Candida Albicans
CANDIDA ALBICANS
OLEH
Dr. MARIA MAGDALENA SIMATUPANG
NIP. 132 316 963
DEPARTEMEN MIKROBIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN USU
2009
Dr. Maria Magdalena Simatupang : Candida Albicans, 2009 USU Repository © 2008
DAFTAR ISI
ABSTRAK…………………………………………………………………………….1 PENDAHULUAN……………………………………………………………………..2 MORFOLOGI & IDENTIFIKASI…………………………………………………….3 STRUKTUR ANTIGEN……………………………………………..………………..4 PATOGENESIS & PATOLOGI………………………………………………………4 GAMBARAN KLINIK…………………………………………………………….….6 TES DIAGNOSTIK LABORATORIUM…………………………......……………..11 IMUNITAS………………………………………………………….……………….14 PENGOBATAN……………………………………………………………………..14 PROFILAKSIS………………………………………………………………………15 DAFTAR PUSTAKA………………………………………………………………..17
Dr. Maria Magdalena Simatupang : Candida Albicans, 2009 USU Repository © 2008
ABSTRAK
Candida telah muncul sebagai salahsatu infeksi nosokomial yang penting. Candida adalah anggota flora normal terutama saluran pencernaan, juga selaput mukosa saluran pernafasan, vagina, uretra, kulit dan dibawah jari-jari kuku tangan dan kaki. Candida tampak sebagai ragi lonjong, kecil, berdinding tipis, bertunas, gram positif, dan memiliki pseudohifa. Infeksi Candida dapat terjadi apabila ada faktor predisposisi baik endogen maupun eksogen. Penyakit yang disebabkan oleh Candida dapat mengenai mulut, vagina, kulit, kuku, bronki atau paru, kadang-kadang dapat menyebabkan septikemia, endokarditis, atau meningitis. Untuk menegakkan diagnosis dapat dilakukan pemeriksaan mikroskopik, kultur, serologi dan histopatologi. Penatalaksanaan dilakukan dengan menghindari atau menghilangkan faktor predisposisi, antifungi topikal dan sistemik. Tindakan pencegahan dengan menghindari gangguan keseimbangan pada flora normal dan gangguan daya tahan inang dan dengan penggunaan antifungi. Kata kunci : Candida albicans, flora normal, faktor predisposisi, pemeriksan mikroskopik, kultur, serologi, histopatologi, antifungi.
Dr. Maria Magdalena Simatupang : Candida Albicans, 2009 USU Repository © 2008
PENDAHULUAN
Candida telah muncul sebagai salahsatu infeksi nosokomial yang paling penting di seluruh dunia dengan angka morbiditas, mortalitas dan pembiayaan kesehatan yang bermakna. Penggunaan antijamur untuk profilaksis dan penatalaksanaan infeksi Candida telah mengubah epidemiologi dan penatalaksanaan infeksi ini. Penggunaan agen kemoterapeutik, imunosupresif, antibiotik spektrum luas, transplantasi organ, nutrisi parenteral dan teknik bedah mutakhir juga telah berperan untuk mengubah epidemiologi infeksi candida. Infeksi jamur telah muncul sebagai ancaman yang bermakna pada individu yang imunocompromised. Spesies Candida adalah patogen jamur yang paling sering.1
Infeksi Candida pertama kali didapatkan di dalam mulut sebagai thrush yang dilaporkan oleh Francois Valleix (1836). Langerbach (1839) menemukan jamur penyebab trush, kemudian Berhout (1923) memberi nama organisme tersebut Candida.2
Lebih dari 150 spesies Candida telah di identifikasi.1 Sebanyak paling sedikit tujuh puluh persen infeksi Candida pada manusia disebabkan oleh Candida albicans, sisanya disebabkan oleh C. tropicalis, C. parapsilosis, C. guillermondii, C. kruzei dan beberapa spesies Candida yang lebih jarang.3
Candida adalah anggota flora normal terutama saluran pencernaan, juga selaput mukosa saluran pernafasan, vagina, uretra, kulit dan dibawah jari-jari kuku tangan dan kaki. Di tempat-tempat ini ragi dapat menjadi dominan dan menyebabkan keadaan-keadaan patologik ketika daya tahan tubuh menurun baik secara lokal maupun sistemik.1,4 Kadang-kadang candida menyebabkan penyakit sistemik progresif pada penderita yang lemah atau sistem imunnya tertekan, terutama jika imunitas berperantara sel terganggu. Candida dapat menimbulkan invasi dalam aliran darah, tromboflebitis, endokarditis, atau infeksi pada mata dan organ-organ lain bila dimasukkan secara intravena (kateter, jarum, hiperalimentasi, penyalahgunaan narkotika dan sebagainya).5
Dr. Maria Magdalena Simatupang : Candida Albicans, 2009 USU Repository © 2008
MORFOLOGI & IDENTIFIKASI
Pada sediaan apus eksudat, Candida tampak sebagai ragi lonjong, kecil, berdinding tipis, bertunas, gram positif, berukuran 2-3 x 4-6 µm, yang memanjang menyerupai hifa (pseudohifa). Candida membentuk pseudohifa ketika tunas-tunas terus tumbuh tetapi gagal melepaskan diri, menghasilkan rantai sel-sel yang memanjang yang terjepit atau tertarik pada septasi-septasi diantara sel. Candida albicans bersifat dimorfik, selain ragi-ragi dan pseudohifa, ia juga bisa menghasilkan hifa sejati.6 Candida berkembang-biak dengan budding.1
Pada agar sabouraud yang dieramkan pada suhu kamar atau 37ºc selama 24 jam, spesies Candida menghasilkan koloni-koloni halus berwarna krem yang mempunyai bau seperti ragi. Pertumbuhan permukaan terdiri atas sel-sel bertunas lonjong. Pertumbuhan di bawahnya terdiri atas pseudomiselium. Ini terdiri atas pseudohifa yang membentuk blastokonidia pada nodus-nodus dan kadang-kadang klamidokonidia pada ujung-ujungnya.
Dua tes morfologi sederhana membedakan C.albicans yang paling patogen dari spesies candida lainnya yaitu setelah inkubasi dalam serum selama sekitar 90 menit pada suhu 37ºc, sel-sel ragi C albicans akan mulai membentuk hifa sejati atau tabung benih dan pada media yang kekurangan nutrisi C albicans menghasilkan chlamydospora bulat dan besar. Candida albicans meragikan glukosa dan maltosa, menghasilkan asam dan gas; asam dari sukrosa; dan tidak bereaksi dengan laktosa. Peragian karbohidrat ini, bersama dengan sifat-sifat koloni dan morfologi, membedakan Candida albicans dari spesies Candida lainnya.6
Gambar : Candida albican3
Dr. Maria Magdalena Simatupang : Candida Albicans, 2009 USU Repository © 2008
STRUKTUR ANTIGEN
Tes aglutinasi dengan serum yang terabsorpsi menunjukkan bahwa semua strain Candida albicans termasuk dalam dua kelompok besar serologic A dan B. Kelompok A mencakup C tropicalis. Ekstrak Candida untuk tes serologik dan kulit tampaknya terdiri atas campuran antigen. Antibodi ini dapat diketahui melalui presipitasi, imunodifusi, imunoelektroforesis balik, aglutinasi lateks, dan tes-tes lainnya, tetapi pengenalan antibodi sirkulasi ini tidak terlalu membantu dalam mendiagnosis penyakit akibat candida. Pada candidiasis yang tersebar sering terdapat antigen mannan dari Candida yang beredar, dan kadang-kadang dapat ditemukan antibodi presipitasi terhadap antigen nonmannan. Sebenarnya semua serum manusia normal akan mengandung antibodi IgG terhadap Candida mannan.5
PATOGENESIS & PATOLOGI
Sumber utama infeksi candida adalah flora normal dalam tubuh pada pasien dengan sistem imun yang menurun. Dapat juga berasal dari luar tubuh, contohnya pada bayi baru lahir mendapat candida dari vagina ibunya (pada waktu lahir atau masa hamil) atau dari staf rumah sakit, dimana angka terbawanya candida sampai dengan 58%, meskipun masa hidup spesies candida di kulit sangat pendek. Transmisi Candida antara staf rumah sakit dengan pasien, pasien dengan pasien biasanya muncul pada unit khusus, contohnya unit luka bakar, unit geriatri, unit hematologi, unit bedah, Intensive Care Unit dewasa dan neonatus dan unit transpantasi.1
Infeksi Candida dapat terjadi apabila ada faktor predisposisi baik endogen maupun eksogen.
