Analisis Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Rawat Inap dI RSU Haji Medan Tahun 2016
BAB I
PENDAHULUAN
1.1
Latar Belakang
Semakin tinggi tingkat kecerdasan dan sosial ekonomi masyarakat, maka
pengetahuan mereka terhadap penyakit, biaya, administrasi maupun upaya
penyembuhan semakin baik. Masyarakat akan menuntut penyelenggaraan
pelayanan kesehatan yang berkualitas. Pelayanan kesehatan yang baik dan
berkualitas tidak terlepas dari peran tenaga medis dan nonmedis.
Banyaknya perusahaan asuransi di bidang kesehatan, masuknya wisatawan
asing, investasi warga asing di Indonesia, bertambahnya pula hubungan
Internasional, Akreditasi dan Quality Assurance, maka sebaiknya sekarang profesi
dokter sudah membiasakan diri untuk membuat catatan - catatan data medis
pasien dengan lengkap. Rumah sakit pun melalui struktur organisasinya harus
lebih memperhatikan dilaksanakannya pencatatan Rekam Medis dengan baik
(Guwandi, 2005).
Rekam medis terkait erat dalam Standar Pelayanan Rumah Sakit. Rumah
sakit harus menyelenggarakan rekam medis yang merupakan bukti tentang proses
pelayanan
medis
kepada
pasien.
Berdasarkan
KEPMENKES
RI
No.
129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM), rumah
sakit yang didalamnya terdapat informasi mengenai standar pelayanan rekam
medis rumah sakit yaitu kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah
selesai pelayanan dan kelengkapan informed consent setelah mendapatkan
informasi yang jelas memiliki standar yaitu 100 %. Rekam medis merupakan
1
Universitas Sumatera Utara
2
rekaman atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa, bilamana, dan bagaimana
pelayanan yang diberikan kepadapasien selama perawatan yang memuat
pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang diperolehnya serta memuat
informasi
yang cukup
untuk
menemukan
(mengidentifikasikan)
pasien,
membenarkan diagnosis dan pengobatan serta merekam hasilnya (Sadi, 2015).
Adapun butir – butir yang harus dimuat untuk pasien rawat inap dan
perawatan satu hari sekurang – kurangnya memuat: identitas pasien, tanggal dan
waktu, hasil anamnesis, mencakup sekurang – kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis, diagnosis, rencana
penatalaksanaan, pengobatan dan/atau tindakan, persetujuan tindakan bila
diperlukan, catatan observasi klinis dan hasil pengobatan, ringkasan pulang
(discharge summary), nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan, pelayanan lain yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu, dan untuk pasien kasus gigi dilengkapi
dengan odontogram klinik. Butir – butir yang dari rekam medis harus dibuat
secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik (PERMENKES RI No.
269 Tahun 2008).
Pentingnya rekam medis yang lengkap, cepat dan akurat memiliki banyak
peran saat ini. Menurut Firdaus (2008), rekam medis dibutuhkan dalam
mempertimbangkan dan menentukan suatu kebijakan tatalaksana/pengelolaan atau
tindakan medik. Selain itu, melalui rekam medis dapat pula dihasilkan berbagai
indikator yang dapat dipakai untuk menilai mutu dan efisiensi pelayanan misalnya
BOR (Bed Occupancy Ratio), BTO (Bed Turn Over), LOS (Length Or Stay), TOI
Universitas Sumatera Utara
3
(Turn Over Interval), NDR (Net Death Rate), dan GDR (Gross Death Rate).
Rekam medis/kesehatan harus ada untuk mempertahankan kualitas pelayanan
profesional yang tinggi, untuk melengkapi kebutuhan informasi, untuk
kepentingan dokter pengganti yang meneruskan perawatan pasien, untuk referensi
masa datang, serta diperlukan karena adanya hak untuk melihat dari pasien
(Hanafiah, 2008).
Kelengkapan pembuatan rekam medis menjadi tumpuan kualitas medis,
sehingga dokter dan dokter gigi wajib membuat rekam medis dalam menjalankan
praktik kedokteran. Setelah memberikan pelayanan praktik kedokteran kepada
pasien, dokter dan dokter gigi segera melengkapi rekam medis dengan mengisi
atau menulis semua pelayanan praktik kedokteran yang telah dilakukannya. Setiap
catatan dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan
petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan dan bila dokter terbukti
sengaja tidak membuat rekam medik dikenai sanksi hukum yang cukup berat,
yaitu denda paling banyak Rp. 50.000.000,- dan penjara 1 (satu) tahun (UndangUndang RI No. 29 Tahun 2004).
