Hukum)
Adalah alat bukti hukum yang dapat melindungi hukum terhadap pasien
dan provider kesehatan.
c. Financial (Aspek Keuangan)
Adalah setiap yang diterima pasien bila dicatat dengan lengkap dan benar,
maka dapat digunakan untuk menghitung biaya yang harus dibayar
pasien, selain itu jenis dan jumlah kegiatan pelayanan yang tercatat dalam
formulir dapat digunakan untuk memprediksi pendapatan dan biaya
sarana pelayanan kesehatan.
d. Research (Aspek Penelitian)
Adalah berbagai macam penyakit yang telah dicatat ke dalam dokumen
rekam medis dapat dilakukan penelusuran guuna kepentingan penelitian.
e. Education (Aspek pendidikan)
Adalah para mahasiswa atau pendidik atau peneliti dapat belajar dan
mengembangkan ilmunya dengan menggunakan dokumen rekam medis.
f. Documentation (Aspek Dokumentasi)
Universitas Sumatera Utara
16
Adalah rekam medis sebagai dokumen karena memiliki sejarah medis
seseorang.
2.1.5
Isi Dokumen Rekam Medis
Dalam menentukan isi rekam medis para petugas medik memerlukan
acuan yang benar sehingga tidak ada kesalahan ataupun hal yang tertinggal
mengenai data atau keterangan yang menyangkut kepentingan perawatan pasien.
Untuk itu berdasarkan Permenkes RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008, membagi
isi rekam medis berdasarkan kondisi pasien yang sedang menjalani perawatan.
Menurut pasal 3 ayat (1) Permenkes RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008,
isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang – kurangnya memuat:
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e. Diagnosis;
f. Rencana penatalaksanaan;
g. Pengobatan dan/atau tindakan;
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
Universitas Sumatera Utara
17
Pasal 3 ayat (2) Permenkes RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008, isi rekam
medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang – kurangnya
memuat:
a. Identitas;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e. Diagnosis;
f. Rencana penatalaksanaan;
g. Pengobatan dan/atau tindakan;
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan;
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;
j. Ringkasan pulang (discharge summary);
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan;
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan
m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
Pasal 3 ayat (2) Permenkes RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008, Isi
Rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang – kurangnya memuat:
a. Identitas pasien;
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;
c. Identitas pengantar pasien;
Universitas Sumatera Utara
18
d. Tanggal dan waktu;
e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
g. Diagnosis;
h. Pengobatan dan/atau tindakan;
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut;
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga pelayanan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan;
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain; dan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Rekam medis harus di isi dengan jelas, benar, lengkap dan tepat waktu
oleh petugas yag berwenang. Disebut jelas jika dapat dibaca oleh setiap orang
yang berkepentingan, benar adalah sesuai dengan bukti diri pasien, lengkap adalah
dokumen rekam medis diisi secara lengkap sesuai dengan pedoman tertulis, tepat
waktu adalah penyelesaian/pengisian rekam medis sesuai dengan batas waktu
yang telah ditetapkan dalam pedoman tertulis, 2 x 24 jam rekam medis kembali
dari ruangan ke rekam medis, 14 hari selesai dilengkapi di ruang perawatan
kemudian kembali ke unit rekam medis.
Adapun lembaran – lembaran yang perlu ditandatangani dokter adalah
sebgai berikut: surat pengantar rawat inap, catatan medis, lembar instruksi dokter,
Universitas Sumatera Utara
19
surat rujukan (konsul) dan balasan konsul, permintaan pemeriksaan laboratorium,
radiologi, histopatologik, resep, permintaan darah, surat persetujuan atau
penolakan tindakan medik (operasi), Surat persetujuan pembiusan, laporan
operasi, surat laporan pasien positif HIV/AIDS, resume medis, surat laporan
sebab kematian, dan surat izin membawa mayat. Pada waktu audit rekam medis,
tanda tangan dokter pada lembaran – lembaran tersebut perlu di teliti
keberadaannya.
2.1.6
Formulir Rekam Medis Rawat Inap
Formulir Rekam Medis Dasar untuk pasien rawat nginap terdiri dari
lembaran – lembaran umum dan lembaran – lembaran khusus, serta lembaran –
lembaran pemeriksaan diagnostik/terapi.