Faktor endogen : 1. Perubahan fisiologik :
a. Kehamilan, karena perubahan pH dalam vagina b. Kegemukan, karena banyak keringat c. Debilitas d. Iatrogenik, misal kateter intravena, kateter saluran kemih
Dr. Maria Magdalena Simatupang : Candida Albicans, 2009 USU Repository © 2008
e. Endokrinopati, penyakit Diabetes Melitus, gangguan gula darah kulit f. Penyakit kronik; tuberculosis, lupus eritematosus dengan keadaan umum yang buruk g. Pemberian antimikroba yang intensif (yang mengubah flora bakteri normal) h. Terapi progesterone i. Terapi kortikosteroid. j. Penyalahgunaan narkotika intravena 2. Umur : orangtua dan bayi lebih muda terkena infeksi karena status imunologiknya tidak sempurna 3. Imunologik (imunodefisiensi)
Faktor eksogen : a. Iklim panas dan kelembaban menyebabkan perspirasi meningkat b. Kebersihan kulit c. Kebiasaan berendam kaki dalam air yang terlalu lama menimbulkan maserasi dan memudahkan masuknya jamur d. Kontak dengan penderita, misalnya pada trush, balanopostitis.2,4,6
Pada penyuntikan intravena terhadap tikus atau kelinci, supensi padat Candida albicans menyebabkan abses yang tersebar luas, khususnya di ginjal, dan menyebabkan kematian kurang dari satu minggu. Secara histologik, berbagai lesi kulit pada manusia menunjukkan peradangan. Beberapa menyerupai pembentukan abses; lainnya menyerupai granuloma menahun. Kadang-kadang ditemukan sejumlah besar Candida dalam saluran pencernaan setelah pemberian antibiotika oral, misalnya tetrasiklin, tetapi hal ini biasanya tidak menyebabkan gejala. Candida dapat dibawa oleh aliran darah ke banyak organ termasuk selaput otak, tetapi biasanya tidak dapat menetap disini dan menyebabkan abses-abses milier kecuali bila inang lemah. Penyebaran dan sepsis dapat terjadi pada penderita dengan imunitas seluler yang lemah, misalnya mereka yang menerima kemoterapi kanker atau penderita limfoma, AIDS, atau keadaan-keadaan lain.5
Dr. Maria Magdalena Simatupang : Candida Albicans, 2009 USU Repository © 2008
GAMBARAN KLINIK
Penyakit jamur yang disebabkan oleh spesies Candida disebut Kandidiasis, dapat bersifat akut atau subakut dan dapat mengenai mulut, vagina, kulit, kuku, bronki atau paru, kadang-kadang dapat menyebabkan septikemia, endokarditis, atau meningitis.
Berdasarkan tempat yang terkena Conant dkk (1971), membaginya sebagai berikut :2
A.Kandidosis selaput lendir : 1.Kandidosis oral (trush) 2.Perleche 3.Vulvovaginitis 4.Balanitis atau balanopostitis 5.Kandidosis mukokutan kronik 6.Kandidosis bronkopulmonar dan paru
B.Kandidosis kutis : 1.Lokalisata : a.daerah intertriginosa
b.daerah perianal 2.Generalisata 3.Paronikia dan onikomikosis 4.Kandidosis kutis granulomatosa
C.Kandidosis sistemik : 1.Endokarditis 2.Meningitis 3.Pielonefritis 4.Septikemia
D.Reaksi id (kandidid)
A.Mulut 1.Trush
Biasanya mengenai bayi, terjadi pada selaput mukosa pipi bagian dalam, lidah, palatum mole dan permukaan rongga mulut yang lain dan tampak sebagai bercakbercak (pseudomembran) putih coklat muda kelabu yang sebagian besar terdiri atas
Dr. Maria Magdalena Simatupang : Candida Albicans, 2009 USU Repository © 2008
pesudomiselium dan epitel yang terkelupas, dan hanya terdapat erosi minimal pada selaput. Lesi dapat terpisah-pisah dan tampak seperti kepala susu pada rongga mulut. Bila pseudomembran terlepas dari dasarnya tampak daerah yang basah dan merah. Pada glositis kronik lidah tampak halus dengan papila yang atrofik atau lesi berwarna putih di tepi atau di bawah permukaan lidah. Bercak putih ini tidak tampak jelas bila penderita sering merokok.2,4 Pertumbuhan candida di dalam mulut akan lebih subur bila disertai kortikosteroid, kadar glukosa tinggi dan imunodefisiensi.6
2.Perleche Lesi berupa fisur pada sudut mulut, lesi ini mengalami maserasi, erosi, basah dan dasarnya eritematosa. Faktor predisposisinya ialah defisiensi riboflavin.2
B.Genitalia Wanita (vulvovaginitis) Candida albican penyebab yang paling umum dari vulvovaginitis.4 Hilangnya
pH asam merupakan predisposisi timbulnya vulvovaginitis candida. Dalam keadaan normal pH yang asam dipertahankan oleh bakteri vagina. Diabetes, kehamilan, progesteron, atau pengobatan antibiotik merupakan predisposisi penyakit ini.6 Biasanya sering terdapat pada penderita Diabetes Melitus karena kadar gula darah dan urin yang tinggi dan pada wanita hamil karena penimbunan glikogen dalam epitel vagina.2 Vulvovaginitis menyerupai sariawan tetapi menimbulkan iritasi, gatal yang hebat dan pengeluaran sekret.6 Pada yang berat terdapat pula rasa panas, nyeri sesudah miksi dan dispareunia. Pada pemeriksaan yang ringan tampak hiperemia di daerah labia minora, introitus vagina dan vagina terutama 1/3 bagian bawah. Sering pula terdapat kelainan yang khas yaitu bercak-bercak putih kekuningan. Pada kelainan yang berat juga terdapat edema pada labia minora dan ulkus-ulkus yang dangkal pada labia minora dan sekitar introitus vagina. Fluor albus pada kandidosis vagina berwarna kekuningan. Tanda yang khas ialah disertai gumpalan-gumpalan sebagai kepala susu berwarna putih kekuningan. Gumpalan tersebut berasal dari massa yang terlepas dari dinding vulva atau vagina terdiri atas bahan nekrotik, sel-sel epitel dan jamur.2
C.Genitalia pria (Balanitis atau balanopostitis) Penderita mendapat infeksi karena kontak seksual dengan wanitanya yang
menderita vulvovaginitis. Lesi berupa erosi, pustula dengan dindingnya yang tipis, terdapat pada glans penis dan sulkus koronarius glandis.2
Dr. Maria Magdalena Simatupang : Candida Albicans, 2009 USU Repository © 2008
D.Kulit (Kandidosis Kutis) Candidiasis kulit yang terdapat pada lapisan terluar kulit, merupakan bentuk
yang paling sering dari infeksi Candida. Pada kebanyakan kasus tidak bersifat invasif atau mengancam nyawa.1 Infeksi kulit terutama terjadi pada bagian-bagian tubuh yang basah, hangat seperti ketiak, lipat paha, skrotum, atau lipatan-lipatan di bawah payudara. Infeksi paling sering terdapat pada orang gemuk dan diabetes. Daerahdaerah itu menjadi merah dan mengeluarkan cairan dan dapat membentuk vesikel. Infeksi Candida pada kulit antara jari-jari tangan paling sering terjadi bila tangan direndam cukup lama dalam air secara berulang kali, ini terjadi pada pembantu rumah tangga, tukang masak, pengurus sayuran dan ikan.5
Jenis-jenis kandidosis kutis : 2 1.Kandidosis intertriginosa Lesi di daerah lipatan kulit ketiak, lipat paha, intergluteal, lipat payudara, antara jari tangan atau kaki, glans penis dan umbilicus, berupa bercak yang berbatas tegas, bersisik, basah dan eritematosa. Lesi tersebut dikelilingi oleh satelit berupa vesikelvesikel dan pustul-pustul kecil atau bula yang bila pecah meninggalkan daerah yang erosif dengan pinggir yang kasar dan berkembang seperti lesi primer. 2.Kandidosis perianal Lesi berupa maserasi seperti infeksi dermatofit tipe basah. Penyakit ini menimbulkan pruritus ani. 3.Kandidosis kutis generalisata Lesi terdapat pada glabrous skin biasanya juga di lipat payudara, intergluteal dan umbilicus. Sering disertai glositis, stomatitis, dan paronikia. Lesi berupa exzematoid dengan vesikel-vesikel dan pustule-pustul. Penyakit ini sering terdapat pada bayi, mungkin karena ibunya menderita kandidosis vagina atau mungkin karena gangguan imunologik. 4.Kandidosis kutis granulomatosa Houser dan Rothman melaporkan bahwa penyakit ini sering menyerang anak-anak, lesi berupa papul kemerahan tertutup krusta tebal berwarna kuning kecoklatan dan melekat erat pada dasarnya. Krusta ini dapat menimbul seperti tanduk sepanjang 2 cm, lokasinya sering terdapat di muka, kepala, kuku, badan, tungkai dan farings.
Dr. Maria Magdalena Simatupang : Candida Albicans, 2009 USU Repository © 2008
5.Diaper rash Sering terdapat pada bayi yang popoknya selalu basah dan jarang diganti yang dapat menimbulkan dermatitis iritan, juga sering diderita neonatus sebagai gejala sisa dermatitis oral dan perianal.
E.Kuku (Paronikia dan Onikomikosis) Sering diderita oleh orang-orang yang pekerjaannya berhubungan dengan air,
bentuk ini tersering didapat. Lesi berupa kemerahan, pembengkakan yang tidak bernanah, kuku menjadi tebal, mengeras dan berlekuk-lekuk, kadang-kadang berwarna kecoklatan, tidak rapuh, tetap berkilat dan tidak terdapat sisa jaringan di bawah kuku seperti pada tinea unguium. Rasa nyeri, bengkak kemerahan pada lipat kuku, yang menyerupai paronikia piogenik dapat mengakibatkan penebalan dan alur transversal pada kuku dan akhirnya kuku tanggal.