Adanya pemberlakuan UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
ditujukan untuk melindungi pasien dan dokter serta meningkatkan mutu
pelayanan dapat dipastikan bahwa hak-hak pasien terlindungi. Rekam medis
bersifat legal ini menjadi sesuatu yang esensial pada pembelan tuntutan
malpraktek medis, dan menjadi bertambah penting lagi karena tuntutan banyak
terjadi sesudah 2 sampai 5 tahun kemudian. Akibatnya rekam medis merupakan
hanya satu – satunya catatan yang dapat memberikan informasi mendetail tentang
Universitas Sumatera Utara
4
apa yang sudah terjadi dan dilakukan selama pasien itu dirawat di rumah sakit.
Orang – orang yang telah ikut dalam pemberian perawatan tersebut kemungkinan
juga sudah tidak bisa dihadirkan lagi sebagai saksi untuk pembelaan tertuduh atau
jika masih ada sudah tidak ingat lagi detail – detail penting dari kasus tersebut,
sebagaimana dikatakan di atas, bahwa suatu baris tulisan tinta biru yang mulai
tidak nyata adalah lebih berharga daripada 1000 ingatan (one line of faded blue
ink is worth 1000 memories) (Guwandi, 2005).
Meningkatnya kerumitan sistem pelayanan kesehatan dewasa ini,
menyebabkan rekam medis atau rekam kesehatan menjadi makin penting. Rekam
kesehatan besar pengaruhnya terhadap kualitas pelayanan kesehatan yang diterima
oleh pasien, juga menyumbangkan hal yang penting digunakan di bidang hukum
kesehatan.
Rekam
medis/kesehatan
pendidikan, penelitian,
dapat
dan akreditasi.
dipergunakan
sebagai
Pengisian rekaman medis
bahan
serta
penyelesainnya adalah tanggung jawab penuh dokter yang merawat, catatan harus
ditulis cermat, singkat dan jelas (Sadi, 2015).
Adapun tujuan dibuatnya rekam medis adalah untuk menunjang
tercapainya tertib administarsi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan
kesehatan di rumah sakit. Tanpa dukungan suatu sistem pengelolaan rekam medis
yang baik dan benar tertib administrasi di rumah sakit tidak akan berhasil
sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah
satu faktor yang menentukan upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit
(Rustiyanto, 2009).
Universitas Sumatera Utara
5
Kegunaan rekam medis sering disebut dengan ALFRED, yaitu:
Administration adalah data dan informasi yang dihasilkan rekam medis dapat
digunakan manajemen untuk melaksanakan fungsinya guna pengelolaan berbagai
sumber daya. Legal adalah alat bukti hukum yang dapat melindungi hukum
terhadap pasien dan provider kesehatan. Financial adalah setiap yang diterima
pasien bila dicatat dengan lengkap dan benar, maka dapat digunakan untuk
menghitung biaya yang harus dibayar pasien, selain itu jenis dan jumlah kegiatan
pelayanan yang tercatat dalam formulir dapat digunakan untuk memprediksi
pendapatan dan biaya sarana pelayanan kesehatan. Riset adalah berbagai macam
penyakit yang telah dicatat ke dalam dokumen rekam medis dapat dilakukan
penelusuran guna kepentingan penelitian. Education adalah para mahasiswa atau
pendidik atau peneliti dapat belajar dan mengembangkan ilmunya dengan
menggunakan dokumen rekam medis. Documentation adalah rekam medis
sebagai dokumen karena memiliki sejarah medis seseorang (Sadi, 2015).
Rekam medis mempunyai potensi besar dalam mendeskripsikan data
maupun informasi kesehatan untuk dijadikan dalam pengambilan keputusan
namun kenyataanya ketidaklengkapan berkas rekam medis masih sering terjadi
pada berbagai rumah sakit. Permasalahan dan kendala utama pada pelaksanaan
rekam medis adalah dokter dan dokter gigi tidak menyadari sepenuhnya manfaat
dan kegunaan rekam medis, baik pada sarana pelayanan kesehatan maupun pada
praktik perorangan, akibatnya rekam medis dibuat tidak lengkap, tidak jelas dan
tidak tepat waktu.
