ELTA App. Form 2017 PWD

  English Language Training Assistance (ELTA) - PWD (Please complete the form in English. Use X whenever appropriate)

  Personal details Full name Male Female Home address Kec. Kota/Kab. Province

  

Home/office phone

HP no.

Place/Date of Birth

Email address

  (dd/mm/yyyy)

  S1 major S1 GPA (IPK)

  (jurusan) (eg. 3.14)

Intended field of study for S2 Have you applied for ELTA

  Yes No if YES, what year?

  before? What is your IELTS/TOEFL test score When did you (if any)? take it? Which scholarship/s do you intend to apply for?

  Australia Awards Scholarship Chevening DIKTI Erasmus Mundus Fulbright LPDP NZDS Other .

  How did you get the information about ELTA?

  Print media (please specify) Australia Awards Alumni Australia Awards Indonesia website RRI Supervisor Other

  English Language Training Assistance (ELTA) - PWD Employment

  Are you employed? Yes No If YES, employment status PNS Non-PNS

  Job title Period of working in the institution Name of organization/institution Office address Kec. Kota/Kab. Province

  Checklist (

  )

  1. Apakah Anda sudah membaca dengan seksama “Tanya Jawab” dan “Panduan Mengisi Aplikasi” ELTA yang tercantum dalam website Australia Awards Indonesia?

  2. Apakah Anda sudah mengisi Aplikasi ini dengan benar dan akurat dan menjawab semua pertanyaan dalam Aplikasi in?

  3. Apakah Anda sudah melampirkan dalam Aplikasi ini :  CV

   Salinan Transkrip Nilai yang telah disahkan

   Salinan KTP

   Surat Izin dari Atasan (bagi yang bekerja)  Salinan Nilai Tes IELTS atau TOEFL (tidak wajib, hanya bagi yang memiliki)  Formulir keterangan disabilitas, bagi pelamar dengan disabilitas  Surat keterangan dokter untuk pelamar dengan disabilitas (bila ada)

  PENTING: Pilihlah hanya salah satu cara mengirimkan aplikasi: melalui email atau Pos

  Email:

  ATAU

  Pos: Tim Seleksi ELTA

  IALF Bali Jl. Raya Sesetan 190 Denpasar 80223