F.Paru-paru dan organ lain Infeksi Candida dapat menyebabkan invasi sekunder pada paru-paru, ginjal,
jantung, meningen dan organ lain yang sebelumnya telah menderita penyakit lain (misalnya tuberculosis atau kanker). Pada leukemia yang tidak terkendali dan pada penderita yang sistem imunnya tertekan atau menjalani pembedahan, lesi oleh Candida dapat terjadi pada banyak organ. Endokarditis Candida terutama terjadi pada pecandu narkotika atau orang dengan katup prostetik. Kadang-kadang timbul kandiduria setelah kateterisasi air kemih, tetapi ini cenderung sembuh secara spontan. Meningitis terjadi karena penyebaran hematogen jamur. Gejalanya sama dengan meningitis tuberculosis atau karena bakteri lain.2
G.Kandidiasis Mukokutan Menahun Penyakit ini timbul karena adanya kekurangan fungsi leukosit atau sistem
hormonal, biasanya terdapat pada penderita dengan bermacam-macam defisiensi yang bersifat genetik, umumnya terdapat pada anak-anak. Gambaran klinisnya mirip penderita dengan defek poliendokrin.2,6
H. Kandidiasis sistemik/invasif Candidiasis invasif adalah infeksi yang bersifat sistemik atau invasif di luar
lapisan-lapisan kulit dan secara klinis muncul sebagai spektrum penyakit hanya pada
Dr. Maria Magdalena Simatupang : Candida Albicans, 2009 USU Repository © 2008
individu dengan sistem kekebalan tubuh yang rusak. Candidiasis invasif ini terbagi atas hematogenous candidiasis (melibatkan aliran darah) dan deep organ candidiasis (infeksi pada spesifik organ). Istilah candidemia merujuk kepada spektrum klinis yang dimulai dari isolasi spesies Candida dari aliran darah sampai dengan candidiasis invasif yang melibatkan satu atau lebih organ.1
Candidemia bisa disebabkan oleh kateter menetap, pembedahan, penyalahgunaan obat-obat intravena, aspirasi, atau kerusakan pada kulit atau saluran pencernaan. Pada kebanyakan pasien dengan pertahanan tubuh yang normal, ragi-ragi disingkirkan dan candidemia hanya sementara. Tetapi pasien dengan kelemahan pertahanan fagositik bisa timbul lesi samar di mana saja, terutama ginjal, kulit (lesi makulonoduler), mata, jantung dan selaput otak. Candidiasis sistemik paling sering disebabkan oleh pemberian kortikosteroid atau agen imunosupresan lain, oleh penyakit darah, seperti leukemia, limfoma, anemia aplastik atau oleh penyakit granulomatosa kronis. Endokarditis candida sering disebabkan oleh penumpukan dan pertumbuhan ragi dan pseudohifa atau vegetasi pada katup jantung buatan. Infeksi ginjal biasanya bermanifestasi sistemik, dimana infeksi saluran kencing seringkali disebabkan oleh kateter Folley, diabetes, kehamilan dan antibiotik antibakteri.6
Adapun spektrum klinis Candidemia : 1. Candidemia 2. Acute disseminated candidiasis 3. Chronic disseminated candidiasis 4. Deep organ candidiasis Untuk menegakkan diagnosis definitif spektrum klinis di atas tidak selalu mudah.
Invasive Hematogenous Candidiasis terbagi atas 2 tipe yaitu uncomplicated atau complicated, tergantung apakah telah terjadi penyebaran atau tidak. 1.Uncomplicated Invasive Hematogenous Candidiasis Candidemia tanpa penyebaran ke organ tubuh. Kadang mengarah kepada candidemia karena pemakaian kateter. Isolasi candida dari spesimen darah tanpa bukti adanya metastasis infeksi ke organ-organ dihubungkan dengan keadaan yang jinak. 2.Complicated Invasive Hematogenous Candidiasis Candidemia dengan penyebaran ke organ tubuh. Terbagi atas 2 tipe, yaitu : a.Acute Disseminated Candidiasis (Hematogenous Candidiasis) Terjadi candidemia dan ada bukti penyebaran ke organ tubuh. b.Chronic Disseminated Candidiasis (Hepatosplenic Candidiasis)
Dr. Maria Magdalena Simatupang : Candida Albicans, 2009 USU Repository © 2008
Terjadi hampir secara eksklusif setelah episode yang lama dari disfungsi sumsum tulang dan netropenia yang muncul selama terapi kanker sel-sel darah. Hati, limpa, dan kadang ginjal terinfeksi dengan Candida. Kultur darah jarang positif.
Deep Organ Candidiasis yaitu infeksi Candida pada satu organ, biasanya muncul sesudah inokulasi langsung, tetapi pada situasi tertentu dapat terjadi sebagai hasil dari penyebaran secara hematogen candidemia yang tidak terdeteksi.
Peritonitis candida biasanya muncul pada pasien dengan kateter dialisis peritoneal atau sesudah trauma usus (inokulasi langsung). Infeksi candida pada saluran kemih atas dan bawah dapat terjadi melalui rute ascending (inokulasi langsung), sedangkan pielonefritis dapat terjadi melalui penyebaran secara hematogen.
Candidiasis hematogen terjadi melibatkan beberapa faktor. Pertama kolonisasi, diikuti perubahan dari usus dan translokasi dari organisme melintasi barier usus, dan akhirnya terjadi candidemia. Keadaan imunosupresi dengan netropenia memudahkan penyebaran jamur.
Kesukaran untuk membuat batasan yang jelas diantara bentuk-bentuk disseminated Candida yaitu sangat sulit untuk menentukan apakah pada kultur darah yang positif terdapat candida terbatas hanya di darah atau telah menyebar ke organorgan kecuali pada kasus yang jarang atau bila dilakukan otopsi.1
I.Reaksi id (kandidid) Reaksi terjadi karena adanya metabolit kandida, klinisnya berupa vesikel-
vesikel yang bergerombol, terdapat pada sela jari tangan atau bagian badan yang lain, mirip dermatofitid. Di tempat tersebut tidak ada elemen jamur. Bila lesi kandidosis diobati, kandidid akan menyembuh. Jika dilakukan uji kulit dengan kandidin (antigen kandida) memberi hasil positif.2
TES DIAGNOSTIK LABORATORIUM
Pemeriksaan mikroskopik (Direct Microscopic Assesment) : Dahak, eksudat, trombus, darah dan sebagainya dapat diperiksa dengan sediaan apus yang diwarnai dengan wet mounts, gram, Giemsa, Periodic Acid Shift (PAS) untuk mencari elemenelemen jamur yaitu pseudohifa dan sel-sel bertunas (budding yeast cell) yang
Dr. Maria Magdalena Simatupang : Candida Albicans, 2009 USU Repository © 2008
karakteristik untuk candida. Konsentrasi yang dibutuhkan untuk mendeteksi candida pada sediaan apus darah adalah 1-5 x 107 colony-forming units (CFU)/ml, batasan ini dapat diturunkan sampai 1-5 x 105 CFU/ml. jika mikroskop dikhususkan untuk mencari jamur.Kerokan kulit atau kuku diletakkan pada tetesan kalium hidroksida 10%. Dengan cara pemeriksaan ini dapat membantu menegakkan diagonosis dengan lebih cepat.1 Kerokan kulit atau kuku diletakkan pada tetesan kalium hidroksida 10 %.6
Kultur : semua bahan termasuk kultur darah, kultur spesimen biposi, aspirasi, kultur dari permukaan yang terlibat, urin, luka operasi, drainase luka, cairan peritoneum, sputum, specimen bronchoalveolar lavage (BAL) atau cairan cerebrospinal. Isolasi Candida dari kulit, urin, luka, sputum atau spesimen feses tidak bersifat diagnostik, tetapi pertumbuhan spesies Candida dari spesimen yang steril (darah, cairan serebrospinal) hampir selalu bersifat diagnostik.1,6 Semua bahan dibiak pada agar Sabauraud pada suhu kamar dan pada suhu 37ºc; koloni-koloni khas diperiksa untuk adanya sel-sel dan pseudomiselium yang bertunas. Pembentukan klamidokonidia Candida albicans pada agar tepung jagung atau perbenihan lain yang menyuburkan konidia merupakan tes diferensiasi yang penting.5 Diagnosis infeksi Candidiasis invasif secara historis bergantung pada hasil kultur, tetapi pada kultur darah hanya ditemukan angka positif kurang dari 50% dengan hasil otopsi yang positif . Teknik terbaru dengan sistem kultur otomatis dan monitor secara terus menerus, contoh dengan BACTEC sistem dan dengan metode sentrifugasi lisis telah secara bermakna meningkatkan kemampuan untuk mendeteksi candidemia. Candida albicans biasanya tumbuh dalam jangka waktu 3 hari.1
Metode yang paling umum untuk mengidentifikasi spesies Candida adalah tes untuk isolat Candida albicans, karena organisme ini yang paling banyak ditemukan tumbuh dari sampel klinik. Tes-tes ini merupakan tes yang sederhana dan cepat, termasuk :
• Profil asimilasi karbohidrat yang memungkinkan untuk mengidentifikasi sampai level spesies
• Tes germ tube yang bergantung pada kemampuan Candida albicans untuk memproduksi germ tube pada serum.