Lembaran – lembaran umum, misalnya :
a. Ringkasan masuk dan keluar
b. Anamnese dan pemeriksaan fisik
c. Lembaran grafik
d. Perjalanan penyakit/perkembangan perintah dokter dan pengobatan
e. Catatan perawat/bidan
f. Hasil pemeriksaan laboratorium/rontgen
g. Resume keluar
Lembaran – lembaran khusus, misalnya :
a. Lembaran kontrol istimewa
b. Laporan operasi
Universitas Sumatera Utara
20
c. Laporan anastesi
d. Riwayat kehamilan
e. Catatan/laporan persalinan
f. Identifikasi bayi
2.1.6.1 Ringkasan Masuk dan Keluar
Lembaran ringkasan masuk dan keluar ini sering disebut ringkasan atau
lembaran muka, selalu menjadi lembaran paling depan pada suatu berkas rekam
medis. lembaran ini berisi informasi tentang identitas pasien, cara penerimaan
melalui, cara masuk dikirim oleh, serta berisi ringkasan data pada saat pasien
keluar.
Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks rekam
medis, serta menyiapkan laporan rumah sakit. Informasi tentang identitas pasien
sekurang – kurangnya mencari hal – hal sebagai berikut: nama pasien, nomor
rekam medis, tanggal lahir, pendidikan, jenis kelamin, agama, alamat, dan
pekerjaan.
Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya: status perkawinan, keikut
sertaan dalam PHB/asuransi lain, cara penerimaan pasien melalui, cara masuk
dikirim oleh, nama penanggung jawab pembayaran dan alamatnya, nama keluarga
terdekat dan alamatnya, tanggal dan jam masuk ruang rawat nginap, tanggal dan
jam keluar ruang rawat nginap, bagian/spesialisasi, ruang rawat, kelas, lama
dirawat, diagnosis akhir (utama, lain-lain dan komplikasi), operasi/tindakan,
anestesi yang diberikan (jika ada), infeksi nosokomial dan penyebabnya (jika
Universitas Sumatera Utara
21
ada), imunisasi yang pernah di dapat, imunisasi yang diperoleh selama dirawat,
transfusi darah (jika ada), keadaan keluar, nama dan tanda tangan dokter yang
merawat.
2.1.6.2 Anamnese dan Pemeriksaan Fisik
Sebagai tambahan terhadap anamnese dan pemeriksaan fisik ini mungkin
diperlukan berbagai hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen, sebelum sampai
pada satu kesimpulan mengenai diagnosis. Untuk lembaran anamnese dan
pemeriksaan fisik dapat digunakan formulir kosong atau formulir dengan catatan
penunjuk pokok – pokok pengisian anamnese, meliputi: keluhan utama, riwayat
penyakit sekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat keluarga,
keadaan sosial, catatan tentang status perkawinan, kebiasaan, hubungan sosial,
pekerjaan dan lingkungannya, dan pengamatan ulang sistemik. Sedangkaan
pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu: inspeksi, palpasi, perkusi dan
auskultasi.
2.1.6.3 Lembaran Grafik
Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter tentang suhu, nadi
dan pernafasan seorang pasien. Pengisiannya dilakukan oleh petugas perawat,
dimulai saat pasien mulai dirawat. Dalam lembaran grafik ini juga dicatat data –
data tekanan darah, pemasukan dan pengeluaran cairan, defikasi. Dapat juga diisi
informasi tentang kunjungan dokter, spesimen untuk laboratorium, diet dan lain –
lain.
Universitas Sumatera Utara
22
2.1.6.4 Perjalanan Penyakit Perintah Dokter dan Pengobatan
Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada bagian perawatan
dan staf medis/paramedis mengenai semua medikasi dan pengobatan yang
diberikan kepada pasien. Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan
lembaran perintah dokter harus mengamati:
a. Semua perintah harus telah ditanda tangani oleh pemberi perintah.
