Penatalaksanaan pada Fraktur Femur Malunion dengan Implant Failure (Femoral Nail)
Penatalaksanaan pada Fraktur Femur Malunion dengan
Implant Failure (Femoral Nail)
SEBUAH LAPORAN KASUS
dr. Iman Dwi Winanto, SpOT
NIP. 198302092008011008
DEPARTEMEN ILMU BEDAH ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2015
1
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR ISI
Daftar Isi
.....................................................................................................
i
Daftar Gambar
.....................................................................................................
ii
PENDAHULUAN
.....................................................................................................
1
TEKNIK
.....................................................................................................
2
KASUS
.....................................................................................................
9
DISKUSI
.....................................................................................................
12
KESIMPULAN
.....................................................................................................
13
DAFTAR PUSTAKA
.....................................................................................................
14
2
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Gambaran pendorongan nail
......................................................
3
Gambar 2. Gambaran penarikan distal fragmen nail
......................................................
4
Gambar 3. Gambaran fluoroscopic view
.....................................................
5
Gambar 4. Gambaran fragmen distal removal
......................................................
5
Gambar 5. Gambaran Teknik removal nail
......................................................
7
Gambar 6. Gambaran klinis tungkai bawah pasien
……………………….............................
9
Gambar 7. Gambaran foto polos femur kanan
......................................................
10
Gambar 8. Closed wedge osteotomy
......................................................
11
Gambar 9. Pengeboran nail
......................................................
11
Gambar 10. Removal nail secara antegrad
......................................................
11
Gambar 11. Reduksi fraktur femur
......................................................
11
Gambar 12. Pemasangan broad plate
......................................................
12
Gambar 13. Gambaran foto polos femur kanan post operasi
.........................................
13
Gambar 14. Gambaran foto polos femur kanan post operasi
..........................................
13
3
Universitas Sumatera Utara
PENDAHULUAN
Fiksasi interna pada fraktur shaft femur menjadi popular setelah Perang Dunia II,
saat intramedullary nail diperkenalkan. Intramedullary nailing yang sukses menghasilkan
waktu rawat inap pasien yang relatif pendek, kembalinya pergerakan pada semua sendi
dengan cepat, kembali dapat berjalan dengan segera, dan waktu disability yang relatif
pendek. Fraktur pada proksimal atau sepertiga distal pada shaft, atau fraktur dengan
kominutif berat tidak begitu cocok dengan jenis fiksasi interna ini. Infeksi atau nonunion
setelah intramedulary nailing, dapat menjadi komplikasi yang serius. 1
Intramedullary nail tidak begitu popler di Amerika Utara sampai dengan tahun 1970
walaupun Kuntscher memperkenalkan intramedullary nailing tertutup pada tahun 1940.
Dengan perkembangan pada teknik dan adanya image intensifier, nailing tertutup hampir
menggantikan terapi dengan teknik terbuka. Fraktur dengan kominutif berat dan fraktur
pada proksimal atau sepertiga distal lebih baik di terapi dengan modifikasi intramedullary
nail, seperti interlocking intramedullary nail dan “rekonstruksi” atau cephalomedullary nail,
yang mempunyai transfixation screw untuk mengontrol alignment panjang dan rotasi.
1
Penggunaan Intramedullary nail merupakan pilihan tindakan yang paling umum
digunakan pada fraktur shaft femur, terutama pada fraktur femur dengan displaced dan
kominutif pada diafisis.2,3 Metode ini memiliki beberapa keuntungan bila dibandingkan
dengan fiksasi interna menggunakan plat dan screw, insisi yang kecil, reduksi yang stabil
tanpa membuka fraktur dengan beban dibawa secara fisiologis oleh sumbu mekanik dari
tulang dan konsolidasi terjadi pada 97-100% kasus. Mobilisasi dan rehabilitasi yang segera
dapat dilakukan setelah operasi termasuk didalam keuntungan dari penggunaaan
intramedullary nail. Penggunaan nail pada fraktur femur memungkinkan ahli bedah untuk
menghindari kerusakan pada jaringan lunak sekitarnya (pendekatan biologis). Teknik
penggunaan intramedullary nail juga sederhana dan memilki hasil yang baik. 3,4,5
Dikarenakan indikasi penggunaan intramedullary nail yang meluas, tingkat kegagalan
mekanik pada metode ini juga meningkat. Fatigue failure dapat terjadi pada Intramedullary
nail yang mendapat stress yang berulang dan stress tersebut melebihi daya tahan dari nail
tersebut. Hal ini dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor, termasuk ketidakstabilan dari
4
Universitas Sumatera Utara
fraktur, penyembuhan tulang yang lambat (non union atau delayed union), program
rehabilitasi yang tidak sesuai, karakteristik mekanik dari nail, ataupun teknik dari
pembedahan. Hasil yang didapat adalah nail yang patah, dan pengeluaran dari fragmen nail
tersebut bukanlah suatu prosedur yang sederhana. 3,4,6
Apabila intramedullary nail patah, bagian distal dari nail sangat sulit untuk
dikeluarkan, pengeluaran dari fragmen distal dari intramedullary nail menimbulkan
tantangan teknik yang penting. Literatur kebanyakan menjelaskan teknik retrograde
removal dari fragmen nail yang melibatkan hook, olive wire, atau intrumen spesial lainnya.
Metode ini membutuhkan penggunaan material yang biasanya tidak tersedia pada ahli
orthopaedi umum. Dikarenakan pengeluaran fragmen dengan pendekatan ini sangatlah
sulit, ahli orthopaedi yang ingin melakukan prosedur ini mungkin perlu membuka tempat
yang nonunion atau merusak jaringan disekitarnya. 3,7
TEKNIK
Dilaporkan beberapa teknik operasi dalam kasus pemindahan K-nail yang rusak atau
patah pada pasien dengan fraktur femur.
