Struktur dan sintesis CRP dan PJK

30 ESS rendah meningkatkan plak thrombogenesitas dengan menurunkan regulasi yang ekspresi eNOS dan prostasiklin, yang dikenal karena sifat- sifat anti-trombotik. Selain itu, ESS rendah tidak berpengaruh pada thrombomodulin, suatu antikoagulan mayor permukaan endotel, yang secara fisiologis diregulasi oleh aliran laminar, sedangkan itu berkurang karena ekspresi t-฀A, sehingga meningkatkan trombosis. Stagnasi darah yang terjadi pada daerah dengan aliran terganggu mungkin juga memfasilitasi akumulasi faktor-faktor trombogenik darah misalnya, trombosit dekat dengan dinding. 2.3. C-Reactive Protein 2.3.1. Pengertian ฀ C-Re฀ctive Protein CR฀ adalah salah satu protein fase akut yang terdapat dalam serum normal walaupun dalam konsentrasi yang amat kecil. Dalam keadaan tertentu dengan reaksi inflamasi atau kerusakan jaringan baik yang disebabkan oleh penyakit infeksi maupun yang bukan infeksi, konsentrasi CR฀ dapat meningkat sampai 100 kali. Sehingga diperlukan suatu pemeriksaan yang dapat mengukur kadar CR฀. Tahun 1930 ditemukan oleh William Tillet dan Thomas Francis di Institut Rockefeller pada pasien pneumoni฀n pneumokokus, membentuk presipitat c-re฀ctive jika dicampur C-polisakarida, pembungkus dari streptococcus pneumoni฀e. 49,50

2.3.2. Struktur dan sintesis

CR฀ adalah anggota keluarga dari protein pentraksin, suatu protein pengikat kalsium dengan sifat pertahanan imunologis. Molekul CR฀ terdiri dari 31 5 subunit polipeptida non glikosilat yang identik, terdiri dari 206 residu asam amino, dan berikatan satu sama lain secara non kovalen, membentuk satu molekul berbentuk cakram disc dengan berat molekul 110 – 140 kDa, setiap unit mempunyai berat molekul 23 kDa. 51 CR฀ disintesis dengan cepat di hepar atas induksi oleh keluarga sitokin IL-6. Kecepatan normal sintesis adalah 1-10 mghari, pada inflamasi akut sintesis meningkat dan dapat mencapai lebih dari 1 gramhari. Tanpa rangsangan IL-6 sintesis berkurang dalam 2-4 jam. Waktu paruh biologis CR฀ adalah kira-kira 19 jam tetapi dapat dibersihkan lebih cepat bila CR฀ telah terikat dengan ligan. 51,52 Eisenhardt dkk pada tahun 2009 menemukan bahwa CR฀ terdapat dalam 2 bentuk, yaitu bentuk pent฀mer pCR฀ dan monomer mCR฀. Bentuk pent฀mer dihasilkan oleh sel hepatosit sebagai reaksi fase akut dalam respon terhadap 32 Gambar 3. Struktur CR฀ dengan ikatan kalsium dan phosphocholine Dikutip dari Hirschfield G.M et al. 51 infeksi, inflamasi dan kerusakan jaringan. Bentuk monomer berasal dari pentamer CR฀ yang mengalami dissosiasi dan mungkin dihasilkan juga oleh sel-sel ekstrahepatik seperti otot polos dinding arteri, jaringan adiposa dan makrofag. 53

2.3.3. CRP dan PJK

Disfungsi endotel merupakan penanda aterosklerosis terkait dengan kejadian pada arteri koroner. ฀enelitian-penelitian terdahulu, menyatakan bahwa hal tersebut berhubungan juga dengan penanda inflamasi sistemik seperti CR฀. CR฀ telah dilaporkan memiliki efek langsung pada keduanya yaitu induksi dan sintesis pokok endotel yaitu oksida nitrat. Ekpresi molekul adhesi dalam jaringan sel endotel juga dilaporkan meningkatkan paparan CR฀ secara in vitro, seperti reseptor ฀ngiotensin-1 di otot pembuluh darah. Ekspresi dan aktivitas pl฀sminogen ฀ctiv฀tor inhibitor-1 oleh sel endotel aorta juga telah diakui diregulasi oleh CR฀. Kadar CR฀ berhubungan jelas dengan perkembangan, keparahan dan progresi penyakit arteri koroner. Deteksi endotel arteri imunohistokimia ICAM-1 juga berkaitkan dengan konsentrasi CR฀ serum. Dalam penelitian lain, penambahan CR฀ pada LDL dalam kultur sel rupanya merangsang pembentukan sel busa yang khas pada plak aterosklerotik. Hal ini belum diketahui apakah ini mencerminkan opsonisasi dari partikel LDL oleh CR฀ atau pengaruh CR฀ pada sel fagosit tersebut. 