Perintah yang diberikan secara lisan atau lewat telpon harus ditanda
tangani oleh si pemberi perintah pada kunjungan berikutnya, yang
menunjukkan dia benar – benar bertanggung jawab atas perintah
tersebut. Untuk menghindari kekeliruan diusahakan agar perintah lisan
maupun telpon ini tidak sering terjadi.
b. Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan rumah sakit.
c. Hasil – hasil pemeriksaan diagnosis yang diperintahkan/dimintakan
oleh dokter harus ada di dalam rekam medis.
d. Catatan medik harus diisi laporan – laporan tindakan/pengobatan yang
diperintahkan kepada paramedis.
2.1.6.5 Catatan Perkembangan
Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan penyakit pasien
yang ditulis dan ditanda tangani oleh dokter. Catatan pertama dimulai dengan
catatan pada saat pasien masuk, yang seterusnya ditambah selama pasien di dalam
perawatan dan diakhiri pada saat pasien keluar atau meninggal. Catatan selama
pasien dalam perawatan memberikan perkembangan ini harus dibuat setiap hari,
Universitas Sumatera Utara
23
setiap beberapa jam selama fase akutnya seorang pasien, dan seterusnya sesuai
dengan perkembangan pasien itu sendiri. Semua tindakan yang dilakukan dicatat
jam, tanggal dan jenis tindakannya. Semua catatan harus ditanda tangani oleh
dokter pemeriksa.
2.1.6.6 Catatan Perawat/Bidan
Catatan perawat/bidan digunakan oleh petugas perawatan untuk mencatat
pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawatan yang telah
mereka berikan kepada pasien. catatan ini memberikan gambaran kronologis
pertolongan, perawatan, pengobatan yang diberikan dan reaksi pasien terhadap
tindakan tersebut. Catatan ini berfungsi sebagai alat komunikasi antara sesama
perawat, antara perawat dengan dokter.
2.1.6.7 Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen
Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulir – formulir hasil
pemeriksaan laboratorium maupun rontgen yang dilakukan kepada pasien. cara
meletakkan pasien formulir – formulir hasil pemeriksaan secara kronologis
berdasarkan waktu, dimulai dari bawah terus keatas.
2.1.6.8 Ringkasan Keluar
Ringkasan dapat ditulis pada bagian akhir catatan perkembangan atau
dengan lembaran tersendiri. Bagi rumah sakit – rumah sakit
keci hal ini
ditentukan oleh kegunaan catatan tersebut. Pengecualian bagi resume ini, terutama
Universitas Sumatera Utara
24
untuk pasien yang dirawat kurang dari 48 jam, cukup menggunakan rekam medis
singkat, misalnya untuk kasus kecelakaan ringan.
Tujuan dibuatnya resume ini adalah:
1) Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medik dengan kualitas yang tinggi
serta sebagai referensi yang berguna bagi dokter yang menerima, apabila
pasien tersebut di rawat kembali di rumah sakit.
2) Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit.
3) Untuk memenuhi permintaan dari badan – badan resmi atau perorangan
tentang perawatan seorang pasien, misalnya dari perusahaan asuransi
(dengan persetujuan pimpinan).
4) Untuk diberikan tembusan kepada sistem ahli yang memerlukan catatan
tentang pasien yang pernah mereka rawat.
Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi penting
tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya. Resume ini
harus ditulis segera setelah pasien keluar dan isinya menjawab pertanyaan –
pertanyaan berikut:
a.
Mengapa pasien masuk rumah sakit
b.
Apakah hasil – hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen dan fisik
c.
Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan
d.
Bagaimana keadaan pasien saat keluar
e.
Apakah anjuran pengobatan/perawatan yang diberikan .
Didalam berkas rekam medis, lembaran resume diletakkan sesudah
ringkasan masuk dan keluar, dengan maksud memudahkan dokter melihatnya
Universitas Sumatera Utara
25
apabila diperlukan. Resume ini harus ditanda tangani oleh dokter yang merawat.
Bagi pasien yang meninggal tidak dibuatkan resume, tetapi dibuatkan laporan
sebab kematian (DEPKES RI, 2006).
2.1.7
Kerahasiaan Rekam Medis
Isi rekam medis adalah milik pasien yang wajib dijaga kerahasiaanya
sedangkan berkas/dokumen rekam medis adalah milik rumah sakit. Informasi di
dalam rekam medis bersifat rahasia karen hal ini menjelaskan hubugan yang
khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi pembocoran sesuai dengan
kode etik kedokteran dan peraturan per undang-undangan yang berlaku.