Teknik pertama yang akan dijabarkan disini adalah, operasi dilakukan dengan pasien
pada posisi lateral dengan panduan image intensifier. Canal intramedullary dibuka pada
trokhanter mayor dan screw proksimal di pindahkan. Bagian proksimal dari nail kemudian di
pindahkan. Guide wire dimasukkan kedalam canal intramedullary sampai ke fragmen distal
pada nail yang patah/bengkok. Apabila memindahkan bagian proksimal dari nail sulit
dilakukan, segmen proksimal dilebarkan dua ukuran lebih besar dari nail
yang akan
dipindahkan. Sebuah nail, yang diameternya lebih kecil 3 mm dibanding nail yang rusak,
melewati guide wire turun ke canal intramedullary dan ditempelkan pada bukaan fragmen
distal yang tersisa pada nail yang rusak (gbr.1).
Distal locking screw dipindahkan melalui insisi kecil. Kedua nail (nail distal yang rusak
dan nail yang lebih kecil) kemudian ditarik keluar. Pada sebuah kasus nail dihancurkan pada
dua tempat di sepertiga bawah femur. Disini tehnik yang sama digunakan untuk
memindahkan kedua fragmen distal nail.7
5
Universitas Sumatera Utara
Gambar 1
Teknik kedua, pasien berada pada posisi supinasi diatas sebuah meja fraktur
dibawah image intensifier control. Fragmen proksimal nail dipindahkan menggunakan
tehnik standar melewati titik masuk original. Kedua bagian distal screw yang rusak
dipindahkan melalui insisi lateral dan medial menggunakan alat grasping. Sisi non-union
kemudian dibuka ke arah lateral, biopsi jaringan diambil untuk kultur dan mempersiapkan
tempat terjadinya fraktur untuk melakukan graft. Kavitas medular dipaparkan dan fragmen
bagian tengah nail dipindahkan dengan menggunakan sebuah cement rongeour dari
Moreland_cemented hip revision instrumentation (DePuy, Warsaw IN, USA), dengan
mengambil ujung proksimal dan memindahkannya melalui sisi non-union (gambar.2a).
Lalu gunakan curved thin hook, dan di insersikan kedalam canal dari nail dan
mengikat ujung dari nail, dan memindahkan fragmen terakhir dari nail melalui sisi non union
(Fig.2b&c). lalu cannulated femoral nail (Synthes_, Oberdorf, Switzerland) di insersikan
dengan dua distal locking screw. Bonegraft (allograft) digunakan untuk mengisi area yang
non union.4
6
Universitas Sumatera Utara
Gambar 2
Teknik ketiga, Pasien pada posisi supine diatas meja radiolusen agar image intensifier
dapat digunakan. Femoral distraktor digunakan untuk menstabilkan fragmen. Incise
dilakukan pada sisi insersi dari nail femur sebelumnya. Apabila nail terkunci, prosimal dan
distal locking screw harus dibuka lebih dulu. Fragmen utama dari fraktur di reduksi dan
distabilkan sementara dengan distraktor. Guide wire dimasukkan melalui fragmen proksimal
dari nail dan, dilakukan reduksi dari pseudoarthrosis melalui fragmen distal. Langkah ini
tidak dilakukan bila fragmen yang patah solid. Fragmen proksimal kemudian dipindahkan
dengan ekstaktor yang sesuai dengan tipe dan ukuran dari pin yang digunakan sebelumnya.
Apabila jalan dari guide wire pada segmen distal sulit dilalui, framen proksimal dipindahkan
lebih dulu untuk memfasilitasi akses ke fragmen distal.
Insisi kecil pada medial parapatellar dilakukan, hal ini dilakukan dengan bantuan
image intensifier. apabila nail patah, guide wire didorong kedalam bukaan dari distal femur
ini. Nail femur dengan diameter 2mm lebih besar disbanding nail yang akan dikeluarkan di
insersikan secara anterograde sehingga nail dapat terdorong melalui bukaan yang sudah
dibuat pada intercondylar notch. Intramedullary nail yang baru kemudian di insersikan dan
pseudoarthrosis di perbaiki. Akhirnya, distraktor dilepas dan luka insisi di jahit.3
7
Universitas Sumatera Utara
Gambar 3.Intramedullary nail dengan diameter 2mm lebih besar
dibanding nail yang rusak , menggerakkan fragmen distal
(fluoroscopic view)
Gambar 4.Fragmen distal dari nail dipindahkan melalui insisi medial
parapatellar
8
Universitas Sumatera Utara
Teknik keempat, pasien berada pada posisi supinasi diatas meja radiolusen.
Digunakan image-intensifier control selama dilakukannya prosedur. Bagian proksimal nail,
ujung cap, dan semua locking screw dipindahkan dengan mengunakan tehnik standar (gbr
5.A). Untuk memindahkan lebih dalam segmen distal, insisi longitudinal sebesar 4 cm
dilakukan pada kondilus femoral lateral dan insisi lebih dalam pada pita iliotibial sampai
kondilus lateral. Dengan menggunakan image-intensifier control , sebuah guide wire
diletakkan pada korteks femoral lateral, sekitar dua cm proksimal ke permukaan lateral
artikular (anterior dari ligamen kolateral lateral), dan oblique kearah atas melalui tulang
cancellous kearah lubang screw paling distal.
Instrumen untuk membuka biasanya menggunakan sebuah nail tibial
memperlebar, kemudian melewati
tanpa
guide wire dan sebuah core cylinder dari tulang
corticocancellous dipindahkan, menciptakan sebuah lateral working channel (gbr. 5-B dan 5C). Cylinder tulang dipersiapkan untuk reimplantasi. Working channel kemudian diperluas
kearah proksimal dengan menggunakan sebuah kuret yang tajam, sampai nail dapat terlihat
(gbr 5-D). Sebuah spike diletakkan pada lubang screw yang paling distal dan fragmen nail
bekerja secara proksimal sampai retraktor curved narrow Hohmann dapat diletakkan
dibawah ujungnya (gbr 5-E dan 5-F). Nail femoral sembilan mm dirancang untuk dimasukkan
tanpa dilebarkan, kemudian dimasukkan melalui standard opening pada bagian proksimal
femur dan melewati segmen nail kearah distal (gbr. 5-G).