Universitas Sumatera Utara
6
Hal ini didukung dari berbagai penelitian mengenai rekam medis seperti
penelitian Ratmanasuci, (2008) di RSUD Kota Semarang menunjukkan bahwa
56,47% anamnesis tidak terisi, 60% permeriksaan fisik tidak terisi, 85,88% tidak
lengkap dalam pengisian rencana keperawatan, 74,12% tidak lengkap dalam
pengisian resume keperawatan, 80,77% tidak lengkap dalam pengisian informed
consent, 65,88% tidak lengkap dalam pengisian ringkasan keluar. Penyebab
ketidaklengkapan pengisian adalah tidak adanya kontrol dan evaluasi dari panitia
rekam medis. Selain itu, penelitian Pamungkas dkk, (2010) di RS PKU
Muhammadiyah Yogyakarta menunjukan bahwa rekapitulasi ketidaklengkapan
pada identitas pasien untuk no RM sebesar 69,23 % dan nama pasien sebesar
58,97 %. Pada laporan penting ketidaklengkapan paling tinggi pada item saran
sebesar 100 % dan paling rendah pada item tanggal masuk sebesar 38,46 %. Pada
autentifikasi ketidaklengkapan pada nama dokter/perawat sebesar 85,90 % dan
pada tanda tangan sebesar 75,64 %, nilai DMR 70,51 %. Faktor-faktor yang
menyebabkan ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis adalah karena
keterbatasan waktu, dan ketidakdisiplinan.
Ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis dapat disebabkan oleh
banyak faktor. Penyebab ketidaklengkapan salah satunya yaitu Menurut Fitiah
(2007) dokter lebih mengutamakan memberikan pelayanan, banyaknya pasien
sehingga dokter berusaha untuk memberikan pelayanan dengan cepat, dokter
masih menunggu hasil pemeriksaan laboratorium untuk lebih memastikan
diagnosis yang lebih spesifik, kesibukan dokter, terbatasnya jumlah dokter,
kurangnya kerjasama antar perawat dan petugas rekam medis, dokter kurang
Universitas Sumatera Utara
7
peduli terhadap rekam medis. Ketidakpuasan akan insentif yang diterima diduga
menjadi salah satu penyebab kurangnya motivasi kerja dokter. Ada hubungan
motivasi kerja dokter dengan kelengkapan pengisian data rekam medis pada
lembar resume (Yuniarti, 2007). Selain itu, Hasil penelitian Pamungkas (2010)
dkk, bahwa keterbatasan waktu dan kedisiplinan berhubungan dengan
kelengkapan pengisian rekam medik.
Hal ini dapat dilihat berdasarkan survei awal yang telah peneliti lakukan di
RSU Haji Medan, tepatnya di bagian rekam medis dari 10 berkas rekam medis
pasien rawat inap tahun 2015 yang diperiksa oleh penulis, antara lain pengisian
anamnese terdapat 6 rekam medis (60%) yang tidak lengkap. Pengisian
pemeriksaan fisik terdapat 5 rekam medis (50%) yang tidak lengkap. Pengisian
diagnosis terdapat 6 rekam medis (60%) yang tidak lengkap. Pengisian
persetujuan tindakan dan catatan observasi klinis terdapat 1 rekam medis (10%)
yang tidak lengkap. Pengisian ringkasan pulang terdapat 9 rekam medis (90%)
yang tidak lengkap dan juga pada pengisian tanda tangan dan nama dokter
terdapat 1 rekam medis (10%) yang tidak lengkap.
Berdasarkan hasil wawancara terhadap kepala petugas rekam medis bahwa
ada terbentuk Sub Komite Rekam Medis dan Panitia Rekam Medis di Rumah
Sakit Umum Haji Medan namun pelaksanaan dan fungsinya tidak berjalan
sehingga tidak adanya sosialisasi terhadap kebijakan SOP dan pelatihan kepada
petugas rekam medis dan dokter serta pihak – pihak yang terlibat langsung dalam
pengisian dokumen rekam medis. Sistem pengisian dokumen rekam medis
dilakukan secara manual, berdasar pada buku pedoman penyelenggaraan rekam
Universitas Sumatera Utara
8
medis di RS Haji Medan yang ditetapkan SK Direktur RSU Haji Medan dengan
nomor 089/SK/DIR/RSHM/IX/1999, tanggal 15 september 1999.