Rekam medis bersifat rahasia artinya tidak semua orang bisa membaca dan
mengetahuinya. Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan didalam masalah
kerahasiaan suatu informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat
dalam Permenkes RI No. 269/MENKES/PER/III/2008, pasal 10 ayat 1 bahwa
informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan
riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi,
tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan
kesehatan.
Akan tetapi kerahasiaan rekam medis menurut Permenkes sebagaimana
tersebut diatas tidak mutlak bersifat rahasia, kewajiban tersebut ada batasnya.
Informasi-informasi tersebut bisa dibuka atas permintaan pasien sendiri, atau demi
kepentingan kesehatan pasien. Selain itu, informasi tadi bisa dibuka atas
permintaan aparat penegakan hukum asalkan mendapatkan perintah dari
Universitas Sumatera Utara
26
pengadilan. Bisa juga karena permintaan instansi/lembaga lain, dan untuk
kepentingan penelitian, pendidikan atau audit medis.
Pemeriksaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana di atas, harus
dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan (pasal 10
ayat 3 Permenkes RI No. 269/Per/III/2008). Tanpa adanya izin tertulis dari pasien,
dokter/dokter gigi tidak boleh memberikan penjelasan tentang rekam medis
kepada publik (Firdaus, 2008).
2.1.8 Pertanggungjawaban Terhadap Rekam Medis
Informasi didalam Rekam Medis bersifat rahasia, hal ini sesuai dengan
BAB
IV
butir
2
keputusan
Dirjen
78/Yan.Med/RS.UM.DIK/YMU/I/91.
Pelayanan
Tentang
Medik
petunjuk
Nomor:
pelaksanaan
penyelenggaraan medical records rumah sakit yang berbunyi. “Isi rekam medis
adalah milik pasien yang wajib dijaga kerahasiaanya” untuk melindungi
kerahasiaanya tersebut, maka dibuat ketentuan sebagai berikut:
a. Hanya petugas rekam medis yang diizinkan masuk ruang penyimpanan
rekam medis.
b. Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis untuk badanbadan atau perorangan kecuali yang telah ditentukan oleh peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
c. Selama penderita dirawat, rekam medis menjadi tanggung jawab perawat
ruangan dan menjaga kerahasiaannya.
Universitas Sumatera Utara
27
Rumah sakit memiliki fungsi utama untuk memberikan perawatan dan
pengobatan yang sempurna kepada pasien, baik pasien rawat inap, rawat jalan
maupun pasien gawat darurat. Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi
informasi yang ada didalam rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya
keterangan ataupun memasukkan data yang ada didalam rekam medis atau
dipergunakan oleh orang semestinya tidak diberi izin. Adapun tanggung jawab itu
dibebankan kepada :
1.
Tanggung jawab dokter yang merawat
Tanggung jawab utama akan kelengkapan rekam medis terletak pada
dokter yang merawat. Dia mengemban tanggung jawab terakhir akan
kelengkapan dan kebenaran isi rekam medis.
2.
Tanggung jawab petugas rekam medis
Petugas rekam medis, membantu dokter yang merawat dalam mempelajari
kembali rekam medis. Analisa dari kelengkapan isi rekam medis
dimaksudkan untuk mencari hal-hal yang kurang dan masih diragukan.
Dalam rangka membantu dokter dalam penganalisaan kembali dari rekam
medis, personil rekam medis harus melakukan analisa kualitatif dan
analisa kuantitatif.
3.
Tanggung jawab pimpinan rumah sakit
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab menyediakan fasilitas unit
rekam medis yang meliputi ruang, peralatan, dan tenaga yang memadai.
Dengan demikian tenaga dibagian rekam medis dapat bekerja secara
Universitas Sumatera Utara
28
efektif memeriksa kembali dan memuat indeks, penyimpanan dari semua
sistem medis dalam waktu singkat.
4.