Retraktor Hohmann digunakan seperti shoe horn untuk memandu nail melewati
working channel lateral dan fragmen nail didorong keluar. Setelah fragmen dipindahkan,
cylinder tulang corticocancellous kemudian diganti. Nail femoral lainnya Ti-6AI-7Nb
(Synthes), dimasukkan tanpa dilebarkan, dengan perawatan yang dilakukan untuk mencatat
posisi lubang screw distal yang sebelumnya (gbr 5-H dan 5-I). Malalignment pada 20 derajat
rotasi internal juga dikoreksi. Durasi operasi selama 110 menit, dan durasi fluoroskopi
selama dua menit dan tiga puluh sembilan detik.6
9
Universitas Sumatera Utara
5a
5b
5c
Gambar 5a. mengeluarkan semua locking screw
Gambar 5b & 5c. persiapan working channel, titik awal adalah anterior dari origo lateral
collateral ligament, tulang corticocancellous di potong keluar dari lateral femoral condyle
5d
5e
5f
Gambar 5d. lubang dibesaran dengan arah proksimal menggunakan kuret
Gambar 5e. spike di insersikan dari lateral lubang screw distal
Gambar 5f. retractor diinsersikan, ujung dari retractor diletakkan dibawah ujung dari fragmen
nail dan berfungsi sebagai guide (shoe horn)
10
Universitas Sumatera Utara
5g
5h
5i
Gambar 5g. dengan tekanan yang gentle pada nail yang diinsersikan kedalam
bagian proksimal dari femur,fragmen didorong ke working channel
Gambar 5h & 5i. tulang silinder diganti, dan pemasangan nail kembali bisa
dilakukan
11
Universitas Sumatera Utara
KASUS
Seorang wanita berusia 19 tahun datang dengan keluhan utama angulasi pada paha
kanan yang dialami sejak satu tahun sebelum pasien datang ke rumah sakit Cipto
Mangunkusumo Jakarta. Satu setengah tahun sebelumnya pasien mengalami kecelakaan
lalu lintas di Selangor, Malaysia, dan dilakukan pemasangan Kuntcher nail (K-nail). 8 bulan
setelah operasi pasien merasakan paha kanannya membengkok dan memendek yang
semakin memberat dalam 1 tahun ini. Pasien kemudian datang ke rumah sakit Cipto
Mangunkusumo Jakarta.
Pada pemeriksaan fisik umum tidak didapatkan adanya kelainan, pasien datang
dengan hemodinamik yang stabil, tidak ditemukan kelainan pada paru-paru. Pada regio
femur kanan tampak pemendekan bila dibandingkan dengan paha kiri, dengan angulasi dari
paha kanan kearah medial (varus). Pergerakan pada sendi hip terbatas dimana kemampuan
flexi 0-90°, extensi 0-50 , Abduksi 0-450 Adduksi 0-300 endorotasi 0-300, dan eksorotasi 0-30°.
Apparent leg length
True leg length
Anatomical leg length
Kanan
Kiri
90.5
86
76
94.5
90
80
Gambar 6. Pemendekan dan angulasi pada femur kanan
12
Universitas Sumatera Utara
Pemeriksaan penunjang laboratorium tidak menunjukkan adanya leukositosis dan
anemia. Pada foto polos femur kanan proyeksi AP dan Lateral tampak angulasi ke medial
dari tulang femur kanan dengan korteks yang menebal pada bagian medial, tampak K-nail
mengalami angulasi ke medial.
Gambar 7. Gambaran foto polos femur kanan
Dari seluruh pemeriksaan yang telah dilakukan maka pasien didiagnosis dengan
malunion femur fracture post ORIF K-nail. Setelah proses diagnostik selesai, diputuskan
untuk dilakukan wedge osteotomy, removal implant dan reduksi dengan fiksasi eksterna
pada femur kanan.
Intra operatif dilakukan approach posterolateral pada femur kanan, lalu dilakukan
closed wedge osteotomy pada diafisis tulang femur kanan yang mengalami angulasi untuk
mengkoreksi angulasi dan malunion pada femur tersebut (gambar 8). Setelah osteotomy
selesai, dilakukan pengeboran pada satu sisi nail yang membengkok untuk melemahkan nail
dengan menggunakan mata bor khusus untuk logam (gambar 9), lalu nail diluruskan dan
kemudian dilakukan removal nail secara antegrad di fossa pisiformis (gambar 10). Setelah
13
Universitas Sumatera Utara
nail berhasil dipindahkan, dilakukan koreksi pada daerah osteotomy sebelumnya kemudian
fraktur pada femur kanan di reduksi dengan broad plate 12 hole dengan pemasangan 8
screw, empat screw pada proximal dan empat screw pada distal (gambar 11,12). Autograft
(Bone graft) yang berasal dari kalus yang di morselize di masukkan pada fragmen yang telah
dilakukan osteotomy.
Post operasi angulasi pada femur telah terkoreksi dan diperoleh warna pedis kanan
kemerahan, pulsasi arteri dorsalis pedis dan arteri tibialis posterior teraba kuat, CRT kurang
dari dua detik, saturasi oksigen sebesar 98-100%, dan tidak dijumpai adanya defisit
neurologis post operasi. Dilakukan pengukuran panjang tungkai ,dan didapati adanya
perbaikan namun dengan pemendekan pada tungkai kanan masih dijumpai.
Apparent leg length
True leg length
Anatomical leg length
Gambar 8. Closed wedge osteotomy
Gambar 10. Removal nail secara antegrad
Kanan
Kiri
91,5
87
77
94.5
90
80
Gambar 9. Pengeboran pada nail
Gambar 11. Reduksi fraktur femur
14
Universitas Sumatera Utara
Gambar 12. Pemasangan broad plate
Dilakukan evaluasi radiologis foto polos femur kanan dengan proyeksi AP dan lateral
post operasi. Dari gambaran foto polos femur kanan tampak straight alignment dari tulang
femur, dengan fiksasi menggunaan DCP broad plate.
Gambar 13. foto polos femur kanan proyeksi AP post operasi
15
Universitas Sumatera Utara
Gambar 14. foto polos femur kanan proyeksi Lateral post operasi
16
Universitas Sumatera Utara
DISKUSI
Pasien adalah seorang wanita berusia 19 tahun dengan keluhan utama angulasi pada
paha kanan setelah sebelumnya mengalami kecelakaan dan telah menjalani operasi
pemasangan K-nail ± satu setengah tahun sebelum datang ke rumah sakit Cipto
Mangunkusumo.