Waktu yang dibutuhkan untuk identifikasi spesies Candida dapat diperpendek dengan pendekatan ini, yaitu :
Dr. Maria Magdalena Simatupang : Candida Albicans, 2009 USU Repository © 2008
• Menggunakan media agar yang memungkinkan untuk mendiferensiasi spesies Candida dari warna koloni.
• Metode molekular yaitu Candida albicans Peptide Nucleic Acid Fluorescence in situ Hybridization (PNA FISH) tes yang memungkinkan identifikasi yang sangat cepat (2,5jam) untuk membedakan spesies Candida albicans dari spesies non albicans dari botol kultur darah. Tes ini sangat sensitif dan spesifik, diluar dari sistem kultur darah atau formula kaldu yang digunakan. Dengan tes ini dapat menghemat biaya karena hasil dapat diperoleh lebih cepat dan terapi antijamur dapat menjadi lebih spesifik.1
Serologi : Ekstrak karbohidrat Candida kelompok A memberikan reaksi presipitin yang positif dengan serum pada 50% orang normal dan pada 70% orang dengan kandidiasis mukokutan. Pada kandidiasis sistemik, peningkatan titer antibodi terhadap Candida dapat ditemukan melalui macam-macam tes,misalnya aglutinasi, presipitasi gel, imunonoassay enzim, imunoelektroforesis. Deteksi antigen spesifik Candida pada serum (free mannan) memungkinkan dengan menggunakan reaksi aglutinasi dengan partikel lateks yang terikat dengan antibodi monoclonal.3,6 Tes serologi terbaru yaitu dengan (1,3)-beta-D glucan. Dimana beta-D glucan adalah komponen yang penting dari dinding sel Candida dan dapat di deteksi dan di kuantifikasi pada aliran darah pasien dengan candidiasis hematogen.
Pemeriksaan komponen enzim ini dilakukan secara serial (2 kali seminggu), hasilnya cepat dengan angka sensitivitas dan spesifisitas 70% dan 87%. Keterbatasan tes ini adalah hasil yang negatif semu pada pasien dengan hiperbilirubinemia, hipertrigliserida dan hasil yang positif semu pada manipulasi sampel yang berlebihan, terpapar pada pembalut atau material lain yang mengandung glucan, bacteremia gram positif, hemolisis, hemodialisis dengan membrane selulose dan terapi dengan imunoglobulin atau albumin secara intravena. Tes harus dikerjakan dengan manipulasi sampel yang seminimal mungkin dan dua buah serial yang positif untuk mendapatkan hasil tes yang positif sejati.1
Histopatologi : keuntungan yang utama dari pemeriksaan ini adalah cepat, biaya rendah, identifikasi presumtif dari jamur yang spesifik dan demonstrasi dari reaksi jaringan. Tetapi kalau tidak menggunakan teknik spesial, misal imunofluoresen atau organisme nya memiliki struktur yang unik, sulit untuk melakukan diagnosis
Dr. Maria Magdalena Simatupang : Candida Albicans, 2009 USU Repository © 2008
histopatologi. Pewarna histologi yang digunakan untuk visualisasi jamur termasuk Gomori methenamine silver (GMS) dan PAS, GMS lebih disukai karena dapat mewarnai elemen jamur lebih efisien dari yang lainnya. Hematoxylin dan eosin (H&E) sangat berguna untuk visualisasi respon tubuh inang tetapi tidak dapat mewarnai kebanyakan jamur. Sehingga GMS dan H&E biasanya digunakan bersamaan untuk melihat komponen jamur dan reaksi jaringan.1
Tes kulit : tes Candida pada orang dewasa normal hampir selalu positif. Oleh karena itu tes tersebut digunakan sebagai indikator kompetensi imunitas selular. 5
IMUNITAS
Dasar dari resistensi Candidiasis bersifat kompleks dan belum secara lengkap dimengerti. Respon imun yang diperantarai sel , terutama CD4, penting dalam mengontrol candidiasis mucocutaneous dan netrofil mungkin sebagai komponen yang penting pada candidiasis sistemik.6
PENGOBATAN
A. Menghindari atau menghilangkan faktor predisposisi. Lesi-lesi lokal paling baik diobati dengan menghilangkan penyebabnya, yaitu menghindari basah, mempertahankan daerah-daerah tersebut tetap sejuk, berbedak dan kering dan penghentian pemakaian antibiotika.2,6 B. Topikal2 1.Larutan ungu gentian ½-1 % untuk selaput lendir, 1-2 % untuk kulit, dioleskan sehari 2 kali selama 3 hari 2.Nistatin, berupa krim, salap, emulsi 3.Amfoterisin B 4.Grup azol antara lain :
- Mikonazol 2% berupa krim atau bedak - Klotrimazol 1% berupa bedak, larutan dan krim - Tiokonazol, bufonazol, isokonazol - Siklopiroksolamin 1% larutan, krim - Antimikotik lain yang berspektrum luas
Dr. Maria Magdalena Simatupang : Candida Albicans, 2009 USU Repository © 2008
C. Sistemik : 1.Tablet nistatin untuk menghilangkan infeksi fokal dalam saluran cerna Pemberian nistatin melalui mulut tidak diabsorpsi, tetap dalam usus dan tidak mempunyai efek pada infeksi Candida sistemik.2,4 2. Amfoterisin B diberikan intravena untuk kandidosis sistemik Amfoterisin B yang disuntikkan secara intravena, merupakan usaha pengobatan efektif yang telah diterima untuk sebagian besar bentuk kandidiasis yang mengenai organ dalam. Amfoterisin B diberikan dalam kombinasi dengan flusitosin melalui mulut untuk menambah efek pengobatan pada kandidiasis diseminata.2,6 3. Ketokonazol bersifat fungistatik Ketokonazol menimbulkan respons terapeutik yang jelas pada beberapa penderita infeksi Candida sistemik, terutama pada kandidiasis mukokutan. Terapi ketokonazol adalah obat pilihan untuk pengendalian jangka panjang untuk kandidiasis mukokutan kronik.6 Anti jamur grup azol menghambat pembentukan ergosterol dengan mem blok aksi 14-alpha-demethylase.1 Dapat diberikan dengan dosis 200 mg per hari selama 10 hari – 2 minggu pada pagi hari setelah makan. Ketokonazol merupakan kontraindikasi untuk penderita kelainan hepar.2 4.Kandidosis vaginalis dapat diberikan klotrimazol 500 mg per vaginam dosis tunggal, sistemik dapat diberikan ketokonazol 2x200 mg selama 5 hari atau dengan itrakonazol 2x200 mg dosis tunggal atau dengan flukonazol 150 mg dosis tunggal. Pada vulvovaginitis Candida, terapi perawatan dengan ketokenazol mungkin diperlukan.2 5.Anti jamur spektrum luas adalah polyene, echinocandin digunakan jika belum diketahui spesies jamurnya. Bila organisme nya dipastikan Candida albicans, harus dimulai terapi dengan fluconazol.1
PROFILAKSIS
Tindakan pencegahan yang paling penting adalah menghindari gangguan keseimbangan pada flora normal dan gangguan daya tahan inang. Infeksi Candida tidak menular, karena sebagian besar individu dalam keadaan normal sudah mengandung organisme tersebut.6
Dr. Maria Magdalena Simatupang : Candida Albicans, 2009 USU Repository © 2008
Profilaksis efektif pada pasien dengan risiko tinggi. Meskipun flukonazol mengurangi insiden candidiasis invasif, dampak positif pada angka kematian tidak terlihat kecuali pada individu imunocompromised misal pasien netropenia, transplantasi organ.1
Dr. Maria Magdalena Simatupang : Candida Albicans, 2009 USU Repository © 2008
DAFTAR PUSTAKA
1. Anaissie, E.J. The Changing Epidemiology of Candida Infection. Available from URL : http://www.medscape.com/viewprogram/7208_pnt. 31 Mei 2007 : 2-6 ; 10-15.
2. Kuswadji. Kandidosis. Dalam : Djuanda Adhi, Hamzah Mochtar, Aisah Siti. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, Edisi ketiga, Jakarta, FK UI, 1999 : 103-6.
1. Kayser, F.H., Bienz, K.A., Eckert J., & Zinkernagel, R.M. Fungi as Human Pathogens : Medical Microbiology. New York, Thieme Stuttgart, 2005 :362-4.
2. Tortora, G.J, Funke, B.R., & Case, C.L. Microbiology an Introduction. Eighth Edition, San Fransisco, Benjamin Cummings, 2004 : 606-7.
3. Jawetz E, Melnick J, & Adelberg E. Mikrobiologi Kedokteran. Diterjemahkan oleh Edi Nugroho & Maulany RF. Edisi 20, Jakarta, EGC, 1996 : 627-9.