Selain itu juga hasil dari wawancara tersebut petugas rekam medis
mengatakan tidak adanya evaluasi dan kontrol dari sub komite rekam medis dan
tidak tegasnya himbauan atau punishment kepada dokter yang tidak lengkap
mengisi dokumen rekam medis .
Peneliti juga melakukan wawancara kepada dokter Rumah Sakit Umum
Haji Medan, berdasarkan wawancara ini dokter mengatakan ketidaklengkapan
pengisian dokumen rekam medis karena kesibukan dan beban kerja sehingga tidak
ada waktu untuk mengisi dokumen rekam medis pasien rawat inap dengan
lengkap sesuai SOP, selain itu juga kurangnya mengetahui maanfaat dari rekam
medis dan kurangnya kerjasama yang aktif antara dokter dan perawat dalam
mengisi kelengkapan berkas rekam medis pasien rawat inap di RSU Haji Medan.
Mengingat pentingnya kelengkapan pengisian berkas rekam medis, maka
penulis tertarik untuk melakukan analisis kelengkapan pengisisan berkas rekam
medis rawat inap di RSU Haji Medan Tahun 2016.
1.2
Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian latar belakang masalah, maka yang menjadi rumusan
masalahnya yaitu bagaimana Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Rawat
Inap Di RSU Haji Medan Tahun 2016 .
Universitas Sumatera Utara
9
1.3
Tujuan Penelitian
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menganalisis kelengkapan
pengisian berkas rekam medis rawat inap di RSU Haji Medan Tahun 2016.
1.4
Manfaat Penelitian
1. Sebagai masukan bagi RSU Haji Medan khususnya bagian rekam medis
dan pihak-pihak yang bertanggung jawab terhadap kelengkapan pengisian
berkas rekam medis untuk dapat mengetahui dan memanfaatkan informasi
yang terdapat dalam dokumen rekam medis dalam rangka upaya
peningkatan mutu pelayanan kesehatan.
2. Sebagai bahan referensi untuk menambah ilmu pengetahuan tentang
kelengkapan pengisian berkas rekam medis bagi mahasiswa.
3. Sebagai tambahan informasi yang akan memperkaya kajian dalam ilmu
Administrasi dan Kebijakan Kesehatan.
Universitas Sumatera Utara
PENDAHULUAN
1.1
Latar Belakang
Semakin tinggi tingkat kecerdasan dan sosial ekonomi masyarakat, maka
pengetahuan mereka terhadap penyakit, biaya, administrasi maupun upaya
penyembuhan semakin baik. Masyarakat akan menuntut penyelenggaraan
pelayanan kesehatan yang berkualitas. Pelayanan kesehatan yang baik dan
berkualitas tidak terlepas dari peran tenaga medis dan nonmedis.
Banyaknya perusahaan asuransi di bidang kesehatan, masuknya wisatawan
asing, investasi warga asing di Indonesia, bertambahnya pula hubungan
Internasional, Akreditasi dan Quality Assurance, maka sebaiknya sekarang profesi
dokter sudah membiasakan diri untuk membuat catatan - catatan data medis
pasien dengan lengkap. Rumah sakit pun melalui struktur organisasinya harus
lebih memperhatikan dilaksanakannya pencatatan Rekam Medis dengan baik
(Guwandi, 2005).
Rekam medis terkait erat dalam Standar Pelayanan Rumah Sakit. Rumah
sakit harus menyelenggarakan rekam medis yang merupakan bukti tentang proses
pelayanan
medis
kepada
pasien.
Berdasarkan
KEPMENKES
RI
No.
129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM), rumah
sakit yang didalamnya terdapat informasi mengenai standar pelayanan rekam
medis rumah sakit yaitu kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah
selesai pelayanan dan kelengkapan informed consent setelah mendapatkan
informasi yang jelas memiliki standar yaitu 100 %. Rekam medis merupakan
1
Universitas Sumatera Utara
2
rekaman atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa, bilamana, dan bagaimana
pelayanan yang diberikan kepadapasien selama perawatan yang memuat
pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang diperolehnya serta memuat
informasi
yang cukup
untuk
menemukan
(mengidentifikasikan)
pasien,
membenarkan diagnosis dan pengobatan serta merekam hasilnya (Sadi, 2015).