Pada pemeriksaan fisik umum tidak didapatkan adanya kelainan, pasien datang
dengan hemodinamik yang stabil, tidak ditemukan kelainan pada paru-paru, jantung dan
organ lainnya. Pada regio femur kanan tampak pemendekan bila dibandingkan dengan paha
kiri, dengan angulasi dari paha kanan kearah medial (varus). Pergerakan pada sendi hip
terbatas dimana kemampuan flexi 0-90°, extensi 0-50 , Abduksi 0-450 Adduksi 0-300
endorotasi 0-300, dan eksorotasi 0-30°.
Pada pemeriksaan penunjang laboratorium tidak menunjukkan adanya leukositosis
dan anemia, pemeriksaan lainnya dalam batas normal. Pada foto polos femur kanan
proyeksi AP dan Lateral tampak angulasi ke medial dari tulang femur kanan dengan korteks
yang menebal pada bagian medial, tampak K-nail mengalami angulasi ke medial. Dari
keseluruhan pemeriksaan tersebut diputuskan untuk dilakukan tindakan closed wedge
osteotomy untuk mengoreksi angulasi dan malunion pada femur, yang dilanjutkan dengan
pengeboran pada satu sisi dari nail agar nail dapat diluruskan kembali sehingga
memudahkan dalam proses removal dari K-nail secara antegrad, kemudian tulang femur
direncanakan reduksi dan di fiksasi interna menggunakan DCP broad plate.
Intra operatif dilakukan approach posterolateral pada femur kanan, lalu dilakukan
closed wedge osteotomy pada diafisis tulang femur kanan yang mengalami angulasi untuk
mengkoreksi angulasi dan malunion pada femur tersebut sekaligus membuka tulang
sehingga bagian nail yang membengkok dapat terekspos. Setelah osteotomy selesai,
dilakukan pengeboran pada satu sisi nail yang membengkok untuk melemahkan nail dengan
menggunakan mata bor khusus untuk logam, lalu nail diluruskan dan kemudian dilakukan
removal nail secara antegrad di fossa pisiformis. Removal secara antegrad dipilih
dikarenakan nail pada kasus ini tidak patah sehingga bisa dilakukan removal secara
antegrade, apabila dibandingkan dengan beberapa teknik operasi yang telah dilaporkan
dilakukan retrograde removal dikarenakan nail bagian distal yang patah sehingga tidak
memungkinkan dilakukan antegrade removal.
17
Universitas Sumatera Utara
Setelah nail berhasil dipindahkan, dilakukan koreksi kembali pada daerah osteotomy
sebelumnya. fraktur pada femur kanan di reduksi dengan broad plate 12 hole dengan
pemasangan 8 screw, empat screw pada proksimal dan empat screw pada distal. Autograft
(Bone graft) yang berasal dari kalus yang di morselize di masukkan pada fragmen yang telah
dilakukan osteotomy.
Post operasi angulasi pada femur terkoreksi kemudian dilakukan evaluasi ekstremitas
dengan menilai vitalitas pada daerah distal dari segmen fraktur. Diperoleh warna pedis
kanan kemerahan, pulsasi arteri dorsalis pedis dan tibialis posterior teraba kuat, CRT kurang
dari dua detik dan saturasi oksigen sebesar 98-100% dan tidak ditemukan adanya defisit
neurologis post operasi. Pemendekan pada tungkai membaik tetapi dengan pemendekan
masih dijumpai. Angulasi pada tulang femur terkoreksi dengan straight alignment terlihat
pada ronsen tulang femur.
Evaluasi 7 hari post operasi, luka operasi tidak menunjukkan adanya infeksi, pasien
dalam kondisi umum baik, hemodinamik stabil dan dengan kepuasan psikologis dikarenakan
angulasi pada paha kanan sudah terkoreksi.
18
Universitas Sumatera Utara
KESIMPULAN
Kasus malunion dengan K-nail pada fraktur femur tidak sering ditemukan di RSCM
Kegagalan dari implant K-nail pada fraktur femur dapat disebabkan beberapa faktor,
termasuk ketidakstabilan dari fraktur, penyembuhan tulang yang lambat (non union
atau delayed union) , program rehabilitasi yang tidak sesuai, karakteristik mekanik
dari nail, ataupun teknik dari pembedahan.
Teknik removal implant pada kasus intramedullary nail yang patah pada fraktur
femur sangat bervariasi
Pada kasus ini teknik yang dilakukan dengan membuka dari sisi yang mengalami
angulasi dan kemudian dilakukan pemindahan secara antegrad
19
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR PUSTAKA
1.
Canale ST, Beaty JH. Campbell's Operative Orthopaedics. 11th ed. Elsevier; 2008.
2.
Bombaci H, Gorgec M. Difficulty in Removal of a Femoral intramedullary Nail: The
Geometry of the Distal End of the Nail. 2003; 44(6):1083-1086.
3.
Cabrita HABA, Malavolta EA, Teixeira OVR, Montenegro NB, Duarte FA, Mattar R.
Anterograde removal of broken femoral nails without opening the nonunion site: a
new technique. Clinical Science. 2010;65(3):279-83.
4.
Mazzini JP, Martin JR, Erasun CR. Removal of a broken intramedullary femoral nail
with an unusual pattern of breakage: a case report. Strat Traum Limb Recon.
2009;4:151–155.
5.
Hui C, Jorgensen I, Buckley R, Fick G. Incidence of intramedullary nail removal
after femoral shaft fracture healing. Can J Surg. 2007;50(1).
6.
Krettek C, Schandelmaier P, Tscherne H. Removal of a Broken Solid Femoral Nail: a
Simple Push-out Technique. The journal of bone & joint surgery. 1997;79:247-51.
7.
Sivananthana K.S, Raveendrana K, Kumara T, Sivananthanb S. A simple method for
removal of a broken intramedullary nail. International journal of the cared of the
injured. 2000;31:433-434.