4. Brooks G.F., Carrol K.C., Butel J.S., & Morse S.A. Medical Microbiology. 24th ed, Mc Graw Hill, 2007 : 642-5.
Dr. Maria Magdalena Simatupang : Candida Albicans, 2009 USU Repository © 2008
OLEH
Dr. MARIA MAGDALENA SIMATUPANG
NIP. 132 316 963
DEPARTEMEN MIKROBIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN USU
2009
Dr. Maria Magdalena Simatupang : Candida Albicans, 2009 USU Repository © 2008
DAFTAR ISI
ABSTRAK…………………………………………………………………………….1 PENDAHULUAN……………………………………………………………………..2 MORFOLOGI & IDENTIFIKASI…………………………………………………….3 STRUKTUR ANTIGEN……………………………………………..………………..4 PATOGENESIS & PATOLOGI………………………………………………………4 GAMBARAN KLINIK…………………………………………………………….….6 TES DIAGNOSTIK LABORATORIUM…………………………......……………..11 IMUNITAS………………………………………………………….……………….14 PENGOBATAN……………………………………………………………………..14 PROFILAKSIS………………………………………………………………………15 DAFTAR PUSTAKA………………………………………………………………..17
Dr. Maria Magdalena Simatupang : Candida Albicans, 2009 USU Repository © 2008
ABSTRAK
Candida telah muncul sebagai salahsatu infeksi nosokomial yang penting. Candida adalah anggota flora normal terutama saluran pencernaan, juga selaput mukosa saluran pernafasan, vagina, uretra, kulit dan dibawah jari-jari kuku tangan dan kaki. Candida tampak sebagai ragi lonjong, kecil, berdinding tipis, bertunas, gram positif, dan memiliki pseudohifa. Infeksi Candida dapat terjadi apabila ada faktor predisposisi baik endogen maupun eksogen. Penyakit yang disebabkan oleh Candida dapat mengenai mulut, vagina, kulit, kuku, bronki atau paru, kadang-kadang dapat menyebabkan septikemia, endokarditis, atau meningitis. Untuk menegakkan diagnosis dapat dilakukan pemeriksaan mikroskopik, kultur, serologi dan histopatologi. Penatalaksanaan dilakukan dengan menghindari atau menghilangkan faktor predisposisi, antifungi topikal dan sistemik. Tindakan pencegahan dengan menghindari gangguan keseimbangan pada flora normal dan gangguan daya tahan inang dan dengan penggunaan antifungi. Kata kunci : Candida albicans, flora normal, faktor predisposisi, pemeriksan mikroskopik, kultur, serologi, histopatologi, antifungi.
Dr. Maria Magdalena Simatupang : Candida Albicans, 2009 USU Repository © 2008
PENDAHULUAN
Candida telah muncul sebagai salahsatu infeksi nosokomial yang paling penting di seluruh dunia dengan angka morbiditas, mortalitas dan pembiayaan kesehatan yang bermakna. Penggunaan antijamur untuk profilaksis dan penatalaksanaan infeksi Candida telah mengubah epidemiologi dan penatalaksanaan infeksi ini. Penggunaan agen kemoterapeutik, imunosupresif, antibiotik spektrum luas, transplantasi organ, nutrisi parenteral dan teknik bedah mutakhir juga telah berperan untuk mengubah epidemiologi infeksi candida. Infeksi jamur telah muncul sebagai ancaman yang bermakna pada individu yang imunocompromised. Spesies Candida adalah patogen jamur yang paling sering.1
Infeksi Candida pertama kali didapatkan di dalam mulut sebagai thrush yang dilaporkan oleh Francois Valleix (1836). Langerbach (1839) menemukan jamur penyebab trush, kemudian Berhout (1923) memberi nama organisme tersebut Candida.2
Lebih dari 150 spesies Candida telah di identifikasi.1 Sebanyak paling sedikit tujuh puluh persen infeksi Candida pada manusia disebabkan oleh Candida albicans, sisanya disebabkan oleh C. tropicalis, C. parapsilosis, C. guillermondii, C. kruzei dan beberapa spesies Candida yang lebih jarang.3
Candida adalah anggota flora normal terutama saluran pencernaan, juga selaput mukosa saluran pernafasan, vagina, uretra, kulit dan dibawah jari-jari kuku tangan dan kaki. Di tempat-tempat ini ragi dapat menjadi dominan dan menyebabkan keadaan-keadaan patologik ketika daya tahan tubuh menurun baik secara lokal maupun sistemik.1,4 Kadang-kadang candida menyebabkan penyakit sistemik progresif pada penderita yang lemah atau sistem imunnya tertekan, terutama jika imunitas berperantara sel terganggu. Candida dapat menimbulkan invasi dalam aliran darah, tromboflebitis, endokarditis, atau infeksi pada mata dan organ-organ lain bila dimasukkan secara intravena (kateter, jarum, hiperalimentasi, penyalahgunaan narkotika dan sebagainya).5
Dr. Maria Magdalena Simatupang : Candida Albicans, 2009 USU Repository © 2008
MORFOLOGI & IDENTIFIKASI
Pada sediaan apus eksudat, Candida tampak sebagai ragi lonjong, kecil, berdinding tipis, bertunas, gram positif, berukuran 2-3 x 4-6 µm, yang memanjang menyerupai hifa (pseudohifa). Candida membentuk pseudohifa ketika tunas-tunas terus tumbuh tetapi gagal melepaskan diri, menghasilkan rantai sel-sel yang memanjang yang terjepit atau tertarik pada septasi-septasi diantara sel. Candida albicans bersifat dimorfik, selain ragi-ragi dan pseudohifa, ia juga bisa menghasilkan hifa sejati.6 Candida berkembang-biak dengan budding.1
Pada agar sabouraud yang dieramkan pada suhu kamar atau 37ºc selama 24 jam, spesies Candida menghasilkan koloni-koloni halus berwarna krem yang mempunyai bau seperti ragi. Pertumbuhan permukaan terdiri atas sel-sel bertunas lonjong. Pertumbuhan di bawahnya terdiri atas pseudomiselium. Ini terdiri atas pseudohifa yang membentuk blastokonidia pada nodus-nodus dan kadang-kadang klamidokonidia pada ujung-ujungnya.
Dua tes morfologi sederhana membedakan C.albicans yang paling patogen dari spesies candida lainnya yaitu setelah inkubasi dalam serum selama sekitar 90 menit pada suhu 37ºc, sel-sel ragi C albicans akan mulai membentuk hifa sejati atau tabung benih dan pada media yang kekurangan nutrisi C albicans menghasilkan chlamydospora bulat dan besar. Candida albicans meragikan glukosa dan maltosa, menghasilkan asam dan gas; asam dari sukrosa; dan tidak bereaksi dengan laktosa. Peragian karbohidrat ini, bersama dengan sifat-sifat koloni dan morfologi, membedakan Candida albicans dari spesies Candida lainnya.6
Gambar : Candida albican3
Dr. Maria Magdalena Simatupang : Candida Albicans, 2009 USU Repository © 2008
STRUKTUR ANTIGEN
Tes aglutinasi dengan serum yang terabsorpsi menunjukkan bahwa semua strain Candida albicans termasuk dalam dua kelompok besar serologic A dan B. Kelompok A mencakup C tropicalis. Ekstrak Candida untuk tes serologik dan kulit tampaknya terdiri atas campuran antigen. Antibodi ini dapat diketahui melalui presipitasi, imunodifusi, imunoelektroforesis balik, aglutinasi lateks, dan tes-tes lainnya, tetapi pengenalan antibodi sirkulasi ini tidak terlalu membantu dalam mendiagnosis penyakit akibat candida. Pada candidiasis yang tersebar sering terdapat antigen mannan dari Candida yang beredar, dan kadang-kadang dapat ditemukan antibodi presipitasi terhadap antigen nonmannan. Sebenarnya semua serum manusia normal akan mengandung antibodi IgG terhadap Candida mannan.5
PATOGENESIS & PATOLOGI
Sumber utama infeksi candida adalah flora normal dalam tubuh pada pasien dengan sistem imun yang menurun. Dapat juga berasal dari luar tubuh, contohnya pada bayi baru lahir mendapat candida dari vagina ibunya (pada waktu lahir atau masa hamil) atau dari staf rumah sakit, dimana angka terbawanya candida sampai dengan 58%, meskipun masa hidup spesies candida di kulit sangat pendek. Transmisi Candida antara staf rumah sakit dengan pasien, pasien dengan pasien biasanya muncul pada unit khusus, contohnya unit luka bakar, unit geriatri, unit hematologi, unit bedah, Intensive Care Unit dewasa dan neonatus dan unit transpantasi.1
Infeksi Candida dapat terjadi apabila ada faktor predisposisi baik endogen maupun eksogen.