Tanggung jawab mahasiswa praktik
Dalam kegiatan praktik kerja lapangan (PKL) diwajibkan semua
mahasiswa baik itu dari fakultas kedokteran, keperawatan, kebidanan,
rekam medis dan informasi kesehatan, dan mahasiswa kesehatan lainnya,
diwajibkan untuk selalu bertanggung jawab dan menjaga kerahasiaan akan
isi dokumen rekam medis milik pasien di rumah sakit tersebut. Untuk
menjaga kerahasiaan tersebut maka setiap mahasiswa perekam medis
wajib berjanji untuk menjungjung tinggi kode etik profesi dalam menjaga
rahasia informasi medis (Rustiyanto, 2009).
2.1.9
Mutu Rekam Medis
Rekam medis yang bermutu diperlukan untuk persiapan evaluasi/audit
medis terhadap pelayanan medis. caranya yaitu dengan melakukan penelaahan
secara retrospektif terhadap rekam medis. Tanpa dipenuhinya syarat mutu rekam
medis, maka dokter maupun rumah sakit akan sukar membela diri di depan
pengadilan apabila ada tuntutan malpraktik medis.
Agar diperoleh kualitas rekam medis yang optimal perlu dilakukan audit
dan analisis rekam medis dengan cara meneliti rekam medis yang dihasilkan oleh
staf medis dan para medis serta hasil – hasil pemeriksaan dari unit – unit
penunjang medis sehingga kebenaran penempatan diagnosa dan kelengkapan
Universitas Sumatera Utara
29
rekam medis dapat dipertanggung jawabkan. Disamping rumah sakit staf medis
dapat terhindar dari gugatan mal praktek.
Proses analisa rekam medis ditujukan kepada dua hal yaitu:
1. Analisis kuantitatif adalah analisis yang ditujukan kepada jumlah lembar –
lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya perawatan meliputi
kelengkapan lembaran medis, paramedis dan penunjang medis sesuai
prosedur yang ditetapkan. Petugas akan menganalisis setiap berkas yang
diterima apakah lembaran rekam medis yang seharusnya ada pada berkas
seseorang pasien sudah ada atau belum. Jika terdapat ketidaklengkapan
berkas pasien dari lembaran tertentu, maka harus segera menghubungi ke
ruang perawatan dimana pasien dirawat.
2. Analisis kualitatif adalah analisa yang ditujukan kepada mutu dan setiap
berkas rekam medis. Petugas akan mengambil dan menganalisa kualitas
rekam medis pasien sesuai dengan standar mutu yang ditetapkan.
Analisa kualitatif meliputi penelitian terhadap pengisian lembar rekam
medis baik oleh staf medis, para medis dan unit penunjang medis lainnya. Ketidak
lengkapan dalam pengisian rekam medis akan sangat mempengaruhi mutu rekam
medis, mutu rekam medis akan mencerminkan baik tidaknya mutu pelayanan di
suatu rumah sakit. Pembuatan resume bagi setiap pasien yang dirawat merupakan
cerminan mutu rekam medis serta pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit
tertentu. Dokter, perawat dan tenaga kesehatan lain yang menangani pasien wajib
melengkapi rekam medis sesuai dengan ketentuan yang berlaku (DEPKES RI,
2006).
Universitas Sumatera Utara
30
Menurut Nurhasanah (2008), faktor-faktor yang mempengaruhi mutu
kelengkapan rekam medis sangat dipengaruhi faktor-faktor sumberdaya tenaga
kesehatan, temasuk antara lain tenaga, sarana, metode, teknologi, yang dihunakan
dan pembiayaan. Berhasil tidaknya peningkatan mutu tergantung monitoring
faktor-faktor diatas dan umpan balik dari hasil pelayanan yang dihasilkan untuk
perbaikan lebih lanjut.
a.
Faktor sumber daya tenaga kesehatan, terutama dokter, paramedis,
perawatan dan petugas lainnya dalam ketaatan pengisian rekam medis.
karakteristik tenaga pengisi tersebut antara lain peendidikaan, pelatihan
tentang rekam medis, masa kerja petugas, pembagian tugas yang sesuai
dengan beban kerja. Sesudah dokter memerika pasien, membuat diagnosis,
memberikan pengobatan dan instruksi perlu untuk meluangkan waktu
segera mengisi rekam medis secara lengkap, akurat, jelas, dan tepat waktu.