20
Universitas Sumatera Utara
Implant Failure (Femoral Nail)
SEBUAH LAPORAN KASUS
dr. Iman Dwi Winanto, SpOT
NIP. 198302092008011008
DEPARTEMEN ILMU BEDAH ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2015
1
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR ISI
Daftar Isi
.....................................................................................................
i
Daftar Gambar
.....................................................................................................
ii
PENDAHULUAN
.....................................................................................................
1
TEKNIK
.....................................................................................................
2
KASUS
.....................................................................................................
9
DISKUSI
.....................................................................................................
12
KESIMPULAN
.....................................................................................................
13
DAFTAR PUSTAKA
.....................................................................................................
14
2
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Gambaran pendorongan nail
......................................................
3
Gambar 2. Gambaran penarikan distal fragmen nail
......................................................
4
Gambar 3. Gambaran fluoroscopic view
.....................................................
5
Gambar 4. Gambaran fragmen distal removal
......................................................
5
Gambar 5. Gambaran Teknik removal nail
......................................................
7
Gambar 6. Gambaran klinis tungkai bawah pasien
……………………….............................
9
Gambar 7. Gambaran foto polos femur kanan
......................................................
10
Gambar 8. Closed wedge osteotomy
......................................................
11
Gambar 9. Pengeboran nail
......................................................
11
Gambar 10. Removal nail secara antegrad
......................................................
11
Gambar 11. Reduksi fraktur femur
......................................................
11
Gambar 12. Pemasangan broad plate
......................................................
12
Gambar 13. Gambaran foto polos femur kanan post operasi
.........................................
13
Gambar 14. Gambaran foto polos femur kanan post operasi
..........................................
13
3
Universitas Sumatera Utara
PENDAHULUAN
Fiksasi interna pada fraktur shaft femur menjadi popular setelah Perang Dunia II,
saat intramedullary nail diperkenalkan. Intramedullary nailing yang sukses menghasilkan
waktu rawat inap pasien yang relatif pendek, kembalinya pergerakan pada semua sendi
dengan cepat, kembali dapat berjalan dengan segera, dan waktu disability yang relatif
pendek. Fraktur pada proksimal atau sepertiga distal pada shaft, atau fraktur dengan
kominutif berat tidak begitu cocok dengan jenis fiksasi interna ini. Infeksi atau nonunion
setelah intramedulary nailing, dapat menjadi komplikasi yang serius. 1
Intramedullary nail tidak begitu popler di Amerika Utara sampai dengan tahun 1970
walaupun Kuntscher memperkenalkan intramedullary nailing tertutup pada tahun 1940.
Dengan perkembangan pada teknik dan adanya image intensifier, nailing tertutup hampir
menggantikan terapi dengan teknik terbuka. Fraktur dengan kominutif berat dan fraktur
pada proksimal atau sepertiga distal lebih baik di terapi dengan modifikasi intramedullary
nail, seperti interlocking intramedullary nail dan “rekonstruksi” atau cephalomedullary nail,
yang mempunyai transfixation screw untuk mengontrol alignment panjang dan rotasi.
1
Penggunaan Intramedullary nail merupakan pilihan tindakan yang paling umum
digunakan pada fraktur shaft femur, terutama pada fraktur femur dengan displaced dan
kominutif pada diafisis.2,3 Metode ini memiliki beberapa keuntungan bila dibandingkan
dengan fiksasi interna menggunakan plat dan screw, insisi yang kecil, reduksi yang stabil
tanpa membuka fraktur dengan beban dibawa secara fisiologis oleh sumbu mekanik dari
tulang dan konsolidasi terjadi pada 97-100% kasus. Mobilisasi dan rehabilitasi yang segera
dapat dilakukan setelah operasi termasuk didalam keuntungan dari penggunaaan
intramedullary nail. Penggunaan nail pada fraktur femur memungkinkan ahli bedah untuk
menghindari kerusakan pada jaringan lunak sekitarnya (pendekatan biologis). Teknik
penggunaan intramedullary nail juga sederhana dan memilki hasil yang baik. 3,4,5
Dikarenakan indikasi penggunaan intramedullary nail yang meluas, tingkat kegagalan
mekanik pada metode ini juga meningkat. Fatigue failure dapat terjadi pada Intramedullary
nail yang mendapat stress yang berulang dan stress tersebut melebihi daya tahan dari nail
tersebut. Hal ini dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor, termasuk ketidakstabilan dari
4
Universitas Sumatera Utara
fraktur, penyembuhan tulang yang lambat (non union atau delayed union), program
rehabilitasi yang tidak sesuai, karakteristik mekanik dari nail, ataupun teknik dari
pembedahan. Hasil yang didapat adalah nail yang patah, dan pengeluaran dari fragmen nail
tersebut bukanlah suatu prosedur yang sederhana. 3,4,6
Apabila intramedullary nail patah, bagian distal dari nail sangat sulit untuk
dikeluarkan, pengeluaran dari fragmen distal dari intramedullary nail menimbulkan
tantangan teknik yang penting. Literatur kebanyakan menjelaskan teknik retrograde
removal dari fragmen nail yang melibatkan hook, olive wire, atau intrumen spesial lainnya.
Metode ini membutuhkan penggunaan material yang biasanya tidak tersedia pada ahli
orthopaedi umum. Dikarenakan pengeluaran fragmen dengan pendekatan ini sangatlah
sulit, ahli orthopaedi yang ingin melakukan prosedur ini mungkin perlu membuka tempat
yang nonunion atau merusak jaringan disekitarnya. 3,7
TEKNIK
Dilaporkan beberapa teknik operasi dalam kasus pemindahan K-nail yang rusak atau
patah pada pasien dengan fraktur femur.