51 33 Mekanisme inflamasi memainkan peran sentral dalam semua fase aterosklerosis, dari rekrutmen awal beredar leukosit ke dinding arteri hingga pecahnya plak yang tidak stabil, yang menghasilkan manifestasi klinis penyakit. CR฀ terlibat dalam setiap tahap dengan mempengaruhi proses langsung seperti aktivasi komplemen, apoptosis, aktivasi sel vaskular, rekrutmen monosit, akumulasi lipid dan trombosis. Masing-masing proses di atas menunjukkan beberapa mekanisme dimana CR฀ dapat mempengaruhi progresifitasnya. ฀engaruh atau efek CR฀ terhadap terjadinya aterosklerosis adalah sebagai berikut : 54,55 1. Aktivasi Komplemen Lewat Aktivasi komplemen jalur klasik ini CR฀ secara langsung menguatkan dan memfasilitasi imunitas bawaan, dimana suatu proses yang dikaitkan dengan inisiasi dan progresivitas ฀KV untuk waktu yang lama. Hibridisasi in situ menunjukkan sinyal mRNA yang kuat untuk CR฀ dan komplemen komponen C4 di SMCs dan makrofag di dalam lesi intima yang menebal. CR฀ juga co-loc฀lized dengan C5-C9, menjadi suatu komplemen membr฀n ฀tt฀ck complex MAC. pengaktifan MAC ini diinisiasi oleh ikatan langsung CR฀ dan C1q, yang juga terdapat dalam lesi aterosklerotik, dan ditandai dengan peningkatan kadar komponen C5a. C5a sendiri merupakan kemotaktik dan efek pro-inflamasi yang kuat dan kadar dalam plasmanya berhubungan dengan peningkatan risiko kardiovaskular pada pasien dengan aterosklerosis berat. CR฀ juga terlibat dalam penghambatan aktivasi komplemen melalui interaksi dengan faktor H FH, yang juga terdapat di daerah injury. CR฀-FH 34 kompleks mengganggu aktivitas C3b, dan dengan demikian akan mencegah pembentukan MAC. Melalui interaksi dengan faktor komplemen, CR฀ memberikan suatu efek langsung pada sel endotel arteri, dengan meningkatkan ekspresi faktor penghambat komplemen pada sel-sel endotel. 2. Interaksi dengan reseptor-reseptor sel permukaan CR฀ mengikat beberapa reseptor pada monosit, ke FcRgIIa CD32 dengan afinitas tinggi dan FcRgI CD64 dengan afinitas yang lebih rendah meningkatkan fagositosis dan pelepasan sitokin-sitokin inflamasi. Reseptor Fc telah dijelaskan berguna untuk memediasi pengaruh CR฀ pada sel endotel aorta. FcRgIIa diduga dikenal sebagai reseptor CR฀ untuk leukosit dan juga ditemukan pada sel endotel aorta sapi. CR฀ juga mengikat reseptor penghambat yaitu FcgammaRIIb, yang memblokir aktivasi sinyal. ฀engikatan CR฀ pada reseptor tersebut menunjukkan kapasitasnya untuk menginduksi efek biologis tertentu, seperti keterlibatan langsung dalam mediasi sel dan opsonisasi. ฀enambahan CR฀ dengan dan tanpa antibodi anti-CD32 terhadap sel-sel endotel menunjukkan sebagian mediasi CR฀ dalam regulasi ekspresi protein sel permukaan, seperti reseptor endotheli฀l protein C oleh CD32. Namun, efek akhir ikatan CR฀ belum dapat dijelaskan. Interaksi CR฀ dengan CD36, suatu reseptor sc฀venger yang diekspresikan oleh makrofag dan terlibat dalam upt฀ke partikel low-density lipoprotein LDL, menunjukkan peran langsung CR฀ melalui gangguan dengan ikatan LDL-CD36 . 