Adapun butir – butir yang harus dimuat untuk pasien rawat inap dan
perawatan satu hari sekurang – kurangnya memuat: identitas pasien, tanggal dan
waktu, hasil anamnesis, mencakup sekurang – kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis, diagnosis, rencana
penatalaksanaan, pengobatan dan/atau tindakan, persetujuan tindakan bila
diperlukan, catatan observasi klinis dan hasil pengobatan, ringkasan pulang
(discharge summary), nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan, pelayanan lain yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu, dan untuk pasien kasus gigi dilengkapi
dengan odontogram klinik. Butir – butir yang dari rekam medis harus dibuat
secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik (PERMENKES RI No.
269 Tahun 2008).
Pentingnya rekam medis yang lengkap, cepat dan akurat memiliki banyak
peran saat ini. Menurut Firdaus (2008), rekam medis dibutuhkan dalam
mempertimbangkan dan menentukan suatu kebijakan tatalaksana/pengelolaan atau
tindakan medik. Selain itu, melalui rekam medis dapat pula dihasilkan berbagai
indikator yang dapat dipakai untuk menilai mutu dan efisiensi pelayanan misalnya
BOR (Bed Occupancy Ratio), BTO (Bed Turn Over), LOS (Length Or Stay), TOI
Universitas Sumatera Utara
3
(Turn Over Interval), NDR (Net Death Rate), dan GDR (Gross Death Rate).
Rekam medis/kesehatan harus ada untuk mempertahankan kualitas pelayanan
profesional yang tinggi, untuk melengkapi kebutuhan informasi, untuk
kepentingan dokter pengganti yang meneruskan perawatan pasien, untuk referensi
masa datang, serta diperlukan karena adanya hak untuk melihat dari pasien
(Hanafiah, 2008).
Kelengkapan pembuatan rekam medis menjadi tumpuan kualitas medis,
sehingga dokter dan dokter gigi wajib membuat rekam medis dalam menjalankan
praktik kedokteran. Setelah memberikan pelayanan praktik kedokteran kepada
pasien, dokter dan dokter gigi segera melengkapi rekam medis dengan mengisi
atau menulis semua pelayanan praktik kedokteran yang telah dilakukannya. Setiap
catatan dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan
petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan dan bila dokter terbukti
sengaja tidak membuat rekam medik dikenai sanksi hukum yang cukup berat,
yaitu denda paling banyak Rp. 50.000.000,- dan penjara 1 (satu) tahun (UndangUndang RI No. 29 Tahun 2004).
Adanya pemberlakuan UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
ditujukan untuk melindungi pasien dan dokter serta meningkatkan mutu
pelayanan dapat dipastikan bahwa hak-hak pasien terlindungi. Rekam medis
bersifat legal ini menjadi sesuatu yang esensial pada pembelan tuntutan
malpraktek medis, dan menjadi bertambah penting lagi karena tuntutan banyak
terjadi sesudah 2 sampai 5 tahun kemudian. Akibatnya rekam medis merupakan
hanya satu – satunya catatan yang dapat memberikan informasi mendetail tentang
Universitas Sumatera Utara
4
apa yang sudah terjadi dan dilakukan selama pasien itu dirawat di rumah sakit.
Orang – orang yang telah ikut dalam pemberian perawatan tersebut kemungkinan
juga sudah tidak bisa dihadirkan lagi sebagai saksi untuk pembelaan tertuduh atau
jika masih ada sudah tidak ingat lagi detail – detail penting dari kasus tersebut,
sebagaimana dikatakan di atas, bahwa suatu baris tulisan tinta biru yang mulai
tidak nyata adalah lebih berharga daripada 1000 ingatan (one line of faded blue
ink is worth 1000 memories) (Guwandi, 2005).
Meningkatnya kerumitan sistem pelayanan kesehatan dewasa ini,
menyebabkan rekam medis atau rekam kesehatan menjadi makin penting. Rekam
kesehatan besar pengaruhnya terhadap kualitas pelayanan kesehatan yang diterima
oleh pasien, juga menyumbangkan hal yang penting digunakan di bidang hukum
kesehatan.
Rekam
medis/kesehatan
pendidikan, penelitian,
dapat
dan akreditasi.
dipergunakan
sebagai
Pengisian rekaman medis
bahan
serta
penyelesainnya adalah tanggung jawab penuh dokter yang merawat, catatan harus
ditulis cermat, singkat dan jelas (Sadi, 2015).