Teknik pertama yang akan dijabarkan disini adalah, operasi dilakukan dengan pasien
pada posisi lateral dengan panduan image intensifier. Canal intramedullary dibuka pada
trokhanter mayor dan screw proksimal di pindahkan. Bagian proksimal dari nail kemudian di
pindahkan. Guide wire dimasukkan kedalam canal intramedullary sampai ke fragmen distal
pada nail yang patah/bengkok. Apabila memindahkan bagian proksimal dari nail sulit
dilakukan, segmen proksimal dilebarkan dua ukuran lebih besar dari nail
yang akan
dipindahkan. Sebuah nail, yang diameternya lebih kecil 3 mm dibanding nail yang rusak,
melewati guide wire turun ke canal intramedullary dan ditempelkan pada bukaan fragmen
distal yang tersisa pada nail yang rusak (gbr.1).
Distal locking screw dipindahkan melalui insisi kecil. Kedua nail (nail distal yang rusak
dan nail yang lebih kecil) kemudian ditarik keluar. Pada sebuah kasus nail dihancurkan pada
dua tempat di sepertiga bawah femur. Disini tehnik yang sama digunakan untuk
memindahkan kedua fragmen distal nail.7
5
Universitas Sumatera Utara
Gambar 1
Teknik kedua, pasien berada pada posisi supinasi diatas sebuah meja fraktur
dibawah image intensifier control. Fragmen proksimal nail dipindahkan menggunakan
tehnik standar melewati titik masuk original. Kedua bagian distal screw yang rusak
dipindahkan melalui insisi lateral dan medial menggunakan alat grasping. Sisi non-union
kemudian dibuka ke arah lateral, biopsi jaringan diambil untuk kultur dan mempersiapkan
tempat terjadinya fraktur untuk melakukan graft. Kavitas medular dipaparkan dan fragmen
bagian tengah nail dipindahkan dengan menggunakan sebuah cement rongeour dari
Moreland_cemented hip revision instrumentation (DePuy, Warsaw IN, USA), dengan
mengambil ujung proksimal dan memindahkannya melalui sisi non-union (gambar.2a).
Lalu gunakan curved thin hook, dan di insersikan kedalam canal dari nail dan
mengikat ujung dari nail, dan memindahkan fragmen terakhir dari nail melalui sisi non union
(Fig.2b&c). lalu cannulated femoral nail (Synthes_, Oberdorf, Switzerland) di insersikan
dengan dua distal locking screw. Bonegraft (allograft) digunakan untuk mengisi area yang
non union.4
6
Universitas Sumatera Utara
Gambar 2
Teknik ketiga, Pasien pada posisi supine diatas meja radiolusen agar image intensifier
dapat digunakan. Femoral distraktor digunakan untuk menstabilkan fragmen. Incise
dilakukan pada sisi insersi dari nail femur sebelumnya. Apabila nail terkunci, prosimal dan
distal locking screw harus dibuka lebih dulu. Fragmen utama dari fraktur di reduksi dan
distabilkan sementara dengan distraktor. Guide wire dimasukkan melalui fragmen proksimal
dari nail dan, dilakukan reduksi dari pseudoarthrosis melalui fragmen distal. Langkah ini
tidak dilakukan bila fragmen yang patah solid. Fragmen proksimal kemudian dipindahkan
dengan ekstaktor yang sesuai dengan tipe dan ukuran dari pin yang digunakan sebelumnya.
Apabila jalan dari guide wire pada segmen distal sulit dilalui, framen proksimal dipindahkan
lebih dulu untuk memfasilitasi akses ke fragmen distal.
Insisi kecil pada medial parapatellar dilakukan, hal ini dilakukan dengan bantuan
image intensifier. apabila nail patah, guide wire didorong kedalam bukaan dari distal femur
ini. Nail femur dengan diameter 2mm lebih besar disbanding nail yang akan dikeluarkan di
insersikan secara anterograde sehingga nail dapat terdorong melalui bukaan yang sudah
dibuat pada intercondylar notch. Intramedullary nail yang baru kemudian di insersikan dan
pseudoarthrosis di perbaiki. Akhirnya, distraktor dilepas dan luka insisi di jahit.3
7
Universitas Sumatera Utara
Gambar 3.Intramedullary nail dengan diameter 2mm lebih besar
dibanding nail yang rusak , menggerakkan fragmen distal
(fluoroscopic view)
Gambar 4.Fragmen distal dari nail dipindahkan melalui insisi medial
parapatellar
8
Universitas Sumatera Utara
Teknik keempat, pasien berada pada posisi supinasi diatas meja radiolusen.
Digunakan image-intensifier control selama dilakukannya prosedur. Bagian proksimal nail,
ujung cap, dan semua locking screw dipindahkan dengan mengunakan tehnik standar (gbr
5.A). Untuk memindahkan lebih dalam segmen distal, insisi longitudinal sebesar 4 cm
dilakukan pada kondilus femoral lateral dan insisi lebih dalam pada pita iliotibial sampai
kondilus lateral. Dengan menggunakan image-intensifier control , sebuah guide wire
diletakkan pada korteks femoral lateral, sekitar dua cm proksimal ke permukaan lateral
artikular (anterior dari ligamen kolateral lateral), dan oblique kearah atas melalui tulang
cancellous kearah lubang screw paling distal.
Instrumen untuk membuka biasanya menggunakan sebuah nail tibial
memperlebar, kemudian melewati
tanpa
guide wire dan sebuah core cylinder dari tulang
corticocancellous dipindahkan, menciptakan sebuah lateral working channel (gbr. 5-B dan 5C). Cylinder tulang dipersiapkan untuk reimplantasi. Working channel kemudian diperluas
kearah proksimal dengan menggunakan sebuah kuret yang tajam, sampai nail dapat terlihat
(gbr 5-D). Sebuah spike diletakkan pada lubang screw yang paling distal dan fragmen nail
bekerja secara proksimal sampai retraktor curved narrow Hohmann dapat diletakkan
dibawah ujungnya (gbr 5-E dan 5-F). Nail femoral sembilan mm dirancang untuk dimasukkan
tanpa dilebarkan, kemudian dimasukkan melalui standard opening pada bagian proksimal
femur dan melewati segmen nail kearah distal (gbr. 5-G).