Faktor endogen : 1. Perubahan fisiologik :
a. Kehamilan, karena perubahan pH dalam vagina b. Kegemukan, karena banyak keringat c. Debilitas d. Iatrogenik, misal kateter intravena, kateter saluran kemih
Dr. Maria Magdalena Simatupang : Candida Albicans, 2009 USU Repository © 2008
e. Endokrinopati, penyakit Diabetes Melitus, gangguan gula darah kulit f. Penyakit kronik; tuberculosis, lupus eritematosus dengan keadaan umum yang buruk g. Pemberian antimikroba yang intensif (yang mengubah flora bakteri normal) h. Terapi progesterone i. Terapi kortikosteroid. j. Penyalahgunaan narkotika intravena 2. Umur : orangtua dan bayi lebih muda terkena infeksi karena status imunologiknya tidak sempurna 3. Imunologik (imunodefisiensi)
Faktor eksogen : a. Iklim panas dan kelembaban menyebabkan perspirasi meningkat b. Kebersihan kulit c. Kebiasaan berendam kaki dalam air yang terlalu lama menimbulkan maserasi dan memudahkan masuknya jamur d. Kontak dengan penderita, misalnya pada trush, balanopostitis.2,4,6
Pada penyuntikan intravena terhadap tikus atau kelinci, supensi padat Candida albicans menyebabkan abses yang tersebar luas, khususnya di ginjal, dan menyebabkan kematian kurang dari satu minggu. Secara histologik, berbagai lesi kulit pada manusia menunjukkan peradangan. Beberapa menyerupai pembentukan abses; lainnya menyerupai granuloma menahun. Kadang-kadang ditemukan sejumlah besar Candida dalam saluran pencernaan setelah pemberian antibiotika oral, misalnya tetrasiklin, tetapi hal ini biasanya tidak menyebabkan gejala. Candida dapat dibawa oleh aliran darah ke banyak organ termasuk selaput otak, tetapi biasanya tidak dapat menetap disini dan menyebabkan abses-abses milier kecuali bila inang lemah. Penyebaran dan sepsis dapat terjadi pada penderita dengan imunitas seluler yang lemah, misalnya mereka yang menerima kemoterapi kanker atau penderita limfoma, AIDS, atau keadaan-keadaan lain.5
Dr. Maria Magdalena Simatupang : Candida Albicans, 2009 USU Repository © 2008
GAMBARAN KLINIK
Penyakit jamur yang disebabkan oleh spesies Candida disebut Kandidiasis, dapat bersifat akut atau subakut dan dapat mengenai mulut, vagina, kulit, kuku, bronki atau paru, kadang-kadang dapat menyebabkan septikemia, endokarditis, atau meningitis.
Berdasarkan tempat yang terkena Conant dkk (1971), membaginya sebagai berikut :2
A.Kandidosis selaput lendir : 1.Kandidosis oral (trush) 2.Perleche 3.Vulvovaginitis 4.Balanitis atau balanopostitis 5.Kandidosis mukokutan kronik 6.Kandidosis bronkopulmonar dan paru
B.Kandidosis kutis : 1.Lokalisata : a.daerah intertriginosa
b.daerah perianal 2.Generalisata 3.Paronikia dan onikomikosis 4.Kandidosis kutis granulomatosa
C.Kandidosis sistemik : 1.Endokarditis 2.Meningitis 3.Pielonefritis 4.Septikemia
D.Reaksi id (kandidid)
A.Mulut 1.Trush
Biasanya mengenai bayi, terjadi pada selaput mukosa pipi bagian dalam, lidah, palatum mole dan permukaan rongga mulut yang lain dan tampak sebagai bercakbercak (pseudomembran) putih coklat muda kelabu yang sebagian besar terdiri atas
Dr. Maria Magdalena Simatupang : Candida Albicans, 2009 USU Repository © 2008
pesudomiselium dan epitel yang terkelupas, dan hanya terdapat erosi minimal pada selaput. Lesi dapat terpisah-pisah dan tampak seperti kepala susu pada rongga mulut. Bila pseudomembran terlepas dari dasarnya tampak daerah yang basah dan merah. Pada glositis kronik lidah tampak halus dengan papila yang atrofik atau lesi berwarna putih di tepi atau di bawah permukaan lidah. Bercak putih ini tidak tampak jelas bila penderita sering merokok.2,4 Pertumbuhan candida di dalam mulut akan lebih subur bila disertai kortikosteroid, kadar glukosa tinggi dan imunodefisiensi.6
2.Perleche Lesi berupa fisur pada sudut mulut, lesi ini mengalami maserasi, erosi, basah dan dasarnya eritematosa. Faktor predisposisinya ialah defisiensi riboflavin.2
B.Genitalia Wanita (vulvovaginitis) Candida albican penyebab yang paling umum dari vulvovaginitis.4 Hilangnya
pH asam merupakan predisposisi timbulnya vulvovaginitis candida. Dalam keadaan normal pH yang asam dipertahankan oleh bakteri vagina. Diabetes, kehamilan, progesteron, atau pengobatan antibiotik merupakan predisposisi penyakit ini.6 Biasanya sering terdapat pada penderita Diabetes Melitus karena kadar gula darah dan urin yang tinggi dan pada wanita hamil karena penimbunan glikogen dalam epitel vagina.2 Vulvovaginitis menyerupai sariawan tetapi menimbulkan iritasi, gatal yang hebat dan pengeluaran sekret.6 Pada yang berat terdapat pula rasa panas, nyeri sesudah miksi dan dispareunia. Pada pemeriksaan yang ringan tampak hiperemia di daerah labia minora, introitus vagina dan vagina terutama 1/3 bagian bawah. Sering pula terdapat kelainan yang khas yaitu bercak-bercak putih kekuningan. Pada kelainan yang berat juga terdapat edema pada labia minora dan ulkus-ulkus yang dangkal pada labia minora dan sekitar introitus vagina. Fluor albus pada kandidosis vagina berwarna kekuningan. Tanda yang khas ialah disertai gumpalan-gumpalan sebagai kepala susu berwarna putih kekuningan. Gumpalan tersebut berasal dari massa yang terlepas dari dinding vulva atau vagina terdiri atas bahan nekrotik, sel-sel epitel dan jamur.2
C.Genitalia pria (Balanitis atau balanopostitis) Penderita mendapat infeksi karena kontak seksual dengan wanitanya yang
menderita vulvovaginitis. Lesi berupa erosi, pustula dengan dindingnya yang tipis, terdapat pada glans penis dan sulkus koronarius glandis.2
Dr. Maria Magdalena Simatupang : Candida Albicans, 2009 USU Repository © 2008
D.Kulit (Kandidosis Kutis) Candidiasis kulit yang terdapat pada lapisan terluar kulit, merupakan bentuk
yang paling sering dari infeksi Candida. Pada kebanyakan kasus tidak bersifat invasif atau mengancam nyawa.1 Infeksi kulit terutama terjadi pada bagian-bagian tubuh yang basah, hangat seperti ketiak, lipat paha, skrotum, atau lipatan-lipatan di bawah payudara. Infeksi paling sering terdapat pada orang gemuk dan diabetes. Daerahdaerah itu menjadi merah dan mengeluarkan cairan dan dapat membentuk vesikel. Infeksi Candida pada kulit antara jari-jari tangan paling sering terjadi bila tangan direndam cukup lama dalam air secara berulang kali, ini terjadi pada pembantu rumah tangga, tukang masak, pengurus sayuran dan ikan.5
Jenis-jenis kandidosis kutis : 2 1.Kandidosis intertriginosa Lesi di daerah lipatan kulit ketiak, lipat paha, intergluteal, lipat payudara, antara jari tangan atau kaki, glans penis dan umbilicus, berupa bercak yang berbatas tegas, bersisik, basah dan eritematosa. Lesi tersebut dikelilingi oleh satelit berupa vesikelvesikel dan pustul-pustul kecil atau bula yang bila pecah meninggalkan daerah yang erosif dengan pinggir yang kasar dan berkembang seperti lesi primer. 2.Kandidosis perianal Lesi berupa maserasi seperti infeksi dermatofit tipe basah. Penyakit ini menimbulkan pruritus ani. 3.Kandidosis kutis generalisata Lesi terdapat pada glabrous skin biasanya juga di lipat payudara, intergluteal dan umbilicus. Sering disertai glositis, stomatitis, dan paronikia. Lesi berupa exzematoid dengan vesikel-vesikel dan pustule-pustul. Penyakit ini sering terdapat pada bayi, mungkin karena ibunya menderita kandidosis vagina atau mungkin karena gangguan imunologik. 4.Kandidosis kutis granulomatosa Houser dan Rothman melaporkan bahwa penyakit ini sering menyerang anak-anak, lesi berupa papul kemerahan tertutup krusta tebal berwarna kuning kecoklatan dan melekat erat pada dasarnya. Krusta ini dapat menimbul seperti tanduk sepanjang 2 cm, lokasinya sering terdapat di muka, kepala, kuku, badan, tungkai dan farings.
Dr. Maria Magdalena Simatupang : Candida Albicans, 2009 USU Repository © 2008
5.Diaper rash Sering terdapat pada bayi yang popoknya selalu basah dan jarang diganti yang dapat menimbulkan dermatitis iritan, juga sering diderita neonatus sebagai gejala sisa dermatitis oral dan perianal.
E.Kuku (Paronikia dan Onikomikosis) Sering diderita oleh orang-orang yang pekerjaannya berhubungan dengan air,
bentuk ini tersering didapat. Lesi berupa kemerahan, pembengkakan yang tidak bernanah, kuku menjadi tebal, mengeras dan berlekuk-lekuk, kadang-kadang berwarna kecoklatan, tidak rapuh, tetap berkilat dan tidak terdapat sisa jaringan di bawah kuku seperti pada tinea unguium. Rasa nyeri, bengkak kemerahan pada lipat kuku, yang menyerupai paronikia piogenik dapat mengakibatkan penebalan dan alur transversal pada kuku dan akhirnya kuku tanggal.