Adapun tujuan dibuatnya rekam medis adalah untuk menunjang
tercapainya tertib administarsi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan
kesehatan di rumah sakit. Tanpa dukungan suatu sistem pengelolaan rekam medis
yang baik dan benar tertib administrasi di rumah sakit tidak akan berhasil
sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah
satu faktor yang menentukan upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit
(Rustiyanto, 2009).
Universitas Sumatera Utara
5
Kegunaan rekam medis sering disebut dengan ALFRED, yaitu:
Administration adalah data dan informasi yang dihasilkan rekam medis dapat
digunakan manajemen untuk melaksanakan fungsinya guna pengelolaan berbagai
sumber daya. Legal adalah alat bukti hukum yang dapat melindungi hukum
terhadap pasien dan provider kesehatan. Financial adalah setiap yang diterima
pasien bila dicatat dengan lengkap dan benar, maka dapat digunakan untuk
menghitung biaya yang harus dibayar pasien, selain itu jenis dan jumlah kegiatan
pelayanan yang tercatat dalam formulir dapat digunakan untuk memprediksi
pendapatan dan biaya sarana pelayanan kesehatan. Riset adalah berbagai macam
penyakit yang telah dicatat ke dalam dokumen rekam medis dapat dilakukan
penelusuran guna kepentingan penelitian. Education adalah para mahasiswa atau
pendidik atau peneliti dapat belajar dan mengembangkan ilmunya dengan
menggunakan dokumen rekam medis. Documentation adalah rekam medis
sebagai dokumen karena memiliki sejarah medis seseorang (Sadi, 2015).
Rekam medis mempunyai potensi besar dalam mendeskripsikan data
maupun informasi kesehatan untuk dijadikan dalam pengambilan keputusan
namun kenyataanya ketidaklengkapan berkas rekam medis masih sering terjadi
pada berbagai rumah sakit. Permasalahan dan kendala utama pada pelaksanaan
rekam medis adalah dokter dan dokter gigi tidak menyadari sepenuhnya manfaat
dan kegunaan rekam medis, baik pada sarana pelayanan kesehatan maupun pada
praktik perorangan, akibatnya rekam medis dibuat tidak lengkap, tidak jelas dan
tidak tepat waktu.
Universitas Sumatera Utara
6
Hal ini didukung dari berbagai penelitian mengenai rekam medis seperti
penelitian Ratmanasuci, (2008) di RSUD Kota Semarang menunjukkan bahwa
56,47% anamnesis tidak terisi, 60% permeriksaan fisik tidak terisi, 85,88% tidak
lengkap dalam pengisian rencana keperawatan, 74,12% tidak lengkap dalam
pengisian resume keperawatan, 80,77% tidak lengkap dalam pengisian informed
consent, 65,88% tidak lengkap dalam pengisian ringkasan keluar. Penyebab
ketidaklengkapan pengisian adalah tidak adanya kontrol dan evaluasi dari panitia
rekam medis. Selain itu, penelitian Pamungkas dkk, (2010) di RS PKU
Muhammadiyah Yogyakarta menunjukan bahwa rekapitulasi ketidaklengkapan
pada identitas pasien untuk no RM sebesar 69,23 % dan nama pasien sebesar
58,97 %. Pada laporan penting ketidaklengkapan paling tinggi pada item saran
sebesar 100 % dan paling rendah pada item tanggal masuk sebesar 38,46 %. Pada
autentifikasi ketidaklengkapan pada nama dokter/perawat sebesar 85,90 % dan
pada tanda tangan sebesar 75,64 %, nilai DMR 70,51 %. Faktor-faktor yang
menyebabkan ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis adalah karena
keterbatasan waktu, dan ketidakdisiplinan.
Ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis dapat disebabkan oleh
banyak faktor. Penyebab ketidaklengkapan salah satunya yaitu Menurut Fitiah
(2007) dokter lebih mengutamakan memberikan pelayanan, banyaknya pasien
sehingga dokter berusaha untuk memberikan pelayanan dengan cepat, dokter
masih menunggu hasil pemeriksaan laboratorium untuk lebih memastikan
diagnosis yang lebih spesifik, kesibukan dokter, terbatasnya jumlah dokter,
kurangnya kerjasama antar perawat dan petugas rekam medis, dokter kurang
Universitas Sumatera Utara
7
peduli terhadap rekam medis. Ketidakpuasan akan insentif yang diterima diduga
menjadi salah satu penyebab kurangnya motivasi kerja dokter. Ada hubungan
motivasi kerja dokter dengan kelengkapan pengisian data rekam medis pada
lembar resume (Yuniarti, 2007). Selain itu, Hasil penelitian Pamungkas (2010)
dkk, bahwa keterbatasan waktu dan kedisiplinan berhubungan dengan
kelengkapan pengisian rekam medik.