Sedangkan untuk tenaga medis perawatan yang sepanjang hari
berhubungan dengan pasien dan mengikuti instruksi dokter, memberikan
obat, makanan dan lainnya, juga memerlukan ketelitian. Disamping
kesabaran dalam melayani pasien. segala sesuatu yang dilakukan terhadap
pasien harus dicatat secara cermat pada rekam medis.
b.
Faktor sarana dan prasarana untuk pengisian rekam medis adalah alat tulis,
komputer, lembar status pasien dan tempat penyimpanan berkas rekam
medis.
c.
Faktor prosedur, Standard Operating Procedure (SOP) untuk pengsisian
rekam medis, agar pengisian sesuai dengan standar yang ada. Perlu adanya
Universitas Sumatera Utara
31
pemantauan yang dilakukan secara berkesinambungan dan konsekuen
terhadap prosedur kerja rekam medis.
d.
Faktor pembiayaan, perlu adanya anggaran yang memadai untuk pengisian
rekam medis, baik untuk petugas, sarana/prasarana yang dibutuhkan untuk
pelaksanaan rekam medis.
2.1.10 Standar Penilaian Pelayanan Rekam Medis
Dalam standar penilaian pelayanan rekam medis dalam memberikan
pelayanan memberikan pelayanan di rumah sakit harus memperhatikan beberapa
standar, yang mana standar penilaian ini dapat digunakan sebagai pedoman survei
akreditasi rumah sakit. Akreditasi rumah sakit khususnya di bagian rekam medis
terdapat 7 standar antara lain:
1. Falsafah dan Tujuan
Rumah sakit harus menyelenggarakan rekam medis yang merupakan bukti
tentang proses pelayanan medis kepada pasien.
a. Rekam medis harus memuat informasi yang cukup dan akurat tentang
identitas pasien, diagnosis, perjalanan penyakit, proses pengobatan dan
tindakan medis serta dokumentasi hasil pelayanan.
b. Rekam medis tersimpan baik disusun secara akurat, tepat waktu mudah
didapat, serta mudah dianalisis untuk keperluan statistik dan informasi.
c. Rekam medis bersifat rahasia, aman dan berisi informasi mutakhir
yang dapat dipertanggungjawabkan, dan mudah dibaca dan dilengkapi.
2. Administrasi dan Pengelolaan
Universitas Sumatera Utara
32
Rekam medis diorganisasi dan dikelola untuk mendukung pelayanan
medis yang efektif.
a. Adanya pernyataan tertulis yang memuat tujuan yang menggambarkan
peranan unit rekam medis dan kegiatan pelayanannya.
b. Adanya bagan organisasi yang menggambarkan garis komando,
tanggungjawab dan hubungan kerja dengan unit lain.
c. Adanya uraian kerja dan kewajiban kerja tertulis yang diberikan setiap
pegawai.
d. Adanya komite rekam medis yang ditunjuk yang bertanggungjawab
kepada pimpin rumah sakit .
e. Adanya susunan komite rekam medis yang ditentukan oleh pimpinan
rumah sakit.
f. Pengelola rekam medis harus membuat informasi statistik
g. Adanya kepala unit rekam medis yang bertanggungjawab.
3. Staf dan Pimpinan
Unit rekam medis dilengkapi dengan pimpinan, staf dan fasilitas yang
cukup untuk menyelenggarakan fungsinya dengan baik dan efisien.
4. Fasilitas dan Peralatan
Fasilitas dan peralatan yang cukup harus disediakan agar tercapai
pelayanan yang efisien.
a. Lokasi unit rekam medis memugkinkan pengembalian dan distribusi
rekam medis lancar.