Retraktor Hohmann digunakan seperti shoe horn untuk memandu nail melewati
working channel lateral dan fragmen nail didorong keluar. Setelah fragmen dipindahkan,
cylinder tulang corticocancellous kemudian diganti. Nail femoral lainnya Ti-6AI-7Nb
(Synthes), dimasukkan tanpa dilebarkan, dengan perawatan yang dilakukan untuk mencatat
posisi lubang screw distal yang sebelumnya (gbr 5-H dan 5-I). Malalignment pada 20 derajat
rotasi internal juga dikoreksi. Durasi operasi selama 110 menit, dan durasi fluoroskopi
selama dua menit dan tiga puluh sembilan detik.6
9
Universitas Sumatera Utara
5a
5b
5c
Gambar 5a. mengeluarkan semua locking screw
Gambar 5b & 5c. persiapan working channel, titik awal adalah anterior dari origo lateral
collateral ligament, tulang corticocancellous di potong keluar dari lateral femoral condyle
5d
5e
5f
Gambar 5d. lubang dibesaran dengan arah proksimal menggunakan kuret
Gambar 5e. spike di insersikan dari lateral lubang screw distal
Gambar 5f. retractor diinsersikan, ujung dari retractor diletakkan dibawah ujung dari fragmen
nail dan berfungsi sebagai guide (shoe horn)
10
Universitas Sumatera Utara
5g
5h
5i
Gambar 5g. dengan tekanan yang gentle pada nail yang diinsersikan kedalam
bagian proksimal dari femur,fragmen didorong ke working channel
Gambar 5h & 5i. tulang silinder diganti, dan pemasangan nail kembali bisa
dilakukan
11
Universitas Sumatera Utara
KASUS
Seorang wanita berusia 19 tahun datang dengan keluhan utama angulasi pada paha
kanan yang dialami sejak satu tahun sebelum pasien datang ke rumah sakit Cipto
Mangunkusumo Jakarta. Satu setengah tahun sebelumnya pasien mengalami kecelakaan
lalu lintas di Selangor, Malaysia, dan dilakukan pemasangan Kuntcher nail (K-nail). 8 bulan
setelah operasi pasien merasakan paha kanannya membengkok dan memendek yang
semakin memberat dalam 1 tahun ini. Pasien kemudian datang ke rumah sakit Cipto
Mangunkusumo Jakarta.
Pada pemeriksaan fisik umum tidak didapatkan adanya kelainan, pasien datang
dengan hemodinamik yang stabil, tidak ditemukan kelainan pada paru-paru. Pada regio
femur kanan tampak pemendekan bila dibandingkan dengan paha kiri, dengan angulasi dari
paha kanan kearah medial (varus). Pergerakan pada sendi hip terbatas dimana kemampuan
flexi 0-90°, extensi 0-50 , Abduksi 0-450 Adduksi 0-300 endorotasi 0-300, dan eksorotasi 0-30°.
Apparent leg length
True leg length
Anatomical leg length
Kanan
Kiri
90.5
86
76
94.5
90
80
Gambar 6. Pemendekan dan angulasi pada femur kanan
12
Universitas Sumatera Utara
Pemeriksaan penunjang laboratorium tidak menunjukkan adanya leukositosis dan
anemia. Pada foto polos femur kanan proyeksi AP dan Lateral tampak angulasi ke medial
dari tulang femur kanan dengan korteks yang menebal pada bagian medial, tampak K-nail
mengalami angulasi ke medial.
Gambar 7. Gambaran foto polos femur kanan
Dari seluruh pemeriksaan yang telah dilakukan maka pasien didiagnosis dengan
malunion femur fracture post ORIF K-nail. Setelah proses diagnostik selesai, diputuskan
untuk dilakukan wedge osteotomy, removal implant dan reduksi dengan fiksasi eksterna
pada femur kanan.
Intra operatif dilakukan approach posterolateral pada femur kanan, lalu dilakukan
closed wedge osteotomy pada diafisis tulang femur kanan yang mengalami angulasi untuk
mengkoreksi angulasi dan malunion pada femur tersebut (gambar 8). Setelah osteotomy
selesai, dilakukan pengeboran pada satu sisi nail yang membengkok untuk melemahkan nail
dengan menggunakan mata bor khusus untuk logam (gambar 9), lalu nail diluruskan dan
kemudian dilakukan removal nail secara antegrad di fossa pisiformis (gambar 10). Setelah
13
Universitas Sumatera Utara
nail berhasil dipindahkan, dilakukan koreksi pada daerah osteotomy sebelumnya kemudian
fraktur pada femur kanan di reduksi dengan broad plate 12 hole dengan pemasangan 8
screw, empat screw pada proximal dan empat screw pada distal (gambar 11,12). Autograft
(Bone graft) yang berasal dari kalus yang di morselize di masukkan pada fragmen yang telah
dilakukan osteotomy.
Post operasi angulasi pada femur telah terkoreksi dan diperoleh warna pedis kanan
kemerahan, pulsasi arteri dorsalis pedis dan arteri tibialis posterior teraba kuat, CRT kurang
dari dua detik, saturasi oksigen sebesar 98-100%, dan tidak dijumpai adanya defisit
neurologis post operasi. Dilakukan pengukuran panjang tungkai ,dan didapati adanya
perbaikan namun dengan pemendekan pada tungkai kanan masih dijumpai.
Apparent leg length
True leg length
Anatomical leg length
Gambar 8. Closed wedge osteotomy
Gambar 10. Removal nail secara antegrad
Kanan
Kiri
91,5
87
77
94.5
90
80
Gambar 9. Pengeboran pada nail
Gambar 11. Reduksi fraktur femur
14
Universitas Sumatera Utara
Gambar 12. Pemasangan broad plate
Dilakukan evaluasi radiologis foto polos femur kanan dengan proyeksi AP dan lateral
post operasi. Dari gambaran foto polos femur kanan tampak straight alignment dari tulang
femur, dengan fiksasi menggunaan DCP broad plate.
Gambar 13. foto polos femur kanan proyeksi AP post operasi
15
Universitas Sumatera Utara
Gambar 14. foto polos femur kanan proyeksi Lateral post operasi
16
Universitas Sumatera Utara
DISKUSI
Pasien adalah seorang wanita berusia 19 tahun dengan keluhan utama angulasi pada
paha kanan setelah sebelumnya mengalami kecelakaan dan telah menjalani operasi
pemasangan K-nail ± satu setengah tahun sebelum datang ke rumah sakit Cipto
Mangunkusumo.