F.Paru-paru dan organ lain Infeksi Candida dapat menyebabkan invasi sekunder pada paru-paru, ginjal,
jantung, meningen dan organ lain yang sebelumnya telah menderita penyakit lain (misalnya tuberculosis atau kanker). Pada leukemia yang tidak terkendali dan pada penderita yang sistem imunnya tertekan atau menjalani pembedahan, lesi oleh Candida dapat terjadi pada banyak organ. Endokarditis Candida terutama terjadi pada pecandu narkotika atau orang dengan katup prostetik. Kadang-kadang timbul kandiduria setelah kateterisasi air kemih, tetapi ini cenderung sembuh secara spontan. Meningitis terjadi karena penyebaran hematogen jamur. Gejalanya sama dengan meningitis tuberculosis atau karena bakteri lain.2
G.Kandidiasis Mukokutan Menahun Penyakit ini timbul karena adanya kekurangan fungsi leukosit atau sistem
hormonal, biasanya terdapat pada penderita dengan bermacam-macam defisiensi yang bersifat genetik, umumnya terdapat pada anak-anak. Gambaran klinisnya mirip penderita dengan defek poliendokrin.2,6
H. Kandidiasis sistemik/invasif Candidiasis invasif adalah infeksi yang bersifat sistemik atau invasif di luar
lapisan-lapisan kulit dan secara klinis muncul sebagai spektrum penyakit hanya pada
Dr. Maria Magdalena Simatupang : Candida Albicans, 2009 USU Repository © 2008
individu dengan sistem kekebalan tubuh yang rusak. Candidiasis invasif ini terbagi atas hematogenous candidiasis (melibatkan aliran darah) dan deep organ candidiasis (infeksi pada spesifik organ). Istilah candidemia merujuk kepada spektrum klinis yang dimulai dari isolasi spesies Candida dari aliran darah sampai dengan candidiasis invasif yang melibatkan satu atau lebih organ.1
Candidemia bisa disebabkan oleh kateter menetap, pembedahan, penyalahgunaan obat-obat intravena, aspirasi, atau kerusakan pada kulit atau saluran pencernaan. Pada kebanyakan pasien dengan pertahanan tubuh yang normal, ragi-ragi disingkirkan dan candidemia hanya sementara. Tetapi pasien dengan kelemahan pertahanan fagositik bisa timbul lesi samar di mana saja, terutama ginjal, kulit (lesi makulonoduler), mata, jantung dan selaput otak. Candidiasis sistemik paling sering disebabkan oleh pemberian kortikosteroid atau agen imunosupresan lain, oleh penyakit darah, seperti leukemia, limfoma, anemia aplastik atau oleh penyakit granulomatosa kronis. Endokarditis candida sering disebabkan oleh penumpukan dan pertumbuhan ragi dan pseudohifa atau vegetasi pada katup jantung buatan. Infeksi ginjal biasanya bermanifestasi sistemik, dimana infeksi saluran kencing seringkali disebabkan oleh kateter Folley, diabetes, kehamilan dan antibiotik antibakteri.6
Adapun spektrum klinis Candidemia : 1. Candidemia 2. Acute disseminated candidiasis 3. Chronic disseminated candidiasis 4. Deep organ candidiasis Untuk menegakkan diagnosis definitif spektrum klinis di atas tidak selalu mudah.
Invasive Hematogenous Candidiasis terbagi atas 2 tipe yaitu uncomplicated atau complicated, tergantung apakah telah terjadi penyebaran atau tidak. 1.Uncomplicated Invasive Hematogenous Candidiasis Candidemia tanpa penyebaran ke organ tubuh. Kadang mengarah kepada candidemia karena pemakaian kateter. Isolasi candida dari spesimen darah tanpa bukti adanya metastasis infeksi ke organ-organ dihubungkan dengan keadaan yang jinak. 2.Complicated Invasive Hematogenous Candidiasis Candidemia dengan penyebaran ke organ tubuh. Terbagi atas 2 tipe, yaitu : a.Acute Disseminated Candidiasis (Hematogenous Candidiasis) Terjadi candidemia dan ada bukti penyebaran ke organ tubuh. b.Chronic Disseminated Candidiasis (Hepatosplenic Candidiasis)
Dr. Maria Magdalena Simatupang : Candida Albicans, 2009 USU Repository © 2008
Terjadi hampir secara eksklusif setelah episode yang lama dari disfungsi sumsum tulang dan netropenia yang muncul selama terapi kanker sel-sel darah. Hati, limpa, dan kadang ginjal terinfeksi dengan Candida. Kultur darah jarang positif.
Deep Organ Candidiasis yaitu infeksi Candida pada satu organ, biasanya muncul sesudah inokulasi langsung, tetapi pada situasi tertentu dapat terjadi sebagai hasil dari penyebaran secara hematogen candidemia yang tidak terdeteksi.
Peritonitis candida biasanya muncul pada pasien dengan kateter dialisis peritoneal atau sesudah trauma usus (inokulasi langsung). Infeksi candida pada saluran kemih atas dan bawah dapat terjadi melalui rute ascending (inokulasi langsung), sedangkan pielonefritis dapat terjadi melalui penyebaran secara hematogen.
Candidiasis hematogen terjadi melibatkan beberapa faktor. Pertama kolonisasi, diikuti perubahan dari usus dan translokasi dari organisme melintasi barier usus, dan akhirnya terjadi candidemia. Keadaan imunosupresi dengan netropenia memudahkan penyebaran jamur.
Kesukaran untuk membuat batasan yang jelas diantara bentuk-bentuk disseminated Candida yaitu sangat sulit untuk menentukan apakah pada kultur darah yang positif terdapat candida terbatas hanya di darah atau telah menyebar ke organorgan kecuali pada kasus yang jarang atau bila dilakukan otopsi.1
I.Reaksi id (kandidid) Reaksi terjadi karena adanya metabolit kandida, klinisnya berupa vesikel-
vesikel yang bergerombol, terdapat pada sela jari tangan atau bagian badan yang lain, mirip dermatofitid. Di tempat tersebut tidak ada elemen jamur. Bila lesi kandidosis diobati, kandidid akan menyembuh. Jika dilakukan uji kulit dengan kandidin (antigen kandida) memberi hasil positif.2
TES DIAGNOSTIK LABORATORIUM
Pemeriksaan mikroskopik (Direct Microscopic Assesment) : Dahak, eksudat, trombus, darah dan sebagainya dapat diperiksa dengan sediaan apus yang diwarnai dengan wet mounts, gram, Giemsa, Periodic Acid Shift (PAS) untuk mencari elemenelemen jamur yaitu pseudohifa dan sel-sel bertunas (budding yeast cell) yang
Dr. Maria Magdalena Simatupang : Candida Albicans, 2009 USU Repository © 2008
karakteristik untuk candida. Konsentrasi yang dibutuhkan untuk mendeteksi candida pada sediaan apus darah adalah 1-5 x 107 colony-forming units (CFU)/ml, batasan ini dapat diturunkan sampai 1-5 x 105 CFU/ml. jika mikroskop dikhususkan untuk mencari jamur.Kerokan kulit atau kuku diletakkan pada tetesan kalium hidroksida 10%. Dengan cara pemeriksaan ini dapat membantu menegakkan diagonosis dengan lebih cepat.1 Kerokan kulit atau kuku diletakkan pada tetesan kalium hidroksida 10 %.6
Kultur : semua bahan termasuk kultur darah, kultur spesimen biposi, aspirasi, kultur dari permukaan yang terlibat, urin, luka operasi, drainase luka, cairan peritoneum, sputum, specimen bronchoalveolar lavage (BAL) atau cairan cerebrospinal. Isolasi Candida dari kulit, urin, luka, sputum atau spesimen feses tidak bersifat diagnostik, tetapi pertumbuhan spesies Candida dari spesimen yang steril (darah, cairan serebrospinal) hampir selalu bersifat diagnostik.1,6 Semua bahan dibiak pada agar Sabauraud pada suhu kamar dan pada suhu 37ºc; koloni-koloni khas diperiksa untuk adanya sel-sel dan pseudomiselium yang bertunas. Pembentukan klamidokonidia Candida albicans pada agar tepung jagung atau perbenihan lain yang menyuburkan konidia merupakan tes diferensiasi yang penting.5 Diagnosis infeksi Candidiasis invasif secara historis bergantung pada hasil kultur, tetapi pada kultur darah hanya ditemukan angka positif kurang dari 50% dengan hasil otopsi yang positif . Teknik terbaru dengan sistem kultur otomatis dan monitor secara terus menerus, contoh dengan BACTEC sistem dan dengan metode sentrifugasi lisis telah secara bermakna meningkatkan kemampuan untuk mendeteksi candidemia. Candida albicans biasanya tumbuh dalam jangka waktu 3 hari.1
Metode yang paling umum untuk mengidentifikasi spesies Candida adalah tes untuk isolat Candida albicans, karena organisme ini yang paling banyak ditemukan tumbuh dari sampel klinik. Tes-tes ini merupakan tes yang sederhana dan cepat, termasuk :
• Profil asimilasi karbohidrat yang memungkinkan untuk mengidentifikasi sampai level spesies
• Tes germ tube yang bergantung pada kemampuan Candida albicans untuk memproduksi germ tube pada serum.