Universitas Sumatera Utara
33
b. Ada ruang kerja untuk staf yang memadai sehingga dapat mengelola
rekam medis dengan baik.
c. Adanya ruang penyimpanan dokumen
5. Kebijakan dan Prosedur
Harus ada kebijakan dan prosedur yang tertulis yang mencerminkan
pengelolaan unit rekam medis untuk menjadi acuan bagi staf rekam medis
yang bertugas. Identifikasi dilakukan secara lengkap dan memberikan
nomor RM tunggal yaitu pasien memperoleh satu nomor selama menjalani
proses pelayanan di seluruh unit pelayanan di rumah sakit. Jika sistem
dilakukan dengan sistem komputer, harus ditetapkan dalam Buku
Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) rumah sakit. Back-up
kartu indeks utama pasien harus dibuat dengan membuat print-out kartu
indeks utama pasien secara berkala. Rekam medis harus diisi dengan jelas,
benar, lengkap dan tepat waktu oleh petugas yang berwenang.
6. Pengembangan Staf dan Program Pendidikan
Semua staf mempunyai kesempatan untuk mengikuti pendidikan
berkelanjutan yang berguna untuk meningkatkan penegetahuan dan
keterampilan.
a. Adanya program orientasi yang terstruktur untuk staf baru agar dapat
mengetahui pekerjaan dan tanggung jawabnya
b. Adanya mekanisme identifikasi pengembangan staf dan kebutuhan
pendidikan berkaitan dengan peningkatan prestasi
Universitas Sumatera Utara
34
c. Ada kesempatan bagi semua staf untuk mengikuti latihan kerja dan
pendidikan berkelanjutan yang sesuai
d. Staf profesional perlu dibantu untuk dapat menghadiri pertemuan dan
program profesi
7. Evaluasi dan Pengendalian Mutu
Ada prosedur untuk menilai kualitas pelayanan dan mengoreksi masalah
yang ada. Pelayanan rekam medis merupakan bagian dari program
pengendalian mutu rumah sakit. Pelayanan rekam medis dipantau dan
dinilai terus menerus. Pengendalian mutu meliputi hal-hal sebagai berikut:
a. Pemantauan adalah pengumpulan informasi rutin mengenai aspek
pelayanan yang penting
b. Analisis adalah penilaian berkala untuk identifikasi masalah penting
dalam pelayanan untuk perbaikan
c. Tindakan adalah bila ada masalah, tindakan penyelesaian dilakukan
dan dicatat
d. Evaluasi adalah efektivitas tindakan dinilai untuk peningkatan jangka
panjang
e. Umpan balik adalah hasil kegiatan disebarluaskan kepada staf, secara
teratur (Firdaus, 2008).
2.2
Rumah Sakit
2.2.1 Pengertian Rumah Sakit
Menurut UU No. 44 Tahun 2009 tentang rumah sakit menyatakan bahwa
adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan
Universitas Sumatera Utara
35
perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan,
dan gawat darurat. Sementara itu menurut WHO tahun 2011 rumah sakit adalah
institusi yang merupakan bagian integral dari organisasi kesehatan dan organisasi
sosial berfungsi mengadakan pelayanan kesehatan yang lengkap, baik kuratif
maupun preventif bagi pasien rawat jalan dan rawat inap melalui kegiatan
pelayanan medis serta perawatan.
2.2.2 Jenis Pelayanan Rumah Sakit
Komponen pelayanan di rumah sakit mencakup 20 pelayanan sebagai
berikut: (1) administrasi dan manajemen, (2) pelayanan Medis, (3) pelayanan
gawat darurat, (4) pelayanan kamar operasi, (5) pelayanan intensif, (6) pelayanan
perinatal resiko tinggi, (7) pelayanan keperawatan, (8) pelayanan anastesi,
(9) pelayanan radiologi, (10) pelayanan farmasi, (11) pelayanan laboratorium,
(12) pelayanan rehabilitasi medis, (13) pelayanan gizi, (14) rekam medis,
(15) pengendalian infeksi di rumah sakit, (16) pelayanan sterilisasi sentral,
(17) keselamatan kerja, (18) pemeliharaan sarana, (19) pelayanan lain,
(20) perpustakaan.
Dalam rangka penyelenggaraan pelayanan kesehatan secara berjenjang dan
fungsi rujukan, rumah sakit umum diklasifikasikan berdasarkan fasilitas dan
kemampuan pelayanan rumah sakit. Adapun Klasifikasi rumah sakit umum yaitu:
a. Rumah Sakit umum kelas A adalah rumah sakit umum yang mempunyai
fasilitas dan kemampuan pelayanan medis spesialistik luas dan
subspesialistik luas.