Pada pemeriksaan fisik umum tidak didapatkan adanya kelainan, pasien datang
dengan hemodinamik yang stabil, tidak ditemukan kelainan pada paru-paru, jantung dan
organ lainnya. Pada regio femur kanan tampak pemendekan bila dibandingkan dengan paha
kiri, dengan angulasi dari paha kanan kearah medial (varus). Pergerakan pada sendi hip
terbatas dimana kemampuan flexi 0-90°, extensi 0-50 , Abduksi 0-450 Adduksi 0-300
endorotasi 0-300, dan eksorotasi 0-30°.
Pada pemeriksaan penunjang laboratorium tidak menunjukkan adanya leukositosis
dan anemia, pemeriksaan lainnya dalam batas normal. Pada foto polos femur kanan
proyeksi AP dan Lateral tampak angulasi ke medial dari tulang femur kanan dengan korteks
yang menebal pada bagian medial, tampak K-nail mengalami angulasi ke medial. Dari
keseluruhan pemeriksaan tersebut diputuskan untuk dilakukan tindakan closed wedge
osteotomy untuk mengoreksi angulasi dan malunion pada femur, yang dilanjutkan dengan
pengeboran pada satu sisi dari nail agar nail dapat diluruskan kembali sehingga
memudahkan dalam proses removal dari K-nail secara antegrad, kemudian tulang femur
direncanakan reduksi dan di fiksasi interna menggunakan DCP broad plate.
Intra operatif dilakukan approach posterolateral pada femur kanan, lalu dilakukan
closed wedge osteotomy pada diafisis tulang femur kanan yang mengalami angulasi untuk
mengkoreksi angulasi dan malunion pada femur tersebut sekaligus membuka tulang
sehingga bagian nail yang membengkok dapat terekspos. Setelah osteotomy selesai,
dilakukan pengeboran pada satu sisi nail yang membengkok untuk melemahkan nail dengan
menggunakan mata bor khusus untuk logam, lalu nail diluruskan dan kemudian dilakukan
removal nail secara antegrad di fossa pisiformis. Removal secara antegrad dipilih
dikarenakan nail pada kasus ini tidak patah sehingga bisa dilakukan removal secara
antegrade, apabila dibandingkan dengan beberapa teknik operasi yang telah dilaporkan
dilakukan retrograde removal dikarenakan nail bagian distal yang patah sehingga tidak
memungkinkan dilakukan antegrade removal.
17
Universitas Sumatera Utara
Setelah nail berhasil dipindahkan, dilakukan koreksi kembali pada daerah osteotomy
sebelumnya. fraktur pada femur kanan di reduksi dengan broad plate 12 hole dengan
pemasangan 8 screw, empat screw pada proksimal dan empat screw pada distal. Autograft
(Bone graft) yang berasal dari kalus yang di morselize di masukkan pada fragmen yang telah
dilakukan osteotomy.
Post operasi angulasi pada femur terkoreksi kemudian dilakukan evaluasi ekstremitas
dengan menilai vitalitas pada daerah distal dari segmen fraktur. Diperoleh warna pedis
kanan kemerahan, pulsasi arteri dorsalis pedis dan tibialis posterior teraba kuat, CRT kurang
dari dua detik dan saturasi oksigen sebesar 98-100% dan tidak ditemukan adanya defisit
neurologis post operasi. Pemendekan pada tungkai membaik tetapi dengan pemendekan
masih dijumpai. Angulasi pada tulang femur terkoreksi dengan straight alignment terlihat
pada ronsen tulang femur.
Evaluasi 7 hari post operasi, luka operasi tidak menunjukkan adanya infeksi, pasien
dalam kondisi umum baik, hemodinamik stabil dan dengan kepuasan psikologis dikarenakan
angulasi pada paha kanan sudah terkoreksi.
18
Universitas Sumatera Utara
KESIMPULAN
Kasus malunion dengan K-nail pada fraktur femur tidak sering ditemukan di RSCM
Kegagalan dari implant K-nail pada fraktur femur dapat disebabkan beberapa faktor,
termasuk ketidakstabilan dari fraktur, penyembuhan tulang yang lambat (non union
atau delayed union) , program rehabilitasi yang tidak sesuai, karakteristik mekanik
dari nail, ataupun teknik dari pembedahan.
Teknik removal implant pada kasus intramedullary nail yang patah pada fraktur
femur sangat bervariasi
Pada kasus ini teknik yang dilakukan dengan membuka dari sisi yang mengalami
angulasi dan kemudian dilakukan pemindahan secara antegrad
19
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR PUSTAKA
1.
Canale ST, Beaty JH. Campbell's Operative Orthopaedics. 11th ed. Elsevier; 2008.
2.
Bombaci H, Gorgec M. Difficulty in Removal of a Femoral intramedullary Nail: The
Geometry of the Distal End of the Nail. 2003; 44(6):1083-1086.
3.
Cabrita HABA, Malavolta EA, Teixeira OVR, Montenegro NB, Duarte FA, Mattar R.
Anterograde removal of broken femoral nails without opening the nonunion site: a
new technique. Clinical Science. 2010;65(3):279-83.
4.
Mazzini JP, Martin JR, Erasun CR. Removal of a broken intramedullary femoral nail
with an unusual pattern of breakage: a case report. Strat Traum Limb Recon.
2009;4:151–155.
5.
Hui C, Jorgensen I, Buckley R, Fick G. Incidence of intramedullary nail removal
after femoral shaft fracture healing. Can J Surg. 2007;50(1).
6.
Krettek C, Schandelmaier P, Tscherne H. Removal of a Broken Solid Femoral Nail: a
Simple Push-out Technique. The journal of bone & joint surgery. 1997;79:247-51.
7.
Sivananthana K.S, Raveendrana K, Kumara T, Sivananthanb S. A simple method for
removal of a broken intramedullary nail. International journal of the cared of the
injured. 2000;31:433-434.
20
Universitas Sumatera Utara