3. Trombosis 35 Trombosis berkontribusi terhadap perkembangan lesi aterosklerotik dan terjadinya pengendapan pada kejadian-kejadian kardiovaskular. Aksi langsung CR฀ yang menginduksi terbentuknya prothrombotic melalui peningkatan aktivitas prokoagulan atau pengurangan fibrinolisis. CR฀ telah berperan menginduksi terbentuknya prothrombotic melalui induksi faktor ekspresi jaringan pada monosit, tetapi hanya ada dan melalui interaksi langsung dengan sel–sel darah lainnya seperti limfosit T, limfosit B dan n฀tur฀l killer. CR฀ juga dapat menghambat fibrinolisis dengan meningkatkan ekspresi dan aktivitas inhibitor utama fibrinolisis yaitu pl฀sminogen ฀ctiv฀tor inhibitor-1 ฀AI-1 di hum฀n ฀ortic endotheli฀l cells HAEC. ฀AI-1 mendorong terjadinya aterotrombosis dan perkembangan sindrom koroner akut, efek CR฀ ini juga dapat mempengaruhi ฀KV. Selain efek ini pada ฀AI-1, baru-baru CR฀ telah dibuktikan dapat menurunkan langsung kadar antigen dan aktivitas tissue pl฀sminogen ฀ctiv฀tor t฀A di HAEC. t฀A adalah zat yang biasanya dihambat oleh ฀AI-1. 4. Modulasi seluler, perekrutan dan aktivasi CR฀ memberikan kontribusi pada proinflamasi dan proaterosklerotik arteri dengan langsung meningkatkan adhesi molekul dan kemokin chemo฀ttr฀ct฀nt di sel-sel endotel, vaskuler SMCs dan sel-sel monositik. ฀ada permukaan sel endotel, ekspresi adhesi molekul seperti ICAM-1, VCAM-1, dan E-selektin diregulasi oleh CR฀. Lewat proses ini, CR฀ menginduksi adhesi trombosit ke sel-sel endotel, CR฀ merangsang disfungsi sel endotel dan merekrut monosit dan limfosit T ke arah dinding endotel. Temuan ini dilaporkan oleh beberapa 36 peneliti, yang juga menunjukkan bahwa CR฀ diinduksi oleh produksi monocyte chemo฀ttr฀ct฀nt chemokine-1 MC฀-1. Regulasi molekul-molekul adhesi ini sebagian dimediasi melalui produksi endotelin-1, suatu faktor vasoaktif endotelium yang kuat, dan oleh produksi sitokin inflamasi interleukin-6 dan interleukin-8. Sebagai efek dari CR฀ pada ekspresi MC฀-1, sel-sel endotel aorta tampaknya tidak responsif sedangkan sel-sel endotel vena atau monosit menunjukkan peningkatan ekspresi chemo฀ttr฀ct฀nt ini. Karena aterosklerosis terutama berkembang di arteri, maka efek klinis yang signifikans terhadapi pengaruh CR฀ pada sel vena tidak nampak. Dalam vaskular SMCs, CR฀ telah berperan mengaktifkan NF-κB. Oleh karena itu, CR฀ menjadi mediator proliferasi dan aktivasi vaskular SMCs, yang menyebabkan akumulasi sel-sel ini dalam intima vaskuler, yang merupakan peristiwa penting dalam perkembangan lesi-lesi arteri. Cara lain CR฀ secara langsung mempengaruhi aktivasi dan proliferasi SMCs vaskular, adalah melalui peningkatan regulasi mRNA dan protein dan peningkatan sel ekspresi permukaan jenis ฀ngiotensin receptor 1 AT1- R. 5. Ekspresi mediator inflamasi: sitokin, kemokin dan molekul adhesif CR฀ menginduksi sitokin inflamasi dalam dose-dependent w฀y , yang memberikan dukungan hipotesis bahwa interaksi dengan fagosit mononuklear merupakan peran biologis yang penting untuk protein fase akut ini. CR฀ diproduksi karena diinduksi oleh interleukin-6, interleukin-1 dan tumor necrosis f฀ctor α. CR฀ meningkatkan IL-8 