Waktu yang dibutuhkan untuk identifikasi spesies Candida dapat diperpendek dengan pendekatan ini, yaitu :
Dr. Maria Magdalena Simatupang : Candida Albicans, 2009 USU Repository © 2008
• Menggunakan media agar yang memungkinkan untuk mendiferensiasi spesies Candida dari warna koloni.
• Metode molekular yaitu Candida albicans Peptide Nucleic Acid Fluorescence in situ Hybridization (PNA FISH) tes yang memungkinkan identifikasi yang sangat cepat (2,5jam) untuk membedakan spesies Candida albicans dari spesies non albicans dari botol kultur darah. Tes ini sangat sensitif dan spesifik, diluar dari sistem kultur darah atau formula kaldu yang digunakan. Dengan tes ini dapat menghemat biaya karena hasil dapat diperoleh lebih cepat dan terapi antijamur dapat menjadi lebih spesifik.1
Serologi : Ekstrak karbohidrat Candida kelompok A memberikan reaksi presipitin yang positif dengan serum pada 50% orang normal dan pada 70% orang dengan kandidiasis mukokutan. Pada kandidiasis sistemik, peningkatan titer antibodi terhadap Candida dapat ditemukan melalui macam-macam tes,misalnya aglutinasi, presipitasi gel, imunonoassay enzim, imunoelektroforesis. Deteksi antigen spesifik Candida pada serum (free mannan) memungkinkan dengan menggunakan reaksi aglutinasi dengan partikel lateks yang terikat dengan antibodi monoclonal.3,6 Tes serologi terbaru yaitu dengan (1,3)-beta-D glucan. Dimana beta-D glucan adalah komponen yang penting dari dinding sel Candida dan dapat di deteksi dan di kuantifikasi pada aliran darah pasien dengan candidiasis hematogen.
Pemeriksaan komponen enzim ini dilakukan secara serial (2 kali seminggu), hasilnya cepat dengan angka sensitivitas dan spesifisitas 70% dan 87%. Keterbatasan tes ini adalah hasil yang negatif semu pada pasien dengan hiperbilirubinemia, hipertrigliserida dan hasil yang positif semu pada manipulasi sampel yang berlebihan, terpapar pada pembalut atau material lain yang mengandung glucan, bacteremia gram positif, hemolisis, hemodialisis dengan membrane selulose dan terapi dengan imunoglobulin atau albumin secara intravena. Tes harus dikerjakan dengan manipulasi sampel yang seminimal mungkin dan dua buah serial yang positif untuk mendapatkan hasil tes yang positif sejati.1
Histopatologi : keuntungan yang utama dari pemeriksaan ini adalah cepat, biaya rendah, identifikasi presumtif dari jamur yang spesifik dan demonstrasi dari reaksi jaringan. Tetapi kalau tidak menggunakan teknik spesial, misal imunofluoresen atau organisme nya memiliki struktur yang unik, sulit untuk melakukan diagnosis
Dr. Maria Magdalena Simatupang : Candida Albicans, 2009 USU Repository © 2008
histopatologi. Pewarna histologi yang digunakan untuk visualisasi jamur termasuk Gomori methenamine silver (GMS) dan PAS, GMS lebih disukai karena dapat mewarnai elemen jamur lebih efisien dari yang lainnya. Hematoxylin dan eosin (H&E) sangat berguna untuk visualisasi respon tubuh inang tetapi tidak dapat mewarnai kebanyakan jamur. Sehingga GMS dan H&E biasanya digunakan bersamaan untuk melihat komponen jamur dan reaksi jaringan.1
Tes kulit : tes Candida pada orang dewasa normal hampir selalu positif. Oleh karena itu tes tersebut digunakan sebagai indikator kompetensi imunitas selular. 5
IMUNITAS
Dasar dari resistensi Candidiasis bersifat kompleks dan belum secara lengkap dimengerti. Respon imun yang diperantarai sel , terutama CD4, penting dalam mengontrol candidiasis mucocutaneous dan netrofil mungkin sebagai komponen yang penting pada candidiasis sistemik.6
PENGOBATAN
A. Menghindari atau menghilangkan faktor predisposisi. Lesi-lesi lokal paling baik diobati dengan menghilangkan penyebabnya, yaitu menghindari basah, mempertahankan daerah-daerah tersebut tetap sejuk, berbedak dan kering dan penghentian pemakaian antibiotika.2,6 B. Topikal2 1.Larutan ungu gentian ½-1 % untuk selaput lendir, 1-2 % untuk kulit, dioleskan sehari 2 kali selama 3 hari 2.Nistatin, berupa krim, salap, emulsi 3.Amfoterisin B 4.Grup azol antara lain :
- Mikonazol 2% berupa krim atau bedak - Klotrimazol 1% berupa bedak, larutan dan krim - Tiokonazol, bufonazol, isokonazol - Siklopiroksolamin 1% larutan, krim - Antimikotik lain yang berspektrum luas
Dr. Maria Magdalena Simatupang : Candida Albicans, 2009 USU Repository © 2008
C. Sistemik : 1.Tablet nistatin untuk menghilangkan infeksi fokal dalam saluran cerna Pemberian nistatin melalui mulut tidak diabsorpsi, tetap dalam usus dan tidak mempunyai efek pada infeksi Candida sistemik.2,4 2. Amfoterisin B diberikan intravena untuk kandidosis sistemik Amfoterisin B yang disuntikkan secara intravena, merupakan usaha pengobatan efektif yang telah diterima untuk sebagian besar bentuk kandidiasis yang mengenai organ dalam. Amfoterisin B diberikan dalam kombinasi dengan flusitosin melalui mulut untuk menambah efek pengobatan pada kandidiasis diseminata.2,6 3. Ketokonazol bersifat fungistatik Ketokonazol menimbulkan respons terapeutik yang jelas pada beberapa penderita infeksi Candida sistemik, terutama pada kandidiasis mukokutan. Terapi ketokonazol adalah obat pilihan untuk pengendalian jangka panjang untuk kandidiasis mukokutan kronik.6 Anti jamur grup azol menghambat pembentukan ergosterol dengan mem blok aksi 14-alpha-demethylase.1 Dapat diberikan dengan dosis 200 mg per hari selama 10 hari – 2 minggu pada pagi hari setelah makan. Ketokonazol merupakan kontraindikasi untuk penderita kelainan hepar.2 4.Kandidosis vaginalis dapat diberikan klotrimazol 500 mg per vaginam dosis tunggal, sistemik dapat diberikan ketokonazol 2x200 mg selama 5 hari atau dengan itrakonazol 2x200 mg dosis tunggal atau dengan flukonazol 150 mg dosis tunggal. Pada vulvovaginitis Candida, terapi perawatan dengan ketokenazol mungkin diperlukan.2 5.Anti jamur spektrum luas adalah polyene, echinocandin digunakan jika belum diketahui spesies jamurnya. Bila organisme nya dipastikan Candida albicans, harus dimulai terapi dengan fluconazol.1
PROFILAKSIS
Tindakan pencegahan yang paling penting adalah menghindari gangguan keseimbangan pada flora normal dan gangguan daya tahan inang. Infeksi Candida tidak menular, karena sebagian besar individu dalam keadaan normal sudah mengandung organisme tersebut.6
Dr. Maria Magdalena Simatupang : Candida Albicans, 2009 USU Repository © 2008
Profilaksis efektif pada pasien dengan risiko tinggi. Meskipun flukonazol mengurangi insiden candidiasis invasif, dampak positif pada angka kematian tidak terlihat kecuali pada individu imunocompromised misal pasien netropenia, transplantasi organ.1
Dr. Maria Magdalena Simatupang : Candida Albicans, 2009 USU Repository © 2008
DAFTAR PUSTAKA
1. Anaissie, E.J. The Changing Epidemiology of Candida Infection. Available from URL : http://www.medscape.com/viewprogram/7208_pnt. 31 Mei 2007 : 2-6 ; 10-15.
2. Kuswadji. Kandidosis. Dalam : Djuanda Adhi, Hamzah Mochtar, Aisah Siti. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, Edisi ketiga, Jakarta, FK UI, 1999 : 103-6.
1. Kayser, F.H., Bienz, K.A., Eckert J., & Zinkernagel, R.M. Fungi as Human Pathogens : Medical Microbiology. New York, Thieme Stuttgart, 2005 :362-4.
2. Tortora, G.J, Funke, B.R., & Case, C.L. Microbiology an Introduction. Eighth Edition, San Fransisco, Benjamin Cummings, 2004 : 606-7.
3. Jawetz E, Melnick J, & Adelberg E. Mikrobiologi Kedokteran. Diterjemahkan oleh Edi Nugroho & Maulany RF. Edisi 20, Jakarta, EGC, 1996 : 627-9.
4. Brooks G.F., Carrol K.C., Butel J.S., & Morse S.A. Medical Microbiology. 24th ed, Mc Graw Hill, 2007 : 642-5.
Dr. Maria Magdalena Simatupang : Candida Albicans, 2009 USU Repository © 2008