Universitas Sumatera Utara
36
b. Rumah Sakit umum kelas B adalah rumah sakit umum yang mempunyai
fasilitas dan kemampuan pelayanan medis sekurang-kurangnya 11
spesialistik luas dan subspesialistik terbatas.
c. Rumah Sakit umum kelas C adalah rumah sakit umum yang mempunyai
fasilitas dan kemampuan medis spesialistik dasar.
d. Rumah Sakit umum kelas D adalah rumah sakit umum yang mempunyai
fasilitas dan kemampuan pelayanan medis dasar (UU RI No. 44 Tahun
2009).
2.2.3 Pelayanan Rawat Inap
Beberapa hal yang harus diperhatikan demi kelancaran penerimaan pasien
rawat inap, antara lain:
a. Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai
pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang
pasien di rumah sakit.
b. Bagian penerimaan pasien harus segera memberi tahukan bagian-bagian
lain terutama bagian yang berkepentingan langsung.
c. Semua bagian harus memberi tahukan bagian penerimaan pasien, apabila
pasien diijinkan meninggalkan rumah sakit.
d. Membuat catatan yang lengkap tentang jumlah tempat tidur yang terpakai
dan yang tersedia di seluruh rumah sakit.
e. Rekam medis yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh
setiap bagian selama pasien dirawat.
Universitas Sumatera Utara
37
f. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja
dalam proses penerimaan dan pemulangan pasien (Muslihatun, 2009).
2.3
Dokter
Menurut UU No. 29 Tahun 2004 tentang praktik kedokteran, profesi
kedokteran atau kedokteran gigi adalah suatu pekerjaan kedokteran atau
kedokteran gigi yang dilaksanakan berdasarkan suatu keilmuan, kompetensi yang
diperoleh melalui pendidikan yang berjenjang, dan kode etik yang bersifat
melayani masyarakat.
Hak dokter sebagaimana disebutkan pada Undang-Undang Nomor 29
tahun 2004 tentang praktik kedokteran adalah:
a. Memperoleh perlindungan hukum sepanjang melaksanakan tugas sesuai
dengan standar profesi dan standar prosedur operasional.
b. Memberikan pelayanan medis menurut standar profesi dan standar
prosedur operasional.
c. Memperoleh informasi yang lengkap dan jujur dari pasien atau
keluarganya.
d. Menerima imbalan jasa
Kewajiban dokter sebagaimana disebutkan pada Undang-Undang Nomor
29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran adalah:
a. Memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar profesi dan standar
prosedur operasional serta kebutuhan medis pasien;
Universitas Sumatera Utara
38
b. Merujuk pasien ke dokter atau dokter gigi lain yang mempunyai keahlian
atau kemampuan yang lebih baik, apabila tidak mampu melakukan suatu
pemeriksaan atau pengobatan;
c. Merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien, bahkan
juga setelah pasien itu meninggal dunia;
d. Melakukan pertolongan darurat atas dasar perikemanusiaan, kecuali bila ia
yakin ada orang lain yang bertugas dan mampu melakukannya;
e. Menambah ilmu pengetahuan dan mengikuti perkembangan ilmu
kedokteran.
2.4
Fokus Penelitian
Fokus penelitian dalam penelitian ini adalah sebagai berikut:
Input
Isi Rekam Medis pasien
rawat inap :
1.Tanggal dan waktu
2.Anamnese
3.Pemeriksaan fisik
4.Diagnosis
5.Pengobatan
6.Persetujuan tindakan
7.Catatan observasi klinis
8.Ringkasan pulang
9.Tanda tangan dan nama
dokter
Proses
Output
Pengisian/pencatatan
Rekam Medis Rawat Inap
Sesuai Permenkes RI
No. 269
Lengkap:
Semua item terisi sesuai
Permenkes RI No.269
Tahun 2008.
Tidak Lengkap:
Ada satu atau beberapa
item yang tidak terisi.
MENKES/PER/III/2008
Gambar 2.4 Fokus Penelitian
Universitas Sumatera Utara