protein dan ekspresi mRNA dengan cara melalui peningkatan regulasi khusus dari 37 aktivitas NF-κB. CR฀ menginduksi produksi dan sekresi dari MC฀-1 di sel endotel vena umbilikalis manusia, tapi tidak di sel-sel endotel aorta. MC฀-1 yang ada dalam lesi aterosklerotik berarti murni berasal dari monosit. Menginduksi CR฀ akan meningkatkan 7 kali lipat produksi MC฀-1 di monosit perifer. ฀ada lesi aterosklerotik, CR฀ secara langsung meregulasi ekspresi mRNA dari makrofag marker CD11b dan HLA-DR, serta produk-produk protein mereka. Mekanisme lain dimana CR฀ mempengaruhi perkembangan dan pemeliharaan lesi atereosklerotik adalah keterlibatannya dalam interaksi CD40-CD40 Lig฀nd CD40L atau CD154 38 Gambar 4. ฀eran CR฀ pada aterosklerosis Dikutip dari Osman R et al. 55 6. Ekspresi nitric oxide Telah dijelaskan bahwa CR฀ mengurangi ekspresi dan bioaktivitas endotel nitric oxie฀ synth฀se eNOS atau NOS 3 , yang menghasilkan penurunan bioavailabilitas nitrat monoksida NO dan efek berikutnya vasodilatasi. Baru-baru ini ditunjukkan bahwa efek tersebut dapat disebabkan oleh natrium azida, namun tidak jelas apakah masih ada peran CR฀. Oleh karena itu apakah benar ada peran untuk CR฀ dalam regulasi ekspresi NO dan keterlibatan dalam reaktivitas vaskuler. Namun demikian, CR฀ telah memberikan suatu efek tertentu pada ekspresi endotel eNOS melalui ikatan reseptor FcRgIIa CR฀. ฀ada HAECs dan hum฀n coron฀ry ฀rtery endotheli฀l cells HCAECs, CR฀ memberikan kontribusi sebagai proaterogenik dan protrombotik dengan mengurangi pelepasan NO dan vasodilator serta menghambat pl฀telet ฀ggreg฀tion prost฀cyclin ฀GI2, melalui peningkatkan langsung baik superoksida dan induksi sintesa NO. Interaksi antara CR฀ dan interferon g฀mm฀ tampaknya meningkatkan efek CR฀ pada regulasi NO, yang mengindikasikan bahwa ada efek langsung dari CR฀. 7. Lipid Interaksi antara lipid dan CR฀ beragam, dimana CR฀ bisa menjadi faktor yang berhubungan penumpukan lipoprotein dan aktivasi komplemen di plak aterosklerotik. ฀engikatan deposit jaringan CR฀ dengan enzimatik LDL terdegradasi meningkatkan aktivasi komplemen, yang relevan dengan 3฀ perkembangan dan progresivitas lesi aterosklerotik, terutama pada tahap awal aterosklerosis ketika konsentrasi rendah enzimatik LDL terdegradasi. Meskipun keterlibatan langsung CR฀ belum terbukti, melalui pengikatan CR฀ dengan enzimatis LDL terdegradasi, keterlibatan CR฀ besar dalam pelepasan MC฀ 1 dari makrofag yang disebabkan oleh enzimatis LDL terdegradasi. Meskipun pendapat mengenai interaksi antara CR฀ dan ox-LDL masih bertentangan, aktivasi komplemen sebagai akibat dari interaksi ini umumnya dianggap tidak mungkin. Namun demikian, CR฀ telah digambarkan secara langsung menginduksi ekspresi lektin-like ox-LDL reseptor-1 LOX-1 di ECs aorta manusia, karena ini bisa dikurangi dengan antibodi terhadap CD32 CD64, ET-1 atau IL-6. Lewat LOX-1, CR฀ mengatur adhesi monosit ke ECs dan uptake ox-LDL oleh ECs. Sebagian besar sel busa sub-endotel menunjukkan pewarnaan positif CR฀. Zwaka et al. menunjukkan bahwa LDL yang natif adalah co-incub฀ted dengan CR฀ yang terangkat oleh makrofag melalui m฀cropinocytosis. Disimpulkan bahwa pembentukan sel busa di aterogenesis manusia disebabkan sebagian upt฀ke oleh opsonisasi CR฀ LDL natif.

2.4. Hubungan viskositas darah, CRP dan stenosis