Hal ini dapat dilihat berdasarkan survei awal yang telah peneliti lakukan di
RSU Haji Medan, tepatnya di bagian rekam medis dari 10 berkas rekam medis
pasien rawat inap tahun 2015 yang diperiksa oleh penulis, antara lain pengisian
anamnese terdapat 6 rekam medis (60%) yang tidak lengkap. Pengisian
pemeriksaan fisik terdapat 5 rekam medis (50%) yang tidak lengkap. Pengisian
diagnosis terdapat 6 rekam medis (60%) yang tidak lengkap. Pengisian
persetujuan tindakan dan catatan observasi klinis terdapat 1 rekam medis (10%)
yang tidak lengkap. Pengisian ringkasan pulang terdapat 9 rekam medis (90%)
yang tidak lengkap dan juga pada pengisian tanda tangan dan nama dokter
terdapat 1 rekam medis (10%) yang tidak lengkap.
Berdasarkan hasil wawancara terhadap kepala petugas rekam medis bahwa
ada terbentuk Sub Komite Rekam Medis dan Panitia Rekam Medis di Rumah
Sakit Umum Haji Medan namun pelaksanaan dan fungsinya tidak berjalan
sehingga tidak adanya sosialisasi terhadap kebijakan SOP dan pelatihan kepada
petugas rekam medis dan dokter serta pihak – pihak yang terlibat langsung dalam
pengisian dokumen rekam medis. Sistem pengisian dokumen rekam medis
dilakukan secara manual, berdasar pada buku pedoman penyelenggaraan rekam
Universitas Sumatera Utara
8
medis di RS Haji Medan yang ditetapkan SK Direktur RSU Haji Medan dengan
nomor 089/SK/DIR/RSHM/IX/1999, tanggal 15 september 1999.
Selain itu juga hasil dari wawancara tersebut petugas rekam medis
mengatakan tidak adanya evaluasi dan kontrol dari sub komite rekam medis dan
tidak tegasnya himbauan atau punishment kepada dokter yang tidak lengkap
mengisi dokumen rekam medis .
Peneliti juga melakukan wawancara kepada dokter Rumah Sakit Umum
Haji Medan, berdasarkan wawancara ini dokter mengatakan ketidaklengkapan
pengisian dokumen rekam medis karena kesibukan dan beban kerja sehingga tidak
ada waktu untuk mengisi dokumen rekam medis pasien rawat inap dengan
lengkap sesuai SOP, selain itu juga kurangnya mengetahui maanfaat dari rekam
medis dan kurangnya kerjasama yang aktif antara dokter dan perawat dalam
mengisi kelengkapan berkas rekam medis pasien rawat inap di RSU Haji Medan.
Mengingat pentingnya kelengkapan pengisian berkas rekam medis, maka
penulis tertarik untuk melakukan analisis kelengkapan pengisisan berkas rekam
medis rawat inap di RSU Haji Medan Tahun 2016.
1.2
Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian latar belakang masalah, maka yang menjadi rumusan
masalahnya yaitu bagaimana Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Rawat
Inap Di RSU Haji Medan Tahun 2016 .
Universitas Sumatera Utara
9
1.3
Tujuan Penelitian
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menganalisis kelengkapan
pengisian berkas rekam medis rawat inap di RSU Haji Medan Tahun 2016.
1.4
Manfaat Penelitian
1. Sebagai masukan bagi RSU Haji Medan khususnya bagian rekam medis
dan pihak-pihak yang bertanggung jawab terhadap kelengkapan pengisian
berkas rekam medis untuk dapat mengetahui dan memanfaatkan informasi
yang terdapat dalam dokumen rekam medis dalam rangka upaya
peningkatan mutu pelayanan kesehatan.
2. Sebagai bahan referensi untuk menambah ilmu pengetahuan tentang
kelengkapan pengisian berkas rekam medis bagi mahasiswa.
3. Sebagai tambahan informasi yang akan memperkaya kajian dalam ilmu
Administrasi dan Kebijakan Kesehatan.
Universitas